Психосоматическая медицина: краткий учебник
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/266329.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/266799.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ПСИХОДИНАМИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И БОЛЬНОГО
Внешне послушные, скромные и несамостоятельные больные обычно путём пассивного уклонения избегают прямого противостояния, конфронтации с врачом. Они не стремятся к терапевтическим контактам, ссылаясь на несерьёзность заболевания, отрицают всякую необходимость какого-либо соматического или психического лечения. Больных трудно удержать на лечении, они не поддерживают контактов, дают врачу понять, что слишком пристальное внимание к их болезни не оплатится. Эти отказы и тенденции к уходу могут вызвать разочарование и отступление со стороны врача. (Это многолетняя проблема, и больные знают о бесперспективности этих нелепых телодвижений - H.B.)
Тихо страдающие ревматики склонны к тому, чтобы навязывать другим свой стиль взаимоотношений. Если приходится решать вопрос о лечении с родственниками больных, то обнаруживается, насколько укоренилась в проблемы семьи их соматическая и психическая симптоматика.
Терапия. В связи с многоплановостью причинных факторов терапия имеет различные направления. Она включает
- простую раскрывающую беседу,
- краткую или длительную психотерапию и
- психоанализ.
Готовность врача и мотивация больного определяют, захочет ли он вообще лечиться. Целесообразно назначение препаратов диазепина, которые, оказывая многообразное действие, снимают напряжение, что воздействует и на двигательный аппарат, а также применение таких форм лечения, как двигательные упражнения, направленные на снятие мышечного напряжения и улучшения осанки.
Для врачебной тактики ценными являются
- психоаналитические и
- психотерапевтические методы.
При этом не следует начинать со вскрытия конфликтов, важнее вначале установить доверительные отношения с больным. Это становится возможным при тщательном исследовании соматического состояния. Позже можно начинать разрабатывать проблемы
- активности,
- самостоятельности,
- идеалов,
- нравственности,
- вырабатывать установку на оказание помощи другим людям и
- в целом способствовать регрессивным тенденциям в отношении врача.
Вытесненная агрессивность не должна обсуждаться напрямую; если её неосторожно затронуть, у больного может возрасти страх и усилиться защитные реакции, что может ухудшить его состояние.
При ревматизме мягких тканей наряду с раскрывающими методами показаны методики, снимающие напряжение, такие, как аутогенная тренировка и техники концентрированной двигательной терапии.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ ПРИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ
(спастическая кривошея, тик, писчий спазм)
Все эти неврологические нарушения произвольных движений относятся к определённым заученным двигательным актам, которые затормаживаются или происходит их срыв. При этом как при возникновении заболевания, так и в процессе его течения важны как неспецифические аффективные влияния, так и специфические психические и ситуационные факторы. Двигательные нарушения могут быть обусловлены любой формой возбуждения и напряжения, например
- переживанием ситуации слежки,
- наблюдения или иными состояниями, приводящими к повышению возбуждения и манифестации болезни.
Симптомообразование при этих нарушениях следует законам функционирования экстрапирамидной и пирамидной систем. Это означает, что формирование симптомов нельзя объяснить истерическими механизмами, которые используют осознанные и неосознанные фантазии и потребность в самовыражении.
Нарушения двигательной активности имеют скорее функциональную основу, большей частью в экстрапирамидной системе, хотя до сих пор не обнаружены закономерные связи между морфологическими изменениями и особенностями течения заболевания. Психосоматические и соматопсихические взаимозависимости как в начале болезни, так в процессе её течения проявляются во взаимодействии «пёстрой смеси» периферических и центральных нервных нарушений и ситуационных и личностных воздействий. В любом случае произвольные и непроизвольные движения, хорошо заученные и усвоенные, отягощены сильными аффективными влияниями, зависящими от ситуации, что особенно ярко проявляется при нарушении функции письма, способности удерживать голову и других моторных актов.
Зигмунд Фрейд, опытный невролог (Фрейд - старый наркоман, которому не разрешили жениться на любимой девушке не помню чьи родители, кажется, её. Он сделал финт «зелен виноград» или «не больно-то хотелось» и понатолкал своё либидо куда ни попадя. Так как никто ничего тогда не проверял, ему этот пиздёж сошёл с рук. Я только не понимаю как ЭТО можно таскать за собой до сих пор - H.B.), описал подобные функциональные нарушения систем и органов в рамках теории актуальных неврозов. Он полагал, что процессы, которые в раннем детстве окрашены либидинозно, в ходе развития при научении владению телом и моторными функциями утрачивают либидинозную окраску, становясь на службу интересам «Я». По Фрейду, это относится прежде всего к движениям, восприятию, а также к большинству функциональных систем и органов. При актуально-невротических нарушениях эти функции восстанавливают свою эффективность, т.е. сексуально-либидинозную связь. «Я» теряет своё господство над органом, который полностью подчиняется ранее вытесненным сексуальным членениям. Таким образом, по терминологии теории «либидо-возвратная сексуальная охваченность» происходит конфликтная аффективная охваченность до того беспроблемных, делибидинизированных процессов в органах.
Эта теоретическая конструкция психологии развития особенно интересна для лечения не только двигательных неврозов, но и неврозов органов, таких, как кардиоспазм, диарея, запоры и т.п.(Этой «теоретической конструкции психологии» место в сортире - H.B.)
СПАСТИЧЕСКАЯ КРИВОШЕЯ
Симптоматика. Заболевание проявляется в непроизвольных поворотах головы в сторону, чаще возникающих внезапно и резко, но иногда развивающихся медленно, малозаметно. Повороту головы часто предшествует судорожное напряжение мускулатуры шеи и затылка. Голова может поворачиваться в разной степени - от едва заметного косого положения до стойкого полного отведения в сторону. В начальных стадиях и в лёгких случаях на несколько секунд возникает вращательное движение головы, а затем она постепенно возвращается в нормальное положение.
Уже первые наблюдения показали, что даже лёгкая попытка помощи, например подпирание подбородка кончиками пальцев или стягивание воротника на шее, могут ослабить гиперкинезы. Также важно положение больного: если он опирается о стену, то может держать голову прямо.
Психофизиология нарушения функции экстрапирамидной системы предполагает, что в некоторых случаях ужас или сильный страх играют роль пускового механизма и во всех случаях усиливают симптоматику, влияя на течение болезни. Это относится как к чисто органически обусловленным постэнцефалитическим ранним и поздним формам паркинсонизма, так и к тяжёлым и лёгким формам двигательных неврозов и, наконец, к спастической кривошее.
