Психосоматическая медицина: краткий учебник
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/266799.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/267356.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ
(ларвированная депрессия, вегетативная депрессия, реактивная депрессия, депрессия истощения)
Депрессивные расстройства по своей симптоматике являются наиболее соматизированными психическими состояниями. Заторможенность и подавленность, господствующие в сознании, непосредственно действуют на соматические функции.
Имеется даже тенденция считать
- всю комплексность и значимость психосоматических связей в медицине,
- все психосоматические жалобы или хотя бы большинство их проявлением ларвированной депрессии и соответственно лечить их медикаментозно.
Подобная позиция является односторонней, но в то же время нельзя отрицать, что многие психически обусловленные соматические проявления можно рассматривать как эквивалент не отражённых в психической сфере аффективных состояний страха и депрессии. Поскольку эквиваленты страха при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях органов дыхания и пищеварения описывались уже неоднократно, вполне оправданно посвятить особую главу и депрессивным состояниям.
Знание психосоматики депрессий необходимо каждому врачу. В восприятии больного соматические явления могут так сильно выступать на первый план, что нарушение в психической сфере полностью переключается на соматический уровень. На место психосоматического единства и психической и соматической симультанности можно поставить принцип комплементарности или замещения (по Alexander), согласно которому аффект и содержание конфликта вытесняются из сознания и соматизируются. Если врач в своём восприятии и способности к интерпретации ориентирован только на соматику, то вследствие всеобщего ослепления и действия механизмов вытеснения могут полностью исчезать из поля зрения
- аффективные,
- психические,
- ситуационные и
- большей частью также индивидуально понятные компоненты болезненного процесса.
В результате проводятся бесконечные диагностические обследования, чрезвычайно дорогие, занимающие много времени и разочаровывающие и больного, и врача.
Взаимодействие соматических и психических процессов редко где проявляется столь явственно, как в психосоматике и соматопсихике депрессий. Одновременно при депрессии происходит переплетение
- предрасположенности и среды,
- личности и ситуации,
- психодинамических причин и отщепления некоторых тем в сфере психического и соматического.
Соматические жалобы и функциональные симптомы могут как сопровождающие проявления или эквиваленты депрессивных расстройств так сильно выступать на первый план, что они господствуют во всей клинической картине. Соответственно эмоциональное нарушение может отходить на задний план и оставаться незамеченным. Это может происходить при депрессиях самого разного генеза: при
- фазно-эндогенных,
- невротических, при которых на первый план выступает личность, а также при
- реактивных депрессиях, которые понятным образом вытекают непосредственно из ситуации.
Существует множество обозначений, которые характеризуют эти причинные факторы и соматические и психические проявления.
Симптоматика. Больные предъявляют жалобы на
- общее плохое самочувствие,
- ощущение давления,
- боль диффузного, иногда жгучего характера в разных частях тела.
В наших наблюдениях наиболее частой соматической локализацией депрессивно-невротических нарушений были:
1) головная боль, ощущение давления в голове;
2) ощущение давления и боль в эпигастральной области;
3) боль и напряжение в руках и ногах;
4) ощущение давления в сердце, сердечный страх;
5) затруднение при дыхании;
6) ощущение давления в горле при еде и готовность к рвоте;
7) жалобы в рамках общего психосоматического синдрома.
Кроме того, часто к врачебным консультациям прибегают при
- расстройствах сна,
- снижении потенции и
- нарушениях менструального цикла,
- истощении и слабости, но при этом ни больной, ни врач не обращают внимания на депрессивные расстройства.
«Концепция болезни» часто так односторонне смещается в сферу телесного, что предпринимаются бесчисленные ненужные и дорогостоящие соматические обследования. При настойчивых жалобах пациента нередко предпринимаются даже оперативные вмешательства. От врача зависит, обратит ли он внимание на душевное состояние и настроение пациента и проявит ли он готовность вникнуть в состояние больного.
Пациентка 25 лет, студентка-медичка, в течение 3 мес жаловалась на
- жгучие боли в эпигастральной области («как при зубной боли»), не зависящие от приёма пищи, а также на
- тошноту,
- позывы к рвоте.
Больная чувствовала себя так, как будто проведа не одну ночь в кутежах. Она
- отказывалась от пищи,
- похудела на 5 кг и, кроме того,
- испытывала сердечные страхи,
- учащённое сердцебиение,
- общее беспокойство.
С этого времени она была не в состоянии готовиться к экзаменам, которые ей предстояли. Было заметно, что пациентка очень удручена, пассивно опирается на стул, говорит тихо, несколько монотонно. Пациентка рассказала, что до болезни она была подвижной и жизнерадостной. 3 мес назад её приятель, тоже студент-медик, порвал с ней и предпочёл другую девушку. Но через несколько недель он вернулся к ней, и с тех пор у них опять хорошие отношения. Но у неё
- исчезло сексуальное влечение,
- не было сил работать,
- она не испытывала чувства голода.
Пациентка сообщила также, что её отец лечился по поводу депрессии и язвенной болезни желудка. Поставлен диагноз ситуационно обусловленной депрессии с эндогенной окраской. В процессе лечения имипрамином быстро наступило улучшение, апатия исчезла, пациентка начала готовиться к экзаменам. Аппетит улучшился. В процессе дальнейшего лечения стало очевидно, что ей были необходимы малые дозы имипрамина, который она принимала более 5 мес; слишком раннее уменьшение дозы вызвало рецидив болезни. Ровно через год в связи с профессиональными условиями, которые принесли с собой большое чувство ответственности, наступила следующая депрессивная фаза, которая длилась 3 мес. Нельзя было исключить лёгких маниакальных колебаний настроения в дальнейшем. Через 3 мес пациентка написала: «Это необычное переживание для меня - после несчастного печального прозябания в пассивности и изоляции снова почувствовать вкус и значение жизни. Я счастлива, я нашла своё истинное место».
Диагноз. Для постановки диагноза имеют значение определённые характерные признаки. Необходимо изучить предыдущие сходные, возникавшие в кризисных ситуациях соматические нарушения или состояния душевного упадка. При этом следует обращать внимание на настроение больных и их потребности.
- В течение дня часто очевидны колебания настроения, нередко со значительным улучшением к вечеру.
- Расстройства сна,
- самобичевание сопровождают
- апатию и утрату трудоспособности.
- Утомляемость как ведущий и основной симптом вместе с утратой трудоспособности стоят на первом плане и при эндогенной депрессии.
Для депрессий характерна «реакция в последний момент»: когда врач хочет закончить беседу и больному угрожает одиночество, он
- задерживает врача,
- жалобно смотрит на него,
- заново торопливо излагает свои переживания, не прибавляя ничего нового или существенного.
Депрессии у других членов семьи также имеют значение для постановки диагноза.
Эпидемиология. Депрессивные симптомы - самое частое состояние у амбулаторных пациентов психосоматической клиники. В 1982-1984 гг. из 2406 пациентов
- у 16% это был основной диагноз,
- в 13,1% - сопутствующий.
Транскультурные исследования показали, что ипохондрические депрессии с вегетативными нарушениями, неприятными соматическими ощущениями в голове, сердце, животе, например, у индонезийских пациентов встречаются не реже, а пожалуй, даже чаще, чем у европейцев [Е. Wittkower и R. Hugel, 1969; W. Pfeifter, 1969]. В Индонезии, кроме указанных выше, часто отмечаются жалобы на такие ощущения, как жжение в коже, дрожь и онемение рук и ног.
Психофизиология. Как отмечают многие клиницисты, в отношении смены синдромов чрезвычайно примечательно то, что такие типичные психосоматические синдромы, как
- колиты,
- язвы,
- крапивница,
- астма и т.д., могут чередоваться с депрессивными фазами.
Это привлекает внимание к соматопсихическим связям, которые изучаются при
- психосоматических заболеваниях,
- неврозах и
- психозах.
