Острая неспецифическая боль в спине
Боль в спине (или дорсалгия) расценивается как неспецифическая (скелетно-мышечная), если не обнаруживается компрессии спинномозгового корешка или нерва, спинного мозга, корешков конского хвоста, а также нет специфических причин боли: перелома позвонков, опухоли, инфекционного поражения, спондилоартрита или других заболеваний, которые могут приводить к ее развитию. К факторам риска появления дорсалгии относят тяжелый физический труд, частые наклоны туловища, подъем тяжестей, а также сидячий образ жизни, вибрационные воздействия.
В настоящее время имеется несколько национальных и международных рекомендаций по ведению пациентов с [острой] поясничной болью, основанных на результатах большого числа рандомизированных исследований. Все они совпадают по основным направлениям ведения пациентов с поясничной болью (обратите внимание: «острая» [боль] и «выраженная» [боль] НЕ синонимы; «острая» - отражает временные рамки - до 4-х недель [подострая - 4 - 12 недель, хроническая - > 12 недель]).
Обратите внимание! Международные рекомендации разработаны преимущественно для люмбалгии (боли в нижней части спины - между XII парой ребер и нижними ягодичными складками с иррадиацией или без иррадиации в нижние конечности), которая наиболее часто встречается в клинической практике. Однако врачебная тактика существенно не меняется при цервикалгии и торакалгии, поэтому большинство рекомендаций, касающихся люмбалгии, применимы и при болевых синдромах другой локализации.
Согласно этим рекомендациям, у пациента с дорсалгией первостепенное значение имеет исключение специфической боли в спине, которое основано на анализе жалоб, истории заболевания, кратком соматическом и неврологическом обследовании (см. далее - «красные флажки»). У большинства (90 - 99%) пациентов с острой болью в спине не обнаруживается ее специфических причин, при этом выявляется скелетно-мышечная боль (СМБ).
Обратите внимание! СМБ - это боль, связанная с физической нагрузкой и вызванными этой нагрузкой повреждением и асептическим воспалением различных мягкотканных элементов опорнодвигательного аппарата. СМБ характеризуется четкой локализацией и связью с движением определенной анатомической структуры. Целесообразно отделить понятие СМБ от боли, связанной с онкологическими и инфекционными заболеваниями структур опорно-двигательного аппарата (хотя при этой патологии появление боли также связано с активацией периферических болевых рецепторов), а также заболеваниями, при которых появление боли связано с дисфункцией ноцицептивной системы (фибромиалгия), поскольку при этой патологии отсутствует прямая связь с функциональной активностью (движением).
Целесообразно информировать пациента о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения. Следует отметить, что в настоящее время проведение инструментальных методов обследования (МРТ, КТ [в т.ч. рентгенография]) не рекомендуется при острой дорсалгии, если нет признаков «серьезного заболевания - красных флажков» (однако врачи часто назначают КТ или МРТ при острой дорсалгии, игнорируя рекомендации экспертов). Не рекомендуется проводить при неспецифической боли в спине электронейромиографическое исследование (ЭНМГ).
Обратите внимание! Необходимо информировать пациентов о [!!!] вероятности благоприятного прогноза при острой (неспецифической) боли в спине, в т.ч. о степени вероятности улучшения спустя 1 месяц от начала лечения. Следует объяснить больному, что ранняя нейровизуализация и другие диагностические тесты обычно не позволяют точно установить причину болевого синдрома, не улучшают результатов терапии и ведут к дополнительным расходам.
Обратите внимание! Обязателен анализ неблагоприятных психосоциальных факторов и эмоционального стресса, т.к. они служат более значимыми предикторами в отношении прогноза болевого синдрома, чем выводы, которые можно сделать из физического обследования, знаний об интенсивности и продолжительности боли или данных магнитно-резонансной томографии (МРТ). Оценка психосоциальных факторов позволяет выявить пациентов, у которых возможно медленное, плохое восстановление, и подобрать для них более эффективную, в том числе, мультидисциплинарную программу реабилитации. К психосоциальным факторам, ухудшающим прогноз, а также затрудняющим реабилитацию, относят: [1] высокая тревожность, депрессия, катастрофизация; [2] пассивная копинг-стратегия; [3] неудовлетворенность работой; а также [4] повышение уровня инвалидности, соматизацию.
Для купирования боли при острой и подострой дорсалгии рекомендуется использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [1] в терапевтических дозах и [2] относительно коротким курсом (при существенном снижении боли рекомендуется прекращение приема НПВП - в среднем через 10 - 14 дней). НПВП эффективнее плацебо как при острой, так и при хронической неспецифической боли в спине (миорелаксанты целесообразно применять в комплексном лечении СМБ только лишь при наличии болезненного гипертонуса мышц; к препаратам этого ряда, зарегистрированным в России, относятся толперизон, тизанидин и баклофен). При острой дорсалгии не доказано положительного влияния методов физиотерапии, рефлексотерапии, массажа и мануальной терапии, которые часто назначаются пациентам в нашей стране и существенно повышают стоимость лечения (применение мануальной терапии ассоциируется с возможностью увеличения грыжи межпозвонкового диска, на что особо указывают спинальные нейрохирурги).
