Диетические рекомендации Американской Диабетической Ассоциации 2019 при диабете 2 типа и преддиабете

[diabet_2]

Решил посмотреть, а что нам рекомендует рупор фармакологической мафии Американская Диабетическая Ассоциация по питанию в последней на данный момент попытке сформулировать консенсус по этой теме?





Diabetes Care, Том 42, Выпуск 5, май 2019 г.



Итак, в нашем распоряжении четыре больших метаанализа исследований с 2014 по 2018 год на темы питания:

1. Общие рекомендации по диетотерапии для взрослых с диабетом или преддиабетом, убедительно подтверждающий (кто бы спорил) эффективность диетотерапии, как компонента качественного лечения диабета, включая ее интеграцию с медикаментозным лечением [1]. Ну посмотрим, что они там понаписали.
2. Очень важная тема - влияние вязкой клетчатки для контроля диабета [2]. Почитывая мой журнал, вы уже, наверное, догадываетесь, что без идеально работающего ЖКТ ремиссия невозможна.
3. Влияние программы изменения образа жизни со средиземноморской диетой с ограничением калорий и физическими упражнениями [3]. Это один в один  тот самый образ жизни, на который я этап за этапом и стремлюсь выйти для последующего удержания состояния достигнутой ремиссии. 
4. Естественно, америкосы ну никак не могли обойтись без оценки влияния заменителей жидкой пищи на лечение диабета 2 типа. Со времен гербалайфа рынок заменителей пищи развивается и развивается - масса компаний производит эту «еду», навязывая ее как панацею от всего. Конечно, ADA не могла обойти эти бабки эту тему стороной [4]

1. Общие диетические рекомендации ADA 2019

Огромный труд [1] с массой известных и не очень факторов. Эти рекомендации не касаются влияния физнагрузок, а сфокусированы исключительно на исследованиях влиянии диеты. Сами понимаете, что если добавить к диете физнагрузки, режим и правильное управление стрессами, то картина будет гораздо более впечатляющая. Переводить все 15 страниц убористого английского текста я вам не буду, а выдам сухой остаток:

• правильная диета сокращает вдвое риск возникновения диабета у предрасположенных к нему на периоде наблюдения до 20 лет 
• снижение гликированного гемоглобина от диетотерапии может быть таким же или даже выше, чем можно было бы ожидать при лечении с использованием доступных в настоящее время лекарств от диабета 2 типа
• правильное диетическое вмешательство может с огромной вероятностью   убрать метаболический синдром, а при определенных условиях и вывести на ремиссию диабета 2 типа
• не смотря на важность и необходимость физической нагрузки, диета стоит на первом месте по эффективности лечения диабета 2 типа. 

Макронутриенты

Универсальной рекомендации по составу БЖУ предложить невозможно, диетическое вмешательство всегда индивидуально. Независимо от состава макронутриентов общее потребление энергии должно соответствовать целям контроля веса

Углеводы

Хотя рекомендуемая диетическая доза углеводов для взрослых без диабета  составляет 130 г/день и частично определяется потребностью мозга в глюкозе, эта потребность в энергии может быть удовлетворена метаболическими процессами организма, включая гликогенолиз, глюконеогенез и/или кетогенез в условиях очень низкого потребления углеводов с пищей.

При сохранении общего количества углеводов, т.е. гликемической нагрузки, влияние гликемического индекса потребляемых продуктов не оказывает серьезного влияния на уровень HbA1C и  уровень глюкозы натощак. От себя расшифрую эту фразу: на быстрых углеводах можно легко вылететь в красную зону, а потом рухнуть в гипогликемию и в анализе на гликированный гемоглобин этого видно не будет.

Клетчатка

Минимум 14 г клетчатки на каждую 1000 ккал. Увеличение потребления клетчатки до 50г/день приводит к достоверному снижению HbA1c.

Белок

ADA конкретных рекомендаций сразу не выдала. Только в разделе про осложнения диабета, в частности, о снижении функции почек отмечено, что падать ниже общепринятой суточной нормы 0.8г/кг общего веса просто нельзя - это никак не снизит прогресса нефропатии. А средний дневной уровень потребления белка для людей с диабетом без заболевания почек вполне может составлять 1-1,5 г/кг массы тела в день.

Жиры

Ожидаемо, что продукты содержащие синтетические источники трансжиров должны быть сведены к минимуму в максимально возможной степени.