Соматические и психические причины не должны рассматриваться альтернативно. Очень часто соматическим выражением депрессий являются
- запоры,
- отсутствие аппетита;
- у женщин менструации становятся нерегулярными или прекращаются,
- либидо снижается,
- ухудшается общее состояние.
Часто на первый план выступают расстройства сна, что проявляется уплощением и укорочение физиологических фаз сна на ЭЭГ.
Ситуация заболевания. Типичными ситуациями заболевания при депрессиях являются
- утрата чувства безопасности,
- разлука,
- изоляция,
- возрастание ответственности.
Даже эндогенные депрессии, по некоторым оценкам, в 15-30% случаев провоцируются ситуационно, хотя бы их первая фаза. Из физических факторов имеют значение
- инволюционный период у женщин и мужчин, сопровождающийся кризами как в соматической сфере, так и в психике, а также
- необходимость переориентироваться в жизни, к чему многие люди оказываются не готовыми.
Нельзя забывать о том, что и в рамках соматических заболеваний и нарушений могут развиться депрессивные расстройства настроения, которые со своей стороны могут привести к расширительному толкованию психосоматических отношений.
Психодинамика. С психосоматических позиций депрессии зависят от реального существования обычно идеализируемого объекта. Это формирует и повышенную чувствительность к разлуке. В отношении объектов выступает определённая инфантильная зависимость, которая носит оральные черты. Обнаруживается желание симбиотического приобщения к доброй матери и её авторитету, так же как к хорошему лечащему врачу, психотерапевту.
Это перенесение имеет разные аспекты, больной нередко колеблется между сверхуступчивым пассивным поведением, не откликающимся на предложение помощи, и упорными активными тенденциями, отражающими поиски признания. Больной может угождать другим, он мог бы своими действиями обезопасить других, защитить их [G. Benedetti, 1987; W. Brautigam, 1979].
Защита больного депрессией заключается в характерных формах реагирования типа навязчивой любви к порядку и щепетильности, когда больной хочет устранить всё, что мешает, всякий беспорядок, всякую агрессивность, всякую грязь, всё, что не находит признания. Больному требуется постоянно «делать добро», т.е. он старается своей деятельностью, своей близостью к другим людям, своим безупречным образом жизни отвергнуть таящиеся в нём агрессивные и деструктивные тенденции. Депрессия представляется
- как распад этой характерной защиты,
- как изоляция от полезного объекта,
- как подверженность самоупрёкам.
Особая тенденция к соматизации депрессивного расстройства психодинамически объясняется тем, что нарушенная симбиотическая зависимость от внешнего реального объекта смещается на зависимость от. внутреннего объекта - одного из органов своего тела. Эта тенденция к интернализации и соматизации психического страдания и внешних психосоциальных конфликтов не только соответствует представлениям больного о болезни, но и близка к врачебному восприятию.
Энтузиасты современной, технически оснащённой медицины и многие врачи также склонны к интернализации и соматизации без учёта психосоциальных конфликтов. В общественном сознании психические нарушения подвержены дискриминации, что и отражает указанная тенденция.
Этиология. Возможность реагирования депрессивными психическими или чисто соматическими симптомами предполагает наличие соответствующей предрасположенности, которая может быть
- наследственно обусловленной или
- приобретённой в раннем детстве под влиянием внешних факторов в процессе развития.
При этом важную роль играют ситуационные социальные влияния.
Структура личности. Манифестная картина личности больных депрессией определяется уже упомянутыми формами реагирования. Между невротической и психотической формой депрессии имеются плавные переходы.
В преморбиде обычно не находят грубых невротических признаков. Чаще встречаются такие черты личности, как
- сверхприспособленность и
- трудолюбие.
В раннем детстве иногда встречаются
- проявления страха, но без выраженных невротических признаков.
Если внимательно рассматривать межличностные отношения, то можно обнаружить
- тенденцию к симбиотическим отношениям с сильными привязанностями.
Тенденция к социальной сверхприспособленности соответствует социальной пригодности больных депрессией, которые чаще встречаются в средних социальных слоях, в первую очередь среди служащих и чиновников.
Дифференциальный диагноз. Описанные жалобы в сочетании с
- недостатком побуждений,
- апатией,
- снижением трудоспособности и т.д. должны заставить врача думать о депрессии, хотя истинной печали может и не быть, а скорее обнаруживаются признаки деперсонализации.
Психиатры в таких случаях говорят о «депрессии без депрессии» или о неспособности депрессивных больных к истинной печали (Что значит "истинная печаль", "неистинная печаль" и ОТКУДА ВРАЧУ ЗНАТЬ КАКАЯ ИЗ НИХ ПРИСУТСТВУЕТ? - H.B.) «. Очевидно, следует ожидать выхода на первый план не скорби и печали, а скорее снижения общей эффективности и витальности.
В плане межличностных отношений врач может отметить, что он способен «заразиться» от больного его жалобами, которые «давят» на него необъяснимым образом. Это особенно характерно для описанного выше момента расставания больного с врачом, когда уже у двери он проявляет желание продлить беседу с врачом.
Естественно, не все жалобы, в частности соматические, поддаются диагностической оценке. Но врач не должен слишком затягивать с постановкой диагноза и с лечением, идя на поводу у больного и проводя бесконечные обследования, которые только поддерживают его неуверенность в себе. По крайней мере из терапевтических соображений можно поставить диагноз ех juvantibus (т.е. на основе результата проведённого лечения).
Прогноз благоприятный, даже у больных пожилого и старческого возраста.
Пациентка 36 лет, замужняя женщина, мать 3-летнего ребенка, находится в частном стационаре терапевтической клиники. В течение 3 мес отмечает
- боль в грудной клетке,
- чувство, будто у неё разрывается кожа, что-то стискивает её,
- кожа горит.
Она читала, что это могут быть симптомы рака; иногда бывают кашель и отрыжка. Началось всё это в ноябре, когда она отвезла своего ребёнка в лучевую клинику. У ребёнка были «наросты» на грудной клетке, из-за которых он должен был подвергнуться облучению. Это вызвало у неё страх, так как в кругу её знакомых оказалось много больных раком. Всё это время она плохо спит, настроение вроде бы хорошее, но она всё воспринимает тяжелее, чем раньше. Пищеварение ухудшилось, она похудела. Её сестра, моложе её на 2 года, трижды лечилась в нервной клинике по поводу депрессии. У других членов семьи также имеется наклонность к циклотимии.
Поставлен диагноз реактивной депрессии на почве невротического развития личности. Комбинированное лечение с психотерапевтическими беседами в сочетании с антидепрессивными и анксиолитическими средствами привело к улучшению в течение 4 нед, и больная была выписана. При последующем поддерживающем лечении рецидива не наступило. Она решила провести ребёнку облучение, отношения же с мужчиной, который был старше её на 7 лет, она не возобновила.
Терапия. Лечение должно быть направлено на психологические и возникающие в процессе заболевания дополнительные влияния. Больной депрессией всегда связан прочными узами с врачом. В этом заключается наилучшая защита от суицидальных тенденций.
При невротических и реактивных депрессивных состояниях не следует медлить с психологической переработкой конфликта; её необходимо проводить уже в остром периоде, так как врачебная беседа именно в это время может дать облегчение. Показана длительная психотерапия (Чем длительней, тем лучше - H.B.) - раскрывающая психоаналитическая, индивидуальная или групповая, особенно в тех случаях, когда к этому имеются предпосылки со стороны личности.
Если при расстройствах настроения на первый план выступают эндогенные факторы, то на первых порах следует отдать предпочтение психофармакологическим средствам. Но и здесь депрессивный больной нуждается в твёрдой опоре, во враче, который
- всё решает за него,
- облегчает его состояние и саму жизнь,
- регулирует его пребывание в стационаре. (Жуткий непрофессионализм - H.B.)
