Как авиакатастрофа может улучшить разбор факапов в ИТ

[lozga]

Вечером 16 августа 1987 года из аэропорта Детройта вылетел рейс 255 компании Northwest Airlines. Он разбился спустя минуту, и в катастрофе погибли 156 человек. Вроде бы очевидная ошибка пилотов привела к исследованиям с участием NASA, изменениям конструкции самолетов и полетных процедур. А еще эта история имеет отношение к управлению качеством,

Comments

[ardelfi]

> Серебряной пули не существует

Неправда, она существует -- убрать человеческий фактор из системы. Ни один лифт в мире не упал в шахту из-за того что лифтёр что-то там забыл или подумал, потому что ни в одном лифте в мире нет лифтёра -- он не нужен. Это основа безопасности лифтов -- наиболее безопасного на сегодня транспорта в истории.

Ну и вот вам голос народа, который я сохранил когда корейский пилот после отказа одного из двух моторов выключил единственный работавший, и грохнул самолёт.

[yurash]

Я, конечно, не специалист в авиационной технике, но мне казалось, что ручное управление нужно из-за того, что автоматика не справляется в нештатных ситуациях. Насколько автоматика адекватно действует при отказе автоматики? Наверное, есть статистика - сколько аварий были вызваны человеческим фактором, а сколько - предотвращены при технических неполадках благодаря адекватным действиям персонала?

[angry_elf]

Статистика говорит о том, что человеческий фактор - почти 100% причин авиакатастроф. В большинстве случаев, катастрофа могла бы быть предотвращена автоматикой, но автоматику отключил пилот, потому что она его задолбала.

Гуглить предлагаю самому, это уже обсосано было много раз.

[ardelfi]

Не 100, всего порядка 85. :)

[prof61]

В Рязанской городской больнице №11 ЕСТЬ лифтёр.

[ext_3717227]

А в комплексе "Алые паруса", что в Щукино, лифт без лифтёра упал и убил пассажирку.

[mithrilian]

Никто не утверждал, что лифты не падают вообще.

[illarioniii]

Самый первый комментарий:
"Ни один лифт в мире не упал в шахту из-за того что лифтёр что-то там забыл или подумал, потому что ни в одном лифте в мире нет лифтёра -- он не нужен."

[scrolllock]

"Проблемой контрольных карт занялись в NASA. В результате появились рекомендации по улучшениям, начиная от длины чеклистов и заканчивая шрифтом которым они печатались."
Поделитесь, пожалуйста, ссылкой на источник. Крайне интересно ознакомиться с упомянутыми вами рекомендациями.

[lozga]

Пожалуйста, вот он

[scrolllock]

Благодарю за столь быстрый ответ!

[novocaine2014]

Да всё вполне логично и применимо во всех сферах. И с детьми говорят, что нельзя тупо наказывать, если во всё признался сам.
И в армии нельзя тупо драть командира, если у него в подразделении залёт, который он отчасти и вскрыл.
Во всех случаях итог один - всеми силами сокрытие произошедшего в следующий раз. И повторение произошедшего.
Успеха добиваются не просто те компании, где прекрасные сотрудники, а те, где отличные процессы. Хотя одного взгляда на документацию по СМК достаточно для ненависти ко всему человечеству.
Но это тяжело, нужно думать, разбираться, переступать через себя. А так легко - выпорол сборщика и все счастливы, и аварий какое-то время нет, да и его может, и правда надо было выпороть. Но нужно ещё что-то.

[u_100]

из двух равных полковников "выберут" в генералы лишь того, у кого меньше "залетов" - как результат работы с личным составом)

[novocaine2014]

Ну вот ещё и отрицательный отбор выходит. Хотя сам критерий логичный и правильный, при использовании втупую может такие выверты давать...

[ps_human]

Но человечество тем не менее успешно живет и развивается...

[seryyvolk]

почему нельзя выполнять рулёжку с выпущенными закрылками? ...

[lozga]

Она и выполняется с выпущенными. Чеклист в норме зачитывался на рулении, и закрылки должны были выпустить тогда.

[seryyvolk]

рулёжка выполняется с выпущенными закрылками? побойтесь бога ... по существующим правилам закрылки выпускаются после разрешения на взлёт ... мой вопрос - почему нельзя раньше? в чём проблема? хотя я понимаю последовательность процедур и факт, что закрылки должны быть выпущены после разрешения на взлёт, но всё ж

[lozga]

Конкретно в случае рейса 255 и MD-80 чеклист был именно на рулении (taxi checklist). В этот момент разрешения на взлет еще нет.