Обновленные рекомендации по питанию EASD 2023
Свеженькая Diabetologia знакомит нас с обновленными рекомендациями по питанию Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). EASD обновила рекомендации от 2004 года на базе проведенных за последнюю пару десятилетий многочисленных исследований, наблюдений и мета-анализов различных диетических вмешательств в жизнь диабетиков. Американская диабетическая ассоциация аналогичную попытку делала в 2019. Давайте посмотрим, что же рекомендуют кушать диабетикам европейцы. Приведу краткое резюме 20 страниц убористого текста со своими комментариями.
Энергетический баланс
Общая стратегия и профилактики, и контроля диабета второго типа, и вывода его на ремиссию остается все такой же простой - соблюдайте энергобаланс для поддержки веса, уходите в минус для похудения. Уровень доказательности этих рекомендаций, согласно мета-анализам и проведенным исследованиям - высокий:
- При избыточном весе или ожирении для профилактики СД2 следует стремиться к снижению веса как минимум на 5-7%, что по статистике снижает риски заболевания на 53%
- Ремиссия сахарного диабета 2 типа (гликированный гемоглобин <6,5% без применения сахароснижающих препаратов) у людей с избыточным весом или ожирением может быть достигнута за счет устойчивого снижения веса на 10-15% или более. Рекомендуется программа полной замены диеты <840 ккал/день в течение 12-20 недель, проводимой под наблюдением квалифицированных медицинских работников, с тщательно подобранными сахароснижающими и антигипертензивными препаратами, чтобы обеспечить достаточную потерю веса для достижения ремиссии заболевания.
Снижение веса за счет здорового питания с ограничением калорийности, которое включает умеренное количество жиров, низкое содержание насыщенных жиров и высокое содержание пищевых волокон, цельнозерновые продукты, фрукты, овощи и бобовые, также предполагает и повышение физической активности.
Однако, подчеркивается, что именно ограничение калорийности питания является первостепенном фактором, а похудение только за счет увеличения физической активности не является эффективной стратегией. При этом, накапливаются убедительные доказательства того, что долгосрочное поддержание потери веса обеспечивается лучше после более быстрой первоначальной потери веса - худеть надо именно быстро на существенном дефиците калорий. Что такое «быстро» EASD не раскрывает, по медицинским источникам это не более 5-7% массы тела в месяц.
Увы, тема эффекта защиты массы тела и преодоления ее циклической раскачкой калорийности в течение диетического вмешательства, так называемые refeeds ("зажоры"), пока в рекомендациях EASD упоминания не нашла.
Стили питания
Неожиданностей нет, и так все ясно, уровень доказательности - умеренный:
- Ни экстремально высокое содержание углеводов в диете (веганство), ни кетогенные диеты с очень низким содержанием углеводов не рекомендуются для похудения и управления сахарным диабетом.
- С точки зрения эффективности и безопасности признаны следующие диетические стили питания - средиземноморский, скандинавский, вегетарианский (с молочными продуктами и яйцами), DASH, с высоким содержанием мононенасыщенных жирных кислот, т.е. все, где соблюдается баланс макронутриентов и клетчатки.
Ни один из стилей питания не показал в исследованиях значимых преимуществ для контроля веса при диабете 2 типа, при условии, что диета соблюдаюется и соответствует рекомендациям по общему потреблению энергии, а так же потреблению белков, жиров, микронутриентов и клетчатки. Максимальное предпочтение должно отдаваться продуктам, не прошедшим промышленную переработку. Естественно, EASD отрекламировала еще и готовые заменители пищи, как прекрасную основу очень низкокалорийных диет, эффективных для снижения веса и снижения других кардиометаболических факторов риска по сравнению с диетами для похудения на основе пищевых продуктов. На коротком промежутке времени такие изделия удобны, однако при длительном употреблении, знаю живые примеры, они серьезно ломают микробиоту ЖКТ.
Потребление клетчатки и углеводов
Общий уровень доказательности рекомендаций по клетчатке и углеводам - умеренный:
- Потребление пищевых волокон (клетчатки) должно составлять не менее 35 г в день, или 4 г на 1000 кДж, или ~17г на 1000 ккал. В качестве источников пищевых волокон следует рекомендовать цельные злаки минимальной обработки, овощи, бобовые, семена, орехи и цельные фрукты. Пищевые добавки с клетчаткой могут быть подходящим способом получения заветных 35 г клетчатки в день, когда достаточное ее количество не может быть получено только из рациона.
- Не рекомендуется употреблять как очень мало углеводов (<40% от общей энергии), например, при кетогенной диете, так и слишком много (>70% от общей энергии). Переход через эти границы связан с более высокой преждевременной смертностью.