Однако конфликтные темы при остром и тяжёлом состоянии депрессии обсуждать не следует. Необходимо использовать медикаменты и постоянно контактировать с больным и его родственниками.
При этом следует прицельно выявлять депрессивную симптоматику.
- Если на первый план выступают беспокойство и страх, необходимо использовать такие медикаменты, как апонал или саротен.
- При подавленности и снижении потребностей показан приём новерила. Оба синдрома поддаются действию людиомила.
- При тяжёлой психотической заторможенности и витальной депрессии показан тофранил, в том числе в сочетании с саротеном; при выраженном состоянии страха следует на короткое время назначить апонал в сочетании с тавором.
При применении диазепинов возможно привыкание к ним. Подробнее о медикаментозном лечении депрессий можно узнать из соответствующей литературы по психофармакотерапии [М. Wolfersdorf и соавт., 1988; Н. Kuhs, 1990].
РАССТРОЙСТВА САМОЧУВСТВИЯ И ОБЩИЙ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
(общий психосоматический синдром, функциональные нарушения,
вегетативный синдром истощения, психовегетативный синдром, вегетативная дистония)
Термином «общий психосоматический синдром» определяется большей частью
- полисимптомная,
- преимущественно соматическая картина болезненных переживаний, которая не имеет органической основы.
Это состояние связано,
- с одной стороны, с нарушением самочувствия и личностными факторами,
- а с другой - с внешними факторами, например со служебными трудностями.
На первый план выступает тенденция к соматизации с уходом от реальных трудностей, причём особого внимания заслуживает аффективное состояние больного.
Предрешение заложено уже в том, как называют эти расстройства:
- при «вегетативной дистонии», «функциональном синдроме» и т.д. на первый план выступает анатомический субстрат, т.е. поражение того или иного органа, а
- при «невротизме» - только изменённые черты личности.
Вместо этого в названии болезни следует отразить жизненную и душевную ситуацию больного. Органоцентрическое понятие «вегетативная дистония», которым традиционно пользуются врачи, не учитывает социальную и душевную сторону болезни при этих расстройствах. Только тогда, когда люди с общими психосоматическими расстройствами воспринимаются как больные с нарушением своих профессиональных возможностей и страдающие от своих ощущений, преодолевается представление только о взаимодействии нарушенных психики и сомы [P. Christian, 1990].
Симптоматика. Симптомы обычно неспецифичны и изменчивы. Имеется много переходов к общим соматическим жалобам, подобно тому как это наблюдается и у здоровых людей. В разных группах пациентов могут преобладать жалобы на
- головную боль,
- болевые ощущения в груди или животе,
- боль в сердце и учащённое сердцебиение,
- головокружение,
- нарушение дыхания,
- боль в позвоночнике и спине, встречающиеся одновременно или сменяющие друг друга.
К соматизации относится физическое представление о болезни, когда, например,
- на место пережитого страха приходят жалобы на учащённое сердцебиение и боль в области сердца,
- место раздражительности и недовольства занимают потливость или головокружение, а
- на место тоскливого настроения приходят жалобы на ощущение давления в груди или тяжесть в теле.
Эпидемиология. По поводу частоты соматических, так называемых функциональных болезненных синдромов выше приводились соответствующие показатели. Н. Schepank (1987) обнаружил
- у 18% обследованных здоровых жителей Мангейма общие психосоматические ощущения,
- из них у 8% они были расценены как проявления болезни.
В экспериментальных оценках этой популяции [Honmann и соавт., 1983] на первом плане стоят
- различные психического характера жалобы,
- головная боль,
- жалобы на боль в эпигастральной области и
- мышечное напряжение (табл. 8).
В самооценке обследованных самыми частыми симптомами являются боль в пояснице и головная боль (табл. 9).
- Пожилые люди чаще жалуются на боль в затылке и в плечах,
- люди среднего возраста - на ощущение давления в животе, слабость и бессонницу,
- молодые - на возбудимость и «волчий аппетит».
В противоположность прежним представлениям не обнаружено корреляции между определёнными слоями населения и частотой жалоб у здоровых людей. Однако в экспертных данных выявлена зависимость от пола: мужчины проявляют большую склонность к соматически окрашенным синдромам с преобладанием желудочно-кишечных жалоб, а женщины больше говорят о психических переживаниях, например, депрессивного характера.
Таблица 8. Наиболее частые психогенные симптомы (оценка экспертов)
Симптомы
% (N = 344)
Общее внутреннее беспокойство
52
Головная боль
51
Депрессивные расстройства
47
Фобии
42
Состояния утомления и истощения
41
Функциональные жалобы на боль в эпигастральной области
41
Нарушения концентрации внимания и трудоспособности
40
Страхи
39
Нарушения сна
35
Мышечное напряжение
35
Таблица 9. Наиболее частые жалобы (самооценка) [по Honmann и соавт., 1983]
Жалобы
% (N = 344)
Возбудимость
74
Внутреннее беспокойство
71
Забывчивость
70
Утомляемость
69
Боль в пояснице и спине
68
Служебные или личные заботы
65
Головная боль
64
Навязчивые мысли
64
Вялость
62
Внутренняя напряжённость
61
Слабость концентрации внимания
60
(Обратите внимание, что имеющееся мышечное напряжение НЕ ощущается самими пациентами - H.B.)
При дальнейшем усугублении общих соматических жалоб и нарушении самочувствия у здоровых людей может наступить нетрудоспособность с оформлением больничного листа. По наблюдениям Н. Schepank (1989), 38% населения нетрудоспособно в течение 4 нед в году. При этом у лиц с психическими и психосоматическими общими нарушениями нетрудоспособность и пребывание на больничном листе встречаются в 2 раза чаще и затягиваются на более длительный срок, чем среди населения в целом.
При наблюдении «функциональных расстройств» на одном из промышленных предприятий R. Tölle и A. Ladas (1982) обнаружили, что в ответах на письменно поставленные вопросы 48% опрошенных подтвердили наличие по меньшей мере одного функционального симптома, а в среднем их было два на одного обследованного.
У «органически» здоровых людей, но находящихся на лечении, соматические жалобы встречаются ещё чаще, причём частота зависит от принимаемых ими психофармакологических средств, в то время как нелечившиеся пациенты самостоятельно принимают обезболивающие средства (табл. 10).
Таблица 10. Частота функциональных жалоб у нелечившихся и лечившихся сотрудников промышленного предприятия [по R. Tolle и A. Ladas, 1982]
Признаки
Функциональные жалобы
нелечившиеся (N = 698) %
лечившиеся (N = 82) %
Головная боль
17,0
31,7
Потливость
13,6
26,8
Возбудимость
13,5
26,8
Затруднение пробуждения
8,6
25,6
Значительная утомляемость
8,0
24,4
Функциональные сердечные жалобы
7,7
20,7
Лабильность настроения
7,3
18,3
Слабость концентрации внимания
6,6
20,7
Затруднение засыпания
6,2
23,2
Головокружение
5,3
15,9
Недостаток энергии
2,7
13,4
Появление напряжённости
6,2
23,2
В том числе в связи с резкой перегрузкой
15,3
39,0
Употребление анальгетиков
11,6
18,3
Употребление психофармакологических средств
7,7
62,2
Отчётливо видна зависимость частоты жалоб от условий работы:
- переутомление в результате сверхурочной работы вызывает расстройства сна и склонность к злоупотреблению анальгетиками,
- при эмоциональных нагрузках и конфликтах с коллегами повышается возбудимость и увеличивается количество неприятных ощущений.
Относительно личных, семейных конфликтов опроса не проводилось, так что данных по этому вопросу нет.
Психосоматические корреляции. При обсуждении психовегетативного синдрома часто высказывается мнение, что этот синдром постоянно обусловлен нарушением вегетативной регуляции [Н. Eysenck, 1966; Thele, 1967; L. Delius и J. Fahrenberg, 1966].
H. Eysenck подразумевает под «невротицизмом» изначально сильную лабильность вегетативной нервной системы; L. Delius говорит о «недостаточной её подчинённости». В рамках приведённого выше определения общего психосоматического синдрома мы не можем говорить
- о значимости соматических проявлений как причинного фактора, а также
- об уровне константного одновременного и изменчивого нарушения регуляции.
При общем психосоматическом синдроме могут сосуществовать несколько разнообразных нарушений. Мы отграничиваем их от частных функциональных нарушений, как они описаны выше, например, при кардиоваскулярных нарушениях регуляции. Например, ортостатические нарушения регуляции характеризуются соответствием между субъективными жалобами и состоянием вегетативных функций.
При общем психосоматическом синдроме нет чёткого соответствия между структурой жалоб и определёнными вегетативными симптомами, как показывают наблюдения последних лет [J. Fahrenberg и М. Myrtek, 1975; М. Myrtek, 1978]. Концепция константного соотношения выраженности и многообразия соматических ощущений и степени нарушения вегетативной регуляции вряд ли правомерна [М. Myrtek, 1978]. Имеются, впрочем, тесные связи между эмоциональной лабильностью, которая может рассматриваться как невротический личностный фактор, подтверждаемый также психологическими тестами и частотой соматических жалоб, но нет связей между жалобами и объективно определяемыми нарушениями вегетативных функций.
Причинное значение имеют многие факторы. Они заключаются как
- в самом человеке, так и
- в его окружении на работе и в семье,
- в его настоящем,
- прошлом и
- будущем.
1. Можно доказать, что частота соматических и психических нарушений коррелирует с личностным фактором, который традиционным образом определяется как «нервозность». Личностный фактор с
- возбудимостью,
- эмоциональной лабильностью и
- колеблющимся настроением характеризуется как невротизм [Н. Eysenck, 1968] и обнаруживается с помощью психологических тестов.
Однако такая личность характеризуется также высокой познавательной и аффективной дифференцированностью. Н. Eysenck отмечает у таких людей высокую чувствительность в сфере восприятий и переживаний в отношении психофизически и эмоционально непреодолимых трудностей, которые делают их более ранимыми в отношении противоречий в профессиональной деятельности. Поэтому их жалобы носят характер сигналов не только по отношению к их личному положению, но и ко всей внешней ситуации.
Эти нарушения иногда рассматривают как следствие усиления деятельности вегетативной нервной системы соответственно психофизическому реагированию; но на самом деле это не столько органическая причина болезни, сколько почва, реагирующая на нарушение психического состояния.
2. Трудности в нынешней жизненной ситуации, прежде всего профессионального или семейного характера, и вызванные ими конфликты должны ещё дать определённый резонанс, чтобы вызвать формирование соответствующих жалоб. Положение на работе часто приобретает решающее значение. При этом сильная социальная поддержка в семье или со стороны партнёра представляет собой защитный фактор, при отсутствии которого роль вредных факторов усиливается. Только при острых психосоциальных трудностях жалобы здоровых людей становятся симптомом, который вызывает представление о болезни, требующей врачебного вмешательства.
Данные соматического и психического обследования 525 человек, работавших по найму [P. Christian, 1981], показали взаимосвязь между
- профилем жалоб или суммой жалоб и
- той или иной рабочей ситуацией на различных промышленных предприятиях и в учреждениях.
При сравнении данных обследования работников промышленных предприятий по пошиву одежды были выявлены разные показатели в сумме общих жалоб и, в частности, в степени выраженности часто встречающегося болевого синдрома в плечах и руках. Это проявлялось в
- повышенной заболеваемости,
- значительной сменяемости персонала и
- в большом числе производственных травм.
На предприятии, работники которого имеют большое количество жалоб, условия работы характеризовались
- дефицитом времени,
- однообразием труда при более высоком требовании к точности исполнения.
Таким образом, при неблагоприятных условиях труда у здоровых людей с
- функциональными нарушениями,
- трудностями и
- конфликтами может наступить декомпенсация и с жалобами общего характера они могут пополнить число заболевших.
3. В отношении соматизации следует сказать, что вся современная медицина больше нацелена на соматическую природу заболевания, чем на психическую. Врачи, работники социального обеспечения и всё общество в целом оценивают соматические заболевания как более важные, чем психические, что является своего рода дискриминацией.
Наконец, путь к соматизации можно видеть в основополагающей функции выражения телесной сферы. Телесные проявления приобретают характер снятия напряжения и ухода от трудностей. Соматическое заболевание следует считать более сильным призывом к вниманию окружающих людей. Болезнь ребёнка не только вызывает у матери любовную заботу и особое внимание, но и приводит к освобождению его от обязанностей, например от посещения школы. Этот ранний опыт и этот первоначальный призыв человек использует также в соматизации своей болезни.
Связь жалобы ↔ личность ↔ нервная система представляется упрощённой.
Ей противопоставляется более комплексная связь жалобы ↔ актуальная жизненная ситуация ↔ личность ↔ соматическое восприятие болезни врачом и обществом.
Тем самым на место причинного развития вступает переживаемое взаимодействие между человеком и его социальным окружением.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз общего психосоматического синдрома следует ставить «позитивным».
Исключения соматических причин болезни для этого, однако, недостаточно. Современная медицина предоставляет практически неограниченные возможности для обследований, которые являются неисчерпаемыми и которые можно бесконечно повторять. Выражением беспомощности многих врачей является трата чрезвычайно больших средств на проведение бесконечных обследований и медикаментозной терапии, что затрудняет диагностику психосоматического заболевания.
Необходимо с помощью целенаправленного опроса акцентировать внимание на актуальном настроении и состоянии эмоциональной сферы. Следует также обращать внимание на
- наличие колебаний настроения в течение дня или в определённых ситуациях,
- характер ритма сна,
- удовлетворённость от проведения свободного времени и контактов с другими людьми.
На основе наличия временной и внутренней связи появления жалоб с внешними трудностями и/или внутренними конфликтными ситуациями можно оценить место этих жалоб в жизни пациента.
Для постановки диагноза важно понимание «телесного языка».
- На каком этапе жизненного пути появился симптом?
- Каково его окончательное значение?
- Какова история органа, который «говорит»?
Следует обращать внимание, особенно у простых людей, на те выражения, в которых больные описывают свои жалобы и свою жизненную ситуацию. В этом часто непосредственно отражается «понятность» их состояния и его взаимосвязи.
Дифференцировать общий психосоматический синдром следует с состояниями, при которых жалобы или боль имеют преимущественно очень демонстративный характер, как это свойственно конверсионным формам. Также необходимо обращать внимание на своеобразно протекающие процессуальные депрессивные формы болезни.
Терапия. Рекомендуемые виды терапии включают
- целенаправленную раскрывающую беседу, а также
- другие психотерапевтические методики вплоть до применения групповых сеансов.
Решающим для успеха лечения является вовлечение личности с её эмоциональной сферой в правильную оценку жизненной ситуации, в том числе профессионального и семейного положения больного, на фоне всей его предшествующей жизни.
Самочувствие и подавленные потребности, которые были вытеснены в форме соматизации, легче распознать и осмыслить при большом количестве больных в группе, особенно если расстройства у них сходные.
- Разговорные группы,
- группы самопомощи, а также
- групповая терапия на основе глубинной психологии могут принести большую пользу.
Медикаментозная терапия без выяснения жизненной ситуации может повредить, поскольку она только скрывает настроение и причину болезни и обусловливает хроническое её течение. Только после выяснения внешней и внутренней жизненной ситуации могут стать осмысленными такие дальнейшие лечебные меры, как
- соматическая перестройка,
- тренинг,
- назначение снотворных средств и т.д., а также
- профессиональная переориентация.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/266799.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/267356.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/267356.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ
(ларвированная депрессия, вегетативная депрессия, реактивная депрессия, депрессия истощения)
Депрессивные расстройства по своей симптоматике являются наиболее соматизированными психическими состояниями. Заторможенность и подавленность, господствующие в сознании, непосредственно действуют на соматические функции.
