Психосоматическая медицина: краткий учебник
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/266583.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/267174.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ
Понятие «боль в спине» включает различные болевые синдромы в
- мышцах спины и
- позвоночном столбе, развивающиеся под влиянием хронических травмирующих вредностей, свойственных человеку привычных поз, а также в связи с однообразной работой.
В положении туловища проявляется непроизвольно переживаемое внутреннее состояние человека. «Прямое положение», которое человек старается сохранять при внешних препятствиях и внутренних спорах [Е. Straus, 1949], отражает его внутреннее состояние. Противостоя нажиму среды, объектов и людей, он должен сохранять стойкость, отстаивать своё положение, не сгибаться, но и не упрямиться сверх меры. Имеется много обыденных речевых оборотов, описывающих усилия, направленные на то, чтобы не согнуться и не поддаться давящей силе, чтобы не оставаться упрямым и негибким при длительном перенапряжении, а также чтобы не быть несговорчивым или излишне мягким в отношениях с другими людьми.
Неудивительно, что эпидемиологически хроническая боль в спине и пояснице является одной из наиболее частых (после головной боли) жалоб общего характера. Она встречается у здоровых людей, в том числе при сильном мышечном перенапряжении, а также в связи с функциональными расстройствами как второе по частоте нарушение, приобретающее характер болезни, что указывает на её социально-медицинское значение.
При этом как диагностика, так и лечение дегенеративных и функциональных заболеваний позвоночника представляют большие трудности. Известно, что они учащаются с возрастом и что преобладание вызванных «изнашиванием» организма заболеваний достигает своего пика к 65 годам.
Примечательно отсутствие корреляции между
- выраженностью жалоб, ограничением функций и
- рентгенологическими изменениями.
Рентгенологически определяемые нарушения связочного аппарата позвоночника после 65 лет имеются почти у 100% населения. Однако 79% мужчин и 89% женщин, жалующихся на боль в спине, не имеют патологических изменений в позвоночнике и связочном аппарате [Schors, 1987]. Прогресс в диагностике и применение методик, создающих изображение (компьютерная томография), увеличили неопределённость ещё больше. Оказалось, что при выпячивании межпозвонковых дисков может возникать спонтанное улучшение и не следует торопиться с операцией. Болевые ощущения в спине - одна из наиболее частых причин ухода на пенсию; 16,5% всех досрочных пенсионеров в 1987 г. ушли на пенсию из-за хронической боли в спине. Нередко боль в спине является частью связанных с профессиональными вредностями общих психосоматических синдромов.
Терапия. Часто бывает очень трудно принять решение, когда и кому показаны
- тепло,
- гимнастика,
- упражнения по снятию напряжения,
- ванны или, наконец,
- оперативное вмешательство, а также в каких случаях нужно учитывать личностные факторы и рекомендовать
- психосоматические лечебные мероприятия.
Опыт лечения больных, страдающих хронической болью в спине, показывает, что более эффективна терапия на нескольких уровнях (тепло, медикаменты, физио- и психотерапия), чем один вид лечения. Диагностика и лечение хронической боли в спине требуют интегративного психосоматического подхода.
Пациенты обычно не принадлежат к той возрастной группе и к тому социальному слою, которым подходит чисто раскрывающая терапия. Обсуждение и переработка жизненной ситуации в психотерапевтической беседе должны быть связаны в каждом случае с направленными на тело мероприятиями типа
- функционального снятия напряжения,
- интенсивной кинезиотерапии,
- советами по изменению образа жизни и сохранению здоровья в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями. (Обезболивающее посильнее параллельно пропишите, ага. Очень способствует "повышению эффективности психотерапии" - H.B.)
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
Головная боль как побочный симптом встречается при многих соматических и психических заболеваниях. Но она является также особо частой формой психосоматического расстройства. Положение головы является частью упомянутого выше непроизвольно переживаемого внутреннего состояния человека. В речевом обиходе имеются такие выражения, как
- «высоко держать голову»,
- «не склонять покорно голову»,
- «сохранять голову», «не потерять голову»,
- «не пробивать головой стену» и т.п.
Многие речевые обороты показывают, что голова в первую очередь предназначена для трезвого понятийного мышления, для проницательного, здравого осмысления человека, но также и для выбора основной установки на общую непроизвольную и своеобразную индивидуальную эффективность и выбора позы во враждебном окружении. От одностороннего внимания, направленного на одну часть тела - голову, у пациентов с головной болью следует переходить к аналитическому изучению человека в целом, что может способствовать решению вопросов диагностики и лечения.
Эпидемиологические исследования показывают, что почти в 90% случаев головная боль обусловлена не органическими причинами, причём особое внимание следует обращать прежде всего на хронические, характерные для данного больного формы головной боли, возникающей в определённых ситуациях. Такого рода боль не поддаётся типичному симптоматическому лечению анальгетиками, щадящим режимом и покоем. Часто её появление связано с наличием ситуационных трудностей или конфликтов.
Дифференциальная диагностика направлена на разграничение общей головной боли так называемого орально-фациального болевого синдрома со скрипением зубами по ночам, что прежде всего отмечали зубные врачи [Demmel, 1990]. Пациенты с такими болями чаше появляются у зубных врачей, чем у невропатологов, психиатров или психосоматиков.
Важным диагностическим показателем при этом является состояние зубов. Кроме того, следует отграничивать и специфические болевые синдромы, например, при невралгии тройничного нерва.
