ABA терапия и аутизм: факты и интерпретации
Разработкам терапий для аутизма и их тестированию в научных публикациях уделяется скромное место: это всего лишь капля в море изучения феномена аутизма как такового (его генетики, неврологии, психологии итд). Существенная часть этой капли относится к так называемой ABA терапии. Утверждается, что эффективность ABA считается наиболее «научно-доказанной», но что реально за этим стоит?
Ситуация со статьями по ABA терапии довольно любопытная. С конца восьмидесятых годов прошлого века по нынешний день было опубликовано около 25 сравнительных исследований интенсивной ABA терапии, в которых использовались контрольные группы. Первой и наиболее известной стала статья Ивара Ловааса (Lovaas, 1987), в которой утверждалось, что примерно половина детей с аутизмом после проведения терапии в рамках использованных тестов стала «нормально функционирующей». Использование контрольных групп для терапий считается необходимым условием доказательства их эффективности, особенно когда идет речь о быстро развивающемся (меняющемся) организме ребенка. Если же наложить более жесткие требования, а именно рандомизированное помещение участников эксперимента в контрольную или в экспериментальную группы, а также требование, чтобы оценка детей до и после терапии проводилась независимыми экспертами, не знающими, к какой из групп принадлежал ребенок, то в сухом остатке за все время существования ABA терапии для аутизма останется лишь одна статья (Smith, 2000), первое авторство которой принадлежит бывшему студенту Ловааса - Тристраму Смиту. Интересно отметить, что единственное исследование интенсивной ABA терапии, удовлетворившее максимальному стандарту качества, оказалось, в сущности, провалом: контрольная группа и экспериментальная группа после терапии очень мало различались между собой. Этому предлагались разные объяснения: изначально низкий средний IQ участников, 25 часов терапии вместо 40 часов у Ловааса (Lovaas, 1987) итд, но здесь я не буду углубляться в детали.
Итак, большинство исследований интенсивной АBA с использованием контрольных групп, удовлетворяет стандартам качества лишь частично. Тем не менее, на базе этих 25 работ было написано огромное количество обзорных статей: это описательные обзоры, систематические обзоры, мета-обзоры (meta-reviews), и, поверх всего, существуют также обзоры систематических обзоров или мета-обзоров. В общей сложности (феноменально, но факт) количество всевозможных обзоров в несколько раз превышает число базовых экспериментальных исследований: на настоящий день по моим подсчетам их порядка семидесяти. При всем этом, конечный итог разнообразного анализа сравнительно небольшой и не вполне качественной базы экспериментальных данных по ABA терапии по-прежнему оставляет сомнения в однозначной эффективности этой «наиболее научно-доказанной» терапии для детей с аутизмом. В одном из недавних супер-обзоров по ABA терапии (Reichow, 2012) авторы приходят к следующему выводу:
Существуют некие свидетельства того, что интенсивная ABA терапия является эффективной для детей с диагнозом «аутизм». Эти свидетельства указывают на увеличение IQ, адаптационного поведения, социализации, коммуникации и бытовых навыков, причем наибольшие увеличения наблюдаются в IQ и наименьшие в социализации. Основная проблема заключается в том, что доказательная база использования интенсивной ABA терапии имеет ограниченный характер. Это проистекает из незначительного числа исследований с использованной методологией, которые по качеству далеки от идеала. Лишь одно исследование использовало рандомизацию, и размеры групп участников в этих исследованиях были весьма небольшими. Мы настоятельно рекомендуем, чтобы решения относительно использования интенсивной ABA терапии проводились на индивидуальной основе. Важно также, чтобы те, кто предоставляет услуги по интенсивной ABA терапии, знали об ограниченности существующих доказательств ее эффективности.
В отношении интенсивной ABA есть также моменты, которые в этих обзорах просто не затрагиваются. Один из них касается оценки качества участвующих специалистов. Качество ABA специалиста выражается в его способности (или неспособности) подойти к решению вопроса для обучения данного конкретного ребенка. Основополагающие принципы ABA терапии как таковой тут не причем. Главная проблема заключается в том, что конкретный специалист может оказаться не способен правильно проанализировать когнитивную проблему ребенка и найти правильный способ его обучения. В ряде случаев это может быть сложной задачей, требующей специальных методик и материалов, которых нет в наличии, и которые нужно создавать специально (один пример подобной задачи приводился мной здесь). На более низком уровне это может быть также неспособность ABA-терапевта проводить непосредственное занятие: невнимательность к деталям, плохой контакт с ребенком итд. Насколько уровень (качество) преподавателя или конкретной выбранной методики для обучения ребенка в широких рамках так называемой ABA терапии определяет конечный результат? По моему опыту, в огромной степени. Точно так же, как качество используемых материалов в экспериментальной науке (например, чистота реагентов) немедленно отражается на конечном результате. Контролю над качеством в естественных науках (физике, химии, биологии) уделяется колоссальное значение. Этот фактор, однако, остается за кадром в литературе, посвященной ABA терапии, и практические никак в ней не обсуждается. Подразумевается, что группы, проводившие ABA терапию в разных исследованиях, имели примерно одинаковых специалистов или используемых методик, однако нет никакой возможности оценить это качество (в отличие от качества детей, участвующих в исследовании - их IQ, способностей к социальной адаптации итд).
