Клинические проявления пищевой аллергии: обзор (ч.2)

[queen_of_jazz]

Автор: Wesley Burks, MD
Редактор раздела: Scott H Sicherer, MD, FAAAAI
Заместитель редактора: Elizabeth TePas, MD, MS

Часть 1

СМЕШАННЫЕ IgE- И НЕ-IgE-ОППОСРЕДОВАННЫЕ РЕАКЦИИ

Некоторые типы пищевой аллергии могут иметь как IgE-, так и не-IgE-опосредованные компоненты. Подобно исключительно не-IgE-опосредованным пищевым аллергиям, смешанные реакции обычно локализуются в желудочно-кишечном тракте и/или на коже.

К смешанным типам реакций в первую очередь относятся:

● Атопический дерматит (см. "Role of allergy in atopic dermatitis (eczema)")

● Эозинофильный эзофагит (EoE) (см. "Clinical manifestations and diagnosis of eosinophilic esophagitis (EoE)")

● Эозинофильный гастроэнтерит (см. "Eosinophilic gastrointestinal diseases")



Атопический дерматит (экзема)

Пищевая аллергия может усугубить атопический дерматит, особенно у маленьких детей с более тяжелым течением экземы. Считается, что употребление пищевых аллергенов вызывает обострение атопического дерматита у пациента (усиление эритемы и зуда экзематозных поражений). Обострение происходит в течение периода времени от нескольких минут до нескольких часов, если реакция опосредована IgE, но может занять от нескольких часов до нескольких дней, если реакция не опосредована IgE. У пациента сохраняются стойкие поражения, если пища употребляется постоянно. (См. "Role of allergy in atopic dermatitis (eczema)" и"Atopic dermatitis (eczema): Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis", раздел 'Clinical manifestations'.)

Следующие особенности характеризуют взаимосвязь между атопическим дерматитом и пищей [22,23]:

● Устранение предполагаемых пищевых аллергенов часто улучшает симптомы атопического дерматита в течение нескольких недель.

● Многократное воздействие подозреваемых продуктов обычно усугубляет кожные симптомы.

● Исключение продуктов, на которые у младенца имеется заметная аллергическая реакция, может частично улучшить кожные симптомы.

Эозинофильные желудочно-кишечные расстройства

Эозинофильные желудочно-кишечные расстройства (EGID) характеризуются симптомами постпрандиальной желудочно-кишечной дисфункции, сопровождающейся эозинофильной инфильтрацией различных отделов кишечного тракта, которая выявляется при биопсии. Хронические симптомы типичны, если пищевой триггер употребляется регулярно. Симптомы носят непостоянный характер, но могут проявляться с задержкой от нескольких часов до нескольких дней, если пищевой триггер употребляется изредка. Патофизиология EGID плохо изучена. Многие пациенты имеют признаки аллергической чувствительности к пищевым аллергенам и/или аллергенам окружающей среды, но причинная роль этой чувствительности неясна.

● Эозинофильный эзофагит

EoE следует подозревать у пациентов любого возраста с симптомами со стороны пищевода. У младенцев и детей младшего возраста могут наблюдаться расстройства питания и задержка развития, в то время как у детей старшего возраста и взрослых обычно наблюдаются дисфагия, рвота и боль в животе [24]. В анамнезе распространена непроходимость пищевода, особенно у подростков и взрослых. Отсутствие ответа на антациды и антирефлюксную терапию является важным аспектом анамнеза. Многие пациенты с EoE имеют другие атопические заболевания. Наиболее часто пищевыми провокаторами у детей являются коровье молоко, яйца, соя, кукуруза, пшеница и говядина; большинство пациентов с признаками пищевой чувствительности демонстрируют положительную реакцию на несколько продуктов. Исключение продуктов или элементная диета в большинстве случаев приводит к клиническому и гистологическому улучшению. (См. "Clinical manifestations and diagnosis of eosinophilic esophagitis (EoE)")