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ
Головной болью напряжения (американский термин «tension-headache») называют постепенно начинающуюся диффузную головную боль, большей частью давящего характера, которая может длиться часами, днями и неделями. Она возникает обычно в связи с определёнными отягощающими обстоятельствами
- на работе,
- в семье или даже в предвосхищении подобной ситуации, в её ожидании.
(У головной боли напряжения есть масса причин, "отягощающие обстоятельства на работе и в семье" в их ряду стоят на последнем месте - H.B.)
Часто она возникает с мышечным напряжением в затылке, плечевом поясе, что отражает психическое состояние. Головную боль напряжения можно понимать как боль, обусловленную мышечным сокращением в затылочной области, причём нельзя рассматривать её как состояние исключительно локального характера. Особенности положения шеи и затылочной области определяют особенности положения головы и туловища, что проявляется в виде общей напряжённой или расслабленной позы. Эти особенности связаны с тонусом мускулатуры туловища и конечностей.
Таким образом, в манере держать голову представлены поза человека, общая «постановка» его тела [F. Buytendijk, 1967], особенно в ситуациях нагрузки и разгрузки («иметь свою голову», «быть тупоголовым», «повесить голову» и т.д.).
Эпидемиология. Головная боль напряжения является как основной или побочный симптом, несомненно, самой частой разновидностью головной боли. Н. Schepank нашёл
- у 3,66% населения Мангейма лёгкую головную боль,
- у 1,5% - головную боль, расцениваемую как болезнь.
В психосоматической клинике Гейдельбергского университета головная боль
- как основной симптом заболевания встречается у 1,6% амбулаторных пациентов,
- как сопутствующий симптом - у 2,8%.
Ситуация заболевания. Головная боль напряжения часто возникает в ситуации трудового усилия и в критической профессиональной или общественной ситуации. Она может возникать как результат чрезмерных усилий (например, у недостаточно способных учеников), особенно если приходится много, но безуспешно работать, в том числе при выполнении домашних заданий, когда возникающее напряжение не устраняется. Часто головная боль связана с внутренними конфликтами, когда особенно выраженное стремление к деятельности сочетается с внешним отрицанием его или внутренней невротической амбивалентностью.
Пациент 30 лет, служащий банка, в течение 5 лет страдает всё более усиливающейся давящей головной болью, из-за которой ему нередко приходится уходить с работы домой. Все эти годы он занимает должность заведующего отделением сберкассы и должен очень стараться, чтобы преодолевать трудности. Пациент потерял отца во время войны, рос только с матерью, очень религиозной женщиной, принадлежащей к общине ортодоксальных христиан. Он также должен был посещать собрания этой обшины, не имел права играть с другими детьми, находился под строгим надзором матери. При непослушании сына мать начинала плакать, и это настолько действовало на него, что он становился даже более послушным, чем другие подростки, имеющие строгих отцов. В школе он был неизменно первым в классе, но мать отклонила предложение учителей и просьбу сына продолжать образование в высшей школе. Как банковский служащий он быстро достиг положения заведующего отделением, хотя и не был этим доволен («Конечно, я мог бы продвинуться до директора банка, но у меня нет такого тщеславия»). И сегодня он завидует всем людям, которые могут посещать высшую школу, являются слушателями академий, что ему недоступно. Профессиональные успехи и популярность в общине, где его выбрали председателем, его не радуют. Он принадлежит к тем людям, которые «на вершине успеха терпят неудачу». Свои успехи он должен воспринимать скорее критически, по примеру строгого «сверх-Я» своей матери, которая отвергала успехи, карьеру, способность добиваться признания. Поэтому внешне он старался не проявлять никакой радости, но одновременно всё же испытывал сильную «интеллектуальную зависть» к тем, кто стоит выше него и добивается больших успехов.
Встречаются трудные ситуации производственного характера, в которых действие физических и психических факторов обусловливает возникновение головной боли вследствие напряжения и неподвижного положения. На такую боль часто жалуются
- служащие больших учреждений, постоянно сосредоточенные на экране компьютера,
- кассирши,
- машинистки,
- продавщицы в крупных магазинах с кондиционированным воздухом и т.д.
Сохранение одной и той же позы в течение многих часов, постоянное напряжение и недостаток произвольных движений и внешнего разнообразия, а также климатический фактор вызывают, если можно так сказать, социально обусловленную головную боль напряжения (Описаны не "социально" обусловленные факторы, а факторы обычной окружающей среды - H.B.). У молодых людей довольно часто устанавливается связь головной боли с артериальной гипотензией, особенно при тупых головных болях по утрам после подъёма.
Таким образом, при головной боли напряжения имеется определённая связь между стабильным однообразным положением тела и локальным мышечным (а также нервно-сосудистым) напряжением. «Внутреннее состояние» и внешние обстоятельства у каждого пациента находятся в разных взаимоотношениях. В этом заключается исходный пункт для проведения интенсивной кинезиотерапии. (Как кинезиотерапия может выглядеть для машинистки, к примеру и вообще в чём заключаться? В гимнастике после работы или в смене работы? И это приведёт в соответствие «внутреннее состояние и внешние обстоятельства»? - H.B.)
Психодинамика. Головная боль напряжения, возникающая по невротическим причинам, может быть обусловлена внешним и/или внутренним трудовым конфликтом. При этом обнаруживаются чрезмерные притязания и слишком большие ожидания успеха и признания. Они приводят к разочарованию, особенно тогда, когда (как в описанном выше случае) их изживание задерживается чувством вины, исходящим из детства.