Имеется даже тенденция считать
- всю комплексность и значимость психосоматических связей в медицине,
- все психосоматические жалобы или хотя бы большинство их проявлением ларвированной депрессии и соответственно лечить их медикаментозно.
Подобная позиция является односторонней, но в то же время нельзя отрицать, что многие психически обусловленные соматические проявления можно рассматривать как эквивалент не отражённых в психической сфере аффективных состояний страха и депрессии. Поскольку эквиваленты страха при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях органов дыхания и пищеварения описывались уже неоднократно, вполне оправданно посвятить особую главу и депрессивным состояниям.
Знание психосоматики депрессий необходимо каждому врачу. В восприятии больного соматические явления могут так сильно выступать на первый план, что нарушение в психической сфере полностью переключается на соматический уровень. На место психосоматического единства и психической и соматической симультанности можно поставить принцип комплементарности или замещения (по Alexander), согласно которому аффект и содержание конфликта вытесняются из сознания и соматизируются. Если врач в своём восприятии и способности к интерпретации ориентирован только на соматику, то вследствие всеобщего ослепления и действия механизмов вытеснения могут полностью исчезать из поля зрения
- аффективные,
- психические,
- ситуационные и
- большей частью также индивидуально понятные компоненты болезненного процесса.
В результате проводятся бесконечные диагностические обследования, чрезвычайно дорогие, занимающие много времени и разочаровывающие и больного, и врача.
Взаимодействие соматических и психических процессов редко где проявляется столь явственно, как в психосоматике и соматопсихике депрессий. Одновременно при депрессии происходит переплетение
- предрасположенности и среды,
- личности и ситуации,
- психодинамических причин и отщепления некоторых тем в сфере психического и соматического.
Соматические жалобы и функциональные симптомы могут как сопровождающие проявления или эквиваленты депрессивных расстройств так сильно выступать на первый план, что они господствуют во всей клинической картине. Соответственно эмоциональное нарушение может отходить на задний план и оставаться незамеченным. Это может происходить при депрессиях самого разного генеза: при
- фазно-эндогенных,
- невротических, при которых на первый план выступает личность, а также при
- реактивных депрессиях, которые понятным образом вытекают непосредственно из ситуации.
Существует множество обозначений, которые характеризуют эти причинные факторы и соматические и психические проявления.
Симптоматика. Больные предъявляют жалобы на
- общее плохое самочувствие,
- ощущение давления,
- боль диффузного, иногда жгучего характера в разных частях тела.
В наших наблюдениях наиболее частой соматической локализацией депрессивно-невротических нарушений были:
1) головная боль, ощущение давления в голове;
2) ощущение давления и боль в эпигастральной области;
3) боль и напряжение в руках и ногах;
4) ощущение давления в сердце, сердечный страх;
5) затруднение при дыхании;
6) ощущение давления в горле при еде и готовность к рвоте;
7) жалобы в рамках общего психосоматического синдрома.
Кроме того, часто к врачебным консультациям прибегают при
- расстройствах сна,
- снижении потенции и
- нарушениях менструального цикла,
- истощении и слабости, но при этом ни больной, ни врач не обращают внимания на депрессивные расстройства.
«Концепция болезни» часто так односторонне смещается в сферу телесного, что предпринимаются бесчисленные ненужные и дорогостоящие соматические обследования. При настойчивых жалобах пациента нередко предпринимаются даже оперативные вмешательства. От врача зависит, обратит ли он внимание на душевное состояние и настроение пациента и проявит ли он готовность вникнуть в состояние больного.
Пациентка 25 лет, студентка-медичка, в течение 3 мес жаловалась на
- жгучие боли в эпигастральной области («как при зубной боли»), не зависящие от приёма пищи, а также на
- тошноту,
- позывы к рвоте.
Больная чувствовала себя так, как будто проведа не одну ночь в кутежах. Она
- отказывалась от пищи,
- похудела на 5 кг и, кроме того,
- испытывала сердечные страхи,
- учащённое сердцебиение,
- общее беспокойство.
С этого времени она была не в состоянии готовиться к экзаменам, которые ей предстояли. Было заметно, что пациентка очень удручена, пассивно опирается на стул, говорит тихо, несколько монотонно. Пациентка рассказала, что до болезни она была подвижной и жизнерадостной. 3 мес назад её приятель, тоже студент-медик, порвал с ней и предпочёл другую девушку. Но через несколько недель он вернулся к ней, и с тех пор у них опять хорошие отношения. Но у неё
- исчезло сексуальное влечение,
- не было сил работать,
- она не испытывала чувства голода.
Пациентка сообщила также, что её отец лечился по поводу депрессии и язвенной болезни желудка. Поставлен диагноз ситуационно обусловленной депрессии с эндогенной окраской. В процессе лечения имипрамином быстро наступило улучшение, апатия исчезла, пациентка начала готовиться к экзаменам. Аппетит улучшился. В процессе дальнейшего лечения стало очевидно, что ей были необходимы малые дозы имипрамина, который она принимала более 5 мес; слишком раннее уменьшение дозы вызвало рецидив болезни. Ровно через год в связи с профессиональными условиями, которые принесли с собой большое чувство ответственности, наступила следующая депрессивная фаза, которая длилась 3 мес. Нельзя было исключить лёгких маниакальных колебаний настроения в дальнейшем. Через 3 мес пациентка написала: «Это необычное переживание для меня - после несчастного печального прозябания в пассивности и изоляции снова почувствовать вкус и значение жизни. Я счастлива, я нашла своё истинное место».
Диагноз. Для постановки диагноза имеют значение определённые характерные признаки. Необходимо изучить предыдущие сходные, возникавшие в кризисных ситуациях соматические нарушения или состояния душевного упадка. При этом следует обращать внимание на настроение больных и их потребности.
- В течение дня часто очевидны колебания настроения, нередко со значительным улучшением к вечеру.
- Расстройства сна,
- самобичевание сопровождают
- апатию и утрату трудоспособности.
- Утомляемость как ведущий и основной симптом вместе с утратой трудоспособности стоят на первом плане и при эндогенной депрессии.
Для депрессий характерна «реакция в последний момент»: когда врач хочет закончить беседу и больному угрожает одиночество, он
- задерживает врача,
- жалобно смотрит на него,
- заново торопливо излагает свои переживания, не прибавляя ничего нового или существенного.
Депрессии у других членов семьи также имеют значение для постановки диагноза.
Эпидемиология. Депрессивные симптомы - самое частое состояние у амбулаторных пациентов психосоматической клиники. В 1982-1984 гг. из 2406 пациентов
- у 16% это был основной диагноз,
- в 13,1% - сопутствующий.
Транскультурные исследования показали, что ипохондрические депрессии с вегетативными нарушениями, неприятными соматическими ощущениями в голове, сердце, животе, например, у индонезийских пациентов встречаются не реже, а пожалуй, даже чаще, чем у европейцев [Е. Wittkower и R. Hugel, 1969; W. Pfeifter, 1969]. В Индонезии, кроме указанных выше, часто отмечаются жалобы на такие ощущения, как жжение в коже, дрожь и онемение рук и ног.
Психофизиология. Как отмечают многие клиницисты, в отношении смены синдромов чрезвычайно примечательно то, что такие типичные психосоматические синдромы, как
- колиты,
- язвы,
- крапивница,
- астма и т.д., могут чередоваться с депрессивными фазами.
Это привлекает внимание к соматопсихическим связям, которые изучаются при
- психосоматических заболеваниях,
- неврозах и
- психозах.