Для натуральных жиров консенсус поначалу сошелся на цифре 20-35% от общего потребления калорий. Тем не менее, модели питания, которые заменяют определенные углеводы продуктами с более высоким содержанием общего жира, продемонстрировали более явное улучшение гликемии и триглицеридов по сравнению с диетами с низким содержанием жиров.

Но дале по тексту консенсуса ADA пошел разброд и шатание с кардиологами - в разделе об исследованиях кардиологических и сосудистых рисков различные исследования показывают совершенно различное влияние насыщенных жиров на липидограмму. То ЛПВП понижается, то повышается, то ЛПНП растет, то не растет... В итоге вывод делается следующий - замена насыщенных жиров ненасыщенными, особенно полиненасыщенными жирами, значительно снижает как общий холестерин, так и холестерин ЛПНП, а замена мононенасыщенными жирами из растительных источников, таких как оливковое масло и орехи, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. А вот замена насыщенных жиров углеводами также снижает общий уровень холестерина и холестерина ЛПНП, но значительно повышает уровень триглицеридов и снижает уровень холестерина ЛПВП.

От себя замечу - в сторону полиненасыщенных жирных кислот сейчас начали тоже лететь камни. Пока маленькие, но очень чувствительно бьющие по необходимости увеличения их потребления.  Напишу об этом как-нибудь.

Рассуждения про омега-3 в рекомендациях достаточно пространны, но свелись к тому, что результаты исследований сильно противоречивы. Я в свое время перерыл массу исследований на эту тему и пришел к аналогичному выводу - да, полиненасыщенные омега-3 жирные кислоты нужны, четверг - рыбный день, столовая ложка оливкового масла и немного орехов тоже хорошо, но значимого эффекта от этого нет. Какие-то эффекты от омеги   начинают наблюдаться при дозировках от 4г/день, что влетит в копеечку.

Пищевой холестерин

Опа... Неожиданным стал вывод ADA, что хоть потребление пищевого холестерина коррелирует с уровнем холестерина в сыворотке крови, но потребление пищевого холестерина плохо коррелирует с событиями сердечно-сосудистых заболеваний. То есть сам по себе высокий ЛПНП коррелирует, а повышение потребления холестерина с пищей - нет. Здесь либо ADA идет на поводу производителей куриных яиц, либо это и правда так. Эта тема еще требует очень серьезных раскопок, так как расшатывает статиновый колосс, довлеющий над всеми людьми за 45-50.

Согласованные рекомендации ADA по моделям питания

Четких данных о сравнительных преимуществах различных моделей питания пока нет. Поэтому сосредоточимся на ключевых факторах, которые являются общими для всех моделей питания при диабете:

• Делайте упор на некрахмалистые овощи.
• Минимизируйте добавленный сахар и рафинированное зерно.
• Насколько это возможно, отдавайте предпочтение цельным продуктам, а не продуктам с высокой степенью переработки.
• Снижение общего потребления углеводов для людей с диабетом продемонстрировало наибольшую пользу для улучшения гликемии и может быть применено к различным схемам питания, которые соответствуют индивидуальным потребностям и предпочтениям. 
• Для некоторых взрослых с диабетом 2 типа, не достигающих гликемических целей или для которых приоритетом является сокращение приема сахароснижающих препаратов, жизнеспособным подходом является снижение общего потребления углеводов с помощью планов питания с низким или очень низким содержанием углеводов. Однако следует учесть, что этот эффект по сравнению с другими планами питания нивелируется через 12-24 месяца.

Затем ADA последовательно рассмотрела различные планы питания, но рассмотрение это сделано в стиле, что чуть ли не любая разумная диета на основе перечисленных ключевых факторов питания в той или иной мере улучшает биомаркеры диабета. Четкого предпочтения ни одному из планов не выделено, хотя весь документ неявно склоняет нас к средиземноморской диете с ограничением углеводов.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ БАЛАНС И УПРАВЛЕНИЕ ВЕСОМ

Согласованные рекомендации ADA без воды и упоминаний о метаболической хирургии:

• Диетический план должен быть индивидуальным и приводить к дефициту энергии в сочетании с усиленной физической активностью, используя как аэробные упражнения, так и упражнения с отягощениями. 
• Планы питания, которые создают дефицит энергии, независимо от состава макронутриентов или режима питания, и адаптированы к предпочтениям и возможностям конкретного человека, доказано могут помочь в долгосрочной перспективе и являются краеугольным камнем терапии потери веса. Регулярная физическая активность, которая может способствовать как снижению веса, так и предотвращению его повторного набора, и поведенческие стратегии также являются важными компонентами терапии образа жизни для управления весом.
• При сахарном диабете 2 типа для достижения клинического улучшения рекомендуется снижение массы тела на 5%. Оптимальные результаты могут быть  достигнуты при снижении массы тела на 15% или более. При преддиабете цель составляет 7-10% для предотвращения диабета 2 типа.

