Шок!
Первая часть
Вторая часть
Я позволю себе вновь обратиться к Пирогову.
Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменились, лицо сделалось судорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью
С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется; тело холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва заметно. Рана и кожа почти совсем не чувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-либо раздражен, то больной одним лишь сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов, иногда же оно продолжается без перемены до самой смерти
Две фазы шока - эректильная и торпидная - были классически описаны Пироговым во время Крымской войны.Современное понимание патогенеза шока идет от послевоенных работ Селье; тем не менее, объективные признаки шока, стадии шока и противошоковая терапия формулировались в течение XIX- начала XX веков и уже ко Второй Мировой противошоковая терапия отличалась от современной, в основном, ассортиментом лекарств.
Что же это такое - шок? Почему он происходит?
Бурденко подчеркивал, что шок - не умирание, а попытка организма выжить. Может быть, без шансов на успех, но - до конца.
Шок возникает при одновременном воздействии нескольких факторов, для наиболее важного в военно-полевой хирургии травматического шока - это боль и резкое (это принципиально, при медленной кровопотере шок не развивается) уменьшение объема циркулирующей крови. Утомление, перевозбуждение, истощение способствуют развитию шока.
Шок, уже по довоенным воззрениям - явление комплексное, охватывающее как нервную, так и кровеносную систему.
Действия организма в состоянии шока, в общем-то, логичны. Тело в эректильной фазе шока пытается убежать от смертельной опасности или хотя бы предупредить окружающих, чтобы сюда не ходили. В это время предпринимаются срочные меры - сжимаются периферийные сосуды, головной мозг, сердце, легкие переходят в режим приоритетного снабжения кровью, другие органы переходят на "голодный паек" - в частности, почки, почти перестающие выделять мочу (что, в принципе, правильно - жидкости не хватает!). В кровь выбрасываются коагулянты. Печень и селезенка (кровяные депо) запасают кровь.
Если этого хватает, то через некоторое время, в торпидной фазе ("Тело! Сиди и не рыпайся! Или умрем, или оживем! Не трать силы.") объем крови более или менее восстанавливается, и организм нормализуется (ну, с точностью до травмы).
Однако, очень часто мер, принятых организмом, недостаточно.
Итак:
- ухудшение кровоснабжения большей части органов приводит к переходу их на "самоснабжение" - распаду белков и накоплению продуктов распада в тканях и крови
- мелкие сосуды (в том числе в почках!) закупориваются микротромбами
- массовое потребление коагулянтов может привести к нарушению свертываемости крови
- плохо снабжаемые кровью надпочечники не могут выбросить нужного количества гормонов
- кровяные депо собирают кровь, кровь густеет, сердце не справляется с перекачкой и устает
- выброшенные в кровь эндорфины (обезболивающие) понижают кровяное давление
- в попытке сохранить давление сердце начинает "частить", но сердечная мышца перегружена, крови мало, она густа - и пульс становится частым, но неглубоким. Дальнейшие команды нервной системы "Держать давление! Эй, на сердце, прибавить!" - приводят к тому, что пульс учащается и становится едва прощупываемым
За первичным шоком может последовать вторичный - связанный, чаще всего, либо с перегрузкой вегетативной нервной системы, либо с отказом почек. При СДС (синдром длительного сдавливания, о нем чуть позже) ведущую роль играет именно отказ почек.
Важнейший признак стадии шока - артериальное давление.
При давлении 90-100 мм и пульсе 90-100, удовлетворительного наполнения, пациент находится в первой, легкой, скомпенсированной (по разным определениям) стедии шока. Из него вполне реален самостоятельный выход.
Если давление падает до 70-80 мм, а пульс при ухудшении наполнения поднимается до 110-120, это вторая, средняя, частично декомпенсированная стадия шока. Выход из нее без медицинской помощи малореален.
Давление 60 и ниже, пульс 130-140 - это третья, тяжелая, декомпенсированная стадия. За ней следует выделяемая иногда четвертая, или терминальная стадия - давление ниже 50, пульс падает ниже 100, оставьте реанимационные мероприятия, перенесите раненого в палатку для агонизирующих...
По Еланскому (1942), при давлении ниже 80 мм развивается гипоксемия, то есть, недостаток кислорода в крови. Несколько часов такого состояния означает необратимые изменения в организме. При давлении ниже 60 мм больной никогда не выходит из шока самостоятельно, а ниже 50 - ну, я уже все сказал...
