Клинические проявления пищевой аллергии: обзор (ч.1)
Автор: Wesley Burks, MD
Редактор раздела: Scott H Sicherer, MD, FAAAAI
Заместитель редактора: Elizabeth TePas, MD, MS
ВВЕДЕНИЕ
Неблагоприятная пищевая реакция - это общий термин для любой нежелательной/непредсказуемой реакции на прием пищи. Неблагоприятные пищевые реакции можно разделить на иммунологически опосредованные пищевые аллергии, и все остальные реакции, неиммунологические (таблица 1).
Неблагоприятные реакции на пищу являются обычным явлением и зачастую понимаются пациентами как аллергические по своей природе. Однако неиммунологические реакции на пищу встречаются чаще, чем истинная пищевая аллергия. (См. "Food allergy in children: Prevalence, natural history, and monitoring for resolution", раздел 'Prevalence of childhood food allergy' и "Food intolerance and food allergy in adults: An overview", раздел 'Epidemiology'.)
Пищевая аллергия возникает из-за аномального иммунологического ответа следующего за воздействием (обычно потреблением) пищи [1,2]. Существует несколько типов пищевой аллергии, каждый из которых имеет свои клинические и патофизиологические особенности. Пищевая аллергия широко классифицируется как IgE-опосредованная или не опосредованная иммуноглобулином Е (IgE) [3]. Некоторые расстройства, такие как атопический дерматит или эозинофильные желудочно-кишечные расстройства (EGID), обладают свойствами обоих механизмов. (См. "Role of allergy in atopic dermatitis (eczema)" и "Clinical manifestations and diagnosis of eosinophilic esophagitis (EoE)".)
В этой теме рассматриваются клинические проявления различных категорий пищевой аллергии. Другие аспекты пищевой аллергии обсуждаются отдельно. (См. "History and physical examination in the patient with possible food allergy" и "Diagnostic evaluation of IgE-mediated food allergy".)
IgE-ОПОСРЕДОВАННЫЕ РЕАКЦИИ
IgE-опосредованные пищевые аллергические реакции возникают быстро, обычно проявляются в течение периода от нескольких минут до 2 часов с момента приема пищи. IgE-опосредованные реакции на углеводные аллергены в мясе, тип реакции, регистрируемый в основном у взрослых, представляют собой исключение из этой временной картины, поскольку эти реакции начинаются через 4-6 часов после приема внутрь (см. "Allergy to meats"). Большинство пациентов реагируют на один или два определенных продукта/группы продуктов, хотя все большее число пациентов реагируют на несколько продуктов.
Признаки и симптомы могут затрагивать кожу, дыхательные и желудочно-кишечные тракты, а также сердечно-сосудистую систему и, как полагают, провоцируются высвобождением медиатора из тканевых тучных клеток и циркулирующих базофилов (таблица 2). Двумя уникальными и отчетливыми проявлениями являются синдром оральной аллергии и пищевая анафилаксия, вызванная физической нагрузкой (FDEIAn). (См. "Clinical manifestations and diagnosis of oral allergy syndrome (pollen-food allergy syndrome)" и "Exercise-induced anaphylaxis: Clinical manifestations, epidemiology, pathogenesis, and diagnosis" и "Anaphylaxis: Acute diagnosis", раздел 'Diagnostic pitfalls'.)
Крапивница и ангионевротический отек
Острая крапивница и ангионевротический отек, вероятно, являются наиболее распространенными кожными проявлениями аллергических реакций на пищу, обычно возникающими в течение нескольких минут после приема пищевого аллергена. Пищевая аллергия может составлять 20% случаев острой крапивницы [4,5]. (См. "New-onset urticaria" и "An overview of angioedema: Clinical features, diagnosis, and management".)
Для сравнения, пищевая аллергия редко является основной причиной хронической крапивницы и ангионевротического отека (определяемого как регулярные рецидивы, продолжающиеся более 6 недель). (См. "Chronic spontaneous urticaria: Clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis, and natural history", раздел 'Foods and food additives'.)
Пища также может вызывать острую контактную крапивницу. При этом состоянии крапивница развивается только на коже, непосредственно контактировавшей с пищей. В дополнение к обычным аллергенам сырое мясо, морепродукты, сырые овощи и фрукты, горчица, рис и пиво входят в число продуктов, которые вызывают эту форму реакции [6-8].
Орофарингеальные симптомы
Орофарингеальные симптомы могут возникать изолированно или как часть системной реакции на пищу (таблица 2). Изолированное проявление симптомов связано с легкой степенью аллергии, попаданием аллергена в организм в небольшом количестве или лабильностью аллергена, как это наблюдается при синдроме оральной аллергии.
Синдром оральной аллергии, или синдром пыльцево-пищевой аллергии, считается формой контактной аллергии, часто встречающейся у пациентов с аллергическим ринитом на пыльцу. Это вызвано присутствием в этих продуктах белков, чувствительных к теплу, кислоте и пищеварительным ферментам (например, профилинов), которые перекрестно реагируют с аллергенными белками пыльцы. Симптомы ограничиваются почти исключительно ротоглоткой и включают немедленное появление зуда, раздражения и легкого отека губ, языка, неба и горла при употреблении свежих, сырых фруктов и овощей [9-11]. Приготовленные фрукты и овощи обычно не вызывают реакции. Симптомы обычно исчезают в течение нескольких минут после прекращения приема пищи. Однако может произойти прогрессирование до системных симптомов, также сообщалось об анафилаксии [12]. Симптомы могут быть более заметными во время сезона выброса соответствующей пыльцы. (См. "Clinical manifestations and diagnosis of oral allergy syndrome (pollen-food allergy syndrome)" и "Management and prognosis of oral allergy syndrome (pollen-food allergy syndrome)".)
Например, у пациента с аллергией на березу может развиться зуд в области губ или рта при употреблении в пищу яблок, груш, вишни, моркови, сельдерея и картофеля, в то время как у пациента с аллергией на амброзию могут возникнуть реакции на дыни и бананы, а пациент с аллергией на полынь может реагировать на сельдерей или горчицу (рисунок 1). Лесные орехи и арахис также могут вызывать изолированные симптомы со стороны полости рта, однако по этому признаку их нельзя классифицировать как типичный синдром пыльцево-пищевой аллергии.
Симптомы со стороны дыхательных путей
Астма и поллиноз (аллергический ринит и конъюнктивит) чаще встречаются у детей с пищевой аллергией. Кроме того, конъюнктивальные, назальные симптомы и симптомы нижних дыхательных путей являются частыми компонентами системных пищевых аллергических реакций (например, анафилаксии) (таблица 3). Однако изолированный аллергический риноконъюнктивит или астма в ответ на пищевые продукты встречаются редко. Исключение составляет профессиональная бронхиальная астма (иногда с сопутствующим ринитом) у работников пищевой промышленности. Примером может служить «астма пекаря», вызванная IgE-опосредованной аллергией на вдыхаемые белки пшеницы [13]. Пациенты с этими состояниями могут не реагировать на пищу при приеме внутрь. (См. «Анафилаксия» ниже и "Respiratory manifestations of food allergy" и "Asthma in children younger than 12 years: Initial evaluation and diagnosis", раздел 'Allergic history'.)
Желудочно-кишечные симптомы
IgE-опосредованные желудочно-кишечные симптомы, включая тошноту, боль в животе, спазмы в животе, рвоту и/или диарею, являются наиболее характерными признаками анафилаксии, вызванной приемом пищевого аллергена. Термин «желудочно-кишечная анафилаксия» используется, когда желудочно-кишечные симптомы возникают изолированно. Однако гастроинтестинальные симптомы редко бывают единственными проявлениями пищевой аллергической реакции. Чаще желудочно-кишечные симптомы возникают в сочетании с поражением других органов-мишеней (таблица 2) [14-16]. Симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боль в животе) обычно возникают через несколько минут или 2 часа после приема пищи, вызывающей раздражение, но симптомы со стороны нижних отделов желудочно-кишечного тракта, такие как диарея, могут появиться через 2-6 часов после приема пищи. (См. "Food-induced anaphylaxis",раздел 'Signs and symptoms'.)
Анафилаксия
Анафилаксия определяется как серьезная аллергическая реакция, которая начинается стремительно и может привести к смерти [17]. У пациентов возможно развитие сочетания симптомов и признаков, связанных с кожной, дыхательной, желудочно-кишечной и/или сердечно-сосудистой системами, которые представляют собой анафилаксию (таблица 4 и таблица 3). Анафилактические реакции могут завершиться гипотензией, сосудистым коллапсом, сердечными аритмиями или смертью. Анафилаксия иногда имеет двухфазное течение с рецидивом симптомов через несколько часов после первоначального проявления. Кожные симптомы могут отсутствовать. (См. "Anaphylaxis: Emergency treatment" и"Food-induced anaphylaxis", раздел 'Clinical features'.)
FDEIA (пищевая анафилаксия, вызванная физической нагрузкой), описывает анафилактическую реакцию, возникающую только в том случае, если пациент тренируется или испытывает физическую нагрузку в течение 2-4 часов после приема пищи. Эти реакции, по-видимому, наиболее распространены у подростков и молодых людей, хотя они могут возникать у пациентов любого возраста. Распространенные продукты-провокаторы включают пшеницу, сельдерей и морепродукты. Симптомы могут отсутствовать при приеме пищи в отсутствие физических упражнений. Некоторые пациенты реагируют после приема любой пищи перед тренировкой. У этих больных также отсутствуют реакции, когда нет физической нагрузки. (См. "Exercise-induced anaphylaxis: Clinical manifestations, epidemiology, pathogenesis, and diagnosis", раздел 'Diagnosis of FDEIA'.)
Помимо физических упражнений, другие кофакторы, включая менструацию, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), алкоголь, повышенную температуру тела, острые инфекции и антациды, могут увеличить риск анафилактической, а не легкой реакции на пищевой аллерген [18].
НЕ-IgE-ОПОСРЕДОВАННЫЕ РЕАКЦИИ
Не-IgE-опосредованные пищевые аллергии проявляются в виде более подострых и/или хронических симптомов, которые обычно изолированы от желудочно-кишечного тракта и/или кожи. Пораженные пациенты обычно имеют характерный набор клинических и демографических признаков, которые соответствуют хорошо описанным расстройствам.
К эксклюзивным не-IgE-опосредованным пищевым аллергиям в основном относятся:
● Синдром энтероколита, вызванного пищевыми белками (FPIES; весь желудочно-кишечный тракт)
● Энтеропатия, вызванная пищевыми белками (тонкая кишка)
● Индуцированный пищевыми белками проктит и проктоколит (прямая и толстая кишка)
● Пищевой легочный гемосидероз (синдром Хайнера)
Проявления этих расстройств кратко обсуждаются здесь и подробно рассматриваются в других статьях. (См. "Food protein-induced allergic proctocolitis of infancy" и "Epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations of celiac disease in children" и "Role of allergy in atopic dermatitis (eczema)".)
Целиакия классически не считается пищевой аллергией, но она вызвана не-IgE-опосредованной иммунной реакцией на пищевой белок (глютен). Как таковая, она также обсуждается здесь, а кожные проявления (герпетиформный дерматит) обсуждаются ниже. (См. «Кожные проявления» ниже.)
Желудочно-кишечные проявления
Тип желудочно-кишечных признаков и симптомов может различаться при некоторых заболеваниях в зависимости от того, регулярно или изредка употребляется пища. Кроме того, некоторые нарушения связаны с системными проявлениями. Хроническая рвота и диарея, особенно если они сопровождаются задержкой развития, предполагают такие расстройства, как энтеропатия, вызванная пищевыми белками, глютеновая болезнь, FPIES или эозинофильное желудочно-кишечное расстройство (EGID). EGID представляют собой смешанные IgE-опосредованные и не-IgE-опосредованные реакции и более подробно обсуждаются ниже. (См. «Смешанные IgE- и не-IgE-опосредованные реакции» ниже.)
● Проктит/проктоколит, вызванный пищевыми белками
Окрашивание стула кровью и слизью у здорового ребенка без анальной трещины свидетельствует о проктите/проктоколите, вызванном пищевыми белками. Наиболее распространенным триггером является коровье молоко в рационе матери, но также это заболевание может встречаться у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Обычно проявляется в возрасте от 2 до 8 недель и проходит через несколько дней с полным исключением белка, вызывающего нарушение. (См. "Food protein-induced allergic proctocolitis of infancy".)
● Синдром энтероколита, вызванного пищевыми белками (FPIES)
Младенцы с FPIES, как правило, выглядят более болезненно, чем дети с другими не-IgE-опосредованными аллергическими желудочно-кишечными расстройствами, с вялостью и бледностью (таблица 5). Стул обычно водянистый, иногда с примесью слизи, хотя возможен кровавый понос (мелена). При хроническом течении рвота прерывистая, но может быть тяжелой, приводящей к обезвоживанию. У пациентов также может быть мальабсорбция. Плохая прибавка в весе/задержрка развития является обычным явлением. Лабораторные отклонения включают гипоальбуминемию, анемию и лейкоцитоз. Симптомы FPIES исчезают при устранении продуктов-провокаторов, хотя до наступления улучшения может пройти от нескольких недель до месяца. (См. "Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES)".)
Если продукты-провокаторы позже возвращаются в рацион, характерно отсроченное начало (примерно от 2 до 4 часов) обильной рвоты, за которой следует возвращение других признаков и симптомов (таблица 5). В этой ситуации ребенку может потребоваться неотложная помощь при гипотонии, летаргии или шоке, а лабораторные исследования могут выявить ацидоз, метгемоглобинемию и увеличение числа нейтрофилов. Острые проявления FPIES могут быть клинически идентичны IgE-опосредованной желудочно-кишечной анафилаксии; поэтому обычно необходимо тестирование, чтобы определить, присутствует ли специфический для пищевых продуктов IgE. (См. «Желудочно-кишечные проявления» выше.)
FPIES у детей старшего возраста и взрослых встречается редко и обычно проявляется более легким синдромом тошноты, затяжной рвоты и судорог через несколько часов после приема внутрь.
FPIES редко встречается у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Наиболее распространенными триггерами у младенцев и детей являются коровье молоко и соя, хотя сообщалось о многих других пищевых белках-провокаторах. Есть данные о том, что моллюски являются возбудителем заболевания у взрослых.
● Энтеропатия, вызванная белками
У младенцев с энтеропатией, вызванной пищевыми белками, симптомы могут быть сходными с таковыми у пациентов с FPIES, которые регулярно употребляют пищу, вызывающую заболевание (например, хроническая рвота и диарея, задержка развития). (См. "Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES)", раздел 'Allergic food protein-induced proctocolitis and enteropathy' и "Food protein-induced allergic proctocolitis of infancy".)
● Глютеновая болезнь
Целиакия, также известная как глютен-чувствительная энтеропатия, представляет собой иммуноопосредованное воспалительное заболевание. Классически проявляется у младенцев и детей младшего возраста хронической диареей, анорексией, вздутием и болью в животе, задержкой развития или потерей веса, а иногда также рвотой. Желудочно-кишечные проявления сходны у детей старшего возраста и взрослых, но обычно слабее и включают стеаторею, потерю веса и другие признаки дефицита питательных веществ или витаминов из-за мальабсорбции. Метеоризм и стеаторея наводят на мысль о глютеновой болезни, а не о других формах энтеропатии, вызванной пищевыми белками, или FPIES. (См. "Epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations of celiac disease in children", раздел '"Classical" gastrointestinal symptoms' и "Diagnosis of celiac disease in adults"and "Epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations of celiac disease in adults", раздел 'Gastrointestinal manifestations'.)
Кожные проявления
Первичным кожным проявлением эксклюзивной не-IgE-опосредованной пищевой аллергии являются везикулярные высыпания, наблюдаемые при герпетиформном дерматите почти у четверти взрослых пациентов с глютеновой болезнью. Герпетиформный дерматит характеризуется зудящими папулезно-везикулярными высыпаниями, обычно расположенными симметрично на разгибательных поверхностях локтей, коленей, ягодиц, крестца, лица, шеи, туловища и иногда во рту (рис. 1A-B). Преобладающими симптомами являются зуд и жжение, которые быстро уменьшаются при вскрытии волдырей. (См. "Epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations of celiac disease in children", раздел 'Dermatitis herpetiformis'.)
Легочные проявления
Индуцированный пищей легочный гемосидероз (синдром Хайнера) - это редкий синдром у младенцев, который проявляется рецидивирующей пневмонией с легочными инфильтратами, гемосидерозом, железодефицитной анемией и задержкой развития. Коровье молоко является наиболее распространенным провокатором, также сообщается о свинине и куриных яйцах [19]. Исключение пищевых аллергенов приводит к нормализации. С 2013 г. в литературе описано всего семь случаев [20]. (См. "Milk allergy: Clinical features and diagnosis", section on 'Heiner syndrome'.)
Патогенез синдрома Хайнера не ясен. Часто обнаруживают присутствие в сыворотке преципитинов к коровьему молоку и периферическую эозинофилию, а при биопсии легкого могут быть обнаружены отложения иммуноглобулинов и С3. Лимфоциты пациентов демонстрируют аномальные пролиферативные реакции на молочные белки [19].
В ряде случаев сообщалось о сосуществовании глютеновой болезни и идиопатического гемосидероза легких, также известного как синдром Лейна-Гамильтона [21]. Идиопатический легочный гемосидероз - редкое заболевание, обнаруживаемое в основном у детей и вызывающее повторяющиеся эпизоды диффузного альвеолярного кровотечения, которое в конечном итоге может привести к легочному гемосидерозу и фиброзу. Диффузное альвеолярное кровотечение характеризуется кровохарканьем, одышкой, альвеолярными затемнениями на рентгенограммах грудной клетки и анемией. Введение безглютеновой диеты было связано с ремиссией легочных симптомов у нескольких пациентов. (См. "Idiopathic pulmonary hemosiderosis"and "Epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations of celiac disease in adults", раздел section on 'Idiopathic pulmonary hemosiderosis'.)
Часть 2
Источник
Комментарий переводчика:
Несмотря на специальный характер информации, эта статья может быть полезна для общего представления о современных знаниях и классификации пищевой аллергии, поскольку в данный момент существует определенная путаница в вопросах терминологии и тактики ведения аллергических заболеваний, в частности, пищевой аллергии.
Специально для проекта MILKMOMSTORY
перевод выполнила Вероника Макарова,
консультант по грудному вскармливанию
Текст проверила Суламифь Борисовна Вольфсон,
врач-педиатр