Идиопатический сколиоз - III
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/163820.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/164169.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/166671.html
Поза. Необходимо подчеркнуть следующий факт - наибольшая часть мышечной деятельности человека направлена не на осуществление движений во внешней среде, а на принятие и поддержание позы, или положения тела в пространстве. Без постоянного контроля позы со стороны двигательной системы человек беспомощно рухнет на землю, как боксёр в нокауте [Schmidt R., Thews G., 1996].
Поза является важнейшей интегральной характеристикой состояния опорно-двигательного аппарата человека. Её поддержание обеспечивается теми же физическими мышцами, которые участвуют в реализации передвижения. Специализированных тонических мышц нет. Отличия заключаются в том, что при «позной» деятельности сила сокращения мышц обычно невелика и режим близок к изометрическому. Из-за объективно обусловленной длительности в работе «позных» мышц в осуществление данной задачи вовлекаются преимущественно низкопороговые, медленные и устойчивые к утомлению двигательные единицы.
Одна из основных конкретных задач «позной» деятельности мышц - удержание нужного, оптимально устойчивого положения звеньев тела в поле силы тяжести. Другими словами, вертикальное положение прямоходящего человека можно грубо сравнить с известным цирковым фокусом: актёр рукой удерживает объёмный и тяжёлый предмет на верхнем конце палки, которую держит вертикально за нижний конец. Пока вектор из центра тяжести находится в пределах пощади опоры - вся конструкция не падает. Для этого актёр, осуществляя рукой движения в горизонтальной плоскости, всё время должен ощущать на нее максимальное давление (Фраза более чем странная - H.B.). Главным различием между описанным фокусом н стоящим или двигающимся человеком здесь является то, что фокусник подставляет опору под вектор из общего центра тяжести, а живой организм человека устанавливает этот вектор над площадью опоры. Поза стояния у человека энергетически относительно экономна, так как моменты силы тяжести невелики вследствие параллельности вектора тяжести тела и основных продольных осей «несущий» сегментов скелета.
Таким образом, поддержание позы - это активный процесс осуществляющийся, как и любое движение, с участием прямых и обратных связей. В осуществлении последних важнейшую роль играет проприорецепция (Проприорецепция - мышечное чувство, мышечно-суставная рецепция, способность человека и животных воспринимать и оценивать изменение в относительном положении частей тела и их перемещение - H.B.). Анализатором и руководителем всего этого процесса в целом является ЦНС с вестибулярным аппаратом.
Анатомия отдельных элементов позвоночного столба, их функциональные взаимоотношения определяют другую сторону биомеханики данного сегмента скелета - его подвижность. Важнейшей особенностью подвижности позвоночного столба является то, что при минимальной степени свободы между двумя соседними элементами в целом позвоночный столб - один из самых подвижных сегментов скелета, способный существенно изменять своё положение в любой плоскости - фронтальной (наклоны вправо-влево), сагиттальной (наклоны вперёд-назад) и горизонтальной (повороты). Это является результатом суммирования всех смещений, которые имеются между каждыми из соседних элементов. Указанные смещения между позвонками обеспечиваются за счёт эластичности межпозвоночных дисков, но при этом между двумя отдельными позвонками смещение одного относительно другого измеряется несколькими миллиметрами или градусами. Важнейшими ограничителями здесь являются мощный связочный аппарат и суставные отростки позвонков, о которых говорилось выше.
Рост позвоночного столба. Как было отмечено выше, самым бесспорным фактом в теории и практике ИС является связь его возникновения и развития с процессом роста ребенка (Как я выше уже отмечал, это безграмотность русскоязычных ортопедов номер один. НЕКАЯ зависимость ЕСТЬ, но прямой - НЕТ. См. посты «Возраст» http://healthy-back.livejournal.com/51429.html - H.B.).
Процесс роста скелета ребёнка в целом, определяющий один из важнейших показателей - длину тела, одновременно является и показателем физического развития и созревания организма.
Исследования роста позвоночного столба в частности, как и всего скелета растущего ребенка в целом, временной динамики их продольного увеличения показали, что этот процесс не носит линейного характера: периоды интенсивного функционирования ростковых зон сменяются спокойными периодами (Это видно невооружённым глазом - H.B.).