«Успешно продвигающиеся в социальном плане супруги», оба с начальным образованием, владельцы маленькой фабрики, процветающие и уважаемые, принадлежат к зажиточным гражданам маленького городка. Они чувствуют себя обязанными давать приёмы и наносить визиты, что обычно связано у жены с большими ожиданиями и опасениями, но часто также и с разочарованием и в связи с этим с головной болью. Жена сообщила, что после приёмов у себя дома они с мужем перед сном брали в постель разные словари, чтобы уяснить себе все иностранные слова, которые они слышали на приёме и не знали их значения. «Вы не можете себе представить, что это значит, когда у вас нет нужного образования», - с горечью говорила женщина обследовавшей её женщине-врачу.
В картине личности часто находят
- повышенное честолюбие с
- чрезмерной активностью и
- обычно очень однообразной жизнью.
Стремление к совершенству и повышенный уровень притязаний также характерны для таких больных. У них никогда не наступает полного расслабления. Длительное напряжение мышц плечевого пояса, затылка и всей головы является сопровождающим проявлением и выражением
- фрустрации,
- внутренней напряжённости, никогда не приводящей к определённости, удовлетворённости и развязке.
Наряду с этими обстоятельствами, в силу их относительной частоты считающимися типичными, имеются и другие психодинамические факторы. Психосоматика - это индивидуальная диагностика, в том числе в данной области.
- Различные возрастные группы,
- разный уровень образования,
- разные формы социализации и, наконец, исходные личностные структуры - всё это имеет значение.
Терапия. Головная боль напряжения является показанием для сочетания психотерапевтических бесед и всех видов соматических мероприятий. (Да-да-да, лучше всего закусить "терапевтическую беседу" баралгинкой и рассказывать как хорошо это помогает - H.B.)
Хронические и фиксированные личностные состояния лучше всего поддаются
- глубинно-психологическим или
- психоаналитическим методам групповой терапии;
- при необходимости их дополняют краткими психотерапевтическими беседами.
Пациенты обычно стараются
- занять особое положение в группе,
- довольно быстро начинают излагать свои личностные проблемы,
- проявляют признаки навязчивостей и нарциссические черты и
- оказываются очень обидчивыми.
Если проводить параллельно направленные на соматическую сферу лечебные мероприятия, такие, как
- интенсивная кинезиотерапия,
- функциональное снятие напряжения и т.п., это может облегчить вербальное групповое лечение, а также групповую терапию.
У больных, которые не хотят или не могут проходить психотерапию, в США с успехом применяют метод биологического самоконтроля мышечного напряжения.
МИГРЕНЬ
При истинной мигрени речь идёт о приступообразно возникающей головной боли, большей частью в одной половине головы, которая сочетается с расстройствами зрения (повышенная чувствительность к свету, мерцательная скотома), а иногда сопровождается рвотой, поносом. Этот длящийся многие часы болевой приступ с сопутствующими соматическими симптомами большей частью связан с депрессивным или несколько возбуждённым состоянием. На высоте приступа у больного возникает желание остаться в одиночестве в тёмной комнате или же в постели. Нередки семейные случаи мигрени.
Приступы мигрени могут провоцироваться
- различными соматическими или психическими факторами,
- изменением ритма сна и бодрствования с поздним или, наоборот, слишком ранним пробуждением, а также
- изменениями погоды,
- нарушением режима питания,
- влиянием шума,
- светового раздражения и т.д.
Психические провоцирующие ситуации описываются относительно однотипно: мигренеобразные приступы головной боли встречаются чаще всего тогда, когда
- предпринимаются интенсивные усилия,
- проводится определённая запланированная программа или
- требуется достижение поставленной цели или даже нескольких целей, выполнение определённых требований. Характерные для этого выражения:
- «Я должен был это сделать»;
- «Я должен успеть к сроку»;
- «Я должен до полудня сделать тысячу дел»; «Я пытаюсь все эти дела уладить» [W. Grace и D. Graham, 1972J.
Вместе с тем подчёркивается значение ситуации вытесненной или укрощённой ярости [F. Alexander, 1951; Wolff, 1963].
Психофизиология. В ответ на воздействие различных факторов голова реагирует болями чаще, чем любой орган. Богатое кровоснабжение, развитая сеть симпатических вегетативных волокон, сопровождающих сосуды и включающих волокна, проводящие болевые ощущения, создают чувствительный к боли регион.
Чувствительность сосудов к боли издавна рассматривается как существенная причина головной боли, на что отчётливо указывает определение «вазомоторные головные боли». Мигрень связывают с нарушением кровоснабжения (образование артериовенозных соустий в периферических сосудах) [Н. Heyck, 1975]. В этом плане обсуждается вопрос о возможности раскрытия многочисленных обычно закрытых артериовенозных анастомозов мозговых оболочек, сравнимого с патологическими шунтами.
В то же время указывается на биологические механизмы, которые проявляются в нарушениях обмена биогенных аминов (серотонин, гистамин, тирамин и т.д.) и гормонов, что приводит к сосудистым реакциям и понижению болевого порога [D. Soyka, 1978]. Достоверность этих данных спорна.
Электроэнцефалографические исследования выявляют медленно распространяющиеся по коре потенциалы активности с характерными показателями электрического возбуждения.
Сомнительно, чтобы все больные с мигренью имели единую структуру личности, тем более что не всегда возможно чётко разграничить головную боль вследствие напряжения и мигрень. Последняя, несомненно, относится к семейным заболеваниям; генетические исследования и клинические наблюдения указывают на роль наследственных факторов в происхождении мигрени.
Лечение. Опытные больные при приближении приступа мигрени и появлении предвестников в виде тупых головных болей и подавленности принимают препараты, в состав которых входят кофеин и эрготамин, внутрь или в свечах. Как у любого больного с головной болью, при наличии мигрени врач должен выяснить, какие препараты наиболее эффективны для данного больного. Кроме того, врач должен дать больному рекомендации относительно образа жизни. Необходимо устранить провоцирующие факторы - нарушения режима сна, питания и т.п. Следует также исключать явные или скрытые конфликтные ситуации.
Если у больных имеются выраженные конфликтные ситуации или личностные проблемы, то им показана
- раскрывающая глубинно-психологическая или
- психоаналитическая терапия.
(Авторам и такому врачу, который начнёт "выяснять, какие препараты наиболее эффективны для данного больного", показана клизьма с дустом - H.B.)
ДРУГИЕ ФОРМЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Дифференциальный диагноз. В первую очередь необходимо исключить острую, органически обусловленную головную боль:
- при гайморите,
- инфекциях,
- болезнях зубов.
В психиатрическом плане следует думать о соматизации депрессивных расстройств, в том числе эндогенной природы. Наконец, головная боль возможна при гебефрении; при этом больные часто описывают её причудливо: «как пластинка льда в голове», «как будто мозговая извилина опустилась». (http://www.psychol-ok.ru/dictionary/hebephrenia.html Гебефрения (hebephrenia) Форма шизофрении, характеризующаяся аутизацией, причудливой манерностью и безразличием к человеку; http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%93%D0%B5%D0%B1%D0%B5%D1%84%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC
Гебефрени́ческий синдро́м, гебефрени́я (др.-греч. ἥβη - юность, φρενός - ум, разум) - психопатологический синдром, характеризующийся наличием в поведении выраженных черт детскости, дурашливости. Впервые гебефрения описана Геккером (1878) как самостоятельное психическое заболевание, впоследствии отнесена Крепелином к шизофрении. О. В. Кербиковым (1949) выделена триада гебефренического синдрома:
• «гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры, гримасничанье;
• феномен бездействия мысли - безмотивные действия, поступки, не являющиеся ни импульсивными, ни обусловленными патологическими мотивами;
• непродуктивная эйфория, бессодержательно-веселое настроение. - H.B.)
Головная боль может также возникать вторично при хроническом злоупотреблении медикаментами и наркотиками.
Психосоматическая связь также прослеживается, и её необходимо прорабатывать, исходя из ситуации болезни и структуры личности в рамках анамнестической и психодинамической диагностики. Бесконечный путь исключения органических причин неэффективен.
Наконец, наблюдается выражение тенденциозная истерическая головная боль, причём у женщин указания на более сильные болевые ощущения контрастируют с проявлениями жизнерадостности. Тенденциозные формы головной боли могут выступать как фиксация органических заболеваний головы.
Пациент 33 лет, столяр, заболел после перенесённого гриппа, когда у него внезапно появились головная боль и двоение в глазах. При неврологическом обследовании диагностирован парез отводящего нерва, причиной которого послужило гнойное воспаление придаточных пазух. В результате санирования воспалительного очага парез был ликвидирован, но головная боль осталась. В течение нескольких месяцев она усилилась настолько, что пациент вынужден был оставить работу по болезни. В течение последующих месяцев у него развились злоупотребление анальгетиками, бессонница и депрессия. Примерно через 2 года после того, как он утратил трудоспособность, лечащий врач направил его на психотерапию. Обнаружилось, что у пациента было множество явных и неосознанных конфликтов, которые были связаны как с
- финансовыми заботами,
- социальными обязательствами,
- несбывшимися профессиональными надеждами, так и
- с тяжёлым кризисом в супружеской жизни.
Во всех конфликтах боль выполняла тенденциозную функцию и была связана с вторичной выгодой от болезни. Во внутреннем мире пациента это проявилось
- сильным аффектом,
- страхом и
- гневом, а также
- болезненным самокопанием и
- скорбью.
После 30 амбулаторных сеансов психотерапии у пациента восстановилась работоспособность. Появилось чувство удовлетворённости собой и окружающим миром. Через 2 года после лечения он в течение 5 дней был освобождён от работы (снова из-за гриппа). Катамнестическое обследование через 8 лет показало, что пациент остаётся здоровым и не страдает головной болью.
Как и при других психогенных тенденциозных симптомообразованиях с рентными установками, депрессивно-обвинительным характером в период сложной жизненной ситуации или с иными формами извлечения выгоды из болезни, показана
- конфронтационно-раскрывающая и
- поддерживающая психотерапия.
Следует помнить, что
- нельзя упрекать пациента за его стремление жаловаться,
- необходимо налаживать с ним отношения, оказывать ему помощь в улучшении его жизненной ситуации.