Соматические и психические причины не должны рассматриваться альтернативно. Очень часто соматическим выражением депрессий являются
- запоры,
- отсутствие аппетита;
- у женщин менструации становятся нерегулярными или прекращаются,
- либидо снижается,
- ухудшается общее состояние.
Часто на первый план выступают расстройства сна, что проявляется уплощением и укорочение физиологических фаз сна на ЭЭГ.
Ситуация заболевания. Типичными ситуациями заболевания при депрессиях являются
- утрата чувства безопасности,
- разлука,
- изоляция,
- возрастание ответственности.
Даже эндогенные депрессии, по некоторым оценкам, в 15-30% случаев провоцируются ситуационно, хотя бы их первая фаза. Из физических факторов имеют значение
- инволюционный период у женщин и мужчин, сопровождающийся кризами как в соматической сфере, так и в психике, а также
- необходимость переориентироваться в жизни, к чему многие люди оказываются не готовыми.
Нельзя забывать о том, что и в рамках соматических заболеваний и нарушений могут развиться депрессивные расстройства настроения, которые со своей стороны могут привести к расширительному толкованию психосоматических отношений.
Психодинамика. С психосоматических позиций депрессии зависят от реального существования обычно идеализируемого объекта. Это формирует и повышенную чувствительность к разлуке. В отношении объектов выступает определённая инфантильная зависимость, которая носит оральные черты. Обнаруживается желание симбиотического приобщения к доброй матери и её авторитету, так же как к хорошему лечащему врачу, психотерапевту.
Это перенесение имеет разные аспекты, больной нередко колеблется между сверхуступчивым пассивным поведением, не откликающимся на предложение помощи, и упорными активными тенденциями, отражающими поиски признания. Больной может угождать другим, он мог бы своими действиями обезопасить других, защитить их [G. Benedetti, 1987; W. Brautigam, 1979].
Защита больного депрессией заключается в характерных формах реагирования типа навязчивой любви к порядку и щепетильности, когда больной хочет устранить всё, что мешает, всякий беспорядок, всякую агрессивность, всякую грязь, всё, что не находит признания. Больному требуется постоянно «делать добро», т.е. он старается своей деятельностью, своей близостью к другим людям, своим безупречным образом жизни отвергнуть таящиеся в нём агрессивные и деструктивные тенденции. Депрессия представляется
- как распад этой характерной защиты,
- как изоляция от полезного объекта,
- как подверженность самоупрёкам.
Особая тенденция к соматизации депрессивного расстройства психодинамически объясняется тем, что нарушенная симбиотическая зависимость от внешнего реального объекта смещается на зависимость от. внутреннего объекта - одного из органов своего тела. Эта тенденция к интернализации и соматизации психического страдания и внешних психосоциальных конфликтов не только соответствует представлениям больного о болезни, но и близка к врачебному восприятию.
Энтузиасты современной, технически оснащённой медицины и многие врачи также склонны к интернализации и соматизации без учёта психосоциальных конфликтов. В общественном сознании психические нарушения подвержены дискриминации, что и отражает указанная тенденция.
Этиология. Возможность реагирования депрессивными психическими или чисто соматическими симптомами предполагает наличие соответствующей предрасположенности, которая может быть
- наследственно обусловленной или
- приобретённой в раннем детстве под влиянием внешних факторов в процессе развития.
При этом важную роль играют ситуационные социальные влияния.
Структура личности. Манифестная картина личности больных депрессией определяется уже упомянутыми формами реагирования. Между невротической и психотической формой депрессии имеются плавные переходы.
В преморбиде обычно не находят грубых невротических признаков. Чаще встречаются такие черты личности, как
- сверхприспособленность и
- трудолюбие.
В раннем детстве иногда встречаются
- проявления страха, но без выраженных невротических признаков.
Если внимательно рассматривать межличностные отношения, то можно обнаружить
- тенденцию к симбиотическим отношениям с сильными привязанностями.
Тенденция к социальной сверхприспособленности соответствует социальной пригодности больных депрессией, которые чаще встречаются в средних социальных слоях, в первую очередь среди служащих и чиновников.
Дифференциальный диагноз. Описанные жалобы в сочетании с
- недостатком побуждений,
- апатией,
- снижением трудоспособности и т.д. должны заставить врача думать о депрессии, хотя истинной печали может и не быть, а скорее обнаруживаются признаки деперсонализации.
Психиатры в таких случаях говорят о «депрессии без депрессии» или о неспособности депрессивных больных к истинной печали (Что значит "истинная печаль", "неистинная печаль" и ОТКУДА ВРАЧУ ЗНАТЬ КАКАЯ ИЗ НИХ ПРИСУТСТВУЕТ? - H.B.) «. Очевидно, следует ожидать выхода на первый план не скорби и печали, а скорее снижения общей эффективности и витальности.
В плане межличностных отношений врач может отметить, что он способен «заразиться» от больного его жалобами, которые «давят» на него необъяснимым образом. Это особенно характерно для описанного выше момента расставания больного с врачом, когда уже у двери он проявляет желание продлить беседу с врачом.
Естественно, не все жалобы, в частности соматические, поддаются диагностической оценке. Но врач не должен слишком затягивать с постановкой диагноза и с лечением, идя на поводу у больного и проводя бесконечные обследования, которые только поддерживают его неуверенность в себе. По крайней мере из терапевтических соображений можно поставить диагноз ех juvantibus (т.е. на основе результата проведённого лечения).
Прогноз благоприятный, даже у больных пожилого и старческого возраста.
Пациентка 36 лет, замужняя женщина, мать 3-летнего ребенка, находится в частном стационаре терапевтической клиники. В течение 3 мес отмечает
- боль в грудной клетке,
- чувство, будто у неё разрывается кожа, что-то стискивает её,
- кожа горит.
Она читала, что это могут быть симптомы рака; иногда бывают кашель и отрыжка. Началось всё это в ноябре, когда она отвезла своего ребёнка в лучевую клинику. У ребёнка были «наросты» на грудной клетке, из-за которых он должен был подвергнуться облучению. Это вызвало у неё страх, так как в кругу её знакомых оказалось много больных раком. Всё это время она плохо спит, настроение вроде бы хорошее, но она всё воспринимает тяжелее, чем раньше. Пищеварение ухудшилось, она похудела. Её сестра, моложе её на 2 года, трижды лечилась в нервной клинике по поводу депрессии. У других членов семьи также имеется наклонность к циклотимии.
Поставлен диагноз реактивной депрессии на почве невротического развития личности. Комбинированное лечение с психотерапевтическими беседами в сочетании с антидепрессивными и анксиолитическими средствами привело к улучшению в течение 4 нед, и больная была выписана. При последующем поддерживающем лечении рецидива не наступило. Она решила провести ребёнку облучение, отношения же с мужчиной, который был старше её на 7 лет, она не возобновила.
Терапия. Лечение должно быть направлено на психологические и возникающие в процессе заболевания дополнительные влияния. Больной депрессией всегда связан прочными узами с врачом. В этом заключается наилучшая защита от суицидальных тенденций.
При невротических и реактивных депрессивных состояниях не следует медлить с психологической переработкой конфликта; её необходимо проводить уже в остром периоде, так как врачебная беседа именно в это время может дать облегчение. Показана длительная психотерапия (Чем длительней, тем лучше - H.B.) - раскрывающая психоаналитическая, индивидуальная или групповая, особенно в тех случаях, когда к этому имеются предпосылки со стороны личности.
Если при расстройствах настроения на первый план выступают эндогенные факторы, то на первых порах следует отдать предпочтение психофармакологическим средствам. Но и здесь депрессивный больной нуждается в твёрдой опоре, во враче, который
- всё решает за него,
- облегчает его состояние и саму жизнь,
- регулирует его пребывание в стационаре. (Жуткий непрофессионализм - H.B.)
Однако конфликтные темы при остром и тяжёлом состоянии депрессии обсуждать не следует. Необходимо использовать медикаменты и постоянно контактировать с больным и его родственниками.
При этом следует прицельно выявлять депрессивную симптоматику.
- Если на первый план выступают беспокойство и страх, необходимо использовать такие медикаменты, как апонал или саротен.
- При подавленности и снижении потребностей показан приём новерила. Оба синдрома поддаются действию людиомила.
- При тяжёлой психотической заторможенности и витальной депрессии показан тофранил, в том числе в сочетании с саротеном; при выраженном состоянии страха следует на короткое время назначить апонал в сочетании с тавором.
При применении диазепинов возможно привыкание к ним. Подробнее о медикаментозном лечении депрессий можно узнать из соответствующей литературы по психофармакотерапии [М. Wolfersdorf и соавт., 1988; Н. Kuhs, 1990].
РАССТРОЙСТВА САМОЧУВСТВИЯ И ОБЩИЙ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
(общий психосоматический синдром, функциональные нарушения,
вегетативный синдром истощения, психовегетативный синдром, вегетативная дистония)
Термином «общий психосоматический синдром» определяется большей частью
- полисимптомная,
- преимущественно соматическая картина болезненных переживаний, которая не имеет органической основы.
Это состояние связано,
- с одной стороны, с нарушением самочувствия и личностными факторами,
- а с другой - с внешними факторами, например со служебными трудностями.
На первый план выступает тенденция к соматизации с уходом от реальных трудностей, причём особого внимания заслуживает аффективное состояние больного.
Предрешение заложено уже в том, как называют эти расстройства:
- при «вегетативной дистонии», «функциональном синдроме» и т.д. на первый план выступает анатомический субстрат, т.е. поражение того или иного органа, а
- при «невротизме» - только изменённые черты личности.
Вместо этого в названии болезни следует отразить жизненную и душевную ситуацию больного. Органоцентрическое понятие «вегетативная дистония», которым традиционно пользуются врачи, не учитывает социальную и душевную сторону болезни при этих расстройствах. Только тогда, когда люди с общими психосоматическими расстройствами воспринимаются как больные с нарушением своих профессиональных возможностей и страдающие от своих ощущений, преодолевается представление только о взаимодействии нарушенных психики и сомы [P. Christian, 1990].
Симптоматика. Симптомы обычно неспецифичны и изменчивы. Имеется много переходов к общим соматическим жалобам, подобно тому как это наблюдается и у здоровых людей. В разных группах пациентов могут преобладать жалобы на
- головную боль,
- болевые ощущения в груди или животе,
- боль в сердце и учащённое сердцебиение,
- головокружение,
- нарушение дыхания,
- боль в позвоночнике и спине, встречающиеся одновременно или сменяющие друг друга.
К соматизации относится физическое представление о болезни, когда, например,
- на место пережитого страха приходят жалобы на учащённое сердцебиение и боль в области сердца,
- место раздражительности и недовольства занимают потливость или головокружение, а
- на место тоскливого настроения приходят жалобы на ощущение давления в груди или тяжесть в теле.
Эпидемиология. По поводу частоты соматических, так называемых функциональных болезненных синдромов выше приводились соответствующие показатели. Н. Schepank (1987) обнаружил
- у 18% обследованных здоровых жителей Мангейма общие психосоматические ощущения,
- из них у 8% они были расценены как проявления болезни.
В экспериментальных оценках этой популяции [Honmann и соавт., 1983] на первом плане стоят
- различные психического характера жалобы,
- головная боль,
- жалобы на боль в эпигастральной области и
- мышечное напряжение (табл. 8).
В самооценке обследованных самыми частыми симптомами являются боль в пояснице и головная боль (табл. 9).
- Пожилые люди чаще жалуются на боль в затылке и в плечах,
- люди среднего возраста - на ощущение давления в животе, слабость и бессонницу,
- молодые - на возбудимость и «волчий аппетит».
В противоположность прежним представлениям не обнаружено корреляции между определёнными слоями населения и частотой жалоб у здоровых людей. Однако в экспертных данных выявлена зависимость от пола: мужчины проявляют большую склонность к соматически окрашенным синдромам с преобладанием желудочно-кишечных жалоб, а женщины больше говорят о психических переживаниях, например, депрессивного характера.
Таблица 8. Наиболее частые психогенные симптомы (оценка экспертов)
Симптомы
% (N = 344)
Общее внутреннее беспокойство
52
Головная боль
51
Депрессивные расстройства
47
Фобии
42
Состояния утомления и истощения
41
Функциональные жалобы на боль в эпигастральной области
41
Нарушения концентрации внимания и трудоспособности
40
Страхи
39
Нарушения сна
35
Мышечное напряжение
35
Таблица 9. Наиболее частые жалобы (самооценка) [по Honmann и соавт., 1983]
Жалобы
% (N = 344)
Возбудимость
74
Внутреннее беспокойство
71
Забывчивость
70
Утомляемость
69
Боль в пояснице и спине
68
Служебные или личные заботы
65
Головная боль
64
Навязчивые мысли
64
Вялость
62
Внутренняя напряжённость
61
Слабость концентрации внимания
60
(Обратите внимание, что имеющееся мышечное напряжение НЕ ощущается самими пациентами - H.B.)
При дальнейшем усугублении общих соматических жалоб и нарушении самочувствия у здоровых людей может наступить нетрудоспособность с оформлением больничного листа. По наблюдениям Н. Schepank (1989), 38% населения нетрудоспособно в течение 4 нед в году. При этом у лиц с психическими и психосоматическими общими нарушениями нетрудоспособность и пребывание на больничном листе встречаются в 2 раза чаще и затягиваются на более длительный срок, чем среди населения в целом.
При наблюдении «функциональных расстройств» на одном из промышленных предприятий R. Tölle и A. Ladas (1982) обнаружили, что в ответах на письменно поставленные вопросы 48% опрошенных подтвердили наличие по меньшей мере одного функционального симптома, а в среднем их было два на одного обследованного.
У «органически» здоровых людей, но находящихся на лечении, соматические жалобы встречаются ещё чаще, причём частота зависит от принимаемых ими психофармакологических средств, в то время как нелечившиеся пациенты самостоятельно принимают обезболивающие средства (табл. 10).
Таблица 10. Частота функциональных жалоб у нелечившихся и лечившихся сотрудников промышленного предприятия [по R. Tolle и A. Ladas, 1982]
Признаки
Функциональные жалобы
нелечившиеся (N = 698) %
лечившиеся (N = 82) %
Головная боль
17,0
31,7
Потливость
13,6
26,8
Возбудимость
13,5
26,8
Затруднение пробуждения
8,6
25,6
Значительная утомляемость
8,0
24,4
Функциональные сердечные жалобы
7,7
20,7
Лабильность настроения
7,3
18,3
Слабость концентрации внимания
6,6
20,7
Затруднение засыпания
6,2
23,2
Головокружение
5,3
15,9
Недостаток энергии
2,7
13,4
Появление напряжённости
6,2
23,2
В том числе в связи с резкой перегрузкой
15,3
39,0
Употребление анальгетиков
11,6
18,3
Употребление психофармакологических средств
7,7
62,2
Отчётливо видна зависимость частоты жалоб от условий работы:
- переутомление в результате сверхурочной работы вызывает расстройства сна и склонность к злоупотреблению анальгетиками,
- при эмоциональных нагрузках и конфликтах с коллегами повышается возбудимость и увеличивается количество неприятных ощущений.
Относительно личных, семейных конфликтов опроса не проводилось, так что данных по этому вопросу нет.
Психосоматические корреляции. При обсуждении психовегетативного синдрома часто высказывается мнение, что этот синдром постоянно обусловлен нарушением вегетативной регуляции [Н. Eysenck, 1966; Thele, 1967; L. Delius и J. Fahrenberg, 1966].