В возникновении её, как это уже давно отметили неврологи, играют роль психические факторы. Любой вид возбуждения неспецифически усиливает симптоматику, в первую очередь чувство присутствия постороннего наблюдателя. Если человек пребывает один, в спокойной обстановке, например на прогулке в лесу, то никаких симптомов нет. Поэтому во многих случаях как при возникновении, так и при хронизации болезни можно видеть наличие конфликтных невротических механизмов.
Пациент 24 лет, столяр из маленькой баденской деревни, очень крупный мужчина с детским лицом, одет по-деревенски элегантно, в течение 3 мес страдает спастической кривошеей. Он непроизвольно поворачивает голову налево, и если сам сопротивляется этому, то появляются грубые подёргивания. При неврологическом обследовании обнаружено, что возникновению этого расстройства способствовало предшествовавшее ему органическое нарушение. Однако в появлении и в типичных провоцирующих кривошею ситуациях очевидна роль и психических факторов, что подтвердилось в процессе обследования и лечения.
Больной рос единственным ребёнком в семье простого подёнщика. Отец был строгим и жёстким, подавлял его в детстве, «лишал воли». Мать была добра к нему, они оба поддерживали друг друга в противостоянии отцу, у которого после ранения в голову во время второй мировой войны остались симптомы поражения мозга. Больной в детстве был неприметным, внутренне воспринимал всё трудно, высказываться ему всегда было нелегко. Он никак не мог найти правильный путь для противостояния отцу и чаще всего ограничивался упрямым молчанием. При этом в школе и при обучении столярному делу он был сверхответственным, очень самолюбивым, не переносил, когда у него находили ошибки и критиковали его. При стычках с хозяином, на которые он очень болезненно реагировал, он молчал, но дрожал всем телом. Он старался иметь безупречную внешность, всегда стремился выглядеть великодушным, играл среди сверстников роль человека открытого, отчаянного, но при этом внутренне испытывал неуверенность в себе. Он во всём зависел от оценки людей, от производимого им впечатления.
В октябре 1954 г. он обручился с жизнерадостной требовательной девушкой из небольшого городка. Хотя как член столярной бригады он зарабатывал не так уж много, но совершал с ней заграничные поездки, покупал ей дорогую одежду, собирался непременно купить автомобиль. Весной 1955 г. в их отношениях произошёл кризис; оказалось, что он уже не соответствует ожиданиям девушки. Он работал день и ночь, но этого было недостаточно для уплаты по рассрочке; разногласия с невестой нарастали. В эти недели больной впервые отметил у себя чувство напряжения в левой половине шеи. Когда его подруга стала встречаться с другим мужчиной, он воспринял это как повод для разрыва помолвки. После этого чувство напряжения в шее исчезло. В марте 1956 г. он познакомился с другой девушкой, но в отношениях с ней поздней осенью 1956 г. наступил кризис. «Я снова оказался среди проигравших». Он всегда старался предложить девушке что-то особенное, но сомневался в том, что она это понимает. Ему снова пришлось брать дополнительную работу, чтобы иметь деньги, но к этому времени появилась резкая неприязнь и к девушке, и к хозяину. Позже ситуация ещё больше осложнилась, и пациент не мог в своей деревне появляться на людях и встречаться со своими сверстниками без того, чтобы у него не возникала дрожь во всём теле. Тогда впервые появилась кривошея. При этом он стремился держаться уверенно и соответствовать своему идеалу. Судороги в левой половине шеи за несколько недель настолько усилились, что больной стал нетрудоспособным.
В процессе психотерапевтического лечения в течение года больной вырабатывал компенсаторную линию поведения. В своих отношениях с врачом он воспроизводил своё высокоамбивалентное и агрессивно окрашенное отношение к своему отцу и своему хозяину. Был поставлен вопрос о совершенствовании и компенсировании стиля жизни. Благодаря своей идентификации с врачом он добился усиления своего «Я». Кривошея практически исчезла, больной обрёл уверенность в себе и усвоил новую манеру держаться. Как показало катамнестическое наблюдение, в течение 10 лет после лечения рецидивов болезни не наблюдалось. Через несколько лет после лечения он женился, работает столяром на государственном предприятии. У него сохраняется определённая предубеждённость против отца и против бывшего хозяина, но он от неё внутренне отстраняется.
В плане этиологии и психодинамики очевидно, что именно в этой группе болезней характеристика расстройства как органического или психического в качестве альтернативы сомнительна. Энцефалитические поражения ядер экстрапирамидной системы обнаруживались в течение десятилетий после первой мировой войны [W. Brautigam, 1954], кроме того, следует думать о перинатальных травмах и сосудистых поражениях, которые определяют сочетание симптомов. Это не означает, что возникновение и течение заболевания не зависят от внешних влияний. Готовность к реагированию организма определяется и поддерживается жизненными переживаниями и невротическими конфликтами.
Если не приходится также сомневаться в том, что характер этой симптоматики определяется повреждениями центральной нервной системы
- полосатое тело,
- скорлупа чечевицеобразного ядра,
- центральные ядра таламуса и др., то часто волнообразное течение определяется психическими факторами.
Специфичность психодинамических конфликтов определить трудно. Подвижность в детском возрасте определяется экспансивными и моторно-агрессивными потребностями. В связи с кривошеей есть указания на тенденции к вуайеризму и эксгибиционизму. Скорее же следует думать о воздействии неспецифической непреодолённой массы возбуждения и, вероятно, о «переполнении чаши» под влиянием аффективной нагрузки, при которой декомпенсируются готовые к этому функциональные системы. Нервное возбуждение может иметь невротическую конфликтную основу и «переливаться через край», а под влиянием психотерапии ослабляется.
Среди больных с кривошеей часто встречаются люди
- «архаичные» по своей структуре,
- рассуждающие по принципу «или-или»,
- малоспособные к фантазиям и рефлексии.
Обычно они проявляют сильную привязанность к семье, в социальной сфере редко добиваются признания, в самосознании и социальном плане неполноценны вследствие органически обусловленного нарушения психосоциального развития.
