Поговорим о страхе наказания за ошибки. История, реальность и что надо делать.
Одна из читательниц задала вопрос. Я решил, что это стоит того, чтобы вынести в отдельную тему.
Итак
"Мне, признаюсь, совершенно не известна и не интересна летная тема. /.../
Но интересна людская психология. В данном случае манок звучит в слове "карать". Кто может карать половозрелого, дееспособного мужчину? Где тот предел, до которого взрослый мужчина еще чувствует "современность" подхода, где к нему мягки и внимательны, а где - начинается уже "карательный", к нему грубы и несправедливы. Разный ли это предел у разных людей? Ниже он у одних, чем у других? Как влияет на высоту порога то, как с человеком обращались в детстве? Может ли человек переосмыслять свои реакции (все решено за меня) и вводить в свою практику новые (обеспечить понимание меня с той стороны - моя и только моя задача). Я так и не смогла понять ваше мнение на этот счет."
Вопрос появился после прочтения прошлой записи, в которой я рассказал о давнем-давнем своем полете в Казань. В нем я упомянул мысль о наказании за случившееся отклонение, как негативный фактор, влиляющий на успешный исход сложной ситуации
Я писал:
"Так же, попав в подобную ситуацию, почувствовал, как бьется сердечко и как начинаешь нервничать (к слову, подспудно сразу почувствовал боязнь быть наказанным :) - традиционное чувство каждого отечественного пилота, выросшего под гнетом страха наказания за ошибки) - и как бегают мысли в голове, и как вообще становится неидеальным поведение."
Вот, прежде чем читать то, что я напишу дальше, рекомендую:
http://www.aex.ru/docs/4/2014/10/10/2130/
Может быть, из этого уже будет понятно, как обстоят дела.
--==(0)==--
Теперь от себя.
Написано много, но я постарался показать историю, факты, и следствие.
Краткий обзор
О проблемах человеческого фактора в авиации умные люди задумались давно. Ведь техника становится все совершеннее и современнее, надежнее, отказы крайне-крайне редки...
А катастрофы продолжают случаться.
Принято считать, что примерно в 80% случаях виной всех катастроф и инцидентов является человеческий фактор, хотя, если копнуть глубоко, то будут все 99.99 - потому что так или иначе все завязано на людей.
И умные люди полезли в душу человеческую. В СССР этим занимались специалисты по авиационной медицине, в которую включали понятия авиационной психологии и психофизиологии. Самым, наверное, известным советско-российским деятелем был (и есть) некто профессор В.А. Пономаренко.
Были очень глубокие изыскания, много чего было найдено и открыто, однако, как это принято в нашей стране, дальше дело не пошло.
За рубежом подобными ислледованиями занимается Human Factors and Human Limits, (человеческий фактор и ограничения человека). Как итог изысканий появился инструмент, с набившим оскомину названием CRM. Crew Resourse Management.
Вкратце, CRM описывает проблемы поведения человека-пилота и среды, в которой он выполняет свои обязанности, включая такие отдаленные от полета вещи, как влияние семейных неурядиц.
В нашем случае нам интересен раздел, касающийся Ошибок. Threat and Error Management.
Точнее, нам интересно то, каким был взгляд на ошибки раньше, какой он сейчас, и каким должен быть.
Традиционный подход.
Василий Васильевич Ершов в своих Раздумьях (а потом и Записках) Ездового пса, в которой описывал свою карьеру пилота, начатую в СССР и закончившуюся в самый дикий постсоветский период, раскрыл всю подноготную сложившейся системы "обтекателей".
В чем смысл?
Пилот не имеет права на ошибку. Тем более, он не имеет право нарушать. Но что такое "ошибка пилота"?
Для многих обывателей "ошибки пилота" ассоциируются лишь с катастрофами. Мол, ошибся - погиб.
Круто.
И слишком просто. Реальность гораздо сложнее и скучнее.
Профессия линейного пилота - это очень зарегламентированный путь. Мы очень жестко связаны правилами - как по управлению самолетом, его системами, так и по выдерживанию разлилчных параметров при пилотировании.
То есть, очень много рамок, пересечение которых является ошибкой.
Или нарушением.
--==(о)==--
Для того, чтобы выявить отклонение в полете, есть много способов. Современные бортовые самописцы пишут туеву кучу параметров, а программы, которые занимаются их анализом, имеют тучу алгоритмов, которые определяют "события, подлежащие расследованию и анализу". Причем, эти события могут быть как фактами выхода за эксплуатационные ограничения, так и просто превышение некоторых значений, рекомендованных или даже высосанных из пальца.
Традиционный подход заключается в том, чтобы карать пилота за любое событие.
В.В.Ершов в красках расписывает главный принцип, которым руководствуются все причастные - "наставить обтекателей", чтобы формально выгородить себя и не быть виновными - как в событиях случившихся, так и в тех, которые могут случиться.
Иначе - накажут.
Как накажут?
--==(о)==--
Например, у пилотов СССР и России (до недавнего времени) существовала система "талонов нарушений". Совершил два "нарушения" - все, ты больше не пилот. Если совершил одно, но в течение года нарушений не совершал, то погашеный талон восстанавливается.
При этом в СССР все зависело от того, под каким углом проведут расследовния, и главное - кто успеет наставить "обтекателей".
Например, приземлился самолет, но на лопатках двигателя обнаружили забоины, требующие ремонта. Все, это "событие". Снимается расшифровка, и, если выясняется, что пилот на 1 км/ч дольше, чем положено, держал реверс, тогда ему впаяют по полной.
Однако, пилот, после обнаружения забоин, не будь дурак, требует произвести осмотр ВПП. И ГРАМОТНЫЙ (по принципам того времени) пилот всегда в кармане носит пару камешков или гаек, которые может "подобрать" с ВПП и продемонстрировать, что на самом деле, случившееся - это вина наземной службы, которая содержит ВПП в неидеальном состоянии.
Поэтому представителю наземной службы требуется неусыпно, не мигая смотреть за действиями пилота, и фиксировать все камешки, повившиеся из его кармана.
--==(о)==--
Получить наказание можно было и не за повреждение самолета. Например, на Ту-154 одним из "бичей" было донесение службы анализа полетной информации о том, что при заходе была превышена высота пролета дальнего или ближнего привода. Существовали определенные критерии "выше/ниже" и, если обнаруживалось превышение, то приходило "событие".
И комэска, не будь дурак, часто использовал это как средство давления на слишком гоношистого капитана. Дело в том, что подобные события приходили даже тогда, когда выполнялся заход по точной системе ИЛС, при этом самолет летел строго по "крестам", то есть, идеально.
Как наказывали? Ну, не ремнем, конечно же. И не талоном. Но сам факт "угрозы пальчиком" или "душевыносящая беседа", плюс объяснительные со всего экипажа, плюс явка в летный отряд в свой выходной - это уже сильно подрывает мотивацию к нормальной работе.
А некоторые, особо одаренные комэски, даже не давали экипажу отдохнуть с ночного рейса, визжали и требовали объяснительных "здесь и сейчас".
Так вот, и тут у экипажа был обтекатель. Если они заходили по ИЛС (!), косячили, но успешно продолжали заход, то делалось просто - в справке, которая прилагается к расшифровке рейса, указывали "умер.болт, умер. сдвиг, виз. зах." (умеренная болтанка, умеренный сдвиг ветра, визуальный заход" - и типа отмазались. При том, что никакой болтанки, сдвига, и визуального захода не было.
Поэтому экипаж всегда писал "умер. болт, умер. сдвиг". Умер. На всякий случай.
И до сих пор пишет, хотя врать бессмысленно с современными программными комплексами расшифровки полетных данных.
--==(о)==--
В СССР была развита система "допросов в штурманской". Некоторые особо ретивые инспекторы могли запросто отстранить экипаж от полета, если он им не понравится - своим внешним видом, либо не ответит на какой-либо каверзные вопрос.
В общем и целом, применялась стройная система, подразумевающая, что пилот не имеет право на отклонение. А если это отклонение было зафиксировано, то, если пилот не успел поставить обтекатель, его должна была ждать неминуемая кара - от "мозговыедания" до потери работы включительно. Чаще всего, конечно же, первое.
Это было очень удобно начальству - как средство "держать под колпаком" весь личный состав. Не было особой стандартизации в отношении к событиям, начальники могли одного наказать за синие носки (нарушение формы одежды), а другому спустить на тормозах (замазать) нарушени какого-либо летного ограничения.
Что плохо, очень многие события реально никакой угрозы для безопасности не несли, и чаще всего были продиктованы обстоятельствами. Ну не роботы же люди! Более того, многие "нарушения" таковыми не являлись, но априори в конкретных АЭ такое понимание было, поэтому "пороли" за это, как за нарушение ограничений руководства по летной эксплуатации.
К слову, все те ограничения, что записаны в РЛЭ, они даны с некоторым запасом, чтобы при их превышении, самолет мог продолжать летать.
Некоторые ограничения были всегда очень рядом. Например, на Ту-154Б(м) при заходе с закрылками 45 ограничение по скорости 300 км/ч. На очень старых Ту-154 было и того ниже - 280 км/ч. Фактически в глиссаде летели на скорости около 270-280, то есть запас до ограничения составлял жалкие 20-30 км/ч (или 0-10). В болтанку скорость скачет только так и иногда пилот не успевал противостоять среде.
В этом случае в ход вступало "правило 3х секунд", которые давались на исправление... Однако, событие все равно приходило и неприятный разговор за ним вполне мог последовать. Как бы "ложечки-то нашлись, а осадочек остался".
--==(о)==--
На самом деле, я пишу выше "было.. были.. в СССР", но по факту, подобное отношение вполне себе здравствует и по сегодняшний день. Причем, как ни странно, в самых передовых, казалось бы, авиакомпаниях.
--==(о)==--
Так, может быть, и поделом этому пилоту? Может быть, это, наоборот, ПРАВИЛЬНЫЙ подход? И, более того, раз события продолжают происходить, то гайки все еще не докручены?
Хорошо, давайте подискутируем.
Я всегда обращаюсь к двум примерам. Первый уже, честно говоря, набил оскомину.
Традиционно, в СССР и до сегодняшнего дня, под особый контроль была взята мягкость посадки, что в итоге вылилось в главную оценку мастерства пилота. Самолет, на самом деле, может выдержать посадку со значительной перегрузкой, однако, были внедрены критерии, которые оценивались по зафиксированной в момент посадке значению вертикальной перегузки.
На советских типах это более-менее работало, но на западных, в силу конструкции датчиков и места их расположения, перегрузка на посадке показывается с погрешностью "плюс-минус километр". Факт этот достаточно давно выясненный, подтвержденный у производителя, доложенный наверх, в инспекцию ФАВТ...
Однако, последним по барабану. Они требуют разбирать каждое событие, связанное с фиксированием перегрузки выше 1.8 и "применят меры по недопущению". А прокуратура с удовольствием подключается, если перегрузка на посадке превысили 2.1, причем каждый раз требует покарать гораздо серьезнее, включая вызов в суд и наложение административного штрафа.
Ключевой момент заключается в том, что одна и та же посадка (по ощущению) может зафиксировать разную перегрузку. Например, оочччееенннььь мягкая посадка может показать 1.4-1.6, а весьма жесткая - 1.3-1.4
Боинг, к слову, приводит погрешность в пределах плюс-минус 0.4.
Однако, может быть это правильно - "пускай пилоты сажают самолеты мягко, не пугают пассажиров"?
Сразу скажу. Ни один пилот в мире не будет намеренно долбить самолет о землю со всей дури. Даже в летном училище курсанты это делают не намеренно.
Каждый пилот может пустить "пенку", каждый инструктор, вводя в жизнь нового молодого пилота, вчерашнего выпускника, имеет огромный риск того, что его подопечный "присадит" лайнер.
В подавляющем большинстве случаев, за которые пилоты в этой стране были наказаны - самолет не получил даже малейших повреждений. Даже малейших!
--==(о)==--
Соответственно, будучи "наказанным", или не будучи, но наслышанным о том, как наказали коллег, пилот будет стремиться избежать кары. Если уж мы затронули тему "посадок", то боязнь наказания на "жесткую" посадку приводит к тому, что пилот начинает применять "методики мягкой посадки", ставить мягкгость посадки во главу угла...
В ущерб безопасности.
Например:
1. Будет стремиться длительно выдерживать самолет над ВПП, чтобы максимально уменьшить скорость сближения колес и бетона.
Риск: перелет ВПП, выкатывание, удар хвостом о ВПП из-за большого угла тангажа.
Случаев море.
2. Вытекает из случая 1 - чтобы "избежать перелета", будет намеренно уходить ниже глиссады, то есть, намерено дестабилизирует заход
Риск: посадка до ВПП... и, как ни странно - грубая посадка.
Случаев масса.
3. Будет стремиться к заходу на повышенных скоростях, чтобы избежать "проваливания" перед землей.
Риск: посадка на повышенной скорости значительно увеличивает посадочную дистанцию. Следовательно, см. пункт 1
4. Опять же, чтобы избежать "просадки" в момент уборки на малый газ, будет держать РУД (рычаги управления двигателями) не на малом до касания.
Риск. Конструктивно, чтобы автоматически выпустились спойлеры (важнейшая система, обеспечивающая "прижатие" самолета к бетону для улучшения торможения) требуется установить РУД в малый газ.
И обжать стойки весом самолета.
Соответственно, если пилот выполняет все 4 пункта, то есть огромный риск:
а) выкатывания
б) как ни странно - грубой посадки.
По пункту б) подробнее. Если самолет летит с большей, чем необходимо, скоростью, то у него сохраняется значительная подъемная сила, которая предпятствует нагружению колес. Если в момент посадки РУД был не на малом газе, то от касания с ВПП (и/или "подвзятия" штурвала "на себя") происходит отделения самолета от земли. Колеса в этот момент раскручиваются и, если РУД поставить на малый газ, то конструктивно могут (и чаще всего выходят) спойлеры, которые резко гасят подъемную силу и самолет грузно бьется о землю.
Случаев не то, что полно. Почти все "жесткие" посадки на В737 произошли по этому сценарию.
Кроме всего вышеуказанного, если ситуации, в которых уверенная посадка предпочтительнее, чем мягкая. Это посадка на скользкие/мокрые полосы. На этих полосах сцепление с поверхностью плохое, из-за этого увеличивается дистанция, которая требуется лайнеру для остановки. Уверенная посадка позволяет предотвратить ненужный никогда, а в этих условиях - особенно, перелет, и, вдобавок, гаранантировать своевременный выпуск спойлеров, которые прижмут лайнер к ВПП, увеличив тем самым нагрузку на шасси, увеличив сцепление колес с поверхностью. Ну и создадут небольшое аэродинамическое сопротивление заодно.
А ведь это мы рассмотрели только фактор страха грубой посадки! А ведь есть еще фактор страха наказания за "позднее выключние реверса"!, который тоже влечет за собой значительный риск выкатываний за пределы ВПП!!!
То есть, подытожим.
Порочный круговорот преступного идиотизма в летной работе:
1) В каком-то авиационном коллективе существует страх наказания за нормальную, в-общем-то, посадку.
2) Как следствие - пилотам соблазнительно выполнять пункты 1-4 чтобы "смягчить приземление", т.к. риск выкатывания им кажется не очень высоким (его "боязнь" затмевается "боязнью" жесткой посадки, за которую уже был порот) --- тем самым значительно увеличивается риск выкатывания и, как ни странно, жесткой посадки.
3) За которые он снова будет порот.
При всем при этом производитель самолета выпускает тонну документов (в том числе и тех, которые используются в работе), в котороых черным по белому пишет о рисках стремления к мягкой посадке, как главной цели...
Однако, прокуратуре, инспекции ФАВТ, и, как следствие, летным начальникам (которые становились пилотами или даже уже были начальниками в те далекие смутные годы), рекомендации производителя неинтересны.
Летных начальников понять можно... Если они чаще всего вменяемы, ну, или готовы ими быть, то победить инспекцию и, тем более, прокуратуру - вряд ли возможно.
Я писал на эту тему. Рекомендую почитать, если интересно:
http://denokan.livejournal.com/18072.html
https://yadi.sk/d/5jhil04-5YqNc - статья по теме.
--==(о)==--
Я обещал привести два примера, но привел один.
Приведу второй.
В некой авиакомпании существовало правило признавать отклонением (значит, с возможным лишением части премии по итогу месяца) следующее событие "Выруливание, закрылки не установлены во взлетное положение".
Это самолет В737. В его нормальных процедурах закрылки выпускаются еще на стоянке, до выруливания. Есть два способа вырулить без закрылков:
1. Экипаж забыл это сделать
2. Экипаж это сделал намеренно, как того требуют процедуры руления в условиях наличия осадков, снега, слякоти, воды и проч. на рулежках.
Оба раза придет расшифровка. Первоначально драли за оба случая ("Ведь пришла расшифровка!" Помните, я выше писал про советский подход?). Потом решили, что все-таки, за второй драть не следует.
А за первый - следует, ведь это ж нарушение процедур! Экипаж, негодняй, ЗАБЫЛ! А вдруг он взлетит без закрылков?
Боинг ведь тоже не дурак. Он включил процедуру проверки выпуска закрылков не в чек-лист "Перед выруливанием". А в чек-лист "Перед взлетом". По факту, событий по первой причине было предостаточно (можно целую ветвь из беседы сделать - почему, но не буду удлинять рассказ). Поэтому сколько было событий, столько же раз экипаж в итоге взлетел с нормальным положением механизации.
Да, возможна такая ситуация, что экипаж забудет прочитать чек-лист "Перед взлетом", и такое было. В этом случае сработает звуковая сигнализация, при которой экипаж не будет взлетать.
Так вот. По факту происходило следующее. Уставший после сложного ночного перелета, в рейсе обратно (после всего часа "отдыха" на стоянке), экипаж забывает выпустить закрылки. И на рулении это обнаруживает... Естественно, выпускает механизацию.... И весь полет переживает из-за того, что теперь его накажут.
А насколько такой экипаж будет готов к внезапному отказу? Да и вообще, насколько будет его внимание сосредоточено на выполнении полета, а не на мыслях, как "замазать" событие, как "отписаться" в объяснительной?
Второй вариант. Полоса короткая, скользкая. Взлет с традиционным положением закрылков "5" невозможен по расчету, предусматривающему отказ одного двигателя. Экипаж решает использовать закрылки "15". Грамотное решение. Однако, "по-инерции" КВС командует "FLAPS 5" и ВП устанавливает "5". На рулении замечаю... И предпочитают рискнуть, взлетев с закрылками "5" с нарушением ограничения по массе, однако, скорее всего двигатель не откажет... зато расшифровка не придет! И не будет "порки".
--==(о)==--
В-общем, я могу много подобных "вариантов" описать. Не