H. Eysenck подразумевает под «невротицизмом» изначально сильную лабильность вегетативной нервной системы; L. Delius говорит о «недостаточной её подчинённости». В рамках приведённого выше определения общего психосоматического синдрома мы не можем говорить
- о значимости соматических проявлений как причинного фактора, а также
- об уровне константного одновременного и изменчивого нарушения регуляции.
При общем психосоматическом синдроме могут сосуществовать несколько разнообразных нарушений. Мы отграничиваем их от частных функциональных нарушений, как они описаны выше, например, при кардиоваскулярных нарушениях регуляции. Например, ортостатические нарушения регуляции характеризуются соответствием между субъективными жалобами и состоянием вегетативных функций.
При общем психосоматическом синдроме нет чёткого соответствия между структурой жалоб и определёнными вегетативными симптомами, как показывают наблюдения последних лет [J. Fahrenberg и М. Myrtek, 1975; М. Myrtek, 1978]. Концепция константного соотношения выраженности и многообразия соматических ощущений и степени нарушения вегетативной регуляции вряд ли правомерна [М. Myrtek, 1978]. Имеются, впрочем, тесные связи между эмоциональной лабильностью, которая может рассматриваться как невротический личностный фактор, подтверждаемый также психологическими тестами и частотой соматических жалоб, но нет связей между жалобами и объективно определяемыми нарушениями вегетативных функций.
Причинное значение имеют многие факторы. Они заключаются как
- в самом человеке, так и
- в его окружении на работе и в семье,
- в его настоящем,
- прошлом и
- будущем.
1. Можно доказать, что частота соматических и психических нарушений коррелирует с личностным фактором, который традиционным образом определяется как «нервозность». Личностный фактор с
- возбудимостью,
- эмоциональной лабильностью и
- колеблющимся настроением характеризуется как невротизм [Н. Eysenck, 1968] и обнаруживается с помощью психологических тестов.
Однако такая личность характеризуется также высокой познавательной и аффективной дифференцированностью. Н. Eysenck отмечает у таких людей высокую чувствительность в сфере восприятий и переживаний в отношении психофизически и эмоционально непреодолимых трудностей, которые делают их более ранимыми в отношении противоречий в профессиональной деятельности. Поэтому их жалобы носят характер сигналов не только по отношению к их личному положению, но и ко всей внешней ситуации.
Эти нарушения иногда рассматривают как следствие усиления деятельности вегетативной нервной системы соответственно психофизическому реагированию; но на самом деле это не столько органическая причина болезни, сколько почва, реагирующая на нарушение психического состояния.
2. Трудности в нынешней жизненной ситуации, прежде всего профессионального или семейного характера, и вызванные ими конфликты должны ещё дать определённый резонанс, чтобы вызвать формирование соответствующих жалоб. Положение на работе часто приобретает решающее значение. При этом сильная социальная поддержка в семье или со стороны партнёра представляет собой защитный фактор, при отсутствии которого роль вредных факторов усиливается. Только при острых психосоциальных трудностях жалобы здоровых людей становятся симптомом, который вызывает представление о болезни, требующей врачебного вмешательства.
Данные соматического и психического обследования 525 человек, работавших по найму [P. Christian, 1981], показали взаимосвязь между
- профилем жалоб или суммой жалоб и
- той или иной рабочей ситуацией на различных промышленных предприятиях и в учреждениях.
При сравнении данных обследования работников промышленных предприятий по пошиву одежды были выявлены разные показатели в сумме общих жалоб и, в частности, в степени выраженности часто встречающегося болевого синдрома в плечах и руках. Это проявлялось в
- повышенной заболеваемости,
- значительной сменяемости персонала и
- в большом числе производственных травм.
На предприятии, работники которого имеют большое количество жалоб, условия работы характеризовались
- дефицитом времени,
- однообразием труда при более высоком требовании к точности исполнения.
Таким образом, при неблагоприятных условиях труда у здоровых людей с
- функциональными нарушениями,
- трудностями и
- конфликтами может наступить декомпенсация и с жалобами общего характера они могут пополнить число заболевших.
3. В отношении соматизации следует сказать, что вся современная медицина больше нацелена на соматическую природу заболевания, чем на психическую. Врачи, работники социального обеспечения и всё общество в целом оценивают соматические заболевания как более важные, чем психические, что является своего рода дискриминацией.
Наконец, путь к соматизации можно видеть в основополагающей функции выражения телесной сферы. Телесные проявления приобретают характер снятия напряжения и ухода от трудностей. Соматическое заболевание следует считать более сильным призывом к вниманию окружающих людей. Болезнь ребёнка не только вызывает у матери любовную заботу и особое внимание, но и приводит к освобождению его от обязанностей, например от посещения школы. Этот ранний опыт и этот первоначальный призыв человек использует также в соматизации своей болезни.
Связь жалобы ↔ личность ↔ нервная система представляется упрощённой.
Ей противопоставляется более комплексная связь жалобы ↔ актуальная жизненная ситуация ↔ личность ↔ соматическое восприятие болезни врачом и обществом.
Тем самым на место причинного развития вступает переживаемое взаимодействие между человеком и его социальным окружением.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз общего психосоматического синдрома следует ставить «позитивным».
Исключения соматических причин болезни для этого, однако, недостаточно. Современная медицина предоставляет практически неограниченные возможности для обследований, которые являются неисчерпаемыми и которые можно бесконечно повторять. Выражением беспомощности многих врачей является трата чрезвычайно больших средств на проведение бесконечных обследований и медикаментозной терапии, что затрудняет диагностику психосоматического заболевания.
Необходимо с помощью целенаправленного опроса акцентировать внимание на актуальном настроении и состоянии эмоциональной сферы. Следует также обращать внимание на
- наличие колебаний настроения в течение дня или в определённых ситуациях,
- характер ритма сна,
- удовлетворённость от проведения свободного времени и контактов с другими людьми.
На основе наличия временной и внутренней связи появления жалоб с внешними трудностями и/или внутренними конфликтными ситуациями можно оценить место этих жалоб в жизни пациента.
Для постановки диагноза важно понимание «телесного языка».
- На каком этапе жизненного пути появился симптом?
- Каково его окончательное значение?
- Какова история органа, который «говорит»?
Следует обращать внимание, особенно у простых людей, на те выражения, в которых больные описывают свои жалобы и свою жизненную ситуацию. В этом часто непосредственно отражается «понятность» их состояния и его взаимосвязи.
Дифференцировать общий психосоматический синдром следует с состояниями, при которых жалобы или боль имеют преимущественно очень демонстративный характер, как это свойственно конверсионным формам. Также необходимо обращать внимание на своеобразно протекающие процессуальные депрессивные формы болезни.
Терапия. Рекомендуемые виды терапии включают
- целенаправленную раскрывающую беседу, а также
- другие психотерапевтические методики вплоть до применения групповых сеансов.
Решающим для успеха лечения является вовлечение личности с её эмоциональной сферой в правильную оценку жизненной ситуации, в том числе профессионального и семейного положения больного, на фоне всей его предшествующей жизни.
Самочувствие и подавленные потребности, которые были вытеснены в форме соматизации, легче распознать и осмыслить при большом количестве больных в группе, особенно если расстройства у них сходные.
- Разговорные группы,
- группы самопомощи, а также
- групповая терапия на основе глубинной психологии могут принести большую пользу.
Медикаментозная терапия без выяснения жизненной ситуации может повредить, поскольку она только скрывает настроение и причину болезни и обусловливает хроническое её течение. Только после выяснения внешней и внутренней жизненной ситуации могут стать осмысленными такие дальнейшие лечебные меры, как
- соматическая перестройка,
- тренинг,
- назначение снотворных средств и т.д., а также
- профессиональная переориентация.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/266799.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/267356.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents