Готовится новая реформа финансирования здравоохранения? Кому выгодно.
Как бы ни успокаивали население с Высоких трибун официально, на деле реформа финансирования бюджетной сферы, резко снижающая социальные обязательства государства, продолжается.
Свежее доказательство тому мы получили в виде «анкеты для проведения опроса руководителей страховых медицинских организаций и их филиалов», разработанной НИУ ВШЭ (Национальным исследовательским университетом «Высшая школа экономики») при Правительстве Российской Федерации, которую разослал в регионы Федеральный фонд обязательного медицинского страхования «с целью изучения практики применения закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».
Как следует из этой анкеты, предполагаемая идеология медицинского страхования должна отменить существующие основы государственного социального обеспечения и базируется на трех китах:
- введения соплатежей населения на медицинские услуги, т.е. замены (компенсации недостатка) государственного финансирования за счет граждан;
- внедрение рисковой модели страхования, при которой страховые компании (а не ТФОМС, не Минздрав, как это косвенно делается сейчас) будут подгонять объемы бесплатной медицинской помощи под полученные из бюджета деньги, получая, с одной стороны, за это вознаграждение и рискуя собственными средствами при оплате сверхплановых объемов с другой;
- формирования устойчивого пула из ограниченного числа доверенных страховщиков через повышение барьеров для участия в системе ОМС (фактическая ликвидация конкуренции в системе ОМС);
Причин для этого «секвестра» много, а вот насколько они объективны - вопрос, требующий отдельного рассмотрения.
Если же перевести все это на более понятный язык, то мы получим платное здравоохранения во всех случаях оказания медицинской помощи кроме неотложной с перспективой «рыночного» регулирования цен в условиях олигополиии («тип рыночной структуры несовершенной конкуренции, в которой доминирует крайне малое количество фирм»).
Кому выгодно?
Что мы получаем: с одной стороны - признание проблем с государственным финансированием бюджетной сферы (http://kommersant.ru/doc/1976750 «Бюджет ищет способы экономии. Среди кандидатов на сокращение - объемы госзакупок и число бюджетников»).
С другой - неудовлетворительное качество бесплатной медицины, в бессилии изменить которое, судя по всему, и готовы расписаться наши руководители (я здесь не говорю об отдельных достижениях в высокотехнологичных отраслях здравоохранения, которые по-прежнему недоступны широким массам, речь идет о среднестатистическом пациенте, который далеко не всегда может получить качественную услугу бесплатно, в установленный срок и в полном соответствии со стандартами).
Если мы из года в год видим такую, не внушающую оптимизма картину, значит это кому-нибудь выгодно? Кому? Прежде чем начать отвечать на этот вопрос уточним и еще одну, общую для всей бюджетной сферы, позицию: наличие гарантированного спроса населения, подразумевающего неизбежность той или иной формы оплаты социальных услуг, плюс политическая необходимость бороться с воровством непосредственно среди чиновников. Итак, кто настолько весом, что получая/планируя доход от уменьшения объема оказываемых государством социальных услуг и ухудшения их качества способен столь эффективно влиять на государственную политику?
В медицине и бизнесе - это руководство крупных, хорошо технически и кадрово обеспеченных больниц и взаимодействующие с ними посредники, оптовые покупатели медицинских услуг - страховые компании. Здесь все не просто, а очень просто: чем хуже качество и доступность медицинских услуг, оказываемых бесплатно, тем выше спрос на медицинские услуги, предоставляемых за деньги. При этом уместны такие аналогии: как в производстве контрафактных водки или мед.препаратов, так и в медицине наибольший потенциал теневых услуг существует у «легальных» производителей. И не нужно недооценивать их лоббистского потенциала: политически активные и значимые врачи достаточно весомы сами по себе (а к кому, кроме них, идет лечиться наша элита?), давно и эффективно с министерством здравоохранения работают медицинские страховщики. И если кто-то забыл такого министра и проводника монетизации как Михаил Зурабов, ассоциирующегося с крупнейшим медицинским страховщиком - компанией МАКС, то напомню другие лица, начиная с нынешнего вице-премьера по социальной политике (см. «Все это похоже на какую-то разводку»(С). О том, как будет реформироваться медицина на самом деле), ранее кадрового страховщика Ольги Юрьевны Голодец (см. http://www.rg.ru/2012/05/21/golodec-anons.html). Не подкачал и Минздрав (см. Здравоохранение. Продолжение кадровых перестановок в Москве), назначивший в заместители министра Татьяну Яковлеву, прежде имевшую «общественную» должность - президента МСМС (межрегионального союза медицинских страховщиков, который лично я расцениваю как сугубо лоббистскую структуру по продвижению интересов пары-тройки ведущих страховщиков-федералов). Таким образом отечественное здравоохранение, давным-давно отданное под патронаж страхового «крупняка», в свою очередь, являющегося неотъемлемой частью более крупных политико-экономических альянсов, наконец-то должно по-настоящему вознаградить предпринимаемые лоббистские усилия. Напомню названия ключевых игроков этого рынка (кроме упомянутого МАКСа): РОСНО (агент стратегического государственного партнера - Allianz SE), «наше все» - СОГАЗ (даже для газовщиков мало денег не бывает) и Ингосстрах (Дерипаска). Что еще нужно, чтобы придать убедительности любому, даже самому дикому решению? Разве что страховой структуры «бронзового» номинанта на недавних президентских выборах, «надежды либеральной общественности» Прохорова М.Д., которую (пусть опосредованно) и может представлять новый вице-премьер? Однако не стоит умножать излишние сущности: одного веса упомянутых персоналий недостаточно, что бы изменить гос.политику, тем более в той части, что влечет за собой социальное напряжение. Для этого требуется, если так можно выразиться, «Государственный заказ». А он есть. И выражается в таком обобщенном понятии, как «Идеология минфина им. А.Л.Кудрина», подразумевающем максимальную минимизацию бюджетных расходов. Но когда «бездефицитный бюджет», являясь фетишем сам-по себе, еще и испытывает колоссальное давление со стороны «инфраструктурных», «политических» проектов (обладающих высокой «откатной» эффективностью), отраслевых лоббистов из «промышленности/ТЭКа», то «приватизация» социалки становится неизбежной.
См. пример сказанного ранее (http://expert.ru/ural/2012/32/pisma-chitatelej/, Реанимация бесполезна): «у российского здравоохранения есть одна большая проблема. Это псевдоэкономическая логика, нацеленная на минимизацию бюджетных расходов и стимулирование соплатежей населения. В этой парадигме государство с упорством, достойным лучшего применения, держится за никуда не годные и абсолютно не соответствующие практике более-менее цивилизованных стран, 3% доли ВВП на медицину (со стороны ВОЗ рекомендовано минимум 5% ВВП). Тем самым происходит тотальное выжимание спроса населения на рынок платных медицинских услуг, что в свою очередь системно ведет и к идеологическому развращению медицинского сообщества, видящего, что за «бюджет» они не могут оказать должной услуги и привыкающего заставлять пациента платить деньги.
В итоге все перечисленное приводит к тому, что медиков, не желающих опираться на пациентов в их желании получить высококачественную медицинскую услугу бесплатно, делают заложниками политической ситуации. Когда декларативные (в большей степени) установки правительства, обещающего своим гражданам все возможности (вплоть до выбора врача и больницы), на практике оказываются фикцией» .
Частный бизнес, занимающийся платными медицинскими услугами, настолько мелок, что в реальности его никто в расчет не берет, а их голос лишь используют на «подпевках у Рошаля».
Учитывая вышеизложенное, де-юре радикальных правовых движений может и не быть. Кстати, кто-нибудь может сказать, что изменили к лучшему последние законы в области здравоохранения? В области медицинского страхования? Увы, отметить можно разве что то, что гражданин получил право выбирать медицинского страховщика, а с работодателя эту обязанность сняли. Так стоило ли городить помпезный огород, с якобы, всенародными обсуждениями новых законов и «изнурительной» работой Гос.Думы ради одной новации, разрешаемой простым постановлением Правительства?
Что мы можем получить?
Для простоты понимания попробуем обратиться к уже существующему аналогу предлагаемых новаций: финансовой вилке/пакете, применяемом в ОСАГО/КАСКО. Однако то, что под страхом бандитских разборок, приняли автомобилисты, вряд ли пригодно для социальной сферы. Так вот, если отталкиваться от автострахования, то мы увидим следующее: на выплаты пострадавшим идет не более 70% собранных сумм. В норме - 50-60%. Причем вокруг всего этого зарабатывают деньги адвокаты, «специальные» автосервисы и т. п. И потому логичен вопрос - а, может рентабельнее было бы лучше работать ГИБДД, фиксирующей нарушения, юристам, в обязательном порядке представляющим интересы автовладельцев, и службе судебных приставов? Т.е. тем структурам, которые и без страхования существуют и работают? В т.ч. за бюджетный счет. А может страховщики, забирающие себе до половины средств населения, являются лишним звеном?
Ну и напомню сложившуюся в ОСАГО бизнес-картину - хотя его осуществляет непрерывно сокращающееся число компаний, мы ли найдем достаточно автомобилистов, способных отличить страховщиков по качеству предоставляемых услуг. И поэтому конкуренция в области автострахования от обязательного вида, где не прекращаются скандалы (напомним, хотя бы, связанный с выдачей талонов техосмотра) перетекает к добровольным видам.
Но социальная политика и здоровье человека штука более сложная, нежели расчеты за разбитый бампер... Пусть даже в ней за словами «рисковая составляющая» и стоит аналогичное понятие - приведение платежа в соответствие с объемом указанных услуг. Сейчас в медицине этого нет и за баланс системы отвечает государство. Императивно определяя платеж и, для стабильности системы, финансовую составляющую обязательств в области здравоохранения.
Неужели кто-то думает, что большая «рыночность» в этой математике приведет к увеличению упомянутого платежа? Вовсе нет. Государство этого делать не намерено. Неужели кто-то думает, что по возникшим обязательствам своим капиталом будут отвечать страховщики? Еще менее вероятно. Не для того они идут в эту систему, а, кроме того, на фоне сотен миллиардов рублей социальных обязательств их уставные капиталы в сотни миллионов выглядят совершенно декоративно. Поэтому напрашивается простой вывод - будет ограничена программа государственных гарантий. До той:
а) на которую должно хватить денег у государства,
б) сумма бюджетного платежа должна предполагать покрытие расходов на ОМС у медицинского страховщика.
И если мы хотим решить проблему безработицы за счет большого числа страховых агентов, то да, в предлагаемых новациях можно найти хотя бы один плюс.
Еще один взгляд эксперта (на основе мнения Кропотиной В.В., генерального директора ООО МС Мегус-АМТ, сотрудник УрО МИГПИ):
Насколько планы Федерального минздрава отвечают интересам общества и государства - большой вопрос. Возможно, он не стоит так явно в силу того, что подаются эти идеи в весьма благовидной форме. В частности дискуссия о способах участия населения в оплате медицинских услуг ведется давно. Официальная версия - соплатежи нужны, чтобы обеспечить пациенту «действительно качественную услугу», а также для повышения мотивации граждан к профилактике заболеваний и здоровому образу жизни. Обсуждается три основных варианта участия пациентов в оплате медицинских услуг.
Первый - когда все услуги становятся «чуть-чуть платными» (доплата за каждое посещение врача в поликлинике, за вызов врача и скорой помощи, за каждый день пребывания в стационаре и пр.). Дескать, когда каждый почувствует через свой кошелек, насколько дорого болеть, сразу начнет беспокоиться о своем здоровье (как будто сейчас оно кому-то в тягость, а безответственного «маргинала» заставят трудиться (образумят) дополнительные финансовые обязательства!).
Во втором варианте предлагается значительно снизить объем государственных гарантий по видам помощи. Иными словами, бесплатными останется лишь небольшой перечень услуг. Как нам видится, схема будет такой: вызов скорой и три дня в реанимации - бесплатно, и если пациент хочет остаться долечиваться, ему придется заплатить. Третий способ - предоставлять государственные гарантии лишь социально необеспеченным слоям населения, всем остальным предлагается лечиться платно. Что тут сказать? Лучше быть здоровым и богатым, чем бедным и больным, но от этой практики решили отказаться даже в сверхблагополучных США, не говоря уж о «социальной» Европе. Причем если говорить про реформы Обамы, то они во многом носили вынужденный характер из за вопиющей неэффективности (излишней затратности) платной модели в здравоохранении - это и гипердиагностика и раздутая сверх меры инфраструктура, включающая тысячи юристов, защищающих (в зависимости от плательщика) - то врача от пациента, то пациента от врача. При, скажем так, «не идеальных» показателях общественного здоровья.
Другое направление реформы - введение рисковой модели участия страховых медицинских организаций в ОМС. Сегодня наше обязательное медицинское страхование является безрисковым и по сути своих операций больше напоминает социальное обеспечение, нежели страхование. Государство в лице негосударственных фондов обязательного медицинского страхования передает страховщикам средства из расчета около 340 рублей (сумма варьируется в различных регионах) за одного застрахованного в месяц. Страховщики оставляют себе от 1 до 2 % этой суммы на покрытие расходов на ведение дела (выдача и обмен полисов, контроль качества медицинской помощи и защита прав застрахованного населения), а оставшиеся 98-99 % направляют на оплату медицинской помощи в соответствии с предъявленными больницами счетами. Оставшиеся после оплаты всех счетов средства возвращаются в фонд. Если страховщику средств не хватило, он обращается в территориальный фонд, откуда ему выделят недостающую для оплаты счетов сумму. На этом вся финансовая функция страховых компаний в ОМС исчерпывается. И здесь очень важно понимать, что она вовсе не главная в ОМС, ведь оплатить счета может кто угодно - сам фонд, Минздрав, региональное правительство наконец. Только для этого страховые компании НЕ НУЖНЫ. Главное в системе ОМС, когда она задумывалась, - интересы пациентов, которые должны были стать квалифицированными (!) потребителями медицинских услуг, а страховщик должен стать их проводником. В этом направлении действует известный механизм: страховщик контролирует качество помощи, получая вознаграждение за выявленные дефекты в лечении и защищает интересы застрахованного, конкурируя за его выбор с другими страховщиками. Все просто: мотивация денежная, гражданин в приоритете. «Адвокат пациента», как прежде говорили в МинЗдраве, а не «финансовый брокер», как, судя по всему, задумано теперь. Причем в первом случае услуги оплачиваются за счет бюджета, а во втором - лично гражданином.
Теперь давайте посмотрим, что нам предлагают. В рамках новой модели, как пишет МинЗдрав: «страховая медицинская организация получает дополнительное финансирование (страховую премию) и более широкие права во взаимодействии с медицинскими организациями, участвующими в ОМС (??? прим. М.А.:эта тема, мягко говоря - не раскрыта) но несет ответственность за установленную долю превышения фактических расходов на оплату медицинской помощи над плановыми расходами.» (цитата из опросника федерального фонда). Как это выглядит?
Почувствуйте принципиальную разницу: Во-первых, теперь страховщик должен бороться не столько за выполнение полного стандарта лечения (эта функция, если она сохранится, будет вторичной), а за минимизацию объема бесплатных для пациента услуг, ведь «в случае экономии плановых расходов, он получит часть экономии в собственное распоряжение» (цитата оттуда же). Мотивация денежная, но обратная - чем пациенту (и больнице) хуже, тем страховщику лучше! Во-вторых, забегая вперед, скажем, что конкурировать за клиента скоро будет не за чем, коль минимальный размер уставного капитала планируют поднять до 120 миллионов рублей. А почему 120, а не 500, миллиард, как мы видим у банков? И вообще, разве кто-то ощутил благотворное влияние конкуренции в системе ОМС после того, как за последние 7 лет уставный капитал мед.страховщиков вначале увеличили до 30 млн. руб, затем ужесточили требования к его финансовому обеспечению, затем планку повысили еще в два раза? И это при том, что к исполнению функций по ОМС ни величина уставного капитала, ни состав активов не имели ровно никакого значения. Т.о. мы видим не более чем классический пример административного вмешательства в конкуренцию для ее ограничения в пользу крупнейших игроков рынка.
Естественно, в условиях отсутствия конкуренции за клиента работа по контролю качества медицинской помощи и защите прав застрахованного населения сойдет к нулю. Но ведь именно к этому те, кто лоббирует такой путь, и стремятся! Ведь тогда страховщик сможет сэкономить на расходах. Да, конечно, спустя несколько лет возникнет вопрос - а нужно ли вообще такое ОМС? Но, во-первых, деньги уже будут получены и по-пилены, а, во-вторых, придумают что-то новое. Типа показушных «представителей страховщика в больницах».
Если же обращаться к страховой теории, то повышение уставного капитала имеет хоть какое-то объяснение только в тех случаях, когда страховщики несут огромные страховые обязательства и, в случае несбалансированности своего портфеля, ставят своих клиентов под угрозу неполучения страховых выплат. Да и то, для этого придуманы: а) механизм перестрахования, б) контроль за соответствием активов принятым на себя обязательствам. Но, видать, нашим надзорным органам проще жить с хорошо знакомыми (и давно «зарекомендовавшими» себя) лицами, нежели развивать конкуренцию и качество услуг. Что же касается ОМС, то тут вообще не существует объективной причины формировать столь большой размер собственных средств при работе с бюджетными деньгами в отсутствие каких бы то ни было платежей сверх бюджетных.
Еще об этом (СМИ): Дни бесплатной медицины сочтены? (Областная общественно-правовая газета «ВЕДОМОСТИ Урал», Только для здоровых и богатых Экспертное мнение президента Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Максима ... , НЭП 08 Ежедневные экономические вести, 15.08.12