РОЛЬ ПОТЕРИ ВЕСА В ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ РЕМИССИИ ДИАБЕТА 2 ТИПА

Показатели ремиссии диабета второго типа тесно связаны с величиной потери веса, постепенно повышаясь с 7% до 86% (!) по мере того, как потеря веса в течение 1 года увеличивалась с <5% до ≥15%. Смотрите в моем журнале статьи по тегу ремиссия.

МИКРОЭЛЕМЕНТЫ, ТРАВЯНЫЕ ДОБАВКИ И РИСК ЛЕКАРСТВЕННОГО ДЕФИЦИТА

Согласованные рекомендации:

• Без обоснованного дефицита преимущества поливитаминов или минеральных добавок в отношении гликемии у людей с диабетом или преддиабетом не подтверждены доказательствами, и поэтому их постоянный прием не рекомендуется.
• Для пациентов, принимающих метформин, необходимо проводить ежегодную оценку статуса витамина B12 с рекомендациями по его приему в случае обнаружения дефицита.
• Ежедневный прием добавок микроэлементов, в частности, хрома, или витамина D, или любых иных растительных добавок, включая корицу, куркумин или алоэ вера, не подтверждает в исследованиях улучшение гликемического контроля. 

Естественно, что при дефиците питательных микроэлементов и витаминов важно поддерживать сбалансированное потребление источников пищи, которые обеспечивают по крайней мере рекомендуемую суточную норму микронутриентов. При невозможности достичь в диете суточной нормы микронутриентов, прием поливитаминов может быть оправдан.

Выводы

Перелив из пустого в порожнее со ссылкой на недостаточность исследовательской базы. Увы, но ADA больна ровно тем же, чем и весь остальной мир - потерей ответственности. От них ждут четких рекомендаций, а вместо этого эксперты ADA раскладывают пасьянсы из разноплановых исследований, которые не объединены какой-либо общей идеей. Именно эту идею ADA и должна сгенерировать, но не выходит. А исследователи осваивают гранты, проверяя какие-то отдельные частные случаи, и радуются своим результатам. ADA пытается что-то из них сложить, но получается неважно.

Засим обзор консенсуса ADA по питанию диабетика можно считать законченным. Переходим к следующему обзору.

2. Снова про псиллиум и другие клетчатки

Про псиллиум я уже писал и с удовольствием его пользую, и рекомендую. Поэтому для читателей моего журнала ничего нового в этом нет. Просто еще одно подтверждение, что изоляты клетчатки, такие как гуаровая камедь, β-глюкан или псиллиум, обладают способностью повышать вязкость хумуса в кишечнике и снижать скорость продвижения пищи, поднимая выработку ГПП-1, который в свою очередь стимулирует выработку инсулина.

Систематический обзор и метаанализ [2] количественно оценил влияние добавок вязкой клетчатки на показатели гликемического контроля в 28 РКИ с участием людей с диабетом 2 типа. Объединенные анализы демонстрируют абсолютное снижение уровня HbA1c на 0,58% , уровня глюкозы в крови натощак на 0,82 ммоль/л и HOMA-IR на 1,89 после средней дозы ~13,1 г/день в течение средней продолжительности около 8 недель. Все супер.

И совершенно справедливо отмечено, что не известно, как долго сохраняется влияние приема вязкой клетчатки на HbA1c. Спойлер - не так долго, как хотелось бы. Организм, сука, адаптируется. Но об этом ждите отдельную статью.

3. Исследование влияния средиземноморской диеты и физических нагрузок

Исследование [3] называлось многообещающе, но... Я сразу влез в подробные данные по статистике  общей дневной калорийности (таблица S4) и потери веса (таблица S5). Выяснилось, что группа вмешательства по сравнению с началом исследования в течении года недоедала примерно 200 ккал в день и похудела в среднем аж на 3.9 кило, что при индексе массы тела за 32 вообще ни о чем. Естественно, никто не удосужился подсчитать, а сколько лишних калорий наедали участники до начала исследования. Судя по контрольной группе, которая похудела на 0.8 кг при недоедании около 100ккал, что вообще на грани погрешности измерения веса из-за плавающей день ото дня гидратации организма, дефицит у группы вмешательства составлял не более 80-120ккал от дневных потребностей. Смешно. Естественно, показатели гликированного гемоглобина и липидов по сравнению с контрольной группой улучшились на ерундовые 0.12% и единицы процентов соответственно.