Обратите внимание! Возможны три схемы применения НПВС при дорсалгии: [1] инъекции; [2] инъекции + таблетки; [3] таблетки. В настоящее время нет убедительных доказательств преимущества какой-либо из этих схем; в/м введение препарата не снижает риск осложнений со стороны ЖКТ, но вызывает риск побочных эффектов инъекций. Необходимо информировать пациента о возможных рисках при различных формах применения препарата. Часть пациентов испытывает трудности при проглатывании таблеток и капсул, другие - страх перед «уколами», поэтому необходим индивидуальный подход, учет пожеланий пациента, что в целом улучшает результаты лечения.
Запомните:
[1] Максимальный эффект НПВП достигается при их регулярном использовании в средних и высоких терапевтических дозах. Оценка эффективности НПВП должна проводиться через 7 - 14 дней от начала приема полной терапевтической дозы препарата.
[2] Выбор [1] лекарственной формы НПВП и [2] конкретного препарата определяется клинической ситуацией. Наиболее целесообразным способом применения НПВП является пероральный прием. Использование инъекционных форм НПВП показано для кратковременного лечения очень интенсивной острой СМБ и/или при невозможности перорального приема. Длительное (более трех дней) применение инъекционных форм НПВП [!!!] НЕ оправдано с точки зрения эффективности и безопасности.
[3] Локальные формы НПВП (мази, гели или спреи) могут использоваться в качестве дополнительного анальгетика или самостоятельного обезболивающего средства при слабой или умеренно выраженной СМБ, а также в случае невозможности системного применения этих препаратов из-за высокого риска осложнений.
[4] В эквивалентных дозах и при достаточном времени наблюдения (хотя бы несколько дней) все НПВП - как селективные, так и неселективные - демонстрируют одинаковую эффективность (не установлено достоверного превосходства какого-либо одного НПВП над другими при лечении неспецифической СМБ); выбор конкретного НПВП должен быть основан на класс-специфических осложнениях того или иного НПВП, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, поскольку именно риск развития этих побочных эффектов является основным фактором, ограничивающим применение НПВП. Таким образом, Выбор НПВП должен основываться на критериях безопасности и определяться наличием тех или иных факторов риска. Однако у некоторых пациентов отмечается положительный эффект после приема определенного НПВП, поэтому при отсутствии эффекта одного НПВП целесообразно попробовать другой.
читайте также пост: Принципы рационального выбора НПВП (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Если пациент из-за интенсивной боли вынужден лежать, продолжительность постельного режима не должна превышать 2-х дней, более длительный постельный режим ухудшает течение заболевания. Полезно также разъяснить пациенту, что он может соблюдать недлительный постельный режим при интенсивной боли, но это - способ уменьшить боль, а не метод лечения (в настоящее время не доказано, что при острой или подострой дорсалгии более подробное обучение пациентов по типу «школы при боли в спине» имеет существенное преимущество перед простой информацией, полученной от врача). При острой неспецифической дорсалгии (боли в нижней части спины) нецелесообразно ношение фиксационных или согревающих поясов, использование средств для опоры при передвижении (трости, костыля).
В некоторых случаях при дорсалгии положительный результат может дать лечебная гимнастика, но не следует использовать упражнения, которые могут спровоцировать усиление боли - значительные сгибания, разгибания или вращения туловищем ит.п. (однако следует помнить, что лечебная гимнастика при острой дорсалгии не превосходит по эффективности такие методы лечения, как фармакотерапия НПВП, поддержание обычной активности и посещение «школы боли в спине»); Тем не менее, раннее начало физических упражнений снижает вероятность хронического течения боли. Пациентам с дорсалгией следует рекомендовать постепенное увеличение продолжительности пеших прогулок, которые по эффективности не уступают лечебной гимнастике.
Читайте также:
клинические рекомендации «Острая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ)» Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Давыдов О.С., Головачева В.А., Исайкин А.И., Ачкасов Е.Е., Евзиков Г.Ю., Каратеев А.Е., Хабиров Ф.А., Широков В.А. (журнал «Неврология, нейро-психиатрия, психосоматика» №2, 2018) [читать];
статья «Боль в спине» А.Б. Данилов, д.м.н., проф. кафедры нервных болезней ИПО, Первый МГМУ имени И.М. Сеченова; источник: руководство «Путеводитель врачебных назначений (современное руководство для практикующих врачей)» под ред. А.И. Мартынова, д.м.н., академика РАН, президента РНМОТ (том 6, №1, 2018) [читать];
статья «Боль в спине: от клинических рекомендаций к рутинной практике» А.В. Наумов, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова (журнал «Эффективная фармакотерапия» №40, 2015) [читать];
статья «Дополнительные методы лечения при острой неспецифической люмбалгии» Солоха О.А., Ващенко Н.В.; Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2019; 11, Прил. 2) [читать];
статья «Кинезиотерапия при боли в спине» Ачкасов Е.Е., Задорина Г.Н., Ламкова И.А., Москвичева В.С.; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропси-хиатрия, психосоматика» 2019; 11, Прил. 2) [читать];
читайте также пост: Хроническая неспецифическая поясничная боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]