Прикладное: о кнутах и пряниках в системе ОМС. Соотношение штрафов и премий.
Реплика по соотношению размеров штрафов, налагаемых страховыми компаниями на больницы с их дополнительным стимулированием из бюджета ТФОМС.
Информация полезна при обсуждении активно распространяемого мнения о том, что медицинские страховщики безбожно лютуют со штрафными санкциями и тем самым обдирают несчастные больницы.
Как следует из выступления одного из руководителей Свердловского ТФОМС на недавнем совещании, объем финансовых санкций к больницам, примененных страховщиками в ходе проверок контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи своим застрахованным, за 2012 год составил 176 млн рублей.
Однако по закону лишь 30% от суммы удержанных финансовых санкций страховые компании имеют право оставить у себя, все остальные средства возвращаются в «общий котел». То есть снятые с оплаты суммы финансовых санкций к медицинским организациям (т. е. больницам), иными словами, недополученные ими деньги, в размере 70% от снятий уходят обратно в лечебную сеть, где и перераспределяются по-новой.
Да, помимо санкций за дефекты в оказании медицинской помощи, больницы обязаны уплачивать штраф за серьезные нарушения, выявленные страховщиками по результатам контроля или по обращениям застрахованных. Правда в Свердловской области штрафные санкции практически не заработали (в 2012 году "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан" в тарифном соглашении был предусмотрен, но со ссылкой на недостаточное законодательное регулирование его действие было приостановлено).
Более того, если вспомнить, что в прошлом году финансовые снятия частично коснулись технологий, применяемых в рамках программы модернизации, и с таких снятий страховщикам не полагалось ничего, то мы увидим, что страховым компаниям осталось куда меньше, чем 30% от 176 млн. И это при обязательности (!) такой опции, как упомянутые выше «проверки контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи», для которых необходимо содержать штат экспертов и экономистов.
Итак, на "выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи" по итогам 2012 года запланировано к выплате чуть больше 200 млн рублей (точная цифра 210), что, несомненно, покрывает «издержки» контроля. Делить средства будет территориальный фонд, притом что у граждан, возможно, существует иное мнение насчет того, насколько «целевые значения доступности и качества медицинской помощи» выполнены. Да и грех не выполнять такие нормативы, как, например, навязшие у нас в зубах «доступности компьютерной и магнито-резонансной томографии» ( в прошлом году - 4 месяца).
Напомню, что для страховщиков необходимость штрафовать больницы является вынужденной мерой - в противном случае они не в состоянии сводить концы с концами (см. информацию на эту тему ранее: Заметки о нормативном регулировании бесплатной медицинской помощи в Свердловской области в 2012г., в частности Сокращение расходов на ведение дела, СМИ http://www.justmedia.ru/news/economy/2012/01/16/101865, Как заработать и заставить всех себя ненавидеть..., наиболее подробно - «С Новым Годом!» Заметки о взаимоотношениях свердловских субъектов обязательного медицинского страхования в 2012г.)).
Поэтому и в связи с тем, что на 2013 год норматив средств на ведение дела страховым компаниям урезан еще больше (до 1%) на мой взгляд, необходимо напомнить цель лоббистских усилий федеральных страховщиков и поддерживающих их групп влияния («распил бюджета», но для него предлагается более утонченная идеология) - введение т. н. «страховых принципов в систему ОМС» (см., например, пост Готовится новая реформа финансирования здравоохранения? Кому выгодно.), где говорится о нормативе безубыточности страховщиков, занимающихся аналогичным (по мнению Минфина) родом деятельности (ОСАГО) - более 35% от страховых сборов. «Почувствуйте разницу!» (С).
Впрочем, медицинским страховщикам тоже полагается вознаграждение за выполнение условий договора с Фондом ОМС (ст.38 Закона 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании..."), но общий объем его за 2012 год по предварительным оценкам не будет превышать 30 млн рублей. Да и то, судя по всему, вознаграждены будут практически все. Даже те, чье (на мой взгляд) существование в системе ОМС де-факто её только дискредитирует (см. Рейтинг страховых медицинских организаций за 2011 «Комитета 101» и т. д., в т.ч. Для чего Федеральный фонд ОМС составляет «рейтинги СМО» или кому нужен «адвокат пациента»? )