● Эозинофильный гастроэнтерит

Эозинофильный гастроэнтерит может проявляться в любом возрасте болью в животе, тошнотой, диареей, нарушением всасывания и потерей веса. У младенцев это может проявляться обструкцией выходного отверстия желудка с постпрандиальной рвотой фонтаном, которая может имитировать стеноз привратника (пилоростеноз) [25]. У подростков и взрослых он может имитировать синдром раздраженного кишечника. Симптомы варьируются в зависимости от пораженного слоя и части желудочно-кишечного тракта. Примерно половина пациентов имеют аллергические заболевания, такие как определенная пищевая непереносимость, астма, экзема или ринит. Однако тестирование на пищевую аллергию не демонстрирует эффективное определение конкретных продуктов-провокаторов. Эмпирическая элиминационная диета или элементная диета могут улучшить симптомы и гистологические данные почти у половины пациентов. (См. "Eosinophilic gastrointestinal diseases".)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика пищевой аллергии включает различные нарушения, возникающие в результате неиммунологических реакций на пищу. Как группа, эти типы неблагоприятных пищевых реакций встречаются гораздо чаще, чем пищевая аллергия. Например, в эту группу входят непереносимость лактозы, гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения, возникающие в результате анатомических и неврологических аномалий, дефицита ферментов, метаболических заболеваний, воздействия токсинов, желудочно-кишечных инфекций и множества других процессов (таблица 1) [12,26-29]. (См. обзоры по соответствующей теме.)

Аллергические реакции на пищевые добавки встречаются редко. (См. "Allergic and asthmatic reactions to food additives".)

Мигрень - еще одно расстройство, которое приписывают пищевой «аллергии», но это не истинная аллергия. Хотя и не часто, но определенные продукты могут вызывать мигрень посредством неаллергических механизмов из-за присущих им химических свойств (например, содержания ароматических аминов) (таблица 6). (См. "Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults" и "Pathophysiology, clinical features, and diagnosis of migraine in children".)



Полный дифференциальный диагноз каждого конкретного расстройства, рассмотренного в этом разделе, обсуждается в отдельных разделах, посвященных каждому из этих расстройств. (См. обзоры по соответствующей теме.)

ССЫЛКИ НА ОБЩЕСТВЕННЫЕ РУКОВОДСТВА

Ссылки на общественные и спонсируемые правительствами руководства из отдельных стран и регионов по всему миру предоставляются отдельно. (См. "Society guideline links: Food allergy")

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

UpToDate предлагает два типа обучающих материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Основы обучения пациентов написаны простым языком, на уровне чтения 5-6 классов (английский), и они отвечают на 4-5 ключевых вопросов о данном заболевании, которые могут возникнуть у пациента. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Образовательные материалы для пациентов За пределами основ длиннее, сложнее и детальнее. Эти статьи написаны на уровне чтения 10-12 классов (английский) и лучше всего подходят для пациентов, которым нужна подробная информация и которые знакомы с медицинской терминологией.

Здесь статьи по обучению пациентов, которые имеют отношение к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать или отправить по электронной почте эти темы своим пациентам. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов на различные темы, выполнив поиск по запросу «информация о пациенте» и интересующему ключевому слову.)

● Основы (см. "Patient education: Food allergy (The Basics)")

● За пределами основ (см. "Patient education: Food allergy symptoms and diagnosis (Beyond the Basics)")

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ

● Классификация пищевых аллергий

Пищевая аллергия возникает в результате аномальных иммунологических реакций, обычно возникающих в ответ на воздействие пищевых белков. Пищевая аллергия широко подразделяется на процессы, опосредованные иммуноглобулином Е (IgE), и процессы, не опосредованные IgE. Некоторые расстройства имеют характеристики обоих механизмов. (См. «Введение» выше.)

● IgE-опосредованная пищевая аллергия

IgE-опосредованная пищевая аллергия обычно развивается быстро после приема пищи (т. е. обычно в течение нескольких минут). Симптомы могут поражать одну или несколько систем органов (таблица 2). Изолированный аллергический риноконъюнктивит или астма в ответ на пищевые продукты встречаются редко. Специфические расстройства включают кожные реакции (крапивница, ангионевротический отек), анафилаксию (включая анафилаксию, вызванную физической нагрузкой, зависимую от пищи [FDEIAn]) и синдром оральной аллергии. (См. «IgE-опосредованные реакции» выше.)

● Не-IgE-опосредованная пищевая аллергия

Не-IgE-опосредованная пищевая аллергия проявляется в виде более подострых и/или хронических симптомов, которые обычно локализуются в желудочно-кишечном тракте. Тип желудочно-кишечных признаков и симптомов может различаться при некоторых заболеваниях в зависимости от того, употребляется ли пища регулярно или изредка. Кроме того, некоторые нарушения связаны с системными проявлениями. Специфические синдромы включают синдром индуцированного пищевыми белками энтероколита (FPIES), индуцированный пищевыми белками проктит/проктоколит, глютеновую болезнь и индуцированный пищевыми продуктами легочный гемосидероз (синдром Хайнера). (См. раздел «Реакции, не опосредованные IgE» выше.)

● Смешанная (IgE- и не-IgE-опосредованная) пищевая аллергия

Как IgE-, так и не-IgE-опосредованные механизмы могут быть вовлечены в атопический дерматит и эозинофильные желудочно-кишечные расстройства (EGID). Пищевая аллергия может усугубить атопический дерматит, особенно у маленьких детей  с более тяжелым течением экземы. У младенцев и детей младшего возраста с эозинофильным эзофагитом (EoE) могут наблюдаться расстройства питания, тогда как у детей старшего возраста и взрослых обычно наблюдаются дисфагия, рвота и боль в животе. В анамнезе распространена непроходимость пищевода, особенно у подростков и взрослых. Эозинофильный гастроэнтерит может проявляться в любом возрасте болью в животе, тошнотой, диареей, нарушением всасывания и потерей веса. У младенцев это может проявляться обструкцией выходного отверстия желудка с постпрандиальной рвотой фонтаном. У подростков и взрослых EoE может имитировать синдром раздраженного кишечника. Симптомы варьируются в зависимости от пораженного слоя и части желудочно-кишечного тракта. (См. «Смешанные IgE- и не-IgE-опосредованные реакции» выше.)

●Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пищевой аллергии состоит из ряда неиммунологических пищевых реакций и нарушений (таблица 1). Кроме того, каждый конкретный вид пищевой аллергии имеет обширную дифференциальную диагностику, включающую нарушения, не связанные с пищей. (См. «Дифференциальный диагноз» выше.)

ИСТОЧНИКИ

1. NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA, Assa'ad A, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:S1.
2. Sampson HA, Aceves S, Bock SA, et al. Food allergy: a practice parameter update-2014. J Allergy Clin Immunol 2014; 134:1016.
3. Burks AW, Tang M, Sicherer S, et al. ICON: food allergy. J Allergy Clin Immunol 2012; 129:906.
4. Sehgal VN, Rege VL. An interrogative study of 158 urticaria patients. Ann Allergy 1973; 31:279.
5. Champion RH, Roberts SO, Carpenter RG, Roger JH. Urticaria and angio-oedema. A review of 554 patients. Br J Dermatol 1969; 81:588.
6. Jovanovic M, Oliwiecki S, Beck MH. Occupational contact urticaria from beef associated with hand eczema. Contact Dermatitis 1992; 27:188.
7. Delgado J, Castillo R, Quiralte J, et al. Contact urticaria in a child from raw potato. Contact Dermatitis 1996; 35:179.
8. Fisher AA. Contact urticaria from handling meats and fowl. Cutis 1982; 30:726, 729.
9. Bock SA. Prospective appraisal of complaints of adverse reactions to foods in children during the first 3 years of life. Pediatrics 1987; 79:683.
10. Bock SA, Atkins FM. Patterns of food hypersensitivity during sixteen years of double-blind, placebo-controlled food challenges. J Pediatr 1990; 117:561.
11. Bock SA. Natural history of severe reactions to foods in young children. J Pediatr 1985; 107:676.
12. Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K, et al. Adverse reactions to food. European Academy of Allergology and Clinical Immunology Subcommittee. Allergy 1995; 50:623.
13. Roberts G, Lack G. Relevance of inhalational exposure to food allergens. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003; 3:211.
14. Sampson HA. Adverse reactions to foods. In: Middleton's allergy: Principles and practice, 6th ed, Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, et al (Eds), Mosby, St. Louis, MO 2003. p.1619.
15. Crowe SE, Perdue MH. Gastrointestinal food hypersensitivity: basic mechanisms of pathophysiology. Gastroenterology 1992; 103:1075.
16. Bush RK, Taylor SL, Hefle SL. Adverse reactions to food and drug additives. In: Middleton's allergy: Principles and practice, 6th ed, Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, et al (Eds), Mosby, St. Louis, MO 2003. p.1645.
17. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report--Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391.
18. Niggemann B, Beyer K. Factors augmenting allergic reactions. Allergy 2014; 69:1582.
19. Lee SK, Kniker WT, Cook CD, Heiner DC. Cow's milk-induced pulmonary disease in children. Adv Pediatr 1978; 25:39.
20. Arasi S, Mastrorilli C, Pecoraro L, et al. Heiner Syndrome and Milk Hypersensitivity: An Updated Overview on the Current Evidence. Nutrients 2021; 13.
21. Saha BK, Saha S, Bonnier A, Saha BN. Association between idiopathic pulmonary hemosiderosis and celiac disease in pediatric patients: A scoping review of the literature over the past 50 years. Pediatr Pulmonol 2022; 57:1127.
22. Sicherer SH, Sampson HA. Food hypersensitivity and atopic dermatitis: pathophysiology, epidemiology, diagnosis, and management. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:S114.
23. Sampson HA, McCaskill CC. Food hypersensitivity and atopic dermatitis: evaluation of 113 patients. J Pediatr 1985; 107:669.
24. Lucendo AJ, Molina-Infante J, Arias Á, et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J 2017; 5:335.
25. Choi SJ, Jang YJ, Choe BH, et al. Eosinophilic gastritis with gastric outlet obstruction mimicking infantile hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 59:e9.
26. Du Toit DF. Auriculo-temporal nerve. Clinicopathological relevance to facial-maxillary practice. SADJ 2003; 58:62.
27. Kaddu S, Smolle J, Komericki P, Kerl H. Auriculotemporal (Frey) syndrome in late childhood: an unusual variant presenting as gustatory flushing mimicking food allergy. Pediatr Dermatol 2000; 17:126.
28. Johnson IJ, Birchall JP. Bilatral auriculotemporal syndrome in childhood. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995; 32:83.
29. Reese I, Ballmer-Weber B, Beyer K, et al. Vorgehen Bei Verdacht auf Unvertraglichkeit gegenuber oral aufgenommenem Histamin. Allergo J 2012; 21:22.

Источник

Комментарий переводчика:

Несмотря на специальный характер информации, эта статья может быть полезна для общего представления о современных знаниях и классификации пищевой аллергии, поскольку в данный момент существует определенная путаница в вопросах терминологии и тактики ведения аллергических заболеваний, в частности, пищевой аллергии.

Специально для проекта MILKMOMSTORY
перевод выполнила Вероника Макарова,
консультант по грудному вскармливанию

Текст проверила Суламифь Борисовна Вольфсон,
врач-педиатр