Кроме того, при кажущейся простоте изучения нормального процесса роста ребёнка данные, полученные на различных репрезентативных группах детей, не всегда могут быть сравнимы между собой, так как вычисленные средние значения могут колебаться в значительных пределах. Это связано с целым рядом факторов, среди которых ведущими являются генофонд популяции, социально-экономические условия, определяющие качество жизни, экологические особенности территории, на которой проживает конкретная группа детей и т.п. (Тот факт, что дети рождаются в разное время года, что влияет на питание, освещенность, активность, температуру окружающей среды - H.B.) Так, нормативные показатели среднего роста европейского ребенка не могут быть применены для жителей Юго-Восточной Азии. А на территории нашей страны нормативные показатели для детей европейского происхождения, но живущих в северных регионах будут отличаться от таковых для детского населения центральных районов.
По этой причине анализ известных сведений по этому вопросу скорее сводится к анализу тенденций в процессе роста ребенка. При этом определённый интерес вызывают результаты сопоставления интенсивности продольного роста верхнего (прежде всего позвоночный столб) и нижнего (прежде всего нижние конечности) отделов скелета ребенка в целом.
Хорошо известно, что пропорции тела детей - это не уменьшенная копия взрослого человека. Во время первого ростового толчка, приходящегося на период с 5-го по 7-й год жизни ребенка, изменения продольных размеров тела ребенка достаточно равномерные, а во время второго ростового толчка пропорции тела ребенка начинают приобретать характеристики взрослого человека (Быстрее всего за свою жизнь ребёнок растёт от рождения до 1,5 лет. За это время длина тела увеличивается не на проценты, а в два раза - H.B.).
Эти данные лучше всего представлены в 23-й Публикации МКРЗ ООН «Человек - медико-биологические данные по условному человеку». Оказывается, что в период второго ростового толчка, о котором прекрасно знают педиатры, интенсивость продольного роста позвоночника меньше (!), чем нижних конечностей. Такое явление - дифференцированный рост частей организма - в биологии называется аллометрией. В частности, за весь период роста длина нижних конечностей увеличивается в 5 раз, верхних - в 4 раза, туловища - в 3 раза, а высота головы всего в 2 раза (рис. 129).
Помимо аллометрии в росте скелета в целом, такое явление наблюдается и в отдельных его сегментах. На рис. 130 представлен график высоты тела 10 грудного позвонка в период с 5 до 13 лет.
На этом графике отчётливо видна неравномерность «прибавки» в высоте, являющейся прямым результатом процесса роста, в разные возрастные периоды. Подобная картина наблюдается и для других позвонков (см. рис. 130).
На приведённых рисунках хочется обратить внимание иа небольшой факт, наблюдаемый у здоровых детей, - малую интенсивность роста в период от 9 до 11 лет.
Можно также упомянуть работы [Вельтищев Ю.Е., 1994], в которых отмечаются регулярные сезонные колебания процесса роста - его активность возрастает весной и замедляется осенью. Эти колебания, подчёркивает автор, осложняют анализ кривой роста, так как у детей старше 3 лет скорость роста, взятая за период менее года, может ввести в заблуждение и врача, и родителей.
Основные регулирующие системы остеогенеза. Особое внимание к процессу роста, отражённое в предыдущем разделе, обусловлено тем, что самый бесспорный факт в теории и практике сколиоза - это связь его возникновения и развития именно с процессом роста ребенка (И в ТРЕТИЙ раз я уже пишу, что это безграмотность русскоязычных ортопедов номер один. НЕКАЯ зависимость ЕСТЬ, но прямой - НЕТ. См. посты «Возраст» http://healthy-back.livejournal.com/51429.html - H.B.). Он, как и любой другой процесс в организме, находится под контролем прежде всего двух систем - эндокринной и нервной. Прямым результатом генерализованного воздействия гормонов на растущую костную ткань и селективной коррекции его нервной системой является аллометричсскнй характер интенсивности роста скелета ребенка по отдельным сегментам.
Роль и влияние эндокринной системы на костную ткань достаточно хорошо изучены в эндокринологической практике (Я вообще не понимаю - чего докопались до костной ткани? Никогда снимка с первой стадией сколиоза не видели? - H.B.). Прямыми мишенями гормонов являются клетки костной ткани - остеокласты, остеобласты и остеоциты. В зависимости от содержания указанных гормонов в крови указанные клетки либо активизируются, либо снижают свою функциональную активность.
Остеобласты, как производные стволовых клеток костного мозга, или костномозговых фибробластов, могут быть отнесены к клеткам синтетического секреторного ряда - они обеспечивают синтез проколлагена и других компонентов органического матрикса, а также соединений, необходимых или участвующих в процессе минерализации.
По мере накопления костной массы вокруг остеобласта его функциональная активность претерпевает некоторые изменения: снижается синтетическая и повышается литическая за счет увеличения продукции коллагеназы, 5-нуклеотидазы, кислой фосфатаэы и некоторых других ферментов. Указанные изменения в функции остеобластов предопределяю качественно новую характеристику клетки - остеобласт превращается в остеоцит.
Такая эволюция остеобласта в остеоцит объясняет наличие у последнего способности к осуществлению двух противоположных процессов: с одной стороны, остеоцит сохраняет характеристики клетки синтетического ряда (хотя и менее выраженные, чем у остеобласта), а с другой - приобретает способность осуществлять резорбцию. Функциональная двойственность остеоцита необходима ему для выполнения своей роли в жизнедеятельности костной ткани - обеспечение текущих обменных процессов в зависимости от состояния гомеостаза.
Остеокласты являются производными стволовых клеток костного мозга, но уже другого ряде - фагоцитарного. Они (остеокласты) стоят в большой морфологической и функциональной близости с клетками-фагоцитами: моноцитами, лейкоцитами, тучными клетками и т. п. Установлено, что функция остеокластов - это в первую очередь резорбция гидроксилапатита, а во-вторую - лизис коллагена. Такой результат достигается с помощью синтезируемых остеокластами литических ферментов: кислой фосфатаэы, β-глюкуроиндаpы, амниопептидазы, β-гликозидазы, β-галактозидазы и др. В остеокластах активность этих литических ферментов в 2-3 раза выше, чем у остеоцитов. Только по синтезу одного фермента, коллагеназы, сравнение не в пользу остеокластов.
Именно эти три вида клеток и являются клетками-мишенями для остеотропных гормонов прямого действия. Из всего перечня известных гормонов (их них на сегодняшний день известно более 50) к указанной группе могут быть отнесены кальцитонин и его функциональный антагонист паратирин, соматотропин (гормон роста) и его функциональный антагонист кортизол. В публикациях последних лет дискутируются природа и физиологический эффект ещё одной группы гормонов(?) с возможно таким же прямым остеотропным влиянием - соматомединов. Это биологически активные полипептиды, вырабатываемые в печени к почках в ответ на стимуляцию соматотропина и оказывающие ростовое и инсулиноподобное действие. Они являются мощнейшими стимуляторами хрящевого роста, активно реагируют с рецепторами хрящевых клеток, вытесняя инсулин с их поверхности. Среди них наибольший интерес вызывает соматомедин-С, или ИФР-1. Он находится ещё на стадии изучения, поэтому более подробных сведений о нём привести не представляется возможным.
В целом костная ткань является одним из выдающихся творений природы. Всего три вида клеток обеспечивают её жизнедеятельность. Это ткань, которая объединяет в себе как органический компонент - живые клетки и их продукт, костный метрикс,- так и неорганический компонент, основной частью которого является гидроксилапатит.
Среди эндокринных агентов, влияющих на процессы формирования органического костного матрикса, наиболее изучены на сегодняшний день соматотропии и ИФР-1 и их функциональные антагонисты глюкокортикоиды.
Среди эндокринных агентов, влияющих иа процессы формирования минерального компонента костной ткани, основными являются кальцитонин, паратирин, а также витамин D3.
Соматотропин (гормон роста), продукт малых эозинофильных (ацидофильных) клеток передней доли гипофиза. Регуляция его синтеза осуществляется соматолиберином и соматостатнном (см. ниже). Однако, до сих пор остаются неясными детали регуляции высвобождения самих указанных либеринов. К стимулам, активизирующим их поступление в гипофиз, на сегодняшний день относят гипогликемию, интенсивную физическую работу, некоторые стрессовые реакции. При этом известно, что соматотропин в большом количестве поступает в кровь и во время глубокого сна. Есть сообщения, что достаточно значимое повышение концентрации гормона роста в крови наблюдается эпизодически и при отсутствии гипоталамической стимуляции гипофиза.
Гипофиз. (Ниже в тексте было огромное количество опечаток. Точно такие же есть на других сайтах. У меня сложилось впечатление, что все растаскивают на куски одну и ту же статью, не читая и не вникая в смысл - H.B.) Анатомо-функционально он делится на две доли: передняя - аденогипофиз - и задняя - нейрогипофиз. Первый составляет около 70% от общей массы железы и условно делится иа дистальную, воронковую н промежуточную части, а нейрогипофнз состоит из задней доли и гипофизарной ножки. Гипофиз расположен в гипофизарной ямке турецкого седла и через ножку связан с гипоталамической частью мозга. Кровоснабжение гипофиза осуществляется ветвями ВСА, а также ветвями артериального круга большого мозга. Верхние гипофизарные артерии участвуют в кровоснабжении аденогипофиза, а нижние - нейрогипофиэа. Сосудистая сеть аденогипофиза устроена таким образом, что через анастомозы с кровеносной сетью гипоталамуса кровь сначала проходит через последний, где в неё попадают гипоталамнческне аденогипофизотропные гормоны (нейрогормоны, или либерины), которые, с точки зрения сегодняшнего дня, являются главными регуляторами функционирования передней доли гипофиза.
Иннервация гипофиза осуществляется симпатическими волокнами, следующими вдоль гипофизарных артерий.
Как отмечалось выше, гипоталамус - высший вегетативный центр, координирующий функции различных внутренних систем, адаптируя их к целостной деятельности организма. В сущности, здесь координируется поддержание оптимального уровня обмена веществ - белкового, углеводного, жирового, водного и минерального, а также энергетического балансов организма. Именно под контролем гипоталамуса находятся в первую очередь такие железы внутренней секреции, как гипофиз, щитовидная, надпочечники, поджелудочная и половые.
Регуляция функций гипофиза осуществляется нейрогормонамн, поступающими в эту железу через воротную сосудистую систему. Они синтезируются в перикарионах нейронов мелкоклеточных структур гипоталамуса, откуда поступают по аксонам в нервные окончания с последующим накоплением в отдельных синаптических пузырьках. Предполагается, что в перикарионах находятся пронейрогормоны, отличающиеся от активных нейрогормонов большей молекулярной массой. Классификация гипоталамических нейрогормонов основана на их способности стимулировать или угнетать выделение соответствующего гормона гипофиза. Среди них наиболее известны активизирующие нейрогормоны: рилизинг-фактор АКТГ, кортикотропные, тиролиберин, или тиреотропин-рилизинг-фактор, люлиберин, или рилизинг-фактор лютеинизирующего гормона, фоллиберин, или рилизинг-фактор фолликулостимулирующего гормона, соматолиберин, или соматотропин-рилизинг-фактор, пролактолиберин, или пролактин-рилизинг-фактор, меланолиберин, или рилизинг-фактор меланоцитостимулирующего гормона.
Другую группу образуют ингибирующие иейрогормоны. К ним относятся пролактостатин, или пролактинингибирующий рилизинг-фактор, меланостатин, или гормон, ингнбирующий меланоцитостимулирующий гормон, соматостатин, или соматотропинингибирующий рилизинг-фактор, и др. Между гипоталамусом и гипофизом существует взаимная ОС.
Соматотропин в периферической крови циркулирует в активной форме. Период полураспада - 15-17 мин.
Установлено, что соматотропин оказывает влияние на жировой обмен - он вызывает мобилизацию жирных кислот из жировой ткани, чем способствует уменьшению жировых запасов и большему поступлению в кровь жиропроизводных энергетических материалов. На углеводный обмен воздействие соматотропина имеет два кажущихся противоположными эффекта, Приблизительно через 1 ч. после введения соматотропина содержание глюкозы в крови снижается, что является отражением инсулиноподобного действия соматомедина С. Однако, вскоре начинается противоположное явление - повышение концентрации глюкозы в крови. Это является эффектом прямого воздействия соматотропина на жировой обмен (мобилизация жирных кислот и гликогена с последующим превращением их в глюкозу). Одновременно соматотропин ингибирует поглощение глюкозы клетками. В результате наблюдается отсроченное повышение содержания глюкозы в крови.
Установлено, что соматотропин стимулирует синтез проколлагенового белка остеобластами, что является основой для увеличения костной массы. Кроме этого, есть мнение, что соматотропин реализует своё влияние через стимуляцию пролиферативных процессов на определённой стадии клеточного цикла - стадии активации митоза.
Собственная секреция гормона роста начинается ещё во внутриутробном состоянии уже к 70-му дню после оплодотворения. Считается, что у плода соматотропин оказывает координирующее влияние на увеличение размеров других, кроме костного скелета, органов - печени, почек, костного мозга, жировой ткани и т. д.
В физиологических условиях секреция соматотропина носит эпизодический характер и его повышенная концентрация в крови наблюдается до 4 раз в день. При этом у детей наибольшее количество гормона роста выделяется во время глубокого ночного сна. С возрастом секреция соматотропкна уменьшается. Схема действия гормона роста представлена на схеме 1.
Есть две противоположных точки зрения о влиянии соматотропииа на клетки костной и хрящевой ткани: соматотропни оказывает прямое воздействие на них и соматотропин не оказывает прямого воздействия. Аргументами в этом споре являются утверждения одних авторов о наличии специфических рецепторов для соматотропнна в указанных клетках и полное отрицание этого факта другими исследователями. В отношении же большинства других систем, органов и тканей доказано, что гормон роста влияет на них опосредованно, через соматомедины. Именно к соматомединам относятся ИФР-1, или соматомедин С, и ИФР-2, или соматомедин А.
Следует отметить, что к гормонам, или факторам, роста относится ещё целая группа достаточно дифференцированных веществ, родственных соматотропину. К ним, помимо указанных выше, могут быть отнесены инсулин, лактоген плаценты, фактор роста нервов. Близко к этой группе стоят фактор роста, полученный из тромбоцитов, ответственный, как считается, за заживление кровеносных сосудов; эпидермальный фактор роста, стимулирующий клеточное деление в том числе в эпителии молочных желёз и эпидермисе; фактор роста фибробластов, который наряду с эпидермальным фактором роста стимулирует деление скелетных миобластов. Однако, при формировании мышечных трубочек - основы поперечнополосатой мускулатуры - чувствительность к этим гормонам исчезает.
Есть сведения о существовании достаточно большой группы гормонов роста, стимулирующих рост различных органов и тканей, в процессе которого главным звеном является влияние на митоз уже детерминированных клеток. В частности к гормонам, способствующим физическому росту детей, относятся и тиреоидные гормоны, стимулирующие метаболизм во всём организме. И при гипо- или гиперфункции щитовидной железы развивается своя характерная картина. Так, при гипотиреозе, развивающемся в раннем возрасте, наблюдается задержка физического н умственного развития (кретинизм). Такие больные имеют маленький рост, поскольку отсутствие тиреоиднык гормонов ослабляет стимулирующую роль соматотропина на эпифизарный рост костей. Кроме того, есть сообщения, что при гипотиреозе наблюдается относительный гиперпаратиреоз, который вносит в общую картину свою лепту. При гипертиреозе такого яркого влияние на костную ткань не отмечается, однако есть основания предполагать, что активизация синтеза тиреоидных гормонов не будет безразличной для chif-клеток, разбросанных в толще тиреодной ткани, что приведёт к повышению продукции кальцитонина.
В этой части целесообразным будет краткий обзор данных о веществах - антагонистах гормона роста. К ним могут быть отнесены идентифицированные два белковых соединения: β-интерферон и трансформирующий фактор роста-β. Действие этих соединений на процесс роста зависит от типа клетки-мишени и присутствия в среде других факторов роста. Сведений о конкретном взаимодействии этих белков с собственно соматотропииом пока не приводится, что не позволяет утверждать их ингибирующую роль в отношении костных клеток. Однако, общебиологические закономерности позволяют предполагать, что пролиферация остеобластов контролируется, по-видимому, в том числе и взаимодействием гормонов, стимулирующих рост и подавляющих рост. Кроме того, ансамбль этих факторов регулирует рост клеток таким образом, что митоз может не только осуществиться, но быть остановлен, прежде чем клетки перейдут границы дифференцировки, определяемые для них генетическим кодом [Gilbert S., 1994].
Клиническим проявлением низкой секреции соматотропина служат синдромы задержки роста, а при высоком же его продуцировании - усиленное развитие продольных размеров тела. В последнее время появились данные, что линейный рост скелета определяется не прямым действием соматотропина, а опосредовано, через стимуляцию соматомединов в печени и почках и прежде всего ИФР, или соматомедина С. Примером этому может служить так называемый нанизм ЛАРОНА, который развивается на фоне высокого содержания соматотропина, но при дефиците ИФР 1-го и 2-го типа.
Следует отметить, что различные варианты содержания соматотропина в крови могут быть связаны не только с органическими или функциональными поражениями гипофиза. Причиной подобных нарушений могут стать поражения надпочечников. Так, пониженное содержание соматотропина может наблюдаться при первичной гиперсекреции кортикостероидов, а повышенное - при недостатке последних.
Надпочечники. Надпочечники представляют собой парный внебрюшинный орган, расположенный у верхних полюсов почек, латеральнее позвоночника, на уровне Th11 и L1. Каждый надпочечник имеет массу в среднем 4 г, которая не зависит от пола и массы тела. Каждая железа снабжается кровью трёх артерий, являющихся конечными разветвлениями диафрагмальной артерии. Обильное кровоснабжение обусловливает редкость ишемического инфаркта желёз. Надпочечниковые вены, по одной с каждой стороны, справа впадают в нижнюю полую вену, а слева - в вену левой почки. Нервы надпочечников образуют сплетение вдоль медиальной поверхности железы и проходят сквозь корковый слой к мозговому, где непосредственно регулируют секреторные процессы.
На долю коркового слоя у взрослого человека приходится до 90% тканей надпочечника. Этот слой состоит из трёх зон: наружный - клубочковый, средний - пучковый, и внутренний, окружающий мозговой слой - сетчатый.
Располагаясь непосредственно под фиброзной капсулой, клубочковая зона занимает примерно 15% объёма коркового слоя, её клетки содержат сравнительно небольшое количество цитоплазмы и липидов. Эти клетки вырабатывают альдостерон.
На долю пучковой зоны приходится 75% всего коркового вещества, её клетки богаты холестерином и его зфирами. В них происходит синтез кортизона (гидрокортизона).
Клетки сетчатой зоны также принимают участие в синтезе глюкокортикоидов, но в меньшей мере, чем в пучковой зоне. Кроме того, а этой части надпочечников вырабатываются половые гормоны - андрогены и эстрогены.
Есть сообщения об эктопированных островках ткани коркового слоя надпочечников ретроперитонеальио ниже почек, в селезёнке, вдоль аорты, в тазу около яичников. Возможно врождённое отсутствие одного или гипоплазия одного и даже обоих надпочечников. Характерной особенностью ткани коркового вещества надпочечников является её способность к регенерации.
Примитивная кора надпочечников в ретроперитонеальной мезенхеме формируется уже на 5-6-й неделе внутриутробного развития. Вскоре она окружается тонким слоем более компактных клеток. У новорожденного кора надпочечников состоит из двух зон - фетальиой и дефинитивной. Первая вырабатывает предшественники андрогенов и эстрогенов, а вторая, предположительно, выполняет главные свои функции, как у взрослых. На долю фетальной приходится основная масса железы плода и новорожденного. Ко 2-й неделе вследствие дегенерации фетальной зоны её масса уменьшается на 1/3. Полностью фетальная зона исчезает к концу 1-го года жизни. Полное и окончательное формирование трёх зон коры надпочечников происходит к 3-му году жизни ребенка.
В дальнейшем происходит только увеличение их массы, особенно в пубертатном периоде, а к концу полового созревания они достигают размеров, свойственных взрослому человеку.
В корковом слое надпочечников вырабатывается более 50 различных стероидных соединений. Он служит единственным источником глюко- и минералокортикоидов в организме, ведущим источником андрогенов у женщин и эстрогенов у мужчин.
Глюкокортикоиды, получившие своё название из-за способности регулировать углеводный обмен, играют важнейшую роль в поддержании гомеостаза, обеспечении защитных реакций, в том числе на сильный раздражитель, так называемых стресс-реакций. Эффекты глюкокортикоидов противоположны воздействию инсулина на метаболизм глюкозы. Избыток глюкокортикоидов увеличивает образование гликогена и продукцию глюкозы печенью, снижает поглощение и утилизацию глюкозы периферическими тканями. В результате возникает гипергликемия и уменьшение толерантности к глюкозе. Напротив, при дефиците этих гормонов снижается продукция глюкозы в печени и возрастает чувствительность к инсулину, что может привести к гипогликемии. В этом механизме кортиэол является функциональным антагонистом для соматотропнна и соматомединов.
Продукция надпочечниковых глюкокортикоидов и половых гормонов контролируется гипоталамо-гипофизарной системой. Как указывалось выше, по упрощённой схеме изложения, в гипоталамусе вырабатывается кортиколиберин, попадающий через портальные сосуды в переднюю долю гипофиза, где осуществляет прямую стимуляцию синтеза АКТГ.
В целом же синтез АКТГ имеет три регулирующих механизма:
1) из гипоталамуса через кортиколиберин с циркадным суточным ритмом,
2) однократная повышенная секреция (стрессорная) и
3) отрицательная (подавляющая) ОС, связанная с высокой концентрацией кортизола в крови.
Кортизол, продукт клеток пучковой зоны коры надпочечников, относится к классу кортикостероидов, а по биологической активности - к глюкокортикоидной группе и является важнейшим из них. Регуляция синтеза кортизола представлена на схеме 2.
Исследования концентрации кор-тизола в течении суток показали, что его поступление в кровь носит цнр-кадный (суточный) ритм, не зависящий от режима сна. В утренние часы в крови наибольшее количество этого гормона (рис. 131).
Приведённые графики иллюстрируют, что уровень кортизола в плазме начинает возрастать несколько часов спустя после начала ночного сна и достигает максимума вскоре после пробуждения. Затем наблюдается падение концентрации кортизола в последующие утренние часы. После полудня и в вечерние часы содержание кортиэола остаётся очень низким. На эти суточные колебания могут наложиться эпизодические всплески, связанные с умственно-физической деятельностью человека. Это и есть те самые, в разной степени выраженные «стрессорные» (Может, всё-таки «стрессовые»? - H.B.) реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. На это указывает отчётливая синхронизация между выбросами в кровь кортиколиберина, АКТГ и кортизола. При этом необходимо подчеркнуть, что за время таких эпизодических выбросов в кровь поступает до 80% всего синтезируемого в организме кортизола.
Исходным материалом для синтеза стероидных гормонов служит холестерин. Он в митохондриях превращается в прегненолон, являющийся предшественником всех стероидных гормонов у позвоночных. Его синтез - многоэтапный процесс. В разных зонах надпочечников прегненолон превращается в соответствующие биологически активные соединения. В клубочковой зоне он преобразуется в прогестерон и далее в 11-дезоксикортикостерон, а в пучковой - в 17-α-оксипрегненолон, служащий прямым предшественником кортизола, андрогенов и эстрогенов. Здесь обращает на себя внимание единство происхождения половых гормонов и кортизола.
В периферической крови до 90-93% кортизола циркулирует главным образом в форме, связанной с α-глобулином (транскортином). Период его полураспада в среднем 80 мин (от 70 до 120 мин).
Наиболее важный эффект глюкокортикоидов - стимуляция глюконеогенеза в печени. Под влиянием высокого содержания кортизола в крови аминокислоты метаболизируются с образованием глюкозы. В связи с этим данный процесс рассматривают как катаболическое действие кортизола на белки. Другой важной стороной биологического влияния кортизола является подавление поглощения и использования глюкозы всеми клетками тела. Другими словами, наблюдается противоположный инсулину (и соматотропину!) эффект.
Глюкокортикоиды оказывают воздействие и на липидный обмен - под их влиянием происходит расщепление триглицеридов и в крови повышается концентрация жирных кислот, т. е. эффект, аналогичный эффекту влияния на липидный обмен соматотропина.
В физиологических условиях все перечисленные метаболические процессы, в которых принимают участие глюкокортикоиды, сбалансированы. Но при необходимости, в острых стрессовых ситуациях, в первую очередь активизируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечииковая система. Содержание кортизола в крови быстро повышается, но при повторном или длительном воздействии раздражителя реакция этой системы затухает и даже наступает её истощение.
Здесь интерес вызывает ещё одна функция кортизола - пермиссивная (разрешительная). При стрессовой реакции из мозгового слоя надпочечников выделяются катехоламнны (адреналин и норадреналин), которые, воздействуя на гладкую мускулатуру сосудов скелетных мышц, вызывают оптимальное перераспределение кровотока, обеспечивающее повышенное поступление к мышцам крови, насыщенной кислородом и питательными веществами, необходимыми для борьбы или бегства. Так это действие катехоламинов проявляется только в присутствии кортизола. Таким образом, кортизол, не влияющий непосредственно на скелетную мускулатуру, позволяет вызвать необходимый эффект другим биологически активным соединениям.
После деградации в печени, дериваты кортизола экскретируются через почки, что долго служило базой для количественной оценки функции надпочечников. Основным объектом исследования в этом случае служили 17-оксикортикостероиды (кортизол, кортизон и их метаболиты) [Осташко В.И., 1964].
Наиболее ярким проявлением избыточной секреции глюкокортикоидов является синдром Кушинга. Избыток глюкокортикоидов как катаболических антагонистов инсулина через изменение соотношения между анаболизмом и катаболизмом в сторону последнего вызывает нарушение развития и даже деградацию соединительной ткани. В результате указанный синдром характеризуется повышенной ломкостью сосудистой стенки, снижением массы скелетных мышц, остеопорозом [Шанин В.Ю., 1998].
http://www.krugosvet.ru/enc/medicina/KUSHINGA_SINDROM.html
http://endocrinology.eurodoctor.ru/Cushing_syndrome/
Проявления болезни Кушинга обусловлены избыточной секрецией гормонов коры надпочечников, прежде всего глюкокортикоидов.
- Наиболее ранним признаком болезни является ожирение, с типичным отложением жировой клетчатки в области лица, шеи, груди живота. Лицо при этом выглядит округлым, лунообразным.
- На щеках появляется пурпурный румянец.
- Глюкокортикоиды вызывают повышение аппетита и изменяют обмен веществ, увеличивая уровень глюкозы в крови и усиленное отложение жира.
- Конечности наоборот становятся тонкими из-за уменьшения массы мышечной ткани.
- На коже в области живота, плечевого пояса, ягодиц и бедер появляются багрово-синюшные полосы растяжения - стрии. Это результат растяжения кожи при избыточном отложении жиров и нарушения обмена белка, из-за чего кожа истончается и легко растягивается.
- На коже появляются угревые высыпания.
- Раны и порезы заживают медленно.
- В местах трения в области воротника на шее, в области живота, локтей возникает усиленная окраска кожных покровов. В этих местах откладывается меланин, количество которого увеличивается вместе с количеством адренокортикотропного гормона.
У женщин возникает гирсутизм (избыточное оволосение). Появляются волосы на верхней губе, подбородке, груди. Избыточный рост волос у женщин обусловлен усилением продукции мужских половых гормонов андрогенов корой надпочечников, что у женщин вызывает также нарушения менструального цикла.
У мужчин возникает импотенция.
Вначале появляется периодическое, затем постоянное повышение артериального давления. Постепенно развивается разрежение костной ткани - остеопороз, который проявляется сначала болями в костях и суставах, затем могут возникнуть спонтанные переломы ребер, конечностей. Избыток глюкортикоидов вызывает как нарушение образования белковой основы костей, так и усиливает выход кальция из костной ткани.
Пациенты жалуются на слабость, головные боли, увеличение массы тела.
В отношении костной ткани кортизол является ингибитором синтеза проколлагена, мукополисахаридов и некоторых других компонентов органического матрикса. В наибольшей мере это проявляется иа остеобластах и в меньшей - на остеоцитах.
Клинические проявления воздействия кортизола на скелет достаточно однозначны: при высокой концентрации кортизола наблюдается задержка процесса продольного роста человека и напротив, при дефиците глюкокортикоидов наблюдается избыточный рост.
Таким образом, становится очевидным то, что при наличии единственного бесспорного постулата в теории и практике ИС - связь его возникновения и развития с процессом роста ребенка - нельзя оставить без внимания важнейшую директивную систему организма, принимающую самое непосредственное участие в регуляции последнего (В четвёртый раз отмечаю, что этот трёп является НЕ постулатом, а безграмотностью - H.B.).
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/163820.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/164169.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/166671.html