Лактация и ее продолжительность: отдаленные эффекты для здоровья женщины. Часть 2.
Начало статьи. Часть 1.
Исследование зависимости лактация-заболевание
Примером изучения влияния лактации на заболеваемость женщин на протяжении жизни являются два крупномасштабных продолжительных эпидемиологических исследования: “Nurses’ Health Study” (NHS) (“Исследование здоровья медсестер”) и “Nurses’ Health Study II” (NHS ІІ). Это крупнейшие исследования из когда-либо реализовывавшихся проектов, касающихся факторов риска наиболее распространенных хронических заболеваний у женщин. Они были спланированы для изучения факторов риска злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний у женщин старшей возрастной группы.
В исследовании NHS, начавшемся в 1976 году под руководством F. Speizer, участвовало 121 700 женщин-медсестер из 11 штатов США. На момент начала исследования возраст женщин составлял 30-55 лет. Через каждые 2 года участницы исследования заполняли детальный опросник относительно заболеваний и всех событий, касавшихся состояния здоровья, в частности, регистрировались данные о беременностях, особенностях питания, физической нагрузке, курении, приеме аспирина, заместительной гормональной терапии и т. п. Время от времени опросник пополнялся.
В 1989 году под руководством W. Willett начался набор второй когорты исследования (NHS ІІ), в которую вошли 116 671 женщина из 14 штатов. Возраст участниц составлял от 25 до 42 лет, они отвечали на такие же вопросы, как и в предыдущей когорте.
Именно на основании данных об этих двух больших когортах женщин изучалась зависимость риска сахарного диабета 2 типа и инфаркта миокарда от суммарной продолжительности лактации на протяжении жизни женщины.
Оценка анамнеза лактации
В исследовании NHS анамнез лактации изучался всего один раз: в 1986 году всех женщин просили указать суммарную продолжительность лактации на протяжении жизни, для всех беременностей в целом. В исследовании NHS ІІ анамнез лактации изучали трижды: во-первых, участницы сообщали об общей продолжительности лактации для всех беременностей (1993 г.), затем анамнез лактации подробно изучался для первых 4 беременностей (1997 г.), а в 2003 году дополнительно опрашивались женщины, родившие после 1997 года. Поскольку через каждые 2 года данные дополнялись, информация о лактации на протяжении исследования постоянно обновлялась. Общая продолжительность лактации определялась количеством месяцев после рождения ребенка до полного отлучения его от груди. На основании данных о времени введения молочных смесей или немолочной пищи определялась также продолжительность исключительно грудного вскармливания.
В когорте NHS данные о лактации получено от 83 585 женщин, из которых 64% сообщали, что в принципе кормили грудью. Из данной когорты у 1% женщин суммарная продолжительность лактации составляла 48 месяцев и более, данный период был максимальным из исследуемых категорий.
В когорте NHS ІІ информацию о лактации представили 73 418 женщин, из них 85% кормили грудью. Как и предполагалось, о более продолжительной лактации сообщали женщины, родившие больше детей, следовательно, большая продолжительность лактации объяснялась большей суммой более коротких промежутков лактации после каждой беременности.
Следует отметить, что в данном исследовании, участницами которого были медсестры, поазатели ГВ были такими же, как и общие показатели ГВ в США для женщин со средним и высшим уровнем образования.
Инфаркт миокарда
Несмотря на то, что зависимость факторов сердечного риска и лактации изучается уже давно, доказательства влияния продолжительности лактации на риск сердечно-сосудистых заболеваний появились совсем недавно. В феврале 2009 года впервые были опубликованы данные большого проспективного исследования Stuebe1 et al., засвидетельствовавшие обратную связь между суммарной продолжительностью лактации и риском сердечно-сосудистых событий у женщин в пострепродуктивном возрасте.
Для изучения данной зависимости из общей когорты NHS были отобраны 89 326 женщин, перенесших нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) в промежутке с 1986 по 2002 год. Их медицинская документация проверялась слепым методом с целью уточнения диагноза. Наличие ИМ подтверждалось по критериям ВОЗ: соответствующие изменения ЭКГ при повышении уровней кардиальных ферментов. Отобранные по таким критериям участницы исследования дополнительно заполняли опросник, в котором содержались данные об особенностях течения сахарного диабета (при наличии соответствующих данных анамнеза). Информация о других факторах сердечного риска (гипертензия, гиперхолестеринемия, особенности питания, физическая нагрузка, ИМТ, курение, семейный анамнез, социально-экономический и семейный статус) была получена из общей базы данных.
После коррекции данных по возрасту, количеству родов и мертворожденности оказалось, что общая продолжительность лактации, превышающая 23 месяца, ассоциировалась со значительным снижением риска инфаркта миокарда по сравнению с женщинами, никогда не кормившими грудью (соотношение рисков2 0,63, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,51-0,77, P < 0,001). При коррекции по факторам коронарного риска, связанным с образом жизни, соотношение рисков ИМ у данной группы женщин составляло 0,77 (95% ДИ 0,62-0,94, P < 0,02). После коррекции по социально-экономическому статусу в детстве и в зрелом периоде данная взаимосвязь оставалась неизменной.
Для женщин, суммарно кормивших грудью более года, соотношение рисков ИМ после коррекции по факторам коронарного риска составляло 0,87 (95% ДИ 0,62-0,96), по сравнению с женщинами, не начинавшим лактацию. Взаимосвязь между продолжительностью лактации и количеством родов не являлась значимой (P = 0,21). Небольшое количество наблюдений в анализе, стратифицированных по количеству родов, не позволило различить влияние длительной лактации после рождения одного ребенка от влияния суммарной продолжительности лактации после рождения нескольких детей.
Стратификация популяции в зависимости от промежутка времени после последних родов позволила выявить более тесную взаимосвязь между лактацией и ИМ на протяжении 30 лет после последних родов. Для женщин, не рожавших в предшествующие 30 лет, какой-либо связи лактации продолжительностью год и более с ИМ не прослеживалось (соотношение рисков 0,93, 95% ДИ 0,79-1,11 по сравнению с женщинами, никогда не кормившими). Для женщин, родивших в промежутке последних 30 лет, в группе с общей продолжительностью лактации более 1 года относительный риск после коррекции по копеременным составлял 0,80 (95% ДИ 0,79-1,11), по сравнению с никогда не кормившими женщинами. Для женщин, рожавших за последние 30 лет и кормивших грудью дольше 23 месяцев, соотношение рисков ИМ или коронарной смерти, корригированное по копеременным, составляло 0,66 (95% ДИ 0,49-1,89), по сравнению с женщинами, не начинавшим лактацию.
Следовательно, в этом крупномасштабном проспективном исследовании удалось засвидетельствовать обратную связь между общей продолжительностью лактации и инфарктом миокарда: в отличие от некормивших женщин, у матерей с общей продолжительностью лактации два и более года риск ИМ на протяжении нескольких десятилетий после последних родов на 23% ниже. Данный показатель не зависит от известных факторов сердечного риска, в частности избыточного веса в возрасте 18 лет, наличия ИМ у родителей, курения, физической нагрузки, особенностей питания, приема аспирина, употребления алкоголя, применения заместительной гормональной терапии в менопаузе и менопаузального статуса. Следует отметить, что такой кардиопротекторный эффект лактации был выявлен для женщин в возрасте 50 лет и старше, рожавших на протяжении последних 30 лет (категория женщин, участвовавших в исследовании). Данный эффект характеризовался, скорее всего, пороговым эффектом лактации продолжительностью 24 месяца, а не постепенным снижением сердечного риска при продлении периода лактации.
Хотя 60% женщин из данной когорты родили трех и более детей, у 70% из них лактация продолжалась, в целом, менее 6 месяцев. Таким образом, продолжительность лактации у женщин, родивших одного или двоих детей, не могла превышать 2 лет. Следовательно, в данном исследовании был установлен сердечный риск для многорожавших женщин, кормивших каждого ребенка на протяжении более короткого времени. Важный вопрос, на который данное исследование не смогло ответить, заключается в том, оказывает ли длительная лактация после 1 или 2 родов такой же протекторный эффект, как и несколько более коротких периодов лактации после рождения нескольких детей. Можно предполагать, что это вполне вероятно, если учесть подобные данные для сахарного диабета, представленные далее.
Экспериментальные и клинические исследования засвидетельствовали взаимосвязь избыточной массы тела и инсулинорезистентности с меньшей продолжительностью лактации, следовательно, кормление грудью на протяжении более короткого времени могло также являться маркером аберрантного метаболического профиля, что само по себе повышает сердечный риск. И все-таки неизменность полученных данных при коррекции по ряду копеременных, таких как ИМТ в возрасте 18 лет и семейный анамнез сахарного диабета, свидетельствует о том, что выявленный кардиопротекторный эффект лактации от них не зависел.
Еще одним нерешенным вопросом является отсутствие в данном исследовании оценки факторов сердечного риска до беременности, а также классификации беременности в зависимости от осложнений. По объективным причинам определить это было невозможно. Известно, однако, что преэклампсия, мертворождение и другие перинатальные потери связаны с повышением сердечного риска, при этом данные о влиянии количества родов на сердечный риск неоднородные, хотя в подавляющем большинстве исследований было доказано, что количество родов непосредственного влияния на сердечный риск женщины не имеет.
В последующих исследованиях предстоит уточнить механизмы влияния лактации на кардиометаболическое здоровье женщины, а также определить, влияет ли лактация на здоровье женщин с беременностью высокого риска (например, гестационным диабетом или преэклампсией). В то же время, неизвестно, может ли повлиять лактация на сердечный риск у тех женщин, у которых он из-за генетических или других факторов очень высокий. Остается также выяснить значение интенсивности лактации, то есть длительности исключительно грудного вскармливания (как суммарной, так и в пересчете на одну беременность), для сердечного риска женщины на протяжении жизни.
Влияние длительности лактации на риск сахарного диабета 2 типа (далее - диабета) изучалось на основе результатов двух крупномасштабных исследований: NHS и NHS ІІ. Из всех участниц исследования отбирались те, которые в каком-либо из опросников упоминали о диабете. Этих женщин просили заполнить дополнительный опросник для уточнения симптоматики заболевания, диагностических мероприятий и лечения. Диагноз диабета подтверждался в тех случаях, когда женщина сообщала о наличии хотя бы одного из диагностических критериев согласно требованиям Национальной группы по изучению диабета. После этого в группе женщин, отобранных случайно, проверялась медицинская документация, что позволило подтвердить наличие диабета в 61 из 62 случаев.
Участницы исследования NHS ІІ опрашивались также на предмет наличия гестационного диабета (ГД). Женщины заполняли специальный опросник, на основании которого был подтвержден ГД у 92% лиц, сообщавших о нем. У этих 120 женщин пересматривалась медицинская документация, что позволило подтвердить ГД или высокую вероятность его наличия у 94% участниц. В целом, для статистического анализа были отобраны данные о 5145 женщинах из когорты NHS и 1132 женщинах из когорты NHS ІІ.
У всех отобранных женщин из обеих когорт определялось наличие факторов риска диабета (особенности питания, физическая активность, масса тела и индекс массы тела (ИМТ) в возрасте 18 лет и во время участия исследования, курение, семейный анамнез диабета).
Как оказалось, женщины большей суммарной продолжительностью лактации реже сообщали о диабете в семейном анамнезе и курении. В когорте NHS ІІ большая продолжительность лактации также ассоциировалась с питанием низкого риска, большей частотой приема поливитаминов и несколько более низким ИМТ в возрасте 18 лет.
В когорте NHS соотношение рисков диабета у кормящих женщин после коррекции по копеременным составляло 0,97 (95% ДИ 0,91-1,02) по сравнению с рожавшими женщинами, никогда не кормившими грудью. Для когорты NHS ІІ данный показатель составлял 0,90 (95% ДИ 0,77-1,04). Прослеживалась умеренная, но статистически достоверная обратная связь между продолжительностью лактации и риском диабета. В модели с многофакторной коррекцией, учитывавшей ИМТ, каждый дополнительный год лактации для когорты NHS ассоциировался с уменьшением соотношения рисков диабета до 0,96 (95% ДИ 0,92-0,99). Для когорты NHS ІІ данный показатель составлял 0,88 (95% ДИ 0,82-0,94).
Далее сравнивались группы женщин, кормивших грудью менее года и более года, причем учитывалось также наличие независимых факторов риска диабета. В когорте NHS соотношение рисков, скорригированное по копеременным для женщин, кормивших грудью более года, составляло 0,92 (95% ДИ 0,85-0,99). С учетом независимых факторов риска диабета данный показатель уменьшался до 0,87 (95% ДИ 0,79-0,95). В когорте NHS ІІ соотношение рисков диабета (после коррекции по копеременным) у женщин, кормивших грудью более года, достигало 0,78 (95% ДИ 0,68-0,90), с учетом независимых факторов риска диабета данный показатель составлял 0,80 (95% ДИ 0,68-0,93). С целью определения влияния на указанную зависимость погрешности при указании продолжительности лактации, отдельно проводился проспективный анализ для случаев диабета, диагностированного в 1993-2003 годах, с использованием анамнестических данных о лактации, полученных в 1993 году. Данный анализ засвидетельствовал такую же закономерность.
Протекторный эффект лактации относительно диабета четко зависел от промежутка времени после последних родов. Для женщин, рожавших в последние 15 лет, соотношение рисков диабета после коррекции по копеременным снижалось до 0,85 по сравнению с женщинами, не начинавшими лактацию (95% ДИ 0,73-0,99) в когорте NHS и до 0,86 (95% ДИ 0,79-0,93) в когорте NHS ІІ. При этом у женщин, рожавших более 15 лет назад, зависимости между продолжительностью лактации и риском диабета выявлено не было. Исследовать данный показатель при делении времени от последних родов на меньшие часовые промежутки в данном исследовании не представлялось возможным по причине недостаточной статистической силы.
Скорригированный риск диабета по возрасту на каждый год лактации снижался по мере увеличения количества родов: соотношение рисков составляло 0,56 (95% ДИ 0,41-0,77) для женщин с одним ребенком, для женщин с двумя детьми данный показатель достигал 0,76 (95% ДИ 0,68-0,85), и при дальнейшем увеличении количества детей практически не изменялся. Следовательно, с точки зрения снижения риска диабета, “выгоднее” было дольше кормить одного ребенка, чем на протяжении такого же суммарного промежутка времени кормить грудью двух и более детей.
Анализ данных о женщинах, родивших только одного ребенка, засвидетельствовал, что положительный эффект лактации начинает проявляться только при кормлении не менее 6 месяцев, то есть для того, чтобы повлиять на риск диабета в будущем, нужно время для формирования полезных метаболических изменений в период лактации. Для женщин с одним ребенком, кормивших грудью менее 6 месяцев, зависимости между диабетом и лактацией обнаружено не было, однако при длительности лактации 6-11 месяцев прослеживалась статистически значимая обратная связь с соотношением рисков 0,68 (95% ДИ 0,46-0,99), а при длительности лактации 11-23 месяца на одну беременность данный показатель составлял 0,56 (95% ДИ 0,34-0,93).
У женщин, родивших только одного ребенка, протекторный эффект лактации начинал проявляться при кормлении грудью не менее 6 месяцев. При длительности лактации 6-11 месяцев риск диабета снижался на 38%, при этом, если кормление грудью продолжалось до 11-23 месяцев, данный показатель достигал 44%
Каждый год суммарной длительности ИГВ сопровождался снижением риска диабета на 37%, тогда как на каждый год длительности лактации в целом данный показатель составлял всего 24%
Более подробные данные о лактации для когорты NHS ІІ позволили сравнить влияние продолжительности исключительно грудного вскармливания (ИГВ) и лактации в целом. В модели, скорригированной по возрасту и количеству родов, на каждый год суммарной продолжительности ИГВ приходилось снижение соотношения рисков диабета до 0,63 (95% ДИ 0,54-0,73), тогда как на каждый год суммарной лактации данный показатель равнялся 0,76 (95% ДИ 0,71-0,81). Это является отражением того факта, что ИГВ создает более ощутимую метаболическую нагрузку на организм матери с более благоприятным отдаленным эффектом. Следовательно, продолжительность и интенсивность лактации при каждой беременности оказывали значительное влияние на риск диабета у матери.
Применение медикаментов, подавляющих лактацию, сопровождалось возрастанием риска диабета по сравнению с женщинами, никогда не рожавшими и не принимавшими таких медикаментов (соотношение рисков 1,46, 95% ДИ 1,06-2,01). Это наводит на мысль, что вмешательство в гормональные изменения во время лактации может иметь значимые метаболические последствия. Экспериментальные исследования подтверждают данную гипотезу. Возможно также, что применение фармакологических супрессоров лактации в послеродовом периоде влияет на метаболизм и через механизмы регуляции аппетита. С другой стороны, медикаментозное угнетение лактации может быть обусловлено другими поведенческими факторами, повышающими риск диабета и не входящими в перечень факторов риска, учитывавшихся в исследовании.
У женщин с гестационным диабетом (ГД) в анамнезе (когорта NHS ІІ) риск сахарного диабета 2 типа был существенно выше. В данной группе лактация не влияла на риск диабета в дальнейшем. Статистически значимыми предикторами данного заболевания у женщин с ГД являлись ИМТ в возрасте 18 лет, ИМТ во время исследования и наличие диабета в семейном анамнезе. Это отражает тот факт, что риск диабета в данной группе женщин очень высок и не изменяется путем коррекции образа жизни. На него не влияли ни лактация, ни особенности питания и физической нагрузки. Следовательно, несмотря на положительное влияние лактации у женщин с недавним ГД в ближайшее время после родов, долгосрочного протекторного влияния кормление грудью в данной когорте не оказывало.
Ранее прдполагалось, что протекторный эффект лактации может быть обусловлен снижением массы тела после родов. Коррекция по массе тела на момент исследования несколько ослабляла взаимосвязь между продолжительностью лактации и диабетом, однако последняя оставалась статистически значимой. Проведенный ранее проспективный анализ динамики массы тела после родов в когорте NHS ІІ засвидетельствовал отсутствие связи между лактацией и динамикой массы тела на протяжении 10 лет после родов; наблюдалось даже небольшое (на 1 кг), однако статистически достоверное увеличение веса у первородящих женщин без избыточной массы тела, кормивших грудью, по сравнению с женщинами, кормившими детей искусственно. Это дает основания считать, что изменение массы тела во время лактации очень слабо влияло на отдаленный риск диабета.
Каждый год суммарной длительности ИГВ сопровождался снижением риска диабета на 37%, тогда как на каждый год длительности лактации в целом данный показатель составлял всего 24%
Предполагается, что снижение риска диабета может быть связано также и с тем, что женщины, кормящие грудью, ведут более здоровый образ жизни, чем матери детей на искусственном вскармливании. И все-таки при коррекции по данным показателям, в частности особенностям питания, физической нагрузки, курению и приему поливитаминов, связь между длительностью лактации и риском диабета оставалась неизменной, что позволяет предполагать отсутствие влияния перечисленных факторов риска в описанной закономерности.
Остается нерешенным вопрос, влияют ли инсулинорезистентность и ИМТ на момент родов на успешность грудного вскармливания. Многочисленные исследования свидетельствуют, что данные факторы повышают риск отсутствия инициации лактации и сокращения ее продолжительности. Действительно, в когорте NHS ІІ высокий ИМТ в возрасте 18 лет ассоциировался с более коротким периодом лактации, а в обеих когортах длительность лактации находилась в обратной зависимости с семейным анамнезом диабета. Тем не менее, данный вопрос требует дополнительного изучения.
Лактация является естественным завершением репродуктивного цикла, начинающегося беременностью и родами, поэтому вполне закономерно, что кормление грудью - это кроме всего прочего, еще и весомый естественный фактор, который может благоприятно влиять на здоровье женщины на протяжении длительного времени после родов, даже в пострепродуктивном возрасте. Механизм данного действия заключается, очевидно, в том, что метаболические изменения, происходящие во время беременности и направленные на улучшение условий развития ребенка, при длительном существовании могут быть вредными, но после родов, при условии достаточно интенсивной лактации, очень быстро регрессируют. Исследования подтверждают, что кардиометаболический профиль у женщины, длительное время кормящей грудью, более благоприятный, чем у небеременной нерожавшей женщины. Следует отметить, что продолжительность грудного вскармливания в древние времена, как свидетельствуют исторические и культурные источники, у многих народов составляла не менее двух, а чаще всего 3-5 лет, то есть ребенка отлучали от груди только тогда, когда он уже умел хорошо ходить и говорить, а данное событие было поводом для большого семейного праздника. Как подтверждают современные научные доказательства, такая нетрадиционно длинная для нашего менталитета продолжительность ГВ для здоровья матери действительно очень полезна.
Следовательно, продолжительная лактация значительно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Учитывая то, что протекторный эффект лактации со временем угасает, однако не зависит от возраста женщины, можно предполагать, что приближение последних в жизни родов к верхней границе репродуктивного возраста может продолжить полезный эффект кормления грудью до глубокой старости, даже до 70-75 лет. Следовательно, именно в том возрасте, когда риск указанных заболеваний особенно повышается, протекторный эффект лактации может быть все еще весомым. Поскольку сегодня все больше женщин кормят грудью долго и успешно, это могло бы оказать значительное влияние на здоровье популяции женщин старшего возраста в ближайшие десятилетия.
Есть вопросы, все еще требующие изучения: является ли столь же выгодным с точки зрения снижения кардиометаболического риска кормление одного ребенка на протяжении нескольких лет, а также как повлияет на него увеличение суммарной длительности лактации до 36-48 месяцев и дольше? В упомянутом исследовании провести такой анализ по ряду объективных причин было невозможно, но можно предполагать, что такие данные могут подтвердиться. Об этом свидетельствует тот факт, что с точки зрения снижения риска сахарного диабета долго кормить одного ребенка “выгоднее”, чем более короткое время (но при той же общей продолжительности) двух и более детей. Полезные изменения метаболического профиля, сохраняющиеся длительное время после отлучения ребенка от груди, также поддерживают данную гипотезу.
Следовательно, вопреки распространенным представлениям о якобы вредности кормления ребенка грудью дольше года, появляются весомые доказательства того, что именно длительная лактация наиболее полезна для здоровья женщины. Дополнить представленные данные должны последующие исследования.
Продолжение следует
(Список литературы находится в редакции)
Оригинал публикации
Исследование зависимости лактация-заболевание
Примером изучения влияния лактации на заболеваемость женщин на протяжении жизни являются два крупномасштабных продолжительных эпидемиологических исследования: “Nurses’ Health Study” (NHS) (“Исследование здоровья медсестер”) и “Nurses’ Health Study II” (NHS ІІ). Это крупнейшие исследования из когда-либо реализовывавшихся проектов, касающихся факторов риска наиболее распространенных хронических заболеваний у женщин. Они были спланированы для изучения факторов риска злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний у женщин старшей возрастной группы.
В исследовании NHS, начавшемся в 1976 году под руководством F. Speizer, участвовало 121 700 женщин-медсестер из 11 штатов США. На момент начала исследования возраст женщин составлял 30-55 лет. Через каждые 2 года участницы исследования заполняли детальный опросник относительно заболеваний и всех событий, касавшихся состояния здоровья, в частности, регистрировались данные о беременностях, особенностях питания, физической нагрузке, курении, приеме аспирина, заместительной гормональной терапии и т. п. Время от времени опросник пополнялся.
В 1989 году под руководством W. Willett начался набор второй когорты исследования (NHS ІІ), в которую вошли 116 671 женщина из 14 штатов. Возраст участниц составлял от 25 до 42 лет, они отвечали на такие же вопросы, как и в предыдущей когорте.
Именно на основании данных об этих двух больших когортах женщин изучалась зависимость риска сахарного диабета 2 типа и инфаркта миокарда от суммарной продолжительности лактации на протяжении жизни женщины.
Оценка анамнеза лактации
В исследовании NHS анамнез лактации изучался всего один раз: в 1986 году всех женщин просили указать суммарную продолжительность лактации на протяжении жизни, для всех беременностей в целом. В исследовании NHS ІІ анамнез лактации изучали трижды: во-первых, участницы сообщали об общей продолжительности лактации для всех беременностей (1993 г.), затем анамнез лактации подробно изучался для первых 4 беременностей (1997 г.), а в 2003 году дополнительно опрашивались женщины, родившие после 1997 года. Поскольку через каждые 2 года данные дополнялись, информация о лактации на протяжении исследования постоянно обновлялась. Общая продолжительность лактации определялась количеством месяцев после рождения ребенка до полного отлучения его от груди. На основании данных о времени введения молочных смесей или немолочной пищи определялась также продолжительность исключительно грудного вскармливания.
В когорте NHS данные о лактации получено от 83 585 женщин, из которых 64% сообщали, что в принципе кормили грудью. Из данной когорты у 1% женщин суммарная продолжительность лактации составляла 48 месяцев и более, данный период был максимальным из исследуемых категорий.
В когорте NHS ІІ информацию о лактации представили 73 418 женщин, из них 85% кормили грудью. Как и предполагалось, о более продолжительной лактации сообщали женщины, родившие больше детей, следовательно, большая продолжительность лактации объяснялась большей суммой более коротких промежутков лактации после каждой беременности.
Следует отметить, что в данном исследовании, участницами которого были медсестры, поазатели ГВ были такими же, как и общие показатели ГВ в США для женщин со средним и высшим уровнем образования.
Инфаркт миокарда
Несмотря на то, что зависимость факторов сердечного риска и лактации изучается уже давно, доказательства влияния продолжительности лактации на риск сердечно-сосудистых заболеваний появились совсем недавно. В феврале 2009 года впервые были опубликованы данные большого проспективного исследования Stuebe1 et al., засвидетельствовавшие обратную связь между суммарной продолжительностью лактации и риском сердечно-сосудистых событий у женщин в пострепродуктивном возрасте.
Для изучения данной зависимости из общей когорты NHS были отобраны 89 326 женщин, перенесших нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) в промежутке с 1986 по 2002 год. Их медицинская документация проверялась слепым методом с целью уточнения диагноза. Наличие ИМ подтверждалось по критериям ВОЗ: соответствующие изменения ЭКГ при повышении уровней кардиальных ферментов. Отобранные по таким критериям участницы исследования дополнительно заполняли опросник, в котором содержались данные об особенностях течения сахарного диабета (при наличии соответствующих данных анамнеза). Информация о других факторах сердечного риска (гипертензия, гиперхолестеринемия, особенности питания, физическая нагрузка, ИМТ, курение, семейный анамнез, социально-экономический и семейный статус) была получена из общей базы данных.
После коррекции данных по возрасту, количеству родов и мертворожденности оказалось, что общая продолжительность лактации, превышающая 23 месяца, ассоциировалась со значительным снижением риска инфаркта миокарда по сравнению с женщинами, никогда не кормившими грудью (соотношение рисков2 0,63, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,51-0,77, P < 0,001). При коррекции по факторам коронарного риска, связанным с образом жизни, соотношение рисков ИМ у данной группы женщин составляло 0,77 (95% ДИ 0,62-0,94, P < 0,02). После коррекции по социально-экономическому статусу в детстве и в зрелом периоде данная взаимосвязь оставалась неизменной.
Для женщин, суммарно кормивших грудью более года, соотношение рисков ИМ после коррекции по факторам коронарного риска составляло 0,87 (95% ДИ 0,62-0,96), по сравнению с женщинами, не начинавшим лактацию. Взаимосвязь между продолжительностью лактации и количеством родов не являлась значимой (P = 0,21). Небольшое количество наблюдений в анализе, стратифицированных по количеству родов, не позволило различить влияние длительной лактации после рождения одного ребенка от влияния суммарной продолжительности лактации после рождения нескольких детей.
Стратификация популяции в зависимости от промежутка времени после последних родов позволила выявить более тесную взаимосвязь между лактацией и ИМ на протяжении 30 лет после последних родов. Для женщин, не рожавших в предшествующие 30 лет, какой-либо связи лактации продолжительностью год и более с ИМ не прослеживалось (соотношение рисков 0,93, 95% ДИ 0,79-1,11 по сравнению с женщинами, никогда не кормившими). Для женщин, родивших в промежутке последних 30 лет, в группе с общей продолжительностью лактации более 1 года относительный риск после коррекции по копеременным составлял 0,80 (95% ДИ 0,79-1,11), по сравнению с никогда не кормившими женщинами. Для женщин, рожавших за последние 30 лет и кормивших грудью дольше 23 месяцев, соотношение рисков ИМ или коронарной смерти, корригированное по копеременным, составляло 0,66 (95% ДИ 0,49-1,89), по сравнению с женщинами, не начинавшим лактацию.
Следовательно, в этом крупномасштабном проспективном исследовании удалось засвидетельствовать обратную связь между общей продолжительностью лактации и инфарктом миокарда: в отличие от некормивших женщин, у матерей с общей продолжительностью лактации два и более года риск ИМ на протяжении нескольких десятилетий после последних родов на 23% ниже. Данный показатель не зависит от известных факторов сердечного риска, в частности избыточного веса в возрасте 18 лет, наличия ИМ у родителей, курения, физической нагрузки, особенностей питания, приема аспирина, употребления алкоголя, применения заместительной гормональной терапии в менопаузе и менопаузального статуса. Следует отметить, что такой кардиопротекторный эффект лактации был выявлен для женщин в возрасте 50 лет и старше, рожавших на протяжении последних 30 лет (категория женщин, участвовавших в исследовании). Данный эффект характеризовался, скорее всего, пороговым эффектом лактации продолжительностью 24 месяца, а не постепенным снижением сердечного риска при продлении периода лактации.
Хотя 60% женщин из данной когорты родили трех и более детей, у 70% из них лактация продолжалась, в целом, менее 6 месяцев. Таким образом, продолжительность лактации у женщин, родивших одного или двоих детей, не могла превышать 2 лет. Следовательно, в данном исследовании был установлен сердечный риск для многорожавших женщин, кормивших каждого ребенка на протяжении более короткого времени. Важный вопрос, на который данное исследование не смогло ответить, заключается в том, оказывает ли длительная лактация после 1 или 2 родов такой же протекторный эффект, как и несколько более коротких периодов лактации после рождения нескольких детей. Можно предполагать, что это вполне вероятно, если учесть подобные данные для сахарного диабета, представленные далее.
Экспериментальные и клинические исследования засвидетельствовали взаимосвязь избыточной массы тела и инсулинорезистентности с меньшей продолжительностью лактации, следовательно, кормление грудью на протяжении более короткого времени могло также являться маркером аберрантного метаболического профиля, что само по себе повышает сердечный риск. И все-таки неизменность полученных данных при коррекции по ряду копеременных, таких как ИМТ в возрасте 18 лет и семейный анамнез сахарного диабета, свидетельствует о том, что выявленный кардиопротекторный эффект лактации от них не зависел.
Еще одним нерешенным вопросом является отсутствие в данном исследовании оценки факторов сердечного риска до беременности, а также классификации беременности в зависимости от осложнений. По объективным причинам определить это было невозможно. Известно, однако, что преэклампсия, мертворождение и другие перинатальные потери связаны с повышением сердечного риска, при этом данные о влиянии количества родов на сердечный риск неоднородные, хотя в подавляющем большинстве исследований было доказано, что количество родов непосредственного влияния на сердечный риск женщины не имеет.
В последующих исследованиях предстоит уточнить механизмы влияния лактации на кардиометаболическое здоровье женщины, а также определить, влияет ли лактация на здоровье женщин с беременностью высокого риска (например, гестационным диабетом или преэклампсией). В то же время, неизвестно, может ли повлиять лактация на сердечный риск у тех женщин, у которых он из-за генетических или других факторов очень высокий. Остается также выяснить значение интенсивности лактации, то есть длительности исключительно грудного вскармливания (как суммарной, так и в пересчете на одну беременность), для сердечного риска женщины на протяжении жизни.
- Общая продолжительность лактации на протяжении жизни, составляющая 2 года и более, снижает риск ИМ у женщин в пострепродуктивном периоде на 23%
- Указанная зависимость наблюдается на протяжении 30 лет после последних родов, после чего уже не прослеживается
- Кардиопротекторный эффект лактации проявляется при ее суммарной продолжительности дольше 23 месяцев и носит, скорее всего, пороговый характер, поскольку постепенного снижения сердечного риска по мере удлинения продолжительности лактации не выявлено
- Связь между продолжительностью лактации и риском ИМ не зависит от других известных факторов сердечного риска (семейного анамнеза, образа жизни, курения, принятия аспирина, ЗГТ в менопаузе и т. п.)
Влияние длительности лактации на риск сахарного диабета 2 типа (далее - диабета) изучалось на основе результатов двух крупномасштабных исследований: NHS и NHS ІІ. Из всех участниц исследования отбирались те, которые в каком-либо из опросников упоминали о диабете. Этих женщин просили заполнить дополнительный опросник для уточнения симптоматики заболевания, диагностических мероприятий и лечения. Диагноз диабета подтверждался в тех случаях, когда женщина сообщала о наличии хотя бы одного из диагностических критериев согласно требованиям Национальной группы по изучению диабета. После этого в группе женщин, отобранных случайно, проверялась медицинская документация, что позволило подтвердить наличие диабета в 61 из 62 случаев.
Участницы исследования NHS ІІ опрашивались также на предмет наличия гестационного диабета (ГД). Женщины заполняли специальный опросник, на основании которого был подтвержден ГД у 92% лиц, сообщавших о нем. У этих 120 женщин пересматривалась медицинская документация, что позволило подтвердить ГД или высокую вероятность его наличия у 94% участниц. В целом, для статистического анализа были отобраны данные о 5145 женщинах из когорты NHS и 1132 женщинах из когорты NHS ІІ.
У всех отобранных женщин из обеих когорт определялось наличие факторов риска диабета (особенности питания, физическая активность, масса тела и индекс массы тела (ИМТ) в возрасте 18 лет и во время участия исследования, курение, семейный анамнез диабета).
Как оказалось, женщины большей суммарной продолжительностью лактации реже сообщали о диабете в семейном анамнезе и курении. В когорте NHS ІІ большая продолжительность лактации также ассоциировалась с питанием низкого риска, большей частотой приема поливитаминов и несколько более низким ИМТ в возрасте 18 лет.
В когорте NHS соотношение рисков диабета у кормящих женщин после коррекции по копеременным составляло 0,97 (95% ДИ 0,91-1,02) по сравнению с рожавшими женщинами, никогда не кормившими грудью. Для когорты NHS ІІ данный показатель составлял 0,90 (95% ДИ 0,77-1,04). Прослеживалась умеренная, но статистически достоверная обратная связь между продолжительностью лактации и риском диабета. В модели с многофакторной коррекцией, учитывавшей ИМТ, каждый дополнительный год лактации для когорты NHS ассоциировался с уменьшением соотношения рисков диабета до 0,96 (95% ДИ 0,92-0,99). Для когорты NHS ІІ данный показатель составлял 0,88 (95% ДИ 0,82-0,94).
Далее сравнивались группы женщин, кормивших грудью менее года и более года, причем учитывалось также наличие независимых факторов риска диабета. В когорте NHS соотношение рисков, скорригированное по копеременным для женщин, кормивших грудью более года, составляло 0,92 (95% ДИ 0,85-0,99). С учетом независимых факторов риска диабета данный показатель уменьшался до 0,87 (95% ДИ 0,79-0,95). В когорте NHS ІІ соотношение рисков диабета (после коррекции по копеременным) у женщин, кормивших грудью более года, достигало 0,78 (95% ДИ 0,68-0,90), с учетом независимых факторов риска диабета данный показатель составлял 0,80 (95% ДИ 0,68-0,93). С целью определения влияния на указанную зависимость погрешности при указании продолжительности лактации, отдельно проводился проспективный анализ для случаев диабета, диагностированного в 1993-2003 годах, с использованием анамнестических данных о лактации, полученных в 1993 году. Данный анализ засвидетельствовал такую же закономерность.
Протекторный эффект лактации относительно диабета четко зависел от промежутка времени после последних родов. Для женщин, рожавших в последние 15 лет, соотношение рисков диабета после коррекции по копеременным снижалось до 0,85 по сравнению с женщинами, не начинавшими лактацию (95% ДИ 0,73-0,99) в когорте NHS и до 0,86 (95% ДИ 0,79-0,93) в когорте NHS ІІ. При этом у женщин, рожавших более 15 лет назад, зависимости между продолжительностью лактации и риском диабета выявлено не было. Исследовать данный показатель при делении времени от последних родов на меньшие часовые промежутки в данном исследовании не представлялось возможным по причине недостаточной статистической силы.
Скорригированный риск диабета по возрасту на каждый год лактации снижался по мере увеличения количества родов: соотношение рисков составляло 0,56 (95% ДИ 0,41-0,77) для женщин с одним ребенком, для женщин с двумя детьми данный показатель достигал 0,76 (95% ДИ 0,68-0,85), и при дальнейшем увеличении количества детей практически не изменялся. Следовательно, с точки зрения снижения риска диабета, “выгоднее” было дольше кормить одного ребенка, чем на протяжении такого же суммарного промежутка времени кормить грудью двух и более детей.
Анализ данных о женщинах, родивших только одного ребенка, засвидетельствовал, что положительный эффект лактации начинает проявляться только при кормлении не менее 6 месяцев, то есть для того, чтобы повлиять на риск диабета в будущем, нужно время для формирования полезных метаболических изменений в период лактации. Для женщин с одним ребенком, кормивших грудью менее 6 месяцев, зависимости между диабетом и лактацией обнаружено не было, однако при длительности лактации 6-11 месяцев прослеживалась статистически значимая обратная связь с соотношением рисков 0,68 (95% ДИ 0,46-0,99), а при длительности лактации 11-23 месяца на одну беременность данный показатель составлял 0,56 (95% ДИ 0,34-0,93).
У женщин, родивших только одного ребенка, протекторный эффект лактации начинал проявляться при кормлении грудью не менее 6 месяцев. При длительности лактации 6-11 месяцев риск диабета снижался на 38%, при этом, если кормление грудью продолжалось до 11-23 месяцев, данный показатель достигал 44%
Каждый год суммарной длительности ИГВ сопровождался снижением риска диабета на 37%, тогда как на каждый год длительности лактации в целом данный показатель составлял всего 24%
Более подробные данные о лактации для когорты NHS ІІ позволили сравнить влияние продолжительности исключительно грудного вскармливания (ИГВ) и лактации в целом. В модели, скорригированной по возрасту и количеству родов, на каждый год суммарной продолжительности ИГВ приходилось снижение соотношения рисков диабета до 0,63 (95% ДИ 0,54-0,73), тогда как на каждый год суммарной лактации данный показатель равнялся 0,76 (95% ДИ 0,71-0,81). Это является отражением того факта, что ИГВ создает более ощутимую метаболическую нагрузку на организм матери с более благоприятным отдаленным эффектом. Следовательно, продолжительность и интенсивность лактации при каждой беременности оказывали значительное влияние на риск диабета у матери.
Применение медикаментов, подавляющих лактацию, сопровождалось возрастанием риска диабета по сравнению с женщинами, никогда не рожавшими и не принимавшими таких медикаментов (соотношение рисков 1,46, 95% ДИ 1,06-2,01). Это наводит на мысль, что вмешательство в гормональные изменения во время лактации может иметь значимые метаболические последствия. Экспериментальные исследования подтверждают данную гипотезу. Возможно также, что применение фармакологических супрессоров лактации в послеродовом периоде влияет на метаболизм и через механизмы регуляции аппетита. С другой стороны, медикаментозное угнетение лактации может быть обусловлено другими поведенческими факторами, повышающими риск диабета и не входящими в перечень факторов риска, учитывавшихся в исследовании.
У женщин с гестационным диабетом (ГД) в анамнезе (когорта NHS ІІ) риск сахарного диабета 2 типа был существенно выше. В данной группе лактация не влияла на риск диабета в дальнейшем. Статистически значимыми предикторами данного заболевания у женщин с ГД являлись ИМТ в возрасте 18 лет, ИМТ во время исследования и наличие диабета в семейном анамнезе. Это отражает тот факт, что риск диабета в данной группе женщин очень высок и не изменяется путем коррекции образа жизни. На него не влияли ни лактация, ни особенности питания и физической нагрузки. Следовательно, несмотря на положительное влияние лактации у женщин с недавним ГД в ближайшее время после родов, долгосрочного протекторного влияния кормление грудью в данной когорте не оказывало.
Ранее прдполагалось, что протекторный эффект лактации может быть обусловлен снижением массы тела после родов. Коррекция по массе тела на момент исследования несколько ослабляла взаимосвязь между продолжительностью лактации и диабетом, однако последняя оставалась статистически значимой. Проведенный ранее проспективный анализ динамики массы тела после родов в когорте NHS ІІ засвидетельствовал отсутствие связи между лактацией и динамикой массы тела на протяжении 10 лет после родов; наблюдалось даже небольшое (на 1 кг), однако статистически достоверное увеличение веса у первородящих женщин без избыточной массы тела, кормивших грудью, по сравнению с женщинами, кормившими детей искусственно. Это дает основания считать, что изменение массы тела во время лактации очень слабо влияло на отдаленный риск диабета.
Каждый год суммарной длительности ИГВ сопровождался снижением риска диабета на 37%, тогда как на каждый год длительности лактации в целом данный показатель составлял всего 24%
Предполагается, что снижение риска диабета может быть связано также и с тем, что женщины, кормящие грудью, ведут более здоровый образ жизни, чем матери детей на искусственном вскармливании. И все-таки при коррекции по данным показателям, в частности особенностям питания, физической нагрузки, курению и приему поливитаминов, связь между длительностью лактации и риском диабета оставалась неизменной, что позволяет предполагать отсутствие влияния перечисленных факторов риска в описанной закономерности.
Остается нерешенным вопрос, влияют ли инсулинорезистентность и ИМТ на момент родов на успешность грудного вскармливания. Многочисленные исследования свидетельствуют, что данные факторы повышают риск отсутствия инициации лактации и сокращения ее продолжительности. Действительно, в когорте NHS ІІ высокий ИМТ в возрасте 18 лет ассоциировался с более коротким периодом лактации, а в обеих когортах длительность лактации находилась в обратной зависимости с семейным анамнезом диабета. Тем не менее, данный вопрос требует дополнительного изучения.
- Каждый год суммарной лактации в течение жизни ассоциируется со снижением риска сахарного диабета 2 типа на 15% на протяжении 15 лет после последних родов, при этом в более отдаленном периоде данная зависимость исчезает
- Снижение риска диабета под влиянием лактации происходит независимо от изменения массы тела и других известных факторов риска данного заболевания
- Для того, чтобы протекторный эффект лактации относительно диабета проявился, продолжительность кормления грудью должна составлять, как минимум, 6 месяцев
- Каждый год суммарной продолжительности ИГВ сопровождается снижением риска диабета на 37%, то есть намного больше, чем каждый год лактации в целом
- Большая продолжительность лактации в пересчете на одну беременность снижает риск диабета эффективнее, чем такая же суммарная длительность лактации для всех беременностей: кормление грудью на протяжении года одного ребенка уменьшало риск диабета на 44%, тогда как при ГВ суммарной продолжительностью год для двух детей риск снижался всего на 24%.
- Применение в послеродовом периоде медикаментов, подавляющих лактацию, сопровождается повышением риска диабета
- Риск диабета у женщин с ГД очень высокий. Несмотря на положительное влияние кормления грудью на углеводный обмен после родов у женщин с ГД, лактация неспособна повлиять у них на риск диабета в отдаленном периоде, как, в конечном итоге, и другие факторы, обусловленные образом жизни, в частности особенности питания или физическая нагрузка
Лактация является естественным завершением репродуктивного цикла, начинающегося беременностью и родами, поэтому вполне закономерно, что кормление грудью - это кроме всего прочего, еще и весомый естественный фактор, который может благоприятно влиять на здоровье женщины на протяжении длительного времени после родов, даже в пострепродуктивном возрасте. Механизм данного действия заключается, очевидно, в том, что метаболические изменения, происходящие во время беременности и направленные на улучшение условий развития ребенка, при длительном существовании могут быть вредными, но после родов, при условии достаточно интенсивной лактации, очень быстро регрессируют. Исследования подтверждают, что кардиометаболический профиль у женщины, длительное время кормящей грудью, более благоприятный, чем у небеременной нерожавшей женщины. Следует отметить, что продолжительность грудного вскармливания в древние времена, как свидетельствуют исторические и культурные источники, у многих народов составляла не менее двух, а чаще всего 3-5 лет, то есть ребенка отлучали от груди только тогда, когда он уже умел хорошо ходить и говорить, а данное событие было поводом для большого семейного праздника. Как подтверждают современные научные доказательства, такая нетрадиционно длинная для нашего менталитета продолжительность ГВ для здоровья матери действительно очень полезна.
Следовательно, продолжительная лактация значительно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Учитывая то, что протекторный эффект лактации со временем угасает, однако не зависит от возраста женщины, можно предполагать, что приближение последних в жизни родов к верхней границе репродуктивного возраста может продолжить полезный эффект кормления грудью до глубокой старости, даже до 70-75 лет. Следовательно, именно в том возрасте, когда риск указанных заболеваний особенно повышается, протекторный эффект лактации может быть все еще весомым. Поскольку сегодня все больше женщин кормят грудью долго и успешно, это могло бы оказать значительное влияние на здоровье популяции женщин старшего возраста в ближайшие десятилетия.
Есть вопросы, все еще требующие изучения: является ли столь же выгодным с точки зрения снижения кардиометаболического риска кормление одного ребенка на протяжении нескольких лет, а также как повлияет на него увеличение суммарной длительности лактации до 36-48 месяцев и дольше? В упомянутом исследовании провести такой анализ по ряду объективных причин было невозможно, но можно предполагать, что такие данные могут подтвердиться. Об этом свидетельствует тот факт, что с точки зрения снижения риска сахарного диабета долго кормить одного ребенка “выгоднее”, чем более короткое время (но при той же общей продолжительности) двух и более детей. Полезные изменения метаболического профиля, сохраняющиеся длительное время после отлучения ребенка от груди, также поддерживают данную гипотезу.
Следовательно, вопреки распространенным представлениям о якобы вредности кормления ребенка грудью дольше года, появляются весомые доказательства того, что именно длительная лактация наиболее полезна для здоровья женщины. Дополнить представленные данные должны последующие исследования.
Продолжение следует
(Список литературы находится в редакции)
- 1 Alison Stuebe - клинический научный сотрудник Brigham and Women’s Hospital в Бостоне. Одна из авторов крупных эпидемиологических исследований зависимости заболеваемости от продолжительности лактации, ознакомиться с которыми предлагается далее. Мать двоих детей. По ее словам, робкое желание кормить старшего сына грудью хотя бы до года, несмотря на учебу в резидентуре, стало для нее личным и профессиональным вызовом на всю жизнь и заставило стать неофициальным консультантом по грудному вскармливанию для резидентов и сотрудников клиники, где она работает [http://www.stuebegreen.com/wonderland/about/].
- 2 Соотношение рисков (hazard ratio - HR) - особый вариант относительного риска. Это показатель, исчисляющийся при анализе т. наз. “кривых выживаемости” (кривых Каплана-Мейера) двух групп, собственно, он является отражением их отличия и указывает, насколько чаще определенное событие встречается в одной группе, чем в другой, на протяжении всех временных интервалов исследования. То есть он позволяет оценить, происходят ли в какой-либо группе события раньше. Особенностью такого анализа является учет лиц без событий, выбывших из наблюдения до завершения исследования. Если соотношение рисков равняется единице, событие происходит в обеих группах одинаково часто. Если данный показатель больше единицы, то событие имеет место в исследуемой группе раньше, а если меньше единицы, то позже. Однако данный показатель не указывает, насколько быстро событие наступает у “среднего” представителя каждой группы.
Оригинал публикации