Речь идёт не о соматизации и симптомообразовании при неосознанных конфликтах, а об очень близких к сознательным формам поведения. Быстрая отправка на пенсию - это самый удобный для всех, но и самый худший путь решения проблемы.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/266583.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/267174.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/267174.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ
Понятие «боль в спине» включает различные болевые синдромы в
- мышцах спины и
- позвоночном столбе, развивающиеся под влиянием хронических травмирующих вредностей, свойственных человеку привычных поз, а также в связи с однообразной работой.
В положении туловища проявляется непроизвольно переживаемое внутреннее состояние человека. «Прямое положение», которое человек старается сохранять при внешних препятствиях и внутренних спорах [Е. Straus, 1949], отражает его внутреннее состояние. Противостоя нажиму среды, объектов и людей, он должен сохранять стойкость, отстаивать своё положение, не сгибаться, но и не упрямиться сверх меры. Имеется много обыденных речевых оборотов, описывающих усилия, направленные на то, чтобы не согнуться и не поддаться давящей силе, чтобы не оставаться упрямым и негибким при длительном перенапряжении, а также чтобы не быть несговорчивым или излишне мягким в отношениях с другими людьми.
Неудивительно, что эпидемиологически хроническая боль в спине и пояснице является одной из наиболее частых (после головной боли) жалоб общего характера. Она встречается у здоровых людей, в том числе при сильном мышечном перенапряжении, а также в связи с функциональными расстройствами как второе по частоте нарушение, приобретающее характер болезни, что указывает на её социально-медицинское значение.
При этом как диагностика, так и лечение дегенеративных и функциональных заболеваний позвоночника представляют большие трудности. Известно, что они учащаются с возрастом и что преобладание вызванных «изнашиванием» организма заболеваний достигает своего пика к 65 годам.
Примечательно отсутствие корреляции между
- выраженностью жалоб, ограничением функций и
- рентгенологическими изменениями.
Рентгенологически определяемые нарушения связочного аппарата позвоночника после 65 лет имеются почти у 100% населения. Однако 79% мужчин и 89% женщин, жалующихся на боль в спине, не имеют патологических изменений в позвоночнике и связочном аппарате [Schors, 1987]. Прогресс в диагностике и применение методик, создающих изображение (компьютерная томография), увеличили неопределённость ещё больше. Оказалось, что при выпячивании межпозвонковых дисков может возникать спонтанное улучшение и не следует торопиться с операцией. Болевые ощущения в спине - одна из наиболее частых причин ухода на пенсию; 16,5% всех досрочных пенсионеров в 1987 г. ушли на пенсию из-за хронической боли в спине. Нередко боль в спине является частью связанных с профессиональными вредностями общих психосоматических синдромов.
Терапия. Часто бывает очень трудно принять решение, когда и кому показаны
- тепло,
- гимнастика,
- упражнения по снятию напряжения,
- ванны или, наконец,
- оперативное вмешательство, а также в каких случаях нужно учитывать личностные факторы и рекомендовать
- психосоматические лечебные мероприятия.
Опыт лечения больных, страдающих хронической болью в спине, показывает, что более эффективна терапия на нескольких уровнях (тепло, медикаменты, физио- и психотерапия), чем один вид лечения. Диагностика и лечение хронической боли в спине требуют интегративного психосоматического подхода.
Пациенты обычно не принадлежат к той возрастной группе и к тому социальному слою, которым подходит чисто раскрывающая терапия. Обсуждение и переработка жизненной ситуации в психотерапевтической беседе должны быть связаны в каждом случае с направленными на тело мероприятиями типа
- функционального снятия напряжения,
- интенсивной кинезиотерапии,
- советами по изменению образа жизни и сохранению здоровья в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями. (Обезболивающее посильнее параллельно пропишите, ага. Очень способствует "повышению эффективности психотерапии" - H.B.)
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
Головная боль как побочный симптом встречается при многих соматических и психических заболеваниях. Но она является также особо частой формой психосоматического расстройства. Положение головы является частью упомянутого выше непроизвольно переживаемого внутреннего состояния человека. В речевом обиходе имеются такие выражения, как
- «высоко держать голову»,
- «не склонять покорно голову»,
- «сохранять голову», «не потерять голову»,
- «не пробивать головой стену» и т.п.
Многие речевые обороты показывают, что голова в первую очередь предназначена для трезвого понятийного мышления, для проницательного, здравого осмысления человека, но также и для выбора основной установки на общую непроизвольную и своеобразную индивидуальную эффективность и выбора позы во враждебном окружении. От одностороннего внимания, направленного на одну часть тела - голову, у пациентов с головной болью следует переходить к аналитическому изучению человека в целом, что может способствовать решению вопросов диагностики и лечения.
Эпидемиологические исследования показывают, что почти в 90% случаев головная боль обусловлена не органическими причинами, причём особое внимание следует обращать прежде всего на хронические, характерные для данного больного формы головной боли, возникающей в определённых ситуациях. Такого рода боль не поддаётся типичному симптоматическому лечению анальгетиками, щадящим режимом и покоем. Часто её появление связано с наличием ситуационных трудностей или конфликтов.
Дифференциальная диагностика направлена на разграничение общей головной боли так называемого орально-фациального болевого синдрома со скрипением зубами по ночам, что прежде всего отмечали зубные врачи [Demmel, 1990]. Пациенты с такими болями чаше появляются у зубных врачей, чем у невропатологов, психиатров или психосоматиков.
Важным диагностическим показателем при этом является состояние зубов. Кроме того, следует отграничивать и специфические болевые синдромы, например, при невралгии тройничного нерва.