В одном из совсем недавних обзоров под названием «Уменьшение зазора: влияние терапии на траекторию развития детей с аутизмом» (Klintwall, 2013) авторы попытались представить наиболее наглядным образом эффект ABA терапии на развитие детей с аутизмом. В приведенной ниже диаграмме (левый верхний квадрат) приводятся средние результаты для интеллектуального развития (IQ), построенные на базе множества сравнительных исследований интенсивной ABA терапии. Согласно этому графику, ABA терапия, в среднем, приводит к ускорению развития ребенка, так что примерно половина детей (разброс данных для отражен в вертикальном отрезке) через два года терапии оказывается в нижней зоне «нормальности», обозначенной зеленым цветом. Также видно, что средний угол наклона траектории становится примерно параллельным центральной диагонали нормы. Для контрольной группы вертикальный отрезок (разброс IQ данных) спустя два года целиком остается за пределами зеленой зоны. Аналогичным образом, диаграмма в правом верхнем квадрате демонстрирует средние результаты влияния ABA терапии на поведенческие характеристики (социальная адаптация), в сравнении с контрольной группой: контраст между двумя группами проявляется существенно меньше.
Очевидно, что эти картинки являются усредненной идеализацией. Авторы также приводят диаграммы траекторий развития всех детей, для которых производились усреднения. На графиках в нижнем ряду каждый отрезок, построенный по двум точкам (до и после терапии) отвечает одному конкретному ребенку: здесь легче увидеть, насколько сильно различается эффективность ABA терапии для разных детей.
Список литературы
Klintwall L., Eldevik S., Eikeseth S., Narrowing the gap: Effects of intervention on developmental trajectories in autism. Autism. 2013 Nov 8. [Epub ahead of print]
Lovaas, O. Ivar, Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 55(1), 1987, pp 3-9
Reichow B., Barton E.E., Boyd B.A., Hume K. Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (ASD). Cochrane Database Syst Rev., Vol. 10, 2012: CD009260
Smith, T., Groen, A. D., & Wynne, J. W. Randomized trial of intensive early intervention for children with pervasive developmental disorder. American Journal on Mental Retardation, Vol. 105, 2000, pp. 269-285.
Ситуация со статьями по ABA терапии довольно любопытная. С конца восьмидесятых годов прошлого века по нынешний день было опубликовано около 25 сравнительных исследований интенсивной ABA терапии, в которых использовались контрольные группы. Первой и наиболее известной стала статья Ивара Ловааса (Lovaas, 1987), в которой утверждалось, что примерно половина детей с аутизмом после проведения терапии в рамках использованных тестов стала «нормально функционирующей». Использование контрольных групп для терапий считается необходимым условием доказательства их эффективности, особенно когда идет речь о быстро развивающемся (меняющемся) организме ребенка. Если же наложить более жесткие требования, а именно рандомизированное помещение участников эксперимента в контрольную или в экспериментальную группы, а также требование, чтобы оценка детей до и после терапии проводилась независимыми экспертами, не знающими, к какой из групп принадлежал ребенок, то в сухом остатке за все время существования ABA терапии для аутизма останется лишь одна статья (Smith, 2000), первое авторство которой принадлежит бывшему студенту Ловааса - Тристраму Смиту. Интересно отметить, что единственное исследование интенсивной ABA терапии, удовлетворившее максимальному стандарту качества, оказалось, в сущности, провалом: контрольная группа и экспериментальная группа после терапии очень мало различались между собой. Этому предлагались разные объяснения: изначально низкий средний IQ участников, 25 часов терапии вместо 40 часов у Ловааса (Lovaas, 1987) итд, но здесь я не буду углубляться в детали.