После таких результатов можно исследование списать в утиль - горе-грантоеды потратили деньги, но не смогли найти нужных протоколов для группы вмешательства и достижения хоть сколь-нибудь значимого снижения веса, гликированного, артериального давления и липидов.

Почему такие плачевные результаты? Испания, сиеста, распиздяйство. Не было жесткого протокола физнагрузок - 150 минут в неделю это вообще ни о чем, не было  жесткого контроля диеты, не было индивидуализации расчета калорий и макронутриентов, не было ухода в клинически значимый дефицит калорийности хотя бы минус 20% на ограниченный промежуток времени, я уж и не говорю о дефиците в 500-700 ккал на заветные 8-12 недель. А жаль...

4. Заменители пищи и лечение диабета 2 типа

Все мы знаем про спорт-пит: чистый протеин для набора мышечной массы или энергетический коктейль для тренировок, т.н. гейнер - немного протеина и много углеводов.

Жидкие заменители пищи сложнее - представляют собой смесь углеводов, жиров и белков с добавлением витаминов и минералов. Продаются в готовой к употреблению форме или порошке для смешивания с водой. Они часто используются для замены одного или двух основных приемов пищи каждый день и часто дополняются фруктами, овощами и орехами во время или между приемами пищи для достижения целевого ежедневного потребления калорий.

В отличии от предыдущего горе-исследования, тут ребята постарались и сделали хорошо [4].



Состав Glucerna SR на 100 грамм и на один типовой прием - 5 черпачков

После фильтрации более чем 2000 исследований в сухом жидком остатке осталось всего-то 9. Аналитики очень грамотно учли все факторы, погрешности, нивелировали разницу в протоколах. В итоге, как и ожидалось, частичное использование жидких заменителей пищи (из них получали ~20% общей калорийности в день) по сравнению с эквивалентной диетой, целиком построенной на обычных продуктах за 24 недели привело к умеренному снижению массы тела и систолического артериального давления. Уменьшение жировых отложений, окружности талии, HbA1c , уровня глюкозы натощак, инсулина натощак и диастолического артериального давления имело лишь незначительное клиническое значение. Никаких существенных эффектов не наблюдалось для липидов крови.

Вывод простой - применение заменителей пищи не панацея ни разу и не дает значимых выигрышей в лечении диабета. На мой взгляд, показанная незначительная положительная тенденция их использования объясняется просто: потребление волшебного питания из банки  якобы в медицинских целях просто дисциплинирует подопытного и останавливает его от неосознанных перекусов. Только и всего.

Ну и мое личное отношение - заменители пищи не дают объемной массы для нормальной работы перистальтики ЖКТ, которая начинается еще с процесса пережевывания еды и смачивания ее ферментами слюны. Жалкие пара грамм диетических волокон в составе той же Glucerna SR вообще никакой погоды для нормального продвижения пищи по кишечнику не сделают без должного объема неусваиваемого балласта и клетчатки, содержащегося в живых продуктах.  Кроме того, жидкости слишком быстро пролетают через желудок - может поломаться выработка соматостатина. А вот употребление спортивного протеина, не отменяя ни одного нормального приема пищи, в отличии от заменителей, имеет совершенно другую цель - не нагружать ЖКТ после тяжелой тренировки, быстро доставив при этом нужный строительный материал, когда гормоны у вас на максимуме и протеин сразу идет на мышечный белковый синтез.

Источники:

1. Alison B. Evert, etc; Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 1 May 2019; 42 (5): 731-754. https://doi.org/10.2337/dci19-0014
2. Elena Jovanovski, etc; Should Viscous Fiber Supplements Be Considered in Diabetes Control? Results From a Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Diabetes Care 1 May 2019; 42 (5): 755-766. https://doi.org/10.2337/dc18-1126
3. Jordi Salas-Salvadó, etc. PREDIMED-Plus investigators; Effect of a Lifestyle Intervention Program With Energy-Restricted Mediterranean Diet and Exercise on Weight Loss and Cardiovascular Risk Factors: One-Year Results of the PREDIMED-Plus Trial. Diabetes Care 1 May 2019; 42 (5): 777-788. https://doi.org/10.2337/dc18-0836
4. Jarvis C. Noronha, etc. The Effect of Liquid Meal Replacements on Cardiometabolic Risk Factors in Overweight/Obese Individuals With Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Diabetes Care 1 May 2019; 42 (5): 767-776. https://doi.org/10.2337/dc18-2270