- Рекомендуются углеводосодержащие продукты с низким гликемическим индексом или низкой гликемической нагрузкой. Потребление свободного или добавленного сахара должно составлять менее 10% от общего потребления энергии.
Стоит заметить, что при прямом сравнении полноценных низкоуглеводных диет, они столь же эффективны, как и диеты с высоким содержанием углеводов и с низким содержанием жиров, без каких-либо клинически значимых долгосрочных различий в уровнях гликемии, липидов, давления или контроля веса, главное, не выходить за границы потребления углеводов <40% и >70% от общей энергии.
Вот только вопрос, а что делать с углеводами на дефицитной диете, EASD обходит стороной.
Потребление пищевых жиров
С потреблением жиров уровень доказательной базы на сегодняшний день у нас - низкий:
- Пищевые жиры должны поступать в основном из растительных продуктов с высоким содержанием как моно-, так и полиненасыщенных жиров, таких как орехи, семена и негидрогенизированные нетропические растительные масла.
- Потребление насыщенных жиров (из мяса, сливочного масла, кокосовых продуктов и пальмового масла) и транс-жиров должно составлять <10% и <1% от общей энергии, соответственно.
- Насыщенные жиры следует заменять полиненасыщенными жирами растительного происхождения, содержащими как n-6, так и n-3 жирные кислоты, и мононенасыщенными жирами, которые содержатся в орехах, семенах и негидрогенизированных нетропических растительных маслах.
Как не пытается индустрия БАДов пропихнуть Омегу-3 в лекарственные средства, но с доказательной базой, если исследования не проплачены производителями рыбьего жира, все совсем плохо.
Насыщенными жирами нас тоже постоянно пугают. Я вообще не представляю, как можно избежать потребления насыщенных жиров менее 10% от калорийности, если в туше любой дичи на 1г белка приходится минимум 0.2-0.4г жира. Я не говорю уже о домашних животных, где соотношение жиров доходит чуть ли не грамм на грамм с белком. Вероятно, на EASD давят новые веяния отказа от мяса домашних животных и заменой его соей или опарышами. Недаром уровень доказательности всех этих рекомендаций - низкий.
Потребление белка
Здесь сразу стоит заметить, что основная масса исследований по потреблению белка оплачивается гигантами мировой индустрии продуктов питания и основными производителями спортивных протеиновых добавок. Исследований, где бы не торчали уши конфликта интересов, по моим ощущениям процентов 25%, ну 30, вряд ли больше. Вероятно, в том числе и из-за этого, уровень доказательности рекомендациям по потреблению белка EASD определила как низкий.
- Для людей в возрасте до 65 лет при сохранной функции почек (СКФ > 60) со стабильным и нормальным весом рекомендуется потребление белка в количестве 10-20% от общей калорийности. Лицам в возрасте 65 лет и старше рекомендуется более высокое потребление - 15-20%.
- Людям с сахарным диабетом 2 типа, имеющим избыточный вес или ожирение с сохранной функцией почек, в краткосрочной перспективе (до 12 месяцев) может быть рекомендовано потребление белка в объеме 23-32% в контексте диеты для снижения веса.
- В случае, если почки уже начинают отваливаться (45 < СКФ <60) рекомендуется снизить потребление белка до 10-15%.
- Ограничения должны касаться потребления красного мяса и продуктов его переработки, а также других ультрапереработанных продуктов.
Хорошими источниками белка в рационе являются молочные продукты, бобовые, дополняемые цельнозерновыми продуктами, яйца (ограниченно), рыба, птица и нежирное мясо. Доказательств преимуществ потребления животного или растительного белка на сегодняшний день нет. Тем не менее, диеты с высоким содержанием животного белка могут превышать рекомендации по потреблению насыщенных жиров (<10% общей энергии), при этом концентрация холестерина в сыворотке и маркеры контроля уровня глюкозы в крови обычно ниже для диет с высоким содержанием растительного белка.
Что ждали от EASD
Гора, как всегда, родила мышь. Пара десятков страниц, две сотни использованных источников обо всем хорошем и против всего плохого. От EASD ждали конкретики, но ее нет, хотя на том объеме исследований, который они перевернули, можно предложить вполне разумный и физиологичный способ питания. Мы опять видим какие-то проценты потребления белка от общих энергозатрат. EASD словно ничего не знает об опыте спортивной медицины, которая довно доказала, что потребление белка должно рассчитываться от нормального, «здорового» индекса массы тела, т.е. не нужно кормить белком свое ожирение.