Итак, большинство исследований интенсивной АBA с использованием контрольных групп, удовлетворяет стандартам качества лишь частично. Тем не менее, на базе этих 25 работ было написано огромное количество обзорных статей: это описательные обзоры, систематические обзоры, мета-обзоры (meta-reviews), и, поверх всего, существуют также обзоры систематических обзоров или мета-обзоров. В общей сложности (феноменально, но факт) количество всевозможных обзоров в несколько раз превышает число базовых экспериментальных исследований: на настоящий день по моим подсчетам их порядка семидесяти. При всем этом, конечный итог разнообразного анализа сравнительно небольшой и не вполне качественной базы экспериментальных данных по ABA терапии по-прежнему оставляет сомнения в однозначной эффективности этой «наиболее научно-доказанной» терапии для детей с аутизмом. В одном из недавних супер-обзоров по ABA терапии (Reichow, 2012) авторы приходят к следующему выводу:
Существуют некие свидетельства того, что интенсивная ABA терапия является эффективной для детей с диагнозом «аутизм». Эти свидетельства указывают на увеличение IQ, адаптационного поведения, социализации, коммуникации и бытовых навыков, причем наибольшие увеличения наблюдаются в IQ и наименьшие в социализации. Основная проблема заключается в том, что доказательная база использования интенсивной ABA терапии имеет ограниченный характер. Это проистекает из незначительного числа исследований с использованной методологией, которые по качеству далеки от идеала. Лишь одно исследование использовало рандомизацию, и размеры групп участников в этих исследованиях были весьма небольшими. Мы настоятельно рекомендуем, чтобы решения относительно использования интенсивной ABA терапии проводились на индивидуальной основе. Важно также, чтобы те, кто предоставляет услуги по интенсивной ABA терапии, знали об ограниченности существующих доказательств ее эффективности.
В отношении интенсивной ABA есть также моменты, которые в этих обзорах просто не затрагиваются. Один из них касается оценки качества участвующих специалистов. Качество ABA специалиста выражается в его способности (или неспособности) подойти к решению вопроса для обучения данного конкретного ребенка. Основополагающие принципы ABA терапии как таковой тут не причем. Главная проблема заключается в том, что конкретный специалист может оказаться не способен правильно проанализировать когнитивную проблему ребенка и найти правильный способ его обучения. В ряде случаев это может быть сложной задачей, требующей специальных методик и материалов, которых нет в наличии, и которые нужно создавать специально (один пример подобной задачи приводился мной здесь). На более низком уровне это может быть также неспособность ABA-терапевта проводить непосредственное занятие: невнимательность к деталям, плохой контакт с ребенком итд. Насколько уровень (качество) преподавателя или конкретной выбранной методики для обучения ребенка в широких рамках так называемой ABA терапии определяет конечный результат? По моему опыту, в огромной степени. Точно так же, как качество используемых материалов в экспериментальной науке (например, чистота реагентов) немедленно отражается на конечном результате. Контролю над качеством в естественных науках (физике, химии, биологии) уделяется колоссальное значение. Этот фактор, однако, остается за кадром в литературе, посвященной ABA терапии, и практические никак в ней не обсуждается. Подразумевается, что группы, проводившие ABA терапию в разных исследованиях, имели примерно одинаковых специалистов или используемых методик, однако нет никакой возможности оценить это качество (в отличие от качества детей, участвующих в исследовании - их IQ, способностей к социальной адаптации итд).
В одном из совсем недавних обзоров под названием «Уменьшение зазора: влияние терапии на траекторию развития детей с аутизмом» (Klintwall, 2013) авторы попытались представить наиболее наглядным образом эффект ABA терапии на развитие детей с аутизмом. В приведенной ниже диаграмме (левый верхний квадрат) приводятся средние результаты для интеллектуального развития (IQ), построенные на базе множества сравнительных исследований интенсивной ABA терапии. Согласно этому графику, ABA терапия, в среднем, приводит к ускорению развития ребенка, так что примерно половина детей (разброс данных для отражен в вертикальном отрезке) через два года терапии оказывается в нижней зоне «нормальности», обозначенной зеленым цветом. Также видно, что средний угол наклона траектории становится примерно параллельным центральной диагонали нормы. Для контрольной группы вертикальный отрезок (разброс IQ данных) спустя два года целиком остается за пределами зеленой зоны. Аналогичным образом, диаграмма в правом верхнем квадрате демонстрирует средние результаты влияния ABA терапии на поведенческие характеристики (социальная адаптация), в сравнении с контрольной группой: контраст между двумя группами проявляется существенно меньше.
Очевидно, что эти картинки являются усредненной идеализацией. Авторы также приводят диаграммы траекторий развития всех детей, для которых производились усреднения. На графиках в нижнем ряду каждый отрезок, построенный по двум точкам (до и после терапии) отвечает одному конкретному ребенку: здесь легче увидеть, насколько сильно различается эффективность ABA терапии для разных детей.
Список литературы
Klintwall L., Eldevik S., Eikeseth S., Narrowing the gap: Effects of intervention on developmental trajectories in autism. Autism. 2013 Nov 8. [Epub ahead of print]
Lovaas, O. Ivar, Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 55(1), 1987, pp 3-9
Reichow B., Barton E.E., Boyd B.A., Hume K. Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (ASD). Cochrane Database Syst Rev., Vol. 10, 2012: CD009260
Smith, T., Groen, A. D., & Wynne, J. W. Randomized trial of intensive early intervention for children with pervasive developmental disorder. American Journal on Mental Retardation, Vol. 105, 2000, pp. 269-285.