Движения головы при кривошее легко можно интерпретировать как взгляд в сторону от конфликтной ситуации или от человека. Такое толкование на символическом уровне и уровне выражения, которое в соответствии с психологией неврозов соответствовало бы истерическому симптомообразованию, кажется нам недостаточным, поскольку при кривошее следует учитывать формообразование, «выбор органа». Поэтому соединение ситуационных и когнитивных факторов, которые играют важную роль в появлении симптоматики и её развитии, не следует недооценивать, так же как и общее значение психического и вегетативного уровней возбуждения, а также терапевтическое значение напряжения и его разрядки, уверенности в себе и неуверенности в их взаимовлиянии в процессе болезни.
Вариабельность проявлений кривошеи под действием различных уловок и приёмов и зависимость её от положения больного в помещении, без сомнения, указывают на то, что симптоматика болезни в её полном развитии определяется также положением субъекта в своём окружении.
В «прямом положении», в ситуации прямо стоящего человека, который
- «один противостоит всем объектам» [Е. Straus, 1949],
- стоит «в фас», чтобы при необходимости смотреть на вещи
- прямо,
- непосредственно,
- стойко лицом к лицу выдерживать их напор, и выражается патический характер экзистенции живого существа. В постоянстве противостояния напору объектов отчётливо обнаруживаются основы когнитивной позиции субъекта в отношении объектов внешнего мира. Из приведённой истории болезни видно, что история жизни человека, тот мир ценностей, который приносит ему встреча с окружающим миром и людьми, имеют такое же значение, как и его «органная предрасположенность».
Терапия. Раскрывающая и поддерживающая психотерапия является для отдельных больных методом выбора.
Из 21 больного, лечившегося психоаналитически,
- у 11 наступило выздоровление,
- у 5 - значительное улучшение,
- у 3 - незначительное улучшение, а
- 3 прекратили лечение из-за внешних обстоятельств [A. Mitsherlich, 1971].
При оценке результатов лечения важны длительные катамнестические наблюдения, так как и спонтанное течение может быть волнообразным - с улучшениями и ухудшениями. У некоторых больных вообще нет показаний к раскрывающей терапии. Упражняющая методика малоэффективна, медикаменты (галдол) помогают лишь в отдельных случаях.
Как и при других экстрапирамидных нарушениях, в отдельных случаях показано стереотаксическое лечение - прежде всего применяемые ныне локальные инъекции ботулинического токсина, которые приводят к улучшению состояния, хотя и могут оказывать действие на нервную систему, в связи с чем необходимо дальнейшее изучение продолжительности лечебного эффекта.
ПИСЧИЙ СПАЗМ
Писчим спазмом, или писчей судорогой, называют непроизвольное тоническое судорожное сокращение мышц руки при письме. Нарушаются определённые синергичные и очень дифференцированные движения, которые были заучены путём тщательных упражнений, а при заболевании эта дифференцировка утрачивается.
Наряду с кистью руки могут поражаться вся рука и даже плечо. Нарушение может распространяться и на другие дифференцированные виды движения (еда, питьё, бритьё), которые тем не менее могут долго не затрагиваться. У некоторых больных это нарушение может не возникать при стенографировании.
Писчий спазм также определяется как профессиональный невроз. К этой же группе неврозов относится судорога пальцев у пианистов и виолончелистов.
Речь идёт о нарушении, которое возникает преимущественно у мужчин и иногда сочетается с другими моторными нарушениями, такими, как заикание, тик и спастическая кривошея. В Центральном институте психогенных заболеваний в Берлине среди 5418 пациентов писчий спазм обнаружен в 0,87% случаев, в психосоматической клинике Гейдельбергского университета среди 2408 пациентов в 1982-1984 гг. он диагностирован в 0,2%. Таким образом, нарушение не так уж редко, хотя не все больные попадают к психотерапевтам, так как они очень редко осознают своё заболевание как обусловленное действием психических факторов.
Психофизиологический или нейроанатомический коррелят писчего спазма не установлен. Вряд ли следует искать его в мышцах или их периферической иннервации, как при двигательном неврозе, даже если есть указания на имевшие место нарушения периферических нервов (например, паралич срединного нерва) или полосатого тела.
Происходящее при письме «смешение» целенаправленной произвольной иннервации с одновременным мышечным и аффективным расслаблением указывает на взаимодействие нарушений разных систем. Участвует не только кортикальный уровень произвольной иннервации, но и гипоталамическая и лимбическая системы мозгового ствола, которые могут влиять на регуляцию соматической и вегетативной нервной системы.
Характерной является наиболее частая спастическая форма с сильным напряжением мускулатуры, менее типичны дрожание и покачивание рук. При расслабленно-паралитической форме следует непременно думать об истерическом или тенденциозном симптомообразовании. Типичные же случаи ни при каких обстоятельствах не следует рассматривать как истерические.
Имеются отдельные указания на то, что
- толчком к болезни является периферическое нервное влияние (паралич срединного нерва);
- некоторые авторы сообщают о предшествующих стриарных расстройствах и, кроме того, о
- ситуационных и личностных влияниях.
В отношении провоцирующих ситуаций можно отметить, что у большинства людей поражение происходит при профессиональной необходимости писать много, быстро, красиво или отчётливо (переписчики, бухгалтеры, студенты, учащиеся старших классов и т.д.). Встречаются люди с высоким уровнем притязаний, у которых имеется конфликт в связи с профессиональным и социальным продвижением и которые в служебном и социальном рвении стараются писать особенно красиво.
Имеют значение
- выраженный разрыв между простой исходной личностью и высоким уровнем притязаний, а также ч
- резмерное значение, придаваемое своему каллиграфическому навыку.
За внешней скромностью у таких людей иногда скрывается безмерное честолюбие. Среди вызывающих ситуаций описывают, в частности, такие конфликты, при которых возникает искушение прибегнуть к обману, причём одновременно возникает конфликт с совестью.
Пациент 50 лет, полицейский, честный, простой человек, ранее бывший неквалифицированным рабочим, задержал велосипедиста, нарушившего правила дорожного движения. Когда он должен был составить протокол, его окружило много людей, причём все заглядывали через его плечо в записную книжку. Он всегда испытывал трудности при необходимости проявлять твёрдость и строгость, его агрессивные и моторные импульсы были заторможены. Когда он начал писать в такой ситуации, то впервые испытал судорожное состояние в руке, которое потом стало повторяться в сходных ситуациях, а затем и при любой попытке писать. Он помогал себе сам, научился с трудом писать левой рукой. Но через некоторое время и в ней появились судороги. С предложением пройти психотерапевтическое лечение он не согласился, но оставил полицейскую службу и вернулся на прежнюю работу.
Исходя из теории поведения, в данном случае акт письма является аффективно значимым агрессивным актом, осуществляемым в присутствии посторонних, на улице. Повседневное свободное и непроизвольное действие подвергается в таких условиях дезавтоматизации и дезинтеграции, внимание сосредоточивается не на написанном, а на самом процессе письма.
У таких пациентов ситуация в детстве описывается как сдерживающая и строгая атмосфера родительского дома с ограничением моторных и экспансивных побуждений, при этом с отдельными чертами избалованности, что создаёт в целом разрыхлённую структуру принуждения.
Лечение. Следует отметить, что раскрывающая терапия, а также аналитические методики при писчем спазме обычно малоэффективны, так как пациенты часто остаются безучастными и малодифференцированными.
Многие авторы отмечают, что писчий спазм в меньшей степени имеет характер душевного страдания, чем другие невротические проявления. Однажды возникший писчий спазм имеет в целом неблагоприятный прогноз. Упражняющая методика и медикаментозные средства, как и поведенческая терапия, не дают стойкого эффекта.
Лучше всего действует раскрывающая психотерапия в сочетании с упражнениями по релаксации. В ряде случаев пациенты обучаются писать левой рукой, и тут подобного затруднения не возникает. Для многих больных, не поддающихся лечению, неизбежным становится профессиональное переобучение.
ТИК
Тиком называют непроизвольные, внезапно возникающие стереотипные и ограниченные мышечные подёргивания, которые внешне не имеют никакой цели. Частично это обусловленные психическими факторами выразительные движения, в которых участвуют мышцы лица и головы. Так, глазной тик может усиливаться до блефароспазма. В тике может участвовать любая область поперечнополосатой мускулатуры, включая диафрагму. Но преимущественно поражаются мышцы лица и мышечные группы, связанные с сосанием, жеванием, разговором. Поражаются также мышцы лба, шеи и плеч, движения не имеют чёткой размеренности, причём внешне они могут производить впечатление вполне осмысленных и понятных выразительных движений.
Поражаются все возрастные группы, но преимущественно дети в возрасте от 5 до 10 лет, причём мальчики в 2-3 раза чаще, чем девочки.
Психофизиология. Встречается как периферическая, так и центральная отягощённость или предшествующие вредности, но в большинстве случаев органическая основа не определяется. Нередки постэнцефалитические состояния. Наряду с этим мы наблюдали случай тика лица, вызванного периферическим раздражением при поездке на велосипеде во время снегопада; при этом вначале возник глазной тик, а затем он захватил всю мимику.
Обусловливать развитие тика могут неспецифические психические влияния, такие, как
- внезапные устрашающие переживания. Несомненно возникновение тика
- в ситуациях повышенного психического напряжения,
- во время занятий в школе,
- при ответе учителю. Дополнительной причиной может стать
- повышенное напряжение при работе,
- при ссорах с братьями и сестрами,
- при излишней требовательности, исходящей из честолюбия родителей,
- при стеснении моторных и агрессивных проявлений.
Во многих же случаях не находят ничего, кроме общей «нервности», но и при этом может возникать вторичное нарастание невротизации, зависящее от появления болезненных симптомов. Важной является реакция родителей на появившееся у ребёнка нарушение.
Дифференциальную диагностику следует проводить с выраженным общим двигательным беспокойством, которое распространяется на любые части тела, а не ограничивается определёнными участками, как это бывает при малой хорее или при хорее Гентингтона, отличающейся прогредиентным течением.
Связь выраженных подёргиваний мышц лица, шеи и плеч с потребностью издавать хрюкающие звуки и произносить бранные слова (копролалия) заставляет думать о тиках, причина которых неизвестна и которые имеют выраженную прогредиентность. Это общее заболевание с тиками, называемое болезнью или синдромом Жиля де ла Туретта, не имеет к рассматриваемой группе тиков никакого отношения, поскольку оно связано с моторным торможением и анально-агрессивными побуждениями.
Терапия. Каждый вид лечения, снижающий уровень возбудимости, может быть полезен. При наличии конфликта в развитии личности или в определённых ситуациях необходимо проведение бесед или раскрывающей терапии. Из медикаментов предпочтительнее нейролептики.
БОЛЬ В ПСИХОСОМАТИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ
Восприятие боли - это древний телесный феномен, свойственный человеку с рождения. Боль у другого человека также эмпатически воспринимается и сопереживается с детства (Враньё - H.B.).
Боль нельзя изучать только как понятие и употреблять в словесном сообщении для того, чтобы быть понятым и обрести сочувствие, как это полагает австрийский философ Людвиг Витгенштейн (L. Wittgenstein) в своей позитивистско-лингвистической философии. Восприятие боли в её общем и отрицательном значении указывает на элементарную зависимость человека от своего тела при внешних повреждениях или внутренних болезненных изменениях. Боль не обязательно имеет болезненное происхождение, но бывает частью жизненных событий, например боль, испытываемая женщинами при родах.
Студенты-медики изучают соматический аспект болевых ощущений в его
- морфологическом и
- химическом,
- периферическом и
- центральном субстратах.
Однако эти ощущения в первую очередь представляются как чисто соматопсихический процесс.
Достоянием общеклинического наблюдения и опыта является то, как чётко влияют на болевые ощущения
- ситуационные обстоятельства,
- аффективное состояние и
- отношения с другими людьми, прежде всего с врачом.
Внутреннее напряжение и страх усиливают боль, отвлечение смягчает её, близость человека, вызывающего доверие, появление врача и символическое (плацебо!) назначение «лекарства» может устранить или хотя бы уменьшить боль.
Мышечная боль часто встречается при длительном, нередко неосознаваемом напряжённом состоянии мускулатуры, при котором внутреннее состояние проявляется как телесное. Как речевую метафору мы используем слово «боль» для определения тяжёлых психических переживаний, утраты, разлуки и огорчений. Это означает, что при многих болевых синдромах наряду с соматическими имеют значение и психические факторы. (Я бы не стал сильно доверять метафорам, особенно учитывая, что они разные в разных языках и культурах - H.B.)
Из широкого поля психосоматических состояний с болевыми ощущениями в разных областях тела важнейшими представляются боль в спине и головная боль. Их следует дифференцировать от невротических болевых состояний (чаще всего это фиксация органических соматических болезненных проявлений, например, после травм или операций), которые связаны рентнотенденциозным или, в классическом смысле, конверсионно-невротическим способом с поиском вторичной выгоды от болезни.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/266329.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/266799.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/266799.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ПСИХОДИНАМИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И БОЛЬНОГО
Внешне послушные, скромные и несамостоятельные больные обычно путём пассивного уклонения избегают прямого противостояния, конфронтации с врачом. Они не стремятся к терапевтическим контактам, ссылаясь на несерьёзность заболевания, отрицают всякую необходимость какого-либо соматического или психического лечения. Больных трудно удержать на лечении, они не поддерживают контактов, дают врачу понять, что слишком пристальное внимание к их болезни не оплатится. Эти отказы и тенденции к уходу могут вызвать разочарование и отступление со стороны врача. (Это многолетняя проблема, и больные знают о бесперспективности этих нелепых телодвижений - H.B.)
Тихо страдающие ревматики склонны к тому, чтобы навязывать другим свой стиль взаимоотношений. Если приходится решать вопрос о лечении с родственниками больных, то обнаруживается, насколько укоренилась в проблемы семьи их соматическая и психическая симптоматика.
Терапия. В связи с многоплановостью причинных факторов терапия имеет различные направления. Она включает
- простую раскрывающую беседу,
- краткую или длительную психотерапию и
- психоанализ.
Готовность врача и мотивация больного определяют, захочет ли он вообще лечиться. Целесообразно назначение препаратов диазепина, которые, оказывая многообразное действие, снимают напряжение, что воздействует и на двигательный аппарат, а также применение таких форм лечения, как двигательные упражнения, направленные на снятие мышечного напряжения и улучшения осанки.
Для врачебной тактики ценными являются
- психоаналитические и
- психотерапевтические методы.
При этом не следует начинать со вскрытия конфликтов, важнее вначале установить доверительные отношения с больным. Это становится возможным при тщательном исследовании соматического состояния. Позже можно начинать разрабатывать проблемы
- активности,
- самостоятельности,
- идеалов,
- нравственности,
- вырабатывать установку на оказание помощи другим людям и
- в целом способствовать регрессивным тенденциям в отношении врача.
Вытесненная агрессивность не должна обсуждаться напрямую; если её неосторожно затронуть, у больного может возрасти страх и усилиться защитные реакции, что может ухудшить его состояние.
При ревматизме мягких тканей наряду с раскрывающими методами показаны методики, снимающие напряжение, такие, как аутогенная тренировка и техники концентрированной двигательной терапии.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ ПРИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ
(спастическая кривошея, тик, писчий спазм)
Все эти неврологические нарушения произвольных движений относятся к определённым заученным двигательным актам, которые затормаживаются или происходит их срыв. При этом как при возникновении заболевания, так и в процессе его течения важны как неспецифические аффективные влияния, так и специфические психические и ситуационные факторы. Двигательные нарушения могут быть обусловлены любой формой возбуждения и напряжения, например
- переживанием ситуации слежки,
- наблюдения или иными состояниями, приводящими к повышению возбуждения и манифестации болезни.
Симптомообразование при этих нарушениях следует законам функционирования экстрапирамидной и пирамидной систем. Это означает, что формирование симптомов нельзя объяснить истерическими механизмами, которые используют осознанные и неосознанные фантазии и потребность в самовыражении.
Нарушения двигательной активности имеют скорее функциональную основу, большей частью в экстрапирамидной системе, хотя до сих пор не обнаружены закономерные связи между морфологическими изменениями и особенностями течения заболевания. Психосоматические и соматопсихические взаимозависимости как в начале болезни, так в процессе её течения проявляются во взаимодействии «пёстрой смеси» периферических и центральных нервных нарушений и ситуационных и личностных воздействий. В любом случае произвольные и непроизвольные движения, хорошо заученные и усвоенные, отягощены сильными аффективными влияниями, зависящими от ситуации, что особенно ярко проявляется при нарушении функции письма, способности удерживать голову и других моторных актов.
Зигмунд Фрейд, опытный невролог (Фрейд - старый наркоман, которому не разрешили жениться на любимой девушке не помню чьи родители, кажется, её. Он сделал финт «зелен виноград» или «не больно-то хотелось» и понатолкал своё либидо куда ни попадя. Так как никто ничего тогда не проверял, ему этот пиздёж сошёл с рук. Я только не понимаю как ЭТО можно таскать за собой до сих пор - H.B.), описал подобные функциональные нарушения систем и органов в рамках теории актуальных неврозов. Он полагал, что процессы, которые в раннем детстве окрашены либидинозно, в ходе развития при научении владению телом и моторными функциями утрачивают либидинозную окраску, становясь на службу интересам «Я». По Фрейду, это относится прежде всего к движениям, восприятию, а также к большинству функциональных систем и органов. При актуально-невротических нарушениях эти функции восстанавливают свою эффективность, т.е. сексуально-либидинозную связь. «Я» теряет своё господство над органом, который полностью подчиняется ранее вытесненным сексуальным членениям. Таким образом, по терминологии теории «либидо-возвратная сексуальная охваченность» происходит конфликтная аффективная охваченность до того беспроблемных, делибидинизированных процессов в органах.
Эта теоретическая конструкция психологии развития особенно интересна для лечения не только двигательных неврозов, но и неврозов органов, таких, как кардиоспазм, диарея, запоры и т.п.(Этой «теоретической конструкции психологии» место в сортире - H.B.)
СПАСТИЧЕСКАЯ КРИВОШЕЯ
Симптоматика. Заболевание проявляется в непроизвольных поворотах головы в сторону, чаще возникающих внезапно и резко, но иногда развивающихся медленно, малозаметно. Повороту головы часто предшествует судорожное напряжение мускулатуры шеи и затылка. Голова может поворачиваться в разной степени - от едва заметного косого положения до стойкого полного отведения в сторону. В начальных стадиях и в лёгких случаях на несколько секунд возникает вращательное движение головы, а затем она постепенно возвращается в нормальное положение.
Уже первые наблюдения показали, что даже лёгкая попытка помощи, например подпирание подбородка кончиками пальцев или стягивание воротника на шее, могут ослабить гиперкинезы. Также важно положение больного: если он опирается о стену, то может держать голову прямо.
Психофизиология нарушения функции экстрапирамидной системы предполагает, что в некоторых случаях ужас или сильный страх играют роль пускового механизма и во всех случаях усиливают симптоматику, влияя на течение болезни. Это относится как к чисто органически обусловленным постэнцефалитическим ранним и поздним формам паркинсонизма, так и к тяжёлым и лёгким формам двигательных неврозов и, наконец, к спастической кривошее.
В возникновении её, как это уже давно отметили неврологи, играют роль психические факторы. Любой вид возбуждения неспецифически усиливает симптоматику, в первую очередь чувство присутствия постороннего наблюдателя. Если человек пребывает один, в спокойной обстановке, например на прогулке в лесу, то никаких симптомов нет. Поэтому во многих случаях как при возникновении, так и при хронизации болезни можно видеть наличие конфликтных невротических механизмов.
Пациент 24 лет, столяр из маленькой баденской деревни, очень крупный мужчина с детским лицом, одет по-деревенски элегантно, в течение 3 мес страдает спастической кривошеей. Он непроизвольно поворачивает голову налево, и если сам сопротивляется этому, то появляются грубые подёргивания. При неврологическом обследовании обнаружено, что возникновению этого расстройства способствовало предшествовавшее ему органическое нарушение. Однако в появлении и в типичных провоцирующих кривошею ситуациях очевидна роль и психических факторов, что подтвердилось в процессе обследования и лечения.
Больной рос единственным ребёнком в семье простого подёнщика. Отец был строгим и жёстким, подавлял его в детстве, «лишал воли». Мать была добра к нему, они оба поддерживали друг друга в противостоянии отцу, у которого после ранения в голову во время второй мировой войны остались симптомы поражения мозга. Больной в детстве был неприметным, внутренне воспринимал всё трудно, высказываться ему всегда было нелегко. Он никак не мог найти правильный путь для противостояния отцу и чаще всего ограничивался упрямым молчанием. При этом в школе и при обучении столярному делу он был сверхответственным, очень самолюбивым, не переносил, когда у него находили ошибки и критиковали его. При стычках с хозяином, на которые он очень болезненно реагировал, он молчал, но дрожал всем телом. Он старался иметь безупречную внешность, всегда стремился выглядеть великодушным, играл среди сверстников роль человека открытого, отчаянного, но при этом внутренне испытывал неуверенность в себе. Он во всём зависел от оценки людей, от производимого им впечатления.
В октябре 1954 г. он обручился с жизнерадостной требовательной девушкой из небольшого городка. Хотя как член столярной бригады он зарабатывал не так уж много, но совершал с ней заграничные поездки, покупал ей дорогую одежду, собирался непременно купить автомобиль. Весной 1955 г. в их отношениях произошёл кризис; оказалось, что он уже не соответствует ожиданиям девушки. Он работал день и ночь, но этого было недостаточно для уплаты по рассрочке; разногласия с невестой нарастали. В эти недели больной впервые отметил у себя чувство напряжения в левой половине шеи. Когда его подруга стала встречаться с другим мужчиной, он воспринял это как повод для разрыва помолвки. После этого чувство напряжения в шее исчезло. В марте 1956 г. он познакомился с другой девушкой, но в отношениях с ней поздней осенью 1956 г. наступил кризис. «Я снова оказался среди проигравших». Он всегда старался предложить девушке что-то особенное, но сомневался в том, что она это понимает. Ему снова пришлось брать дополнительную работу, чтобы иметь деньги, но к этому времени появилась резкая неприязнь и к девушке, и к хозяину. Позже ситуация ещё больше осложнилась, и пациент не мог в своей деревне появляться на людях и встречаться со своими сверстниками без того, чтобы у него не возникала дрожь во всём теле. Тогда впервые появилась кривошея. При этом он стремился держаться уверенно и соответствовать своему идеалу. Судороги в левой половине шеи за несколько недель настолько усилились, что больной стал нетрудоспособным.
В процессе психотерапевтического лечения в течение года больной вырабатывал компенсаторную линию поведения. В своих отношениях с врачом он воспроизводил своё высокоамбивалентное и агрессивно окрашенное отношение к своему отцу и своему хозяину. Был поставлен вопрос о совершенствовании и компенсировании стиля жизни. Благодаря своей идентификации с врачом он добился усиления своего «Я». Кривошея практически исчезла, больной обрёл уверенность в себе и усвоил новую манеру держаться. Как показало катамнестическое наблюдение, в течение 10 лет после лечения рецидивов болезни не наблюдалось. Через несколько лет после лечения он женился, работает столяром на государственном предприятии. У него сохраняется определённая предубеждённость против отца и против бывшего хозяина, но он от неё внутренне отстраняется.
В плане этиологии и психодинамики очевидно, что именно в этой группе болезней характеристика расстройства как органического или психического в качестве альтернативы сомнительна. Энцефалитические поражения ядер экстрапирамидной системы обнаруживались в течение десятилетий после первой мировой войны [W. Brautigam, 1954], кроме того, следует думать о перинатальных травмах и сосудистых поражениях, которые определяют сочетание симптомов. Это не означает, что возникновение и течение заболевания не зависят от внешних влияний. Готовность к реагированию организма определяется и поддерживается жизненными переживаниями и невротическими конфликтами.
Если не приходится также сомневаться в том, что характер этой симптоматики определяется повреждениями центральной нервной системы
- полосатое тело,
- скорлупа чечевицеобразного ядра,
- центральные ядра таламуса и др., то часто волнообразное течение определяется психическими факторами.
Специфичность психодинамических конфликтов определить трудно. Подвижность в детском возрасте определяется экспансивными и моторно-агрессивными потребностями. В связи с кривошеей есть указания на тенденции к вуайеризму и эксгибиционизму. Скорее же следует думать о воздействии неспецифической непреодолённой массы возбуждения и, вероятно, о «переполнении чаши» под влиянием аффективной нагрузки, при которой декомпенсируются готовые к этому функциональные системы. Нервное возбуждение может иметь невротическую конфликтную основу и «переливаться через край», а под влиянием психотерапии ослабляется.
Среди больных с кривошеей часто встречаются люди
- «архаичные» по своей структуре,
- рассуждающие по принципу «или-или»,
- малоспособные к фантазиям и рефлексии.
Обычно они проявляют сильную привязанность к семье, в социальной сфере редко добиваются признания, в самосознании и социальном плане неполноценны вследствие органически обусловленного нарушения психосоциального развития.
Движения головы при кривошее легко можно интерпретировать как взгляд в сторону от конфликтной ситуации или от человека. Такое толкование на символическом уровне и уровне выражения, которое в соответствии с психологией неврозов соответствовало бы истерическому симптомообразованию, кажется нам недостаточным, поскольку при кривошее следует учитывать формообразование, «выбор органа». Поэтому соединение ситуационных и когнитивных факторов, которые играют важную роль в появлении симптоматики и её развитии, не следует недооценивать, так же как и общее значение психического и вегетативного уровней возбуждения, а также терапевтическое значение напряжения и его разрядки, уверенности в себе и неуверенности в их взаимовлиянии в процессе болезни.
Вариабельность проявлений кривошеи под действием различных уловок и приёмов и зависимость её от положения больного в помещении, без сомнения, указывают на то, что симптоматика болезни в её полном развитии определяется также положением субъекта в своём окружении.
В «прямом положении», в ситуации прямо стоящего человека, который
- «один противостоит всем объектам» [Е. Straus, 1949],
- стоит «в фас», чтобы при необходимости смотреть на вещи
- прямо,
- непосредственно,
- стойко лицом к лицу выдерживать их напор, и выражается патический характер экзистенции живого существа. В постоянстве противостояния напору объектов отчётливо обнаруживаются основы когнитивной позиции субъекта в отношении объектов внешнего мира. Из приведённой истории болезни видно, что история жизни человека, тот мир ценностей, который приносит ему встреча с окружающим миром и людьми, имеют такое же значение, как и его «органная предрасположенность».
Терапия. Раскрывающая и поддерживающая психотерапия является для отдельных больных методом выбора.
Из 21 больного, лечившегося психоаналитически,
- у 11 наступило выздоровление,
- у 5 - значительное улучшение,
- у 3 - незначительное улучшение, а
- 3 прекратили лечение из-за внешних обстоятельств [A. Mitsherlich, 1971].
При оценке результатов лечения важны длительные катамнестические наблюдения, так как и спонтанное течение может быть волнообразным - с улучшениями и ухудшениями. У некоторых больных вообще нет показаний к раскрывающей терапии. Упражняющая методика малоэффективна, медикаменты (галдол) помогают лишь в отдельных случаях.
Как и при других экстрапирамидных нарушениях, в отдельных случаях показано стереотаксическое лечение - прежде всего применяемые ныне локальные инъекции ботулинического токсина, которые приводят к улучшению состояния, хотя и могут оказывать действие на нервную систему, в связи с чем необходимо дальнейшее изучение продолжительности лечебного эффекта.
ПИСЧИЙ СПАЗМ
Писчим спазмом, или писчей судорогой, называют непроизвольное тоническое судорожное сокращение мышц руки при письме. Нарушаются определённые синергичные и очень дифференцированные движения, которые были заучены путём тщательных упражнений, а при заболевании эта дифференцировка утрачивается.
Наряду с кистью руки могут поражаться вся рука и даже плечо. Нарушение может распространяться и на другие дифференцированные виды движения (еда, питьё, бритьё), которые тем не менее могут долго не затрагиваться. У некоторых больных это нарушение может не возникать при стенографировании.
Писчий спазм также определяется как профессиональный невроз. К этой же группе неврозов относится судорога пальцев у пианистов и виолончелистов.
Речь идёт о нарушении, которое возникает преимущественно у мужчин и иногда сочетается с другими моторными нарушениями, такими, как заикание, тик и спастическая кривошея. В Центральном институте психогенных заболеваний в Берлине среди 5418 пациентов писчий спазм обнаружен в 0,87% случаев, в психосоматической клинике Гейдельбергского университета среди 2408 пациентов в 1982-1984 гг. он диагностирован в 0,2%. Таким образом, нарушение не так уж редко, хотя не все больные попадают к психотерапевтам, так как они очень редко осознают своё заболевание как обусловленное действием психических факторов.
Психофизиологический или нейроанатомический коррелят писчего спазма не установлен. Вряд ли следует искать его в мышцах или их периферической иннервации, как при двигательном неврозе, даже если есть указания на имевшие место нарушения периферических нервов (например, паралич срединного нерва) или полосатого тела.
Происходящее при письме «смешение» целенаправленной произвольной иннервации с одновременным мышечным и аффективным расслаблением указывает на взаимодействие нарушений разных систем. Участвует не только кортикальный уровень произвольной иннервации, но и гипоталамическая и лимбическая системы мозгового ствола, которые могут влиять на регуляцию соматической и вегетативной нервной системы.
Характерной является наиболее частая спастическая форма с сильным напряжением мускулатуры, менее типичны дрожание и покачивание рук. При расслабленно-паралитической форме следует непременно думать об истерическом или тенденциозном симптомообразовании. Типичные же случаи ни при каких обстоятельствах не следует рассматривать как истерические.
Имеются отдельные указания на то, что
- толчком к болезни является периферическое нервное влияние (паралич срединного нерва);
- некоторые авторы сообщают о предшествующих стриарных расстройствах и, кроме того, о
- ситуационных и личностных влияниях.
В отношении провоцирующих ситуаций можно отметить, что у большинства людей поражение происходит при профессиональной необходимости писать много, быстро, красиво или отчётливо (переписчики, бухгалтеры, студенты, учащиеся старших классов и т.д.). Встречаются люди с высоким уровнем притязаний, у которых имеется конфликт в связи с профессиональным и социальным продвижением и которые в служебном и социальном рвении стараются писать особенно красиво.
Имеют значение
- выраженный разрыв между простой исходной личностью и высоким уровнем притязаний, а также ч
- резмерное значение, придаваемое своему каллиграфическому навыку.
За внешней скромностью у таких людей иногда скрывается безмерное честолюбие. Среди вызывающих ситуаций описывают, в частности, такие конфликты, при которых возникает искушение прибегнуть к обману, причём одновременно возникает конфликт с совестью.
Пациент 50 лет, полицейский, честный, простой человек, ранее бывший неквалифицированным рабочим, задержал велосипедиста, нарушившего правила дорожного движения. Когда он должен был составить протокол, его окружило много людей, причём все заглядывали через его плечо в записную книжку. Он всегда испытывал трудности при необходимости проявлять твёрдость и строгость, его агрессивные и моторные импульсы были заторможены. Когда он начал писать в такой ситуации, то впервые испытал судорожное состояние в руке, которое потом стало повторяться в сходных ситуациях, а затем и при любой попытке писать. Он помогал себе сам, научился с трудом писать левой рукой. Но через некоторое время и в ней появились судороги. С предложением пройти психотерапевтическое лечение он не согласился, но оставил полицейскую службу и вернулся на прежнюю работу.
Исходя из теории поведения, в данном случае акт письма является аффективно значимым агрессивным актом, осуществляемым в присутствии посторонних, на улице. Повседневное свободное и непроизвольное действие подвергается в таких условиях дезавтоматизации и дезинтеграции, внимание сосредоточивается не на написанном, а на самом процессе письма.
У таких пациентов ситуация в детстве описывается как сдерживающая и строгая атмосфера родительского дома с ограничением моторных и экспансивных побуждений, при этом с отдельными чертами избалованности, что создаёт в целом разрыхлённую структуру принуждения.
Лечение. Следует отметить, что раскрывающая терапия, а также аналитические методики при писчем спазме обычно малоэффективны, так как пациенты часто остаются безучастными и малодифференцированными.
Многие авторы отмечают, что писчий спазм в меньшей степени имеет характер душевного страдания, чем другие невротические проявления. Однажды возникший писчий спазм имеет в целом неблагоприятный прогноз. Упражняющая методика и медикаментозные средства, как и поведенческая терапия, не дают стойкого эффекта.
Лучше всего действует раскрывающая психотерапия в сочетании с упражнениями по релаксации. В ряде случаев пациенты обучаются писать левой рукой, и тут подобного затруднения не возникает. Для многих больных, не поддающихся лечению, неизбежным становится профессиональное переобучение.
ТИК
Тиком называют непроизвольные, внезапно возникающие стереотипные и ограниченные мышечные подёргивания, которые внешне не имеют никакой цели. Частично это обусловленные психическими факторами выразительные движения, в которых участвуют мышцы лица и головы. Так, глазной тик может усиливаться до блефароспазма. В тике может участвовать любая область поперечнополосатой мускулатуры, включая диафрагму. Но преимущественно поражаются мышцы лица и мышечные группы, связанные с сосанием, жеванием, разговором. Поражаются также мышцы лба, шеи и плеч, движения не имеют чёткой размеренности, причём внешне они могут производить впечатление вполне осмысленных и понятных выразительных движений.
Поражаются все возрастные группы, но преимущественно дети в возрасте от 5 до 10 лет, причём мальчики в 2-3 раза чаще, чем девочки.
Психофизиология. Встречается как периферическая, так и центральная отягощённость или предшествующие вредности, но в большинстве случаев органическая основа не определяется. Нередки постэнцефалитические состояния. Наряду с этим мы наблюдали случай тика лица, вызванного периферическим раздражением при поездке на велосипеде во время снегопада; при этом вначале возник глазной тик, а затем он захватил всю мимику.
Обусловливать развитие тика могут неспецифические психические влияния, такие, как
- внезапные устрашающие переживания. Несомненно возникновение тика
- в ситуациях повышенного психического напряжения,
- во время занятий в школе,
- при ответе учителю. Дополнительной причиной может стать
- повышенное напряжение при работе,
- при ссорах с братьями и сестрами,
- при излишней требовательности, исходящей из честолюбия родителей,
- при стеснении моторных и агрессивных проявлений.
Во многих же случаях не находят ничего, кроме общей «нервности», но и при этом может возникать вторичное нарастание невротизации, зависящее от появления болезненных симптомов. Важной является реакция родителей на появившееся у ребёнка нарушение.
Дифференциальную диагностику следует проводить с выраженным общим двигательным беспокойством, которое распространяется на любые части тела, а не ограничивается определёнными участками, как это бывает при малой хорее или при хорее Гентингтона, отличающейся прогредиентным течением.
Связь выраженных подёргиваний мышц лица, шеи и плеч с потребностью издавать хрюкающие звуки и произносить бранные слова (копролалия) заставляет думать о тиках, причина которых неизвестна и которые имеют выраженную прогредиентность. Это общее заболевание с тиками, называемое болезнью или синдромом Жиля де ла Туретта, не имеет к рассматриваемой группе тиков никакого отношения, поскольку оно связано с моторным торможением и анально-агрессивными побуждениями.
Терапия. Каждый вид лечения, снижающий уровень возбудимости, может быть полезен. При наличии конфликта в развитии личности или в определённых ситуациях необходимо проведение бесед или раскрывающей терапии. Из медикаментов предпочтительнее нейролептики.
БОЛЬ В ПСИХОСОМАТИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ
Восприятие боли - это древний телесный феномен, свойственный человеку с рождения. Боль у другого человека также эмпатически воспринимается и сопереживается с детства (Враньё - H.B.).
Боль нельзя изучать только как понятие и употреблять в словесном сообщении для того, чтобы быть понятым и обрести сочувствие, как это полагает австрийский философ Людвиг Витгенштейн (L. Wittgenstein) в своей позитивистско-лингвистической философии. Восприятие боли в её общем и отрицательном значении указывает на элементарную зависимость человека от своего тела при внешних повреждениях или внутренних болезненных изменениях. Боль не обязательно имеет болезненное происхождение, но бывает частью жизненных событий, например боль, испытываемая женщинами при родах.
Студенты-медики изучают соматический аспект болевых ощущений в его
- морфологическом и
- химическом,
- периферическом и
- центральном субстратах.
Однако эти ощущения в первую очередь представляются как чисто соматопсихический процесс.
Достоянием общеклинического наблюдения и опыта является то, как чётко влияют на болевые ощущения
- ситуационные обстоятельства,
- аффективное состояние и
- отношения с другими людьми, прежде всего с врачом.
Внутреннее напряжение и страх усиливают боль, отвлечение смягчает её, близость человека, вызывающего доверие, появление врача и символическое (плацебо!) назначение «лекарства» может устранить или хотя бы уменьшить боль.
Мышечная боль часто встречается при длительном, нередко неосознаваемом напряжённом состоянии мускулатуры, при котором внутреннее состояние проявляется как телесное. Как речевую метафору мы используем слово «боль» для определения тяжёлых психических переживаний, утраты, разлуки и огорчений. Это означает, что при многих болевых синдромах наряду с соматическими имеют значение и психические факторы. (Я бы не стал сильно доверять метафорам, особенно учитывая, что они разные в разных языках и культурах - H.B.)
Из широкого поля психосоматических состояний с болевыми ощущениями в разных областях тела важнейшими представляются боль в спине и головная боль. Их следует дифференцировать от невротических болевых состояний (чаще всего это фиксация органических соматических болезненных проявлений, например, после травм или операций), которые связаны рентнотенденциозным или, в классическом смысле, конверсионно-невротическим способом с поиском вторичной выгоды от болезни.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/266329.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/266799.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents