Кровь и кровезаменители
Военно-полевая медицина
Огнестрельное ранение, XIX век
Шок!
Люди догадывались о значении крови, надо полагать, с тех времен, как научились догадываться.
Но, как это часто бывает, научная мысль шла кривым, запутанным путем.
К началу XIX века все еще не перевелась средневековая (или даже античная?) теория, согласно которой, все болезни - в крови (разумеется, все - ни один уважающий себя монист не унизится до специализации!). Поэтому, чтобы вылечить болезнь, нужно выпустить лишнюю кровь.
Наверное, все помнят, как
- Джим, - обратился он ко мне, - ты не боишься крови?
- Нет, сэр, - сказал я.
- Отлично, - проговорил доктор. - Тогда держи таз.
Он взял ланцет и вскрыл вену.
Много вытекло у капитана крови, прежде чем он открыл глаза и обвел нас мутным взглядом.
и, вероятно, менее известная цитата
- Этому человеку нужно пустить кровь, и немедленно, - сказал он, - или я за него не ручаюсь.
- Пустите ему кровь, доктор, пустите кровь. Я сделал все что мог, чтобы смерть не вмешивалась в наши дела. Все, что касается жизни, входит в ваши обязанности.
В принципе, потеря 200 и даже 500 мл крови для здорового человека 4-5 раз в год для здоровья, скорее, полезна (разумеется, при условии асептики, нормального питания, отдыха), а в случае "удара" (так называли инсульт) кровопускание - варварский, но работающий способ снижения артериального давления.
А вот больному кровопускание опасно, человека же, выходящего из шока, оно, скорее всего, надежно и необратимо убьет.
Впрочем, к концу XIX века кровопускание ушло в историю. В Бобровском "Курсе оперативной хирургии" (1894) инструменты для кровопускания и методики кровопускания еще упомянуты, но показания к ним - уже нет.
Кровотечение, кстати говоря, бывает трех родов - каппилярное, венозное и артериальное.
Каппилярное кровотечение - необильно и неопасно, если не происходит из внутренних органов, богатых каппилярами. Его, в принципе, не следует особенно торопиться останавливать, оно, как правило, быстро прекращается само. Повязки вполне достаточно.
Кровотечение из вены - уже представляет опасность для жизни, темная кровь льется из раны равномерным или слегка пульсирующим потоком. Давящая повязка, в тяжелых случаях - жгут, прекращают его достаточно надежно.
Артериальное кровотечение, когда ярко-алая кровь бьет пульсирующим фонтаном - смертельно опасно. При повреждении крупной артерии, счет идет буквально на секунды. Прижатие пальцем нужной точки или наложение жгута - основной способ остановки такого кровотечения.
Полное пересечение сосуда, как ни парадоксально это кажется, менее опасно, чем разрыв. Дело в том, что при полном пересечении сосуда он сворачивается внутрь, уменьшая просвет, надрезанный же сосуд к такому не способен.
Есть, однако, мнение, что "наложение жгута погубило больше людей, чем спасло" (Уотсон-Джонс). Слишком слабо наложенный жгут не остановит кровотечения (а может и усилить, пережав вену, но не пережав артерию!), слишком туго наложенный - травмирует кровеносные сосуды, Уотсон-Джонс описывает случай, когда наложенный на 45 минут жгут привел к гангрене и ампутации. "Уже 200 лет назад было известно, что полностью разорванные артерии перестают кровоточить через пять минут. Неудивительно поэтому, что хирурги во время испанской войны категорически отказались от наложения жгута. При оказании первой помощи необъодимо останавливать кровотечение местным давлением на рану" ("Переломы костей и повреждения суставов", пер. на русский - 1972 год). Не готов никак прокомментировать это мнение, разве что скажу, что пяти минут при хорошем кровотечении вполне хватит для летального исхода.
Окончательно остановив кровотечение (если необходимо - перевязкой сосуда в ране или даже вне раны), перейдем к восполнению кровопотери.
Переливание крови, по предположениям еще средневековым, должно было оказывать совершенно чудодейственный эффект, вплоть до омоложения. К середине XIX века, уже были первые успешные попытки переливания крови - и первые катастрофы.
Не вдаваясь в теорию, скажу только, что у человека 4 группы крови, плюс резус-фактор, и в одних случаях кровь совместима, в других - нет. Простой подсчет вероятностей показывает, что для случайно взятого реципиента-европейца и случайно взятого донора-европейца, вероятность успешного переливания составит 60-70%. При переливании крови по показаниям, наступает мгновенное, почти чудодейственное улучшение. При несовместимости крови - мгновенная, необъяснимая (с точки зрения XIX века), смерть. У реципиента появляются "учащение пульса, внезапное покраснение кожных покровов лица, беспричинное беспокойство, чувство стеснения в груди, боли в брюшной полости и поясничной области, рвота, падение сердечной деятельности и кровяного давления, холодный пот, непроизвольное отхождение мочи и кала. ... Смерть может наступить в ближайшие часы, а иногда процесс затягивется на несколько дней" ("Указания по военно-полевой хирургии", 1944).
Наука XIX века не могла объяснить этих смертей. Кровь человека пытались заменить молоком (1873-1880 годы, США), Листер в 1867 году использовал антисептики для профилактики инфицирования, но на смертность при переливаниях это не повлияло. Пытались удалять фибрин из крови, размешивая ее стеклянной палочкой. Тоже не помогало.
Бергманн, тот самый, что предложил теорию первичной стерильности огнестрельной раны, категорически осудил любые переливания крови.
Однако, желание помочь раненым с обильной кровопотерей и теория о том, что при кровопотере опаснее сгущение крови и уменьшение ее количества, чем уменьшение способности переносить кислород (совершенно справедливая!), дали толчок к поиску кровезаменителей. Подкисленная вода... нет, не то.
Физраствор! Вот оно, спасение!
Что такое физраствор? Это изотонический раствор поваренной соли в воде (разумеется, соль стерильная, вода дистиллированная). Изотонический - то есть, с тем же содержанием соли, что и у крови (0.9% для человека), в отличие от гипертонического (с бОльшим) и гипотонического (с меньшим).
Гипотонический раствор отдает воду, под его действием клетки разбухают, а жидкость в тканях мигрирует от места введения раствора; гипертонический, наоборот, вызывает "усыхание" клеток и миграцию жидкости, соответственно, к месту введения. A propos, эти свойства обеспечивают антисептические свойства гипертонического раствора.
Внутривенное вливание было процедурой сложной (капельницы изобрели только в XX веке; кажется, даже после Первой Мировой, но тут не ручаюсь), и переливания часто делались подкожно - с меньшим эффектом, но с большей простотой.
Кстати, современному шприцу с полой иглой не исполнилось еще и ста пятидесяти лет - удачная конструкция полой иглы была получена в 1853 году (независимо Вудом и Правазом), а шприц типа "рекорд" (смененный только одноразовыми) - вообще 1906 год.
При септических заболеваниях Зейдель (перевод на русский - 1905 год) рекомендовал использовать слегка щелочной раствор Шюкинга (-.75% поваренной соли, 0.03% сахарата натрия). В 1882 году Рингер предложил сложный физиологический раствор (хлористый натрий, хлористый калий, хлористый натрий, бикарбонат натрия), существенно более близкий к крови по химическому составу (по крайней мере, по минеральным веществам).
При обезвоживании введение физраствора дает прекрасный эффект; при шоке все несколько сложнее. Простые изотонические растворы (к ним "Указания-44" относят физраствор, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы) дают очень краткосрочный (5-10 минут) эффект - жидкость не держится в кровяном русле, а настойчивое повторное введение грозит отеком легких.
В 1900 году, на фоне успехов кровезамещения, Карл Ландштейнер открыл три группы крови. "Возможно", писал он, "мое наблюдение пригодится человечеству". Открытие это прошло, фактически, незамеченным - такие авторитеты высказались против применения переливания крови! В 1902 году была открыта четвертая группа крови, а всего-то навсего через пять лет Гектоэн предположил, что учет совместимости групп крови может уменьшить вероятность летального исхода. В том же 1907 году Рубен Оттенберг (Нью-Йорк) проводит первое переливание крови с учетом совместимости. Но прямое переливание крови продолжало оставаться сложным процессом, требующим, к тому же, наличия под рукой доноров. В 1914 году появились антикоагулянты, позволяющие хранить кровь (более или менее) длительное время. В 1915 году Ричард Левисон использовал цитрат натрия для непрямого переливания крови, однако, до массового использования цитрата натрия оставалось еще 10 лет. В 1916 году Фрэнсис Рус и Д. Р. Турнер впервые консервируют кровь цитратом натрия и глюкозой, и в ходе Первой Мировой Великобритания уже использует мобильную станцию переливания крови.
В России первое переливание крови с определением группы было сделано Шамовым 20 июня 1919 года.
Кроме проверки крови на группу, при переливании обязательно делается биологическая проба - перед переливанием вводится 10 куб. см. крови, через 5 минут - при отсутствии тревожных симптомов - переливают еще 20-30, и еще через 5 минут проводят переливание нужного объема.
Дело в том, что, кроме известных четырех групп, изредка встречаются "нестандартные" группы крови. В особо редких случаях кровь уникальна для человека (!) - в мирное время такие люди сдают кровь в особый фонд, в военное... ну, не свезло.
UPD. В мирное время переливают кровь той же группы. В военное особо ценится кровь группы 0, ее можно переливать всем. Ну, практически всем.
Консервированная на цитрате натрия кровь хранится недолго (до 20 дней при строгом соблюдении температурного режима). Помимо цельной крови, переливают отдельно плазму крови (при ожогах, например, особенно сильна плазмопотеря), эритроцитарную массу и так далее.
UPD. Еще покопать эту тему. Когда кровь начали разделять для переливания отдельных компонентов?
По "Указаниям", переливание крови показно при
- остром малокровии
- травматическом шоке
- ожогах
- отравлениях (Вот!!! При отравлениях, перед переливанием крови показано кровопускание!!!)
- маолкровии
- гнойной инфекции
- анаэробной инфекции
по Еланскому, при неудержимом каппилярном кровотечении (из внутренних органов), переливание крови оказывает гемостатическое действие.
Кроме простых изотонических растворов, уже к 44 году напридумывали десятки специальных. В "Указаниях..." их перечисленно, в общей сложности, 19.
Сложные изотонические растворы (Серотрансфузин, трансфузин, солевой инфузин) состоят из солей в разных пропорциях, но, в общем, дающих изотонический набор, и применяются в сочетании с кровью.
Гипертонические растворы, не берусь судить, в чем суть их действия. Видимо, в том, что слегка гипертонический раствор дольше держится в кровяном русле.
Коллоидный инфузин ЦИПК - изотонический раствор с казеином, искуственный коллоидный кровезаменитель. "Раствор содержит важные для жизни ионы... устойчив при храниении, выдерживает кипячение... гемодинамический эффект длительнее при кровопотере, чем при торпидном шоке, когда однмоментное вливание в вену поднимает кровяное давление нередко на срок до 30 минут".
Еще восемь растворов - "противошоковые жидкости". Они состоят из изотонического раствора солей, глюкозы, алкоголя, с возможным добавлением антисептика (риванол или метиленовая синька) и производных барбитуратной кислоты (гедонал, веронал).
Вопрос синтетического заменителя гемоглобина на момент окончания Второй Мировой решен не был.
Следующая тема - обезболивание.
Огнестрельное ранение, XIX век
Шок!
Люди догадывались о значении крови, надо полагать, с тех времен, как научились догадываться.
Но, как это часто бывает, научная мысль шла кривым, запутанным путем.
К началу XIX века все еще не перевелась средневековая (или даже античная?) теория, согласно которой, все болезни - в крови (разумеется, все - ни один уважающий себя монист не унизится до специализации!). Поэтому, чтобы вылечить болезнь, нужно выпустить лишнюю кровь.
Наверное, все помнят, как
- Джим, - обратился он ко мне, - ты не боишься крови?
- Нет, сэр, - сказал я.
- Отлично, - проговорил доктор. - Тогда держи таз.
Он взял ланцет и вскрыл вену.
Много вытекло у капитана крови, прежде чем он открыл глаза и обвел нас мутным взглядом.
и, вероятно, менее известная цитата
- Этому человеку нужно пустить кровь, и немедленно, - сказал он, - или я за него не ручаюсь.
- Пустите ему кровь, доктор, пустите кровь. Я сделал все что мог, чтобы смерть не вмешивалась в наши дела. Все, что касается жизни, входит в ваши обязанности.
В принципе, потеря 200 и даже 500 мл крови для здорового человека 4-5 раз в год для здоровья, скорее, полезна (разумеется, при условии асептики, нормального питания, отдыха), а в случае "удара" (так называли инсульт) кровопускание - варварский, но работающий способ снижения артериального давления.
А вот больному кровопускание опасно, человека же, выходящего из шока, оно, скорее всего, надежно и необратимо убьет.
Впрочем, к концу XIX века кровопускание ушло в историю. В Бобровском "Курсе оперативной хирургии" (1894) инструменты для кровопускания и методики кровопускания еще упомянуты, но показания к ним - уже нет.
Кровотечение, кстати говоря, бывает трех родов - каппилярное, венозное и артериальное.
Каппилярное кровотечение - необильно и неопасно, если не происходит из внутренних органов, богатых каппилярами. Его, в принципе, не следует особенно торопиться останавливать, оно, как правило, быстро прекращается само. Повязки вполне достаточно.
Кровотечение из вены - уже представляет опасность для жизни, темная кровь льется из раны равномерным или слегка пульсирующим потоком. Давящая повязка, в тяжелых случаях - жгут, прекращают его достаточно надежно.
Артериальное кровотечение, когда ярко-алая кровь бьет пульсирующим фонтаном - смертельно опасно. При повреждении крупной артерии, счет идет буквально на секунды. Прижатие пальцем нужной точки или наложение жгута - основной способ остановки такого кровотечения.
Полное пересечение сосуда, как ни парадоксально это кажется, менее опасно, чем разрыв. Дело в том, что при полном пересечении сосуда он сворачивается внутрь, уменьшая просвет, надрезанный же сосуд к такому не способен.
Есть, однако, мнение, что "наложение жгута погубило больше людей, чем спасло" (Уотсон-Джонс). Слишком слабо наложенный жгут не остановит кровотечения (а может и усилить, пережав вену, но не пережав артерию!), слишком туго наложенный - травмирует кровеносные сосуды, Уотсон-Джонс описывает случай, когда наложенный на 45 минут жгут привел к гангрене и ампутации. "Уже 200 лет назад было известно, что полностью разорванные артерии перестают кровоточить через пять минут. Неудивительно поэтому, что хирурги во время испанской войны категорически отказались от наложения жгута. При оказании первой помощи необъодимо останавливать кровотечение местным давлением на рану" ("Переломы костей и повреждения суставов", пер. на русский - 1972 год). Не готов никак прокомментировать это мнение, разве что скажу, что пяти минут при хорошем кровотечении вполне хватит для летального исхода.
Окончательно остановив кровотечение (если необходимо - перевязкой сосуда в ране или даже вне раны), перейдем к восполнению кровопотери.
Переливание крови, по предположениям еще средневековым, должно было оказывать совершенно чудодейственный эффект, вплоть до омоложения. К середине XIX века, уже были первые успешные попытки переливания крови - и первые катастрофы.
Не вдаваясь в теорию, скажу только, что у человека 4 группы крови, плюс резус-фактор, и в одних случаях кровь совместима, в других - нет. Простой подсчет вероятностей показывает, что для случайно взятого реципиента-европейца и случайно взятого донора-европейца, вероятность успешного переливания составит 60-70%. При переливании крови по показаниям, наступает мгновенное, почти чудодейственное улучшение. При несовместимости крови - мгновенная, необъяснимая (с точки зрения XIX века), смерть. У реципиента появляются "учащение пульса, внезапное покраснение кожных покровов лица, беспричинное беспокойство, чувство стеснения в груди, боли в брюшной полости и поясничной области, рвота, падение сердечной деятельности и кровяного давления, холодный пот, непроизвольное отхождение мочи и кала. ... Смерть может наступить в ближайшие часы, а иногда процесс затягивется на несколько дней" ("Указания по военно-полевой хирургии", 1944).
Наука XIX века не могла объяснить этих смертей. Кровь человека пытались заменить молоком (1873-1880 годы, США), Листер в 1867 году использовал антисептики для профилактики инфицирования, но на смертность при переливаниях это не повлияло. Пытались удалять фибрин из крови, размешивая ее стеклянной палочкой. Тоже не помогало.
Бергманн, тот самый, что предложил теорию первичной стерильности огнестрельной раны, категорически осудил любые переливания крови.
Однако, желание помочь раненым с обильной кровопотерей и теория о том, что при кровопотере опаснее сгущение крови и уменьшение ее количества, чем уменьшение способности переносить кислород (совершенно справедливая!), дали толчок к поиску кровезаменителей. Подкисленная вода... нет, не то.
Физраствор! Вот оно, спасение!
Что такое физраствор? Это изотонический раствор поваренной соли в воде (разумеется, соль стерильная, вода дистиллированная). Изотонический - то есть, с тем же содержанием соли, что и у крови (0.9% для человека), в отличие от гипертонического (с бОльшим) и гипотонического (с меньшим).
Гипотонический раствор отдает воду, под его действием клетки разбухают, а жидкость в тканях мигрирует от места введения раствора; гипертонический, наоборот, вызывает "усыхание" клеток и миграцию жидкости, соответственно, к месту введения. A propos, эти свойства обеспечивают антисептические свойства гипертонического раствора.
Внутривенное вливание было процедурой сложной (капельницы изобрели только в XX веке; кажется, даже после Первой Мировой, но тут не ручаюсь), и переливания часто делались подкожно - с меньшим эффектом, но с большей простотой.
Кстати, современному шприцу с полой иглой не исполнилось еще и ста пятидесяти лет - удачная конструкция полой иглы была получена в 1853 году (независимо Вудом и Правазом), а шприц типа "рекорд" (смененный только одноразовыми) - вообще 1906 год.
При септических заболеваниях Зейдель (перевод на русский - 1905 год) рекомендовал использовать слегка щелочной раствор Шюкинга (-.75% поваренной соли, 0.03% сахарата натрия). В 1882 году Рингер предложил сложный физиологический раствор (хлористый натрий, хлористый калий, хлористый натрий, бикарбонат натрия), существенно более близкий к крови по химическому составу (по крайней мере, по минеральным веществам).
При обезвоживании введение физраствора дает прекрасный эффект; при шоке все несколько сложнее. Простые изотонические растворы (к ним "Указания-44" относят физраствор, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы) дают очень краткосрочный (5-10 минут) эффект - жидкость не держится в кровяном русле, а настойчивое повторное введение грозит отеком легких.
В 1900 году, на фоне успехов кровезамещения, Карл Ландштейнер открыл три группы крови. "Возможно", писал он, "мое наблюдение пригодится человечеству". Открытие это прошло, фактически, незамеченным - такие авторитеты высказались против применения переливания крови! В 1902 году была открыта четвертая группа крови, а всего-то навсего через пять лет Гектоэн предположил, что учет совместимости групп крови может уменьшить вероятность летального исхода. В том же 1907 году Рубен Оттенберг (Нью-Йорк) проводит первое переливание крови с учетом совместимости. Но прямое переливание крови продолжало оставаться сложным процессом, требующим, к тому же, наличия под рукой доноров. В 1914 году появились антикоагулянты, позволяющие хранить кровь (более или менее) длительное время. В 1915 году Ричард Левисон использовал цитрат натрия для непрямого переливания крови, однако, до массового использования цитрата натрия оставалось еще 10 лет. В 1916 году Фрэнсис Рус и Д. Р. Турнер впервые консервируют кровь цитратом натрия и глюкозой, и в ходе Первой Мировой Великобритания уже использует мобильную станцию переливания крови.
В России первое переливание крови с определением группы было сделано Шамовым 20 июня 1919 года.
Кроме проверки крови на группу, при переливании обязательно делается биологическая проба - перед переливанием вводится 10 куб. см. крови, через 5 минут - при отсутствии тревожных симптомов - переливают еще 20-30, и еще через 5 минут проводят переливание нужного объема.
Дело в том, что, кроме известных четырех групп, изредка встречаются "нестандартные" группы крови. В особо редких случаях кровь уникальна для человека (!) - в мирное время такие люди сдают кровь в особый фонд, в военное... ну, не свезло.
UPD. В мирное время переливают кровь той же группы. В военное особо ценится кровь группы 0, ее можно переливать всем. Ну, практически всем.
Консервированная на цитрате натрия кровь хранится недолго (до 20 дней при строгом соблюдении температурного режима). Помимо цельной крови, переливают отдельно плазму крови (при ожогах, например, особенно сильна плазмопотеря), эритроцитарную массу и так далее.
UPD. Еще покопать эту тему. Когда кровь начали разделять для переливания отдельных компонентов?
По "Указаниям", переливание крови показно при
- остром малокровии
- травматическом шоке
- ожогах
- отравлениях (Вот!!! При отравлениях, перед переливанием крови показано кровопускание!!!)
- маолкровии
- гнойной инфекции
- анаэробной инфекции
по Еланскому, при неудержимом каппилярном кровотечении (из внутренних органов), переливание крови оказывает гемостатическое действие.
Кроме простых изотонических растворов, уже к 44 году напридумывали десятки специальных. В "Указаниях..." их перечисленно, в общей сложности, 19.
Сложные изотонические растворы (Серотрансфузин, трансфузин, солевой инфузин) состоят из солей в разных пропорциях, но, в общем, дающих изотонический набор, и применяются в сочетании с кровью.
Гипертонические растворы, не берусь судить, в чем суть их действия. Видимо, в том, что слегка гипертонический раствор дольше держится в кровяном русле.
Коллоидный инфузин ЦИПК - изотонический раствор с казеином, искуственный коллоидный кровезаменитель. "Раствор содержит важные для жизни ионы... устойчив при храниении, выдерживает кипячение... гемодинамический эффект длительнее при кровопотере, чем при торпидном шоке, когда однмоментное вливание в вену поднимает кровяное давление нередко на срок до 30 минут".
Еще восемь растворов - "противошоковые жидкости". Они состоят из изотонического раствора солей, глюкозы, алкоголя, с возможным добавлением антисептика (риванол или метиленовая синька) и производных барбитуратной кислоты (гедонал, веронал).
Вопрос синтетического заменителя гемоглобина на момент окончания Второй Мировой решен не был.
Следующая тема - обезболивание.