Лечение шока сводится, в первую очередь, к остановке кровотечения (пока оно есть, ничто не поможет), восстановлению ОЦК, снятию боли, иммобилизации поврежденной конечности. Раненому (разумеется, если нет ранения в живот!) нужно давать теплое питье, алкоголь показан, не допускать переохлаждения. Попытки давать сердечно-стимулирующие средства (камфара, строфантин, кофеин) - сомнительны, сердце и так уже загнано в запредельный режим. Разве что ПОСЛЕ восстановления объема крови, но и то - с осторожностью.
Близкими родственниками травматического шока являются операционный шок (операция - тоже ранение!), и турникетный шок с братом своим - синдромом длительного сдавливания (он же синдром длительного раздавливания, он же краш-синдром).
Операционный шок предупреждается обескровливанием конечности (хотя бы и по Эсмарху, в 1873 году предложившему обматывать конечность перед операцией эластичным бинтом с последующим наложением жгута), переливанием крови, и аккуратностью работы.
Турникетный шок и СДС (явления, практически, одинаковые) - это отравление организма (в первую очередь, почек) продуктами распада, образующимися в конечности при длительном, свыше 2 часов, лишении кровоснабжения (от наложенного жгута или от сдавливания, например, в развалинах здания).
Впервые описанный в 1837 году, после землетрясения в Мессине, СДС был забыт до 1940 года, когда внешне совершенно невредимые люди, извлеченные через несколько часов из развалин разбомбленного дома, внезапно умирали от острой почечной недостаточности после "светлого периода" (примерно сутки-двое). Турникетный шок - это шок, вызванный снятием наложенного на слишком долгий срок жгута (жгут накладывается не более, чем на два часа; по Уотсон-Джонсу, ни один больной со жгутом, снятым через 9 часов, не выжил; при неснятии жгута в течение 6 часов показана ампутация выше жгута). При подозрении на СДС, перед освобождением конечности накладывается жгут, делается новокаиновая блокада, проводится терапия, направленная на растворение продуктов распада в почечных канальцах.
Суть и турникетного шока, и СДС в том, что в организм поступает масса продуктов распада, а отключенные из-за обескровливания нервы включаются и начинают сигнализировать о боли.
Дополнительная опасность шока состоит в том, что и выведенный из него пациент некоторое время находится в нестабильном состоянии. Кровотечение (даже очень незначительное), боль (особенно от плохо иммобилизированного места раны или травмы), даже страх - могут снова запустить порочные круги, а выйти из них будет сложнее.
Следующая тема - переливание крови и кровезаменяющих жидкостей. Потом - обезболивание. Потом - вернемся к истории...
Вторая часть
Я позволю себе вновь обратиться к Пирогову.
Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменились, лицо сделалось судорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью
С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется; тело холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва заметно. Рана и кожа почти совсем не чувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-либо раздражен, то больной одним лишь сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов, иногда же оно продолжается без перемены до самой смерти
Две фазы шока - эректильная и торпидная - были классически описаны Пироговым во время Крымской войны.Современное понимание патогенеза шока идет от послевоенных работ Селье; тем не менее, объективные признаки шока, стадии шока и противошоковая терапия формулировались в течение XIX- начала XX веков и уже ко Второй Мировой противошоковая терапия отличалась от современной, в основном, ассортиментом лекарств.
Что же это такое - шок? Почему он происходит?
Бурденко подчеркивал, что шок - не умирание, а попытка организма выжить. Может быть, без шансов на успех, но - до конца.
Шок возникает при одновременном воздействии нескольких факторов, для наиболее важного в военно-полевой хирургии травматического шока - это боль и резкое (это принципиально, при медленной кровопотере шок не развивается) уменьшение объема циркулирующей крови. Утомление, перевозбуждение, истощение способствуют развитию шока.
Шок, уже по довоенным воззрениям - явление комплексное, охватывающее как нервную, так и кровеносную систему.
Действия организма в состоянии шока, в общем-то, логичны. Тело в эректильной фазе шока пытается убежать от смертельной опасности или хотя бы предупредить окружающих, чтобы сюда не ходили. В это время предпринимаются срочные меры - сжимаются периферийные сосуды, головной мозг, сердце, легкие переходят в режим приоритетного снабжения кровью, другие органы переходят на "голодный паек" - в частности, почки, почти перестающие выделять мочу (что, в принципе, правильно - жидкости не хватает!). В кровь выбрасываются коагулянты. Печень и селезенка (кровяные депо) запасают кровь.
Если этого хватает, то через некоторое время, в торпидной фазе ("Тело! Сиди и не рыпайся! Или умрем, или оживем! Не трать силы.") объем крови более или менее восстанавливается, и организм нормализуется (ну, с точностью до травмы).
Однако, очень часто мер, принятых организмом, недостаточно.
Итак:
- ухудшение кровоснабжения большей части органов приводит к переходу их на "самоснабжение" - распаду белков и накоплению продуктов распада в тканях и крови
- мелкие сосуды (в том числе в почках!) закупориваются микротромбами
- массовое потребление коагулянтов может привести к нарушению свертываемости крови
- плохо снабжаемые кровью надпочечники не могут выбросить нужного количества гормонов
- кровяные депо собирают кровь, кровь густеет, сердце не справляется с перекачкой и устает
- выброшенные в кровь эндорфины (обезболивающие) понижают кровяное давление
- в попытке сохранить давление сердце начинает "частить", но сердечная мышца перегружена, крови мало, она густа - и пульс становится частым, но неглубоким. Дальнейшие команды нервной системы "Держать давление! Эй, на сердце, прибавить!" - приводят к тому, что пульс учащается и становится едва прощупываемым
За первичным шоком может последовать вторичный - связанный, чаще всего, либо с перегрузкой вегетативной нервной системы, либо с отказом почек. При СДС (синдром длительного сдавливания, о нем чуть позже) ведущую роль играет именно отказ почек.
Важнейший признак стадии шока - артериальное давление.
При давлении 90-100 мм и пульсе 90-100, удовлетворительного наполнения, пациент находится в первой, легкой, скомпенсированной (по разным определениям) стедии шока. Из него вполне реален самостоятельный выход.
Если давление падает до 70-80 мм, а пульс при ухудшении наполнения поднимается до 110-120, это вторая, средняя, частично декомпенсированная стадия шока. Выход из нее без медицинской помощи малореален.
Давление 60 и ниже, пульс 130-140 - это третья, тяжелая, декомпенсированная стадия. За ней следует выделяемая иногда четвертая, или терминальная стадия - давление ниже 50, пульс падает ниже 100, оставьте реанимационные мероприятия, перенесите раненого в палатку для агонизирующих...
По Еланскому (1942), при давлении ниже 80 мм развивается гипоксемия, то есть, недостаток кислорода в крови. Несколько часов такого состояния означает необратимые изменения в организме. При давлении ниже 60 мм больной никогда не выходит из шока самостоятельно, а ниже 50 - ну, я уже все сказал...
Лечение шока сводится, в первую очередь, к остановке кровотечения (пока оно есть, ничто не поможет), восстановлению ОЦК, снятию боли, иммобилизации поврежденной конечности. Раненому (разумеется, если нет ранения в живот!) нужно давать теплое питье, алкоголь показан, не допускать переохлаждения. Попытки давать сердечно-стимулирующие средства (камфара, строфантин, кофеин) - сомнительны, сердце и так уже загнано в запредельный режим. Разве что ПОСЛЕ восстановления объема крови, но и то - с осторожностью.
Близкими родственниками травматического шока являются операционный шок (операция - тоже ранение!), и турникетный шок с братом своим - синдромом длительного сдавливания (он же синдром длительного раздавливания, он же краш-синдром).
Операционный шок предупреждается обескровливанием конечности (хотя бы и по Эсмарху, в 1873 году предложившему обматывать конечность перед операцией эластичным бинтом с последующим наложением жгута), переливанием крови, и аккуратностью работы.
Турникетный шок и СДС (явления, практически, одинаковые) - это отравление организма (в первую очередь, почек) продуктами распада, образующимися в конечности при длительном, свыше 2 часов, лишении кровоснабжения (от наложенного жгута или от сдавливания, например, в развалинах здания).
Впервые описанный в 1837 году, после землетрясения в Мессине, СДС был забыт до 1940 года, когда внешне совершенно невредимые люди, извлеченные через несколько часов из развалин разбомбленного дома, внезапно умирали от острой почечной недостаточности после "светлого периода" (примерно сутки-двое). Турникетный шок - это шок, вызванный снятием наложенного на слишком долгий срок жгута (жгут накладывается не более, чем на два часа; по Уотсон-Джонсу, ни один больной со жгутом, снятым через 9 часов, не выжил; при неснятии жгута в течение 6 часов показана ампутация выше жгута). При подозрении на СДС, перед освобождением конечности накладывается жгут, делается новокаиновая блокада, проводится терапия, направленная на растворение продуктов распада в почечных канальцах.
Суть и турникетного шока, и СДС в том, что в организм поступает масса продуктов распада, а отключенные из-за обескровливания нервы включаются и начинают сигнализировать о боли.
Дополнительная опасность шока состоит в том, что и выведенный из него пациент некоторое время находится в нестабильном состоянии. Кровотечение (даже очень незначительное), боль (особенно от плохо иммобилизированного места раны или травмы), даже страх - могут снова запустить порочные круги, а выйти из них будет сложнее.
Следующая тема - переливание крови и кровезаменяющих жидкостей. Потом - обезболивание. Потом - вернемся к истории...