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ
Головной болью напряжения (американский термин «tension-headache») называют постепенно начинающуюся диффузную головную боль, большей частью давящего характера, которая может длиться часами, днями и неделями. Она возникает обычно в связи с определёнными отягощающими обстоятельствами
- на работе,
- в семье или даже в предвосхищении подобной ситуации, в её ожидании.
(У головной боли напряжения есть масса причин, "отягощающие обстоятельства на работе и в семье" в их ряду стоят на последнем месте - H.B.)
Часто она возникает с мышечным напряжением в затылке, плечевом поясе, что отражает психическое состояние. Головную боль напряжения можно понимать как боль, обусловленную мышечным сокращением в затылочной области, причём нельзя рассматривать её как состояние исключительно локального характера. Особенности положения шеи и затылочной области определяют особенности положения головы и туловища, что проявляется в виде общей напряжённой или расслабленной позы. Эти особенности связаны с тонусом мускулатуры туловища и конечностей.
Таким образом, в манере держать голову представлены поза человека, общая «постановка» его тела [F. Buytendijk, 1967], особенно в ситуациях нагрузки и разгрузки («иметь свою голову», «быть тупоголовым», «повесить голову» и т.д.).
Эпидемиология. Головная боль напряжения является как основной или побочный симптом, несомненно, самой частой разновидностью головной боли. Н. Schepank нашёл
- у 3,66% населения Мангейма лёгкую головную боль,
- у 1,5% - головную боль, расцениваемую как болезнь.
В психосоматической клинике Гейдельбергского университета головная боль
- как основной симптом заболевания встречается у 1,6% амбулаторных пациентов,
- как сопутствующий симптом - у 2,8%.
Ситуация заболевания. Головная боль напряжения часто возникает в ситуации трудового усилия и в критической профессиональной или общественной ситуации. Она может возникать как результат чрезмерных усилий (например, у недостаточно способных учеников), особенно если приходится много, но безуспешно работать, в том числе при выполнении домашних заданий, когда возникающее напряжение не устраняется. Часто головная боль связана с внутренними конфликтами, когда особенно выраженное стремление к деятельности сочетается с внешним отрицанием его или внутренней невротической амбивалентностью.
Пациент 30 лет, служащий банка, в течение 5 лет страдает всё более усиливающейся давящей головной болью, из-за которой ему нередко приходится уходить с работы домой. Все эти годы он занимает должность заведующего отделением сберкассы и должен очень стараться, чтобы преодолевать трудности. Пациент потерял отца во время войны, рос только с матерью, очень религиозной женщиной, принадлежащей к общине ортодоксальных христиан. Он также должен был посещать собрания этой обшины, не имел права играть с другими детьми, находился под строгим надзором матери. При непослушании сына мать начинала плакать, и это настолько действовало на него, что он становился даже более послушным, чем другие подростки, имеющие строгих отцов. В школе он был неизменно первым в классе, но мать отклонила предложение учителей и просьбу сына продолжать образование в высшей школе. Как банковский служащий он быстро достиг положения заведующего отделением, хотя и не был этим доволен («Конечно, я мог бы продвинуться до директора банка, но у меня нет такого тщеславия»). И сегодня он завидует всем людям, которые могут посещать высшую школу, являются слушателями академий, что ему недоступно. Профессиональные успехи и популярность в общине, где его выбрали председателем, его не радуют. Он принадлежит к тем людям, которые «на вершине успеха терпят неудачу». Свои успехи он должен воспринимать скорее критически, по примеру строгого «сверх-Я» своей матери, которая отвергала успехи, карьеру, способность добиваться признания. Поэтому внешне он старался не проявлять никакой радости, но одновременно всё же испытывал сильную «интеллектуальную зависть» к тем, кто стоит выше него и добивается больших успехов.
Встречаются трудные ситуации производственного характера, в которых действие физических и психических факторов обусловливает возникновение головной боли вследствие напряжения и неподвижного положения. На такую боль часто жалуются
- служащие больших учреждений, постоянно сосредоточенные на экране компьютера,
- кассирши,
- машинистки,
- продавщицы в крупных магазинах с кондиционированным воздухом и т.д.
Сохранение одной и той же позы в течение многих часов, постоянное напряжение и недостаток произвольных движений и внешнего разнообразия, а также климатический фактор вызывают, если можно так сказать, социально обусловленную головную боль напряжения (Описаны не "социально" обусловленные факторы, а факторы обычной окружающей среды - H.B.). У молодых людей довольно часто устанавливается связь головной боли с артериальной гипотензией, особенно при тупых головных болях по утрам после подъёма.
Таким образом, при головной боли напряжения имеется определённая связь между стабильным однообразным положением тела и локальным мышечным (а также нервно-сосудистым) напряжением. «Внутреннее состояние» и внешние обстоятельства у каждого пациента находятся в разных взаимоотношениях. В этом заключается исходный пункт для проведения интенсивной кинезиотерапии. (Как кинезиотерапия может выглядеть для машинистки, к примеру и вообще в чём заключаться? В гимнастике после работы или в смене работы? И это приведёт в соответствие «внутреннее состояние и внешние обстоятельства»? - H.B.)
Психодинамика. Головная боль напряжения, возникающая по невротическим причинам, может быть обусловлена внешним и/или внутренним трудовым конфликтом. При этом обнаруживаются чрезмерные притязания и слишком большие ожидания успеха и признания. Они приводят к разочарованию, особенно тогда, когда (как в описанном выше случае) их изживание задерживается чувством вины, исходящим из детства.
«Успешно продвигающиеся в социальном плане супруги», оба с начальным образованием, владельцы маленькой фабрики, процветающие и уважаемые, принадлежат к зажиточным гражданам маленького городка. Они чувствуют себя обязанными давать приёмы и наносить визиты, что обычно связано у жены с большими ожиданиями и опасениями, но часто также и с разочарованием и в связи с этим с головной болью. Жена сообщила, что после приёмов у себя дома они с мужем перед сном брали в постель разные словари, чтобы уяснить себе все иностранные слова, которые они слышали на приёме и не знали их значения. «Вы не можете себе представить, что это значит, когда у вас нет нужного образования», - с горечью говорила женщина обследовавшей её женщине-врачу.
В картине личности часто находят
- повышенное честолюбие с
- чрезмерной активностью и
- обычно очень однообразной жизнью.
Стремление к совершенству и повышенный уровень притязаний также характерны для таких больных. У них никогда не наступает полного расслабления. Длительное напряжение мышц плечевого пояса, затылка и всей головы является сопровождающим проявлением и выражением
- фрустрации,
- внутренней напряжённости, никогда не приводящей к определённости, удовлетворённости и развязке.
Наряду с этими обстоятельствами, в силу их относительной частоты считающимися типичными, имеются и другие психодинамические факторы. Психосоматика - это индивидуальная диагностика, в том числе в данной области.
- Различные возрастные группы,
- разный уровень образования,
- разные формы социализации и, наконец, исходные личностные структуры - всё это имеет значение.
Терапия. Головная боль напряжения является показанием для сочетания психотерапевтических бесед и всех видов соматических мероприятий. (Да-да-да, лучше всего закусить "терапевтическую беседу" баралгинкой и рассказывать как хорошо это помогает - H.B.)
Хронические и фиксированные личностные состояния лучше всего поддаются
- глубинно-психологическим или
- психоаналитическим методам групповой терапии;
- при необходимости их дополняют краткими психотерапевтическими беседами.
Пациенты обычно стараются
- занять особое положение в группе,
- довольно быстро начинают излагать свои личностные проблемы,
- проявляют признаки навязчивостей и нарциссические черты и
- оказываются очень обидчивыми.
Если проводить параллельно направленные на соматическую сферу лечебные мероприятия, такие, как
- интенсивная кинезиотерапия,
- функциональное снятие напряжения и т.п., это может облегчить вербальное групповое лечение, а также групповую терапию.
У больных, которые не хотят или не могут проходить психотерапию, в США с успехом применяют метод биологического самоконтроля мышечного напряжения.
МИГРЕНЬ
При истинной мигрени речь идёт о приступообразно возникающей головной боли, большей частью в одной половине головы, которая сочетается с расстройствами зрения (повышенная чувствительность к свету, мерцательная скотома), а иногда сопровождается рвотой, поносом. Этот длящийся многие часы болевой приступ с сопутствующими соматическими симптомами большей частью связан с депрессивным или несколько возбуждённым состоянием. На высоте приступа у больного возникает желание остаться в одиночестве в тёмной комнате или же в постели. Нередки семейные случаи мигрени.
Приступы мигрени могут провоцироваться
- различными соматическими или психическими факторами,
- изменением ритма сна и бодрствования с поздним или, наоборот, слишком ранним пробуждением, а также
- изменениями погоды,
- нарушением режима питания,
- влиянием шума,
- светового раздражения и т.д.
Психические провоцирующие ситуации описываются относительно однотипно: мигренеобразные приступы головной боли встречаются чаще всего тогда, когда
- предпринимаются интенсивные усилия,
- проводится определённая запланированная программа или
- требуется достижение поставленной цели или даже нескольких целей, выполнение определённых требований. Характерные для этого выражения:
- «Я должен был это сделать»;
- «Я должен успеть к сроку»;
- «Я должен до полудня сделать тысячу дел»; «Я пытаюсь все эти дела уладить» [W. Grace и D. Graham, 1972J.
Вместе с тем подчёркивается значение ситуации вытесненной или укрощённой ярости [F. Alexander, 1951; Wolff, 1963].
Психофизиология. В ответ на воздействие различных факторов голова реагирует болями чаще, чем любой орган. Богатое кровоснабжение, развитая сеть симпатических вегетативных волокон, сопровождающих сосуды и включающих волокна, проводящие болевые ощущения, создают чувствительный к боли регион.
Чувствительность сосудов к боли издавна рассматривается как существенная причина головной боли, на что отчётливо указывает определение «вазомоторные головные боли». Мигрень связывают с нарушением кровоснабжения (образование артериовенозных соустий в периферических сосудах) [Н. Heyck, 1975]. В этом плане обсуждается вопрос о возможности раскрытия многочисленных обычно закрытых артериовенозных анастомозов мозговых оболочек, сравнимого с патологическими шунтами.
В то же время указывается на биологические механизмы, которые проявляются в нарушениях обмена биогенных аминов (серотонин, гистамин, тирамин и т.д.) и гормонов, что приводит к сосудистым реакциям и понижению болевого порога [D. Soyka, 1978]. Достоверность этих данных спорна.
Электроэнцефалографические исследования выявляют медленно распространяющиеся по коре потенциалы активности с характерными показателями электрического возбуждения.
Сомнительно, чтобы все больные с мигренью имели единую структуру личности, тем более что не всегда возможно чётко разграничить головную боль вследствие напряжения и мигрень. Последняя, несомненно, относится к семейным заболеваниям; генетические исследования и клинические наблюдения указывают на роль наследственных факторов в происхождении мигрени.
Лечение. Опытные больные при приближении приступа мигрени и появлении предвестников в виде тупых головных болей и подавленности принимают препараты, в состав которых входят кофеин и эрготамин, внутрь или в свечах. Как у любого больного с головной болью, при наличии мигрени врач должен выяснить, какие препараты наиболее эффективны для данного больного. Кроме того, врач должен дать больному рекомендации относительно образа жизни. Необходимо устранить провоцирующие факторы - нарушения режима сна, питания и т.п. Следует также исключать явные или скрытые конфликтные ситуации.
Если у больных имеются выраженные конфликтные ситуации или личностные проблемы, то им показана
- раскрывающая глубинно-психологическая или
- психоаналитическая терапия.
(Авторам и такому врачу, который начнёт "выяснять, какие препараты наиболее эффективны для данного больного", показана клизьма с дустом - H.B.)
ДРУГИЕ ФОРМЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Дифференциальный диагноз. В первую очередь необходимо исключить острую, органически обусловленную головную боль:
- при гайморите,
- инфекциях,
- болезнях зубов.
В психиатрическом плане следует думать о соматизации депрессивных расстройств, в том числе эндогенной природы. Наконец, головная боль возможна при гебефрении; при этом больные часто описывают её причудливо: «как пластинка льда в голове», «как будто мозговая извилина опустилась». (http://www.psychol-ok.ru/dictionary/hebephrenia.html Гебефрения (hebephrenia) Форма шизофрении, характеризующаяся аутизацией, причудливой манерностью и безразличием к человеку; http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%93%D0%B5%D0%B1%D0%B5%D1%84%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC
Гебефрени́ческий синдро́м, гебефрени́я (др.-греч. ἥβη - юность, φρενός - ум, разум) - психопатологический синдром, характеризующийся наличием в поведении выраженных черт детскости, дурашливости. Впервые гебефрения описана Геккером (1878) как самостоятельное психическое заболевание, впоследствии отнесена Крепелином к шизофрении. О. В. Кербиковым (1949) выделена триада гебефренического синдрома:
• «гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры, гримасничанье;
• феномен бездействия мысли - безмотивные действия, поступки, не являющиеся ни импульсивными, ни обусловленными патологическими мотивами;
• непродуктивная эйфория, бессодержательно-веселое настроение. - H.B.)
Головная боль может также возникать вторично при хроническом злоупотреблении медикаментами и наркотиками.
Психосоматическая связь также прослеживается, и её необходимо прорабатывать, исходя из ситуации болезни и структуры личности в рамках анамнестической и психодинамической диагностики. Бесконечный путь исключения органических причин неэффективен.
Наконец, наблюдается выражение тенденциозная истерическая головная боль, причём у женщин указания на более сильные болевые ощущения контрастируют с проявлениями жизнерадостности. Тенденциозные формы головной боли могут выступать как фиксация органических заболеваний головы.
Пациент 33 лет, столяр, заболел после перенесённого гриппа, когда у него внезапно появились головная боль и двоение в глазах. При неврологическом обследовании диагностирован парез отводящего нерва, причиной которого послужило гнойное воспаление придаточных пазух. В результате санирования воспалительного очага парез был ликвидирован, но головная боль осталась. В течение нескольких месяцев она усилилась настолько, что пациент вынужден был оставить работу по болезни. В течение последующих месяцев у него развились злоупотребление анальгетиками, бессонница и депрессия. Примерно через 2 года после того, как он утратил трудоспособность, лечащий врач направил его на психотерапию. Обнаружилось, что у пациента было множество явных и неосознанных конфликтов, которые были связаны как с
- финансовыми заботами,
- социальными обязательствами,
- несбывшимися профессиональными надеждами, так и
- с тяжёлым кризисом в супружеской жизни.
Во всех конфликтах боль выполняла тенденциозную функцию и была связана с вторичной выгодой от болезни. Во внутреннем мире пациента это проявилось
- сильным аффектом,
- страхом и
- гневом, а также
- болезненным самокопанием и
- скорбью.
После 30 амбулаторных сеансов психотерапии у пациента восстановилась работоспособность. Появилось чувство удовлетворённости собой и окружающим миром. Через 2 года после лечения он в течение 5 дней был освобождён от работы (снова из-за гриппа). Катамнестическое обследование через 8 лет показало, что пациент остаётся здоровым и не страдает головной болью.
Как и при других психогенных тенденциозных симптомообразованиях с рентными установками, депрессивно-обвинительным характером в период сложной жизненной ситуации или с иными формами извлечения выгоды из болезни, показана
- конфронтационно-раскрывающая и
- поддерживающая психотерапия.
Следует помнить, что
- нельзя упрекать пациента за его стремление жаловаться,
- необходимо налаживать с ним отношения, оказывать ему помощь в улучшении его жизненной ситуации.
Речь идёт не о соматизации и симптомообразовании при неосознанных конфликтах, а об очень близких к сознательным формам поведения. Быстрая отправка на пенсию - это самый удобный для всех, но и самый худший путь решения проблемы.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/266583.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/267174.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents