Лактация и ее продолжительность: отдаленные эффекты для здоровья женщины. Часть 1.
ЛАКТАЦИЯ И ЕЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: ОТДАЛЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИНЫ
Зореслава Городенчук, Ольга Шлемкевич, Тамара Лехновская
Львовский Национальный медицинский университет им. Даниила Галицкого,
Львовский государственный областной перинатальный центр
Грудное вскармливание (ГВ) в Украине испокон веков является традиционным, однако, начиная с 70-х годов прошлого века, появилась тенденция к снижению частоты и длительности ГВ, а число детей, выкормленных материнским молоком, резко уменьшилось. По данным официальной статистики Министерства здравоохранения, в 80-90-х годах прошлого века в Украине только около 50% женщин кормили грудью малышей до трехмесячного возраста и всего треть - до 6 месяцев.
Несмотря на катастрофическое состояние грудного вскармливания в Украине в конце прошлого века, в настоящее время его традиции последовательно, хотя и медленно, возрождаются. Внедрение в 1996 году первой, а впоследствии второй и третьей программ “Поддержка грудного вскармливания детей в Украине” и инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ “Больница доброжелательная к ребенку” создало условия для широкого распространения, защиты и поддержки ГВ, а количество матерей, кормящих детей грудным молоком, начало стабильно увеличиваться. Если в конце 90-х годов менее половины матерей кормили грудью новорожденных до 3-х месяцев, а до 6 месяцев - всего 25-30%, то в 2001 году кормили грудью до 6 месяцев 38,1% матерей, в 2003 году - 40,7%, а в 2006 году - 45,5%. В то же время, увеличилось количество детей, которые до 6 месяцев находятся исключительно на грудном вскармливании (ИГВ): с 6% в 2005 году до 18% в 2007-м. Увеличилась доля детей, получающих грудное молоко в возрасте 12 месяцев и старше. Все чаще матери кормят своих малышей грудью на втором году жизни - до 2-2,5 лет и дольше, что в настоящее время считается “золотым стандартом” ГВ.
Бесспорно, ведущим мотивационным фактором для кормления грудью является забота о здоровье ребенка. О преимуществах материнского молока для роста и развития малыша, его здоровья не только в детстве, но и в зрелом возрасте хорошо известно. Не вызывает сомнений и польза грудного вскармливания для психологического развития ребенка, формирования его психо-эмоциональной связи с матерью, которая является основой для построения всех межличностных отношений в дальнейшем.
С другой стороны, лактация является фактором, который не может не влиять на здоровье матери. Непосредственная польза для женщины от кормления грудью в первые недели и месяцы после рождения ребенка теперь уже не вызывает сомнений. Хорошо известно, что раннее начало грудного вскармливания способствует восстановлению сил женщины после родов, ускоряет инволюцию матки, предотвращает инфекционно-септические осложнения, уменьшает кровопотерю и риск послеродового кровотечения, что способствует поддержанию адекватного уровня гемоглобина в организме матери и снижает материнскую смертность. Лактационная аменорея на протяжении определенного времени после родов позволяет сохранить запасы железа в организме женщины. Кормящая мать быстрее избавляется от лишнего веса, прибавленного во время беременности, и ее масса тела быстрее возвращается к той, которая была на момент зачатия ребенка. Гормональные изменения, сопровождающие лактацию, способствуют формированию у матери привязанности к малышу и помогают справиться со значительной физической и эмоциональной нагрузкой, которая требуется при уходе за маленьким ребенком. Пролактин, уровень которого значительно повышается при частом прикладывании ребенка к груди, снимает напряжение у матери и вызывает сонливость, поэтому, несмотря на необходимость ночных кормлений, женщина хорошо отдыхает. Все это делает раннее материнство легче и приятнее.
Тем не менее, отношение к отдаленному влиянию лактации на здоровье матери в нашем обществе, да и в медицинских кругах, весьма неоднозначное, и в первую очередь это обусловлено отсутствием знаний и конкретной научной информации по данной теме. Среди молодых родителей и их семей бытует мнение, что кормление грудью изнурительно для организма женщины. К сожалению, даже от медиков можно услышать, что лактация снижает иммунитет, способствует туберкулезу, приводит к “истощению яичников”, гормональным нарушениям, потере кальция с неизбежным остеопорозом, онкологическим заболеваниям и т. п. Особенно неоднозначно отношение к тому, какая продолжительность ГВ наиболее целесообразна. Традиционное для прошлого века представление о том, что ребенка нужно кормить грудью всего год, привило четкое убеждение, что ГВ на втором году жизни ребенка и далее (как это предусматривают современные рекомендации ВОЗ, а также приказы МЗ Украины №620, 581, 120, 529/49 и др.) не только не целесообразно, но и вредно. Зачастую даже врачи считают, что лактация на протяжении более года неблагоприятно отражается на здоровье женщины и вызывает опасные отдаленные последствия.
В действительности многие исследования доказывают положительное отдаленное влияние лактации на здоровье матери. До недавнего времени данных об этом было действительно очень мало, к тому же большинство из них представляло собой всего лишь гипотезы. В упомянутых ранее и других источниках отмечается, что лактация (без уточнения ее сроков) снижает риск рака молочной железы в преклимактерическом периоде, рака яичников и онкологических заболеваний матки в будущем, способствует профилактике мастопатий, улучшению минерализации костной ткани и снижению риска переломов бедренной кости в постклимактерическом возрасте.
Каково же отдаленное влияние кормления грудью на здоровье женщины? Следует отметить, что доказательная база, касающаяся отдаленного влияния лактации на те или иные показатели здоровья женщин, сформировалась только в последние годы. Она свидетельствует, что лактация, особенно длительная, благоприятно влияет абсолютно на все процессы в организме женщины, модифицирует их в полезном для здоровья направлении и снижает риск серьезных заболеваний не только в послеродовом периоде, но и спустя годы и десятилетия после рождения ребенка.
Лактация и метаболизм
Масса тела
Во время беременности в организме женщины накапливаются дополнительные жировые резервы, которые должны послужить энергетическим ресурсом на тот случай, если питание матери в послеродовом периоде будет недостаточным. Если данные ресурсы не используются после родов, то они надолго остаются в организме и могут приводить к избыточной массе тела.
В подавляющем большинстве исследований было засвидетельствовано, что у кормящих женщин масса тела после родов уменьшается быстрее, чем у женщин, кормящих детей смесями, и приблизительно через полгода достигает показателя, который был до беременности. Можно утверждать, что если масса тела кормящей матери увеличивается, то это обусловлено рядом дополнительных факторов, прежде всего элементарным перееданием, связанным с широко распространенной в некоторых культурах традицией кормить молодую мать “за двоих”. Следует отметить, что на начальных этапах лактации снижение массы тела происходит даже при достаточной энергетической ценности рациона, однако позже при полноценном питании замедляется. При переходе на смешанное или искусственное вскармливание уменьшение массы тела матери также существенно замедляется. Следовательно, для того, чтобы мобилизация жировых запасов происходила адекватно, женщина должна кормить исключительно грудью на протяжении достаточно длительного времени или же ограничить энергетическую ценность рациона.
Метаболические изменения во время лактации способствуют тому, что жировые запасы мобилизируются в основном из определенных участков тела: живота, бедер и плечевого пояса. В частности, по данным Gunderson et al., при большей продолжительности лактации, помимо более выраженного снижения массы тела, окружность талии была меньше. В исследованиях с использованием животных моделей было доказано, что данный феномен объясняется локальным повышением активности липазы в указанных зонах. Различие в локальной активности процессов в жировой ткани во время беременности и лактации у человека подтверждается также клиническими данными. Считается, что описанный эффект лактации имеет значение также в тех случаях, когда масса тела уменьшается незначительно или же не изменяется вообще. Следовательно, кормящим женщинам легче избавиться от дополнительных жировых накоплений и избежать центрального перераспределения жировой ткани, повышающего риск сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний.
В отличие от согласованности данных о динамике массы тела кормящих матерей в первые месяцы после родов, информация об отдаленном влиянии лактации на индекс массы тела (ИМТ) достаточно противоречивая. В частности, по данным исследования SWAN, ИМТ и централизация жировой ткани у женщин преклимактерического возраста, ранее кормивших грудью, были ниже, тогда как Sichieri et al., проанализировав результаты намного большего исследования “Nurses’ Health Study” (“Исследование здоровья медсестер”), выявили, что спустя 10 лет после родов статистически значимого различия ИМТ между женщинами ранее кормившими грудью и матерями, не начинавшими лактацию, не было. Приведенные данные согласуются с результатами ряда других исследований. Следовательно, по мнению большинства авторов, в отдаленном от родов периоде ИМТ от лактации и ее продолжительности не зависит. Очевидно, данный показатель больше зависит от других факторов, в частности, от особенностей питания, физической активности и т. п.
Во время беременности липидный обмен матери определенным образом изменяется, в частности, повышаются сывороточные уровни триглицеридов и холестерина. Данные изменения, полезные для внутриутробного развития ребенка, для матери являются атерогенными, следовательно, при их длительном персистировании риск сердечно-сосудистых заболеваний может увеличиваться. После родов упомянутые особенности липидного обмена постепенно регрессируют, причем данный процесс происходит намного быстрее у кормящих женщин.
Экспериментальные и клинические исследования засвидетельствовали, что лактация существенно влияет на липидный обмен матери, изменяя его показатели в антиатерогенном направлении. В частности, у кормящих женщин повышается содержание липопротеидов высокой плотности наряду со снижением уровней триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Степень изменений липидного обмена зависит от продолжительности и интенсивности грудного вскармливания. Особенно эффективно они изменяются при исключительно грудном вскармливании в первые 6 месяцев после рождения ребенка, остаются стабильными на протяжении всего периода лактации и частично сохраняются еще какое-то время после отлучения ребенка от груди. По данным Kallio et al., у женщин, кормивших исключительно грудью 6-9 месяцев после родов, уровень холестерина в плазме достоверно снижался от 0,80 ммоль/л на момент родов до 0,55 ммоль/л через 6 месяцев после рождения ребенка, впоследствии оставался на стабильном уровне, а после отлучения ребенка от груди вновь быстро повышался до показателей, характерных для небеременных. Аналогичная динамика прослеживается и в отношении липопротеидов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и апопротеина B. Наоборот, уровень липопротеидов высокой плотности, обладающих ангиопротекторным эффектом, значительно повышается в период лактации, сохраняясь еще, как минимум, 2 месяца после полного ее прекращения (на момент завершения исследования).
Gunderson et al. доказали, что даже через 13 месяцев после отлучения ребенка от груди уровень липопротеидов высокой плотности в плазме женщин, кормивших на протяжении 3 месяцев и дольше, был на 6 мг/дл выше, чем у женщин, кормивших менее 3 месяцев. В той же группе женщин более продолжительная лактация сопровождалась тенденцией к снижению уровней триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Следовательно, антиатерогенные особенности жирового обмена, которыми сопровождается лактация, сохраняются еще на протяжении определенного времени после отлучения ребенка от груди и способны влиять на риск сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшем.
Лактация создает весомую метаболическую нагрузку на организм матери, требуя ежедневно дополнительно около 500 ккал. Подобно липидному обмену, метаболизм углеводов под влиянием кормления грудью также изменяется в благоприятную сторону.
В послеродовом периоде лактация снижает резистентность к инсулину и уровень глюкозы в крови матери. На экспериментальной модели Burnol et al. доказали, что на 12 день лактации уровень глюкозы у самок крыс уменьшился на 20%, а резистентность к инсулину уменьшалась на 35% по сравнению с животными, не вскармливавшими потомство. Связывание инсулина соответствующими рецепторами железистой ткани молочной железы при лактации увеличивается в 12 раз, это приводит к интенсивной экстракции глюкозы молочными железами и, соответственно, снижению ее уровня в крови. Период полужизни инсулина при этом уменьшается практически вдвое, а его биологический клиренс значительно повышается.
Аналогичные данные были получены и в клинических исследованиях. У здоровых кормящих женщин и рожениц, не начинавших лактацию, метаболические показатели на 3 и 6 месяцах лактации существенно отличались. В группе кормящих матерей уровень инсулина и соотношение инсулин-глюкоза были значительно ниже, а утилизация углеводов намного интенсивнее. Общие энергетические затраты в группе лактации были также более высокими, причем данные изменения не зависели от ИМТ матери. Следовательно, благоприятное воздействие лактации на обмен веществ является самостоятельным механизмом, не связанным с массой тела.
Особенно благоприятно влияет на углеводный обмен длительная лактация. У кормящих женщин через 12-18 месяцев после родов площадь под кривой концентрации инсулина оказалась меньше, что интерпретируется как продолжительное протекторное влияние на секрецию инсулина в будущем. В ранее упомянутом исследовании Gunderson et al. наблюдалась тенденция к снижению уровня глюкозы у кормящих женщин даже через 13 месяцев после отлучения ребенка от груди, однако такой гипогликемический эффект имеет место при условии, что продолжительность лактации составляет не менее 6 месяцев.
Полезные изменения углеводного обмена прослеживались также у женщин, перенесших гестационный диабет. В частности, Kjos et al. в исследовании с участием 809 пациенток с гестационным диабетом, наблюдавшихся на 4-12 неделе послеродового периода, доказали, что лактация улучшает толерантность к глюкозе и снижает уровень глюкозы в крови натощак. Данная закономерность сохранялась также при стратификации женщин в зависимости от применения инсулина во время беременности. В другом исследовании удалось засвидетельствовать улучшение функции бета-клеток островков поджелудочной железы у кормивших грудью рожениц, перенесших гестационный диабет.
С другой стороны, известно, что у женщин с избыточной массой тела и нарушениями углеводного обмена становление лактации происходит тяжелее. Следовательно, короткий период лактации может быть маркером нарушения толерантности к глюкозе или свидетельствовать о наличии других факторов, способствующих развитию сахарного диабета. Важно найти ответ на вопрос, влияет ли лактация на вероятность метаболических нарушений в популяции женщин, у которых риск этого заболевания особенно высокий.
Помимо перечисленных изменений метаболизма, лактация изменяет реакцию организма на стресс. В исследованиях на экспериментальных моделях выявлено, что окситоцин, отвечающий за рефлекс выведения молока, ослабляет вегетативную реакцию организма матери на стрессовую ситуацию. В частности, это касается регуляции артериального давления. Petersson et al. выявили, что введение окситоцина экспериментальным животным (крысам) сопровождается стойким снижением артериального давления, данный эффект сохраняется на протяжении нескольких недель после отмены окситоцина, несмотря на короткий период полусуществования данного препарата в плазме. По мнению авторов, окситоцин вызывает продолжительные изменения в центральных механизмах регуляции АД.
Клинические данные также свидетельствуют о том, что у кормящих матерей реакция вегетативной системы на стрессовые факторы слабее. В частности, Light et al. засвидетельствовали, что уже в первые дни после родов повышение АД в ответ на эмоциональную реакцию матери на ребенка в начале кормления было менее выраженным у кормящих женщин. Уровень АД у кормящих матерей в промежутках между кормлениями оказался ниже, чем у женщин с детьми на искусственном вскармливании. Кроме того, во время лактации изменяются и другие показатели гемодинамики, в частности увеличивается сердечный выброс и уменьшается частота сердечных сокращений. Полагают, что одним из возможных механизмов такого эффекта является стабильное повышение в организме женщины уровня окситоцина, наступающее при частом прикладывании ребенка к груди, что оказывает выраженное влияние на центры регуляции АД.
В недавнем исследовании было засвидетельствовано, что описанный протекторный эффект лактации может сохраняться на протяжении многих лет и зависит от ее продолжительности. Доказано, что у женщин, кормивших ребенка грудью как минимум 6 месяцев, риск гипертензии в пременопаузе был несколько ниже, чем у рожавших, но не начинавших лактацию.
Метаболический синдром (МС) - это совокупность метаболических нарушений (инсулинорезистентность, дислипидемия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела), повышающих риск сахарного диабета, серьезных сердечно-сосудистых событий и смерти от различных причин. Лактация, особенно длительная, сглаживает метаболические изменения, происходящие в организме женщины во время беременности, причем, как уже упоминалось ранее, данный эффект сохраняется на протяжении определенного времени после отлучения ребенка от груди. Известно также, что лактация несколько снижает риск артериальной гипертензии в перименопаузе.
Взаимосвязь МС и лактации изучалась, в частности, в крупномасштабном многоцентровом исследовании SWAN, в котором участвовало 3302 женщины различного этнического присхождения, достигшие пременопаузы. Как оказалось, лактация и ее продолжительность имеют обратную связь с риском МС в отдаленном от родов периоде. В частности, соотношение шансов МС у женщин, кормивших грудью хотя бы кратковременно (по сравнению с не кормившими грудью вообще), оказалось ниже, а после коррекции по ряду факторов (возрасту, курению, количеству родов в анамнезе, социально-экономическому статусу и т. п.) составляло 0,77 (95% ДИ 0,62-0,96). У женщин, кормивших грудью хотя бы кратковременно, реже наблюдались случаи повышения уровня глюкозы в крови натощак (P < 0,01), повышение АД (P < 0,048) и избыточное накопление жира в области живота (P < 0,01). Прослеживалась также значимая связь между продолжительностью лактации и риском МС: соотношение шансов МС (после коррекции по упомянутым факторам) на каждый год суммарной продолжительности лактации составляло 0,88 (95% ДИ 0,77-0,99).
Следовательно, лактация оказывает выраженное влияние на ряд факторов, связанных с риском метаболических и сердечно-сосудистых нарушений. Соответственно, это привело к мысли, что риск определенных заболеваний у женщин, которые кормили грудью, может изменяться. Результаты исследований, в которых подтвердилась данная гипотеза, появились совсем недавно.
Продолжение статьи. Часть 2.
Оригинал публикации
Зореслава Городенчук, Ольга Шлемкевич, Тамара Лехновская
Львовский Национальный медицинский университет им. Даниила Галицкого,
Львовский государственный областной перинатальный центр
Грудное вскармливание (ГВ) в Украине испокон веков является традиционным, однако, начиная с 70-х годов прошлого века, появилась тенденция к снижению частоты и длительности ГВ, а число детей, выкормленных материнским молоком, резко уменьшилось. По данным официальной статистики Министерства здравоохранения, в 80-90-х годах прошлого века в Украине только около 50% женщин кормили грудью малышей до трехмесячного возраста и всего треть - до 6 месяцев.
Несмотря на катастрофическое состояние грудного вскармливания в Украине в конце прошлого века, в настоящее время его традиции последовательно, хотя и медленно, возрождаются. Внедрение в 1996 году первой, а впоследствии второй и третьей программ “Поддержка грудного вскармливания детей в Украине” и инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ “Больница доброжелательная к ребенку” создало условия для широкого распространения, защиты и поддержки ГВ, а количество матерей, кормящих детей грудным молоком, начало стабильно увеличиваться. Если в конце 90-х годов менее половины матерей кормили грудью новорожденных до 3-х месяцев, а до 6 месяцев - всего 25-30%, то в 2001 году кормили грудью до 6 месяцев 38,1% матерей, в 2003 году - 40,7%, а в 2006 году - 45,5%. В то же время, увеличилось количество детей, которые до 6 месяцев находятся исключительно на грудном вскармливании (ИГВ): с 6% в 2005 году до 18% в 2007-м. Увеличилась доля детей, получающих грудное молоко в возрасте 12 месяцев и старше. Все чаще матери кормят своих малышей грудью на втором году жизни - до 2-2,5 лет и дольше, что в настоящее время считается “золотым стандартом” ГВ.
Бесспорно, ведущим мотивационным фактором для кормления грудью является забота о здоровье ребенка. О преимуществах материнского молока для роста и развития малыша, его здоровья не только в детстве, но и в зрелом возрасте хорошо известно. Не вызывает сомнений и польза грудного вскармливания для психологического развития ребенка, формирования его психо-эмоциональной связи с матерью, которая является основой для построения всех межличностных отношений в дальнейшем.
С другой стороны, лактация является фактором, который не может не влиять на здоровье матери. Непосредственная польза для женщины от кормления грудью в первые недели и месяцы после рождения ребенка теперь уже не вызывает сомнений. Хорошо известно, что раннее начало грудного вскармливания способствует восстановлению сил женщины после родов, ускоряет инволюцию матки, предотвращает инфекционно-септические осложнения, уменьшает кровопотерю и риск послеродового кровотечения, что способствует поддержанию адекватного уровня гемоглобина в организме матери и снижает материнскую смертность. Лактационная аменорея на протяжении определенного времени после родов позволяет сохранить запасы железа в организме женщины. Кормящая мать быстрее избавляется от лишнего веса, прибавленного во время беременности, и ее масса тела быстрее возвращается к той, которая была на момент зачатия ребенка. Гормональные изменения, сопровождающие лактацию, способствуют формированию у матери привязанности к малышу и помогают справиться со значительной физической и эмоциональной нагрузкой, которая требуется при уходе за маленьким ребенком. Пролактин, уровень которого значительно повышается при частом прикладывании ребенка к груди, снимает напряжение у матери и вызывает сонливость, поэтому, несмотря на необходимость ночных кормлений, женщина хорошо отдыхает. Все это делает раннее материнство легче и приятнее.
Тем не менее, отношение к отдаленному влиянию лактации на здоровье матери в нашем обществе, да и в медицинских кругах, весьма неоднозначное, и в первую очередь это обусловлено отсутствием знаний и конкретной научной информации по данной теме. Среди молодых родителей и их семей бытует мнение, что кормление грудью изнурительно для организма женщины. К сожалению, даже от медиков можно услышать, что лактация снижает иммунитет, способствует туберкулезу, приводит к “истощению яичников”, гормональным нарушениям, потере кальция с неизбежным остеопорозом, онкологическим заболеваниям и т. п. Особенно неоднозначно отношение к тому, какая продолжительность ГВ наиболее целесообразна. Традиционное для прошлого века представление о том, что ребенка нужно кормить грудью всего год, привило четкое убеждение, что ГВ на втором году жизни ребенка и далее (как это предусматривают современные рекомендации ВОЗ, а также приказы МЗ Украины №620, 581, 120, 529/49 и др.) не только не целесообразно, но и вредно. Зачастую даже врачи считают, что лактация на протяжении более года неблагоприятно отражается на здоровье женщины и вызывает опасные отдаленные последствия.
В действительности многие исследования доказывают положительное отдаленное влияние лактации на здоровье матери. До недавнего времени данных об этом было действительно очень мало, к тому же большинство из них представляло собой всего лишь гипотезы. В упомянутых ранее и других источниках отмечается, что лактация (без уточнения ее сроков) снижает риск рака молочной железы в преклимактерическом периоде, рака яичников и онкологических заболеваний матки в будущем, способствует профилактике мастопатий, улучшению минерализации костной ткани и снижению риска переломов бедренной кости в постклимактерическом возрасте.
Каково же отдаленное влияние кормления грудью на здоровье женщины? Следует отметить, что доказательная база, касающаяся отдаленного влияния лактации на те или иные показатели здоровья женщин, сформировалась только в последние годы. Она свидетельствует, что лактация, особенно длительная, благоприятно влияет абсолютно на все процессы в организме женщины, модифицирует их в полезном для здоровья направлении и снижает риск серьезных заболеваний не только в послеродовом периоде, но и спустя годы и десятилетия после рождения ребенка.
Лактация и метаболизм
Масса тела
Во время беременности в организме женщины накапливаются дополнительные жировые резервы, которые должны послужить энергетическим ресурсом на тот случай, если питание матери в послеродовом периоде будет недостаточным. Если данные ресурсы не используются после родов, то они надолго остаются в организме и могут приводить к избыточной массе тела.
В подавляющем большинстве исследований было засвидетельствовано, что у кормящих женщин масса тела после родов уменьшается быстрее, чем у женщин, кормящих детей смесями, и приблизительно через полгода достигает показателя, который был до беременности. Можно утверждать, что если масса тела кормящей матери увеличивается, то это обусловлено рядом дополнительных факторов, прежде всего элементарным перееданием, связанным с широко распространенной в некоторых культурах традицией кормить молодую мать “за двоих”. Следует отметить, что на начальных этапах лактации снижение массы тела происходит даже при достаточной энергетической ценности рациона, однако позже при полноценном питании замедляется. При переходе на смешанное или искусственное вскармливание уменьшение массы тела матери также существенно замедляется. Следовательно, для того, чтобы мобилизация жировых запасов происходила адекватно, женщина должна кормить исключительно грудью на протяжении достаточно длительного времени или же ограничить энергетическую ценность рациона.
Метаболические изменения во время лактации способствуют тому, что жировые запасы мобилизируются в основном из определенных участков тела: живота, бедер и плечевого пояса. В частности, по данным Gunderson et al., при большей продолжительности лактации, помимо более выраженного снижения массы тела, окружность талии была меньше. В исследованиях с использованием животных моделей было доказано, что данный феномен объясняется локальным повышением активности липазы в указанных зонах. Различие в локальной активности процессов в жировой ткани во время беременности и лактации у человека подтверждается также клиническими данными. Считается, что описанный эффект лактации имеет значение также в тех случаях, когда масса тела уменьшается незначительно или же не изменяется вообще. Следовательно, кормящим женщинам легче избавиться от дополнительных жировых накоплений и избежать центрального перераспределения жировой ткани, повышающего риск сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний.
В отличие от согласованности данных о динамике массы тела кормящих матерей в первые месяцы после родов, информация об отдаленном влиянии лактации на индекс массы тела (ИМТ) достаточно противоречивая. В частности, по данным исследования SWAN, ИМТ и централизация жировой ткани у женщин преклимактерического возраста, ранее кормивших грудью, были ниже, тогда как Sichieri et al., проанализировав результаты намного большего исследования “Nurses’ Health Study” (“Исследование здоровья медсестер”), выявили, что спустя 10 лет после родов статистически значимого различия ИМТ между женщинами ранее кормившими грудью и матерями, не начинавшими лактацию, не было. Приведенные данные согласуются с результатами ряда других исследований. Следовательно, по мнению большинства авторов, в отдаленном от родов периоде ИМТ от лактации и ее продолжительности не зависит. Очевидно, данный показатель больше зависит от других факторов, в частности, от особенностей питания, физической активности и т. п.
- У кормящих женщин масса тела после родов уменьшается быстрее, чем у матерей, не начинавших лактацию, и восстанавливается до той, которая была до беременности, примерно через 6 месяцев после рождения ребенка
- Масса тела быстрее всего снижается при исключительно грудном вскармливании, в случае перехода на смешанное и искусственное вскармливание данный процесс существенно замедляется
- Жировые запасы у кормящих женщин мобилизируются в основном с живота, бедер и плечевого пояса, что предотвращает центральное перераспределение жировой ткани и снижает риск сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний
- Лактация и ее продолжительность не оказывают влияния на индекс массы тела женщины в отдаленном от родов периоде
Во время беременности липидный обмен матери определенным образом изменяется, в частности, повышаются сывороточные уровни триглицеридов и холестерина. Данные изменения, полезные для внутриутробного развития ребенка, для матери являются атерогенными, следовательно, при их длительном персистировании риск сердечно-сосудистых заболеваний может увеличиваться. После родов упомянутые особенности липидного обмена постепенно регрессируют, причем данный процесс происходит намного быстрее у кормящих женщин.
Экспериментальные и клинические исследования засвидетельствовали, что лактация существенно влияет на липидный обмен матери, изменяя его показатели в антиатерогенном направлении. В частности, у кормящих женщин повышается содержание липопротеидов высокой плотности наряду со снижением уровней триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Степень изменений липидного обмена зависит от продолжительности и интенсивности грудного вскармливания. Особенно эффективно они изменяются при исключительно грудном вскармливании в первые 6 месяцев после рождения ребенка, остаются стабильными на протяжении всего периода лактации и частично сохраняются еще какое-то время после отлучения ребенка от груди. По данным Kallio et al., у женщин, кормивших исключительно грудью 6-9 месяцев после родов, уровень холестерина в плазме достоверно снижался от 0,80 ммоль/л на момент родов до 0,55 ммоль/л через 6 месяцев после рождения ребенка, впоследствии оставался на стабильном уровне, а после отлучения ребенка от груди вновь быстро повышался до показателей, характерных для небеременных. Аналогичная динамика прослеживается и в отношении липопротеидов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и апопротеина B. Наоборот, уровень липопротеидов высокой плотности, обладающих ангиопротекторным эффектом, значительно повышается в период лактации, сохраняясь еще, как минимум, 2 месяца после полного ее прекращения (на момент завершения исследования).
Gunderson et al. доказали, что даже через 13 месяцев после отлучения ребенка от груди уровень липопротеидов высокой плотности в плазме женщин, кормивших на протяжении 3 месяцев и дольше, был на 6 мг/дл выше, чем у женщин, кормивших менее 3 месяцев. В той же группе женщин более продолжительная лактация сопровождалась тенденцией к снижению уровней триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Следовательно, антиатерогенные особенности жирового обмена, которыми сопровождается лактация, сохраняются еще на протяжении определенного времени после отлучения ребенка от груди и способны влиять на риск сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшем.
- Во время беременности в организме женщины повышаются сывороточные уровни триглицеридов и холестерина. Данные изменения, полезные для внутриутробного развития ребенка, являются атерогенными для матери, а при их длительном персистировании риск сердечно-сосудистых заболеваний может повышаться
- Лактация сопряжена с рядом антиатерогенных изменений в липидном обмене матери: повышаются уровни липопротеидов высокой плотности, в то же время, снижаются уровни триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности
- Выраженность и длительность данных изменений зависят от продолжительности и интенсивности лактации
- При исключительно грудном вскармливании на протяжении 6-9 месяцев полезные изменения липидного обмена достигают максимума через полгода после родов, оставаясь стабильными на протяжении всего периода лактации и частично сохраняются еще некоторое время после отлучения ребенка от груди
Лактация создает весомую метаболическую нагрузку на организм матери, требуя ежедневно дополнительно около 500 ккал. Подобно липидному обмену, метаболизм углеводов под влиянием кормления грудью также изменяется в благоприятную сторону.
В послеродовом периоде лактация снижает резистентность к инсулину и уровень глюкозы в крови матери. На экспериментальной модели Burnol et al. доказали, что на 12 день лактации уровень глюкозы у самок крыс уменьшился на 20%, а резистентность к инсулину уменьшалась на 35% по сравнению с животными, не вскармливавшими потомство. Связывание инсулина соответствующими рецепторами железистой ткани молочной железы при лактации увеличивается в 12 раз, это приводит к интенсивной экстракции глюкозы молочными железами и, соответственно, снижению ее уровня в крови. Период полужизни инсулина при этом уменьшается практически вдвое, а его биологический клиренс значительно повышается.
Аналогичные данные были получены и в клинических исследованиях. У здоровых кормящих женщин и рожениц, не начинавших лактацию, метаболические показатели на 3 и 6 месяцах лактации существенно отличались. В группе кормящих матерей уровень инсулина и соотношение инсулин-глюкоза были значительно ниже, а утилизация углеводов намного интенсивнее. Общие энергетические затраты в группе лактации были также более высокими, причем данные изменения не зависели от ИМТ матери. Следовательно, благоприятное воздействие лактации на обмен веществ является самостоятельным механизмом, не связанным с массой тела.
Особенно благоприятно влияет на углеводный обмен длительная лактация. У кормящих женщин через 12-18 месяцев после родов площадь под кривой концентрации инсулина оказалась меньше, что интерпретируется как продолжительное протекторное влияние на секрецию инсулина в будущем. В ранее упомянутом исследовании Gunderson et al. наблюдалась тенденция к снижению уровня глюкозы у кормящих женщин даже через 13 месяцев после отлучения ребенка от груди, однако такой гипогликемический эффект имеет место при условии, что продолжительность лактации составляет не менее 6 месяцев.
Полезные изменения углеводного обмена прослеживались также у женщин, перенесших гестационный диабет. В частности, Kjos et al. в исследовании с участием 809 пациенток с гестационным диабетом, наблюдавшихся на 4-12 неделе послеродового периода, доказали, что лактация улучшает толерантность к глюкозе и снижает уровень глюкозы в крови натощак. Данная закономерность сохранялась также при стратификации женщин в зависимости от применения инсулина во время беременности. В другом исследовании удалось засвидетельствовать улучшение функции бета-клеток островков поджелудочной железы у кормивших грудью рожениц, перенесших гестационный диабет.
С другой стороны, известно, что у женщин с избыточной массой тела и нарушениями углеводного обмена становление лактации происходит тяжелее. Следовательно, короткий период лактации может быть маркером нарушения толерантности к глюкозе или свидетельствовать о наличии других факторов, способствующих развитию сахарного диабета. Важно найти ответ на вопрос, влияет ли лактация на вероятность метаболических нарушений в популяции женщин, у которых риск этого заболевания особенно высокий.
- Лактация оказывает значительную метаболическую нагрузку на организм, составляющую около 500 ккал в сутки
- Лактация вызывает ряд изменений в организме матери, благоприятно влияющих на углеводный обмен: снижается уровень глюкозы в крови, уменьшается резистентность к инсулину, снижается соотношение инсулин-глюкоза
- Описанные метаболические изменения являются самостоятельным эффектом лактации, не опосредованным через влияние на массу тела
- Длительная лактация (12-18 месяцев и дольше) благоприятно влияет на секрецию инсулина, данный эффект сохраняется на протяжении длительного времени после родов
- Полезные изменения углеводного обмена сохраняются еще некоторое время после отлучения ребенка от груди при условии, что лактация продолжается достаточно долго (не менее 6 месяцев)
- У женщин с недавним гестационным диабетом лактация благоприятно влияет на углеводный обмен в послеродовом периоде
Помимо перечисленных изменений метаболизма, лактация изменяет реакцию организма на стресс. В исследованиях на экспериментальных моделях выявлено, что окситоцин, отвечающий за рефлекс выведения молока, ослабляет вегетативную реакцию организма матери на стрессовую ситуацию. В частности, это касается регуляции артериального давления. Petersson et al. выявили, что введение окситоцина экспериментальным животным (крысам) сопровождается стойким снижением артериального давления, данный эффект сохраняется на протяжении нескольких недель после отмены окситоцина, несмотря на короткий период полусуществования данного препарата в плазме. По мнению авторов, окситоцин вызывает продолжительные изменения в центральных механизмах регуляции АД.
Клинические данные также свидетельствуют о том, что у кормящих матерей реакция вегетативной системы на стрессовые факторы слабее. В частности, Light et al. засвидетельствовали, что уже в первые дни после родов повышение АД в ответ на эмоциональную реакцию матери на ребенка в начале кормления было менее выраженным у кормящих женщин. Уровень АД у кормящих матерей в промежутках между кормлениями оказался ниже, чем у женщин с детьми на искусственном вскармливании. Кроме того, во время лактации изменяются и другие показатели гемодинамики, в частности увеличивается сердечный выброс и уменьшается частота сердечных сокращений. Полагают, что одним из возможных механизмов такого эффекта является стабильное повышение в организме женщины уровня окситоцина, наступающее при частом прикладывании ребенка к груди, что оказывает выраженное влияние на центры регуляции АД.
В недавнем исследовании было засвидетельствовано, что описанный протекторный эффект лактации может сохраняться на протяжении многих лет и зависит от ее продолжительности. Доказано, что у женщин, кормивших ребенка грудью как минимум 6 месяцев, риск гипертензии в пременопаузе был несколько ниже, чем у рожавших, но не начинавших лактацию.
- У кормящих женщин ослабляются вегетативные реакции организма на стресс, что объясняется влиянием на вегетативную систему высокого уровня окситоцина
- Данные изменения выражаются, в частности, стабильным снижением АД и меньшим его повышением в ответ на стрессовую ситуацию
- Такой антистрессовый эффект лактации может проявляться на протяжении длительного времени после родов, а его выраженность и длительность зависят от продолжительности грудного вскармливания
Метаболический синдром (МС) - это совокупность метаболических нарушений (инсулинорезистентность, дислипидемия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела), повышающих риск сахарного диабета, серьезных сердечно-сосудистых событий и смерти от различных причин. Лактация, особенно длительная, сглаживает метаболические изменения, происходящие в организме женщины во время беременности, причем, как уже упоминалось ранее, данный эффект сохраняется на протяжении определенного времени после отлучения ребенка от груди. Известно также, что лактация несколько снижает риск артериальной гипертензии в перименопаузе.
Взаимосвязь МС и лактации изучалась, в частности, в крупномасштабном многоцентровом исследовании SWAN, в котором участвовало 3302 женщины различного этнического присхождения, достигшие пременопаузы. Как оказалось, лактация и ее продолжительность имеют обратную связь с риском МС в отдаленном от родов периоде. В частности, соотношение шансов МС у женщин, кормивших грудью хотя бы кратковременно (по сравнению с не кормившими грудью вообще), оказалось ниже, а после коррекции по ряду факторов (возрасту, курению, количеству родов в анамнезе, социально-экономическому статусу и т. п.) составляло 0,77 (95% ДИ 0,62-0,96). У женщин, кормивших грудью хотя бы кратковременно, реже наблюдались случаи повышения уровня глюкозы в крови натощак (P < 0,01), повышение АД (P < 0,048) и избыточное накопление жира в области живота (P < 0,01). Прослеживалась также значимая связь между продолжительностью лактации и риском МС: соотношение шансов МС (после коррекции по упомянутым факторам) на каждый год суммарной продолжительности лактации составляло 0,88 (95% ДИ 0,77-0,99).
Следовательно, лактация оказывает выраженное влияние на ряд факторов, связанных с риском метаболических и сердечно-сосудистых нарушений. Соответственно, это привело к мысли, что риск определенных заболеваний у женщин, которые кормили грудью, может изменяться. Результаты исследований, в которых подтвердилась данная гипотеза, появились совсем недавно.
- Лактация оказывает выраженное влияние на ряд факторов, связанных с риском метаболических и сердечно-сосудистых нарушений
- Возможными механизмами описанного эффекта являются полезные изменения липидного и углеводного обмена, а также долгосрочное воздействие на центральные механизмы регуляции артериального давления
- Риск метаболического синдрома снижается по мере увеличения суммарной длительности лактации на протяжении жизни
Продолжение статьи. Часть 2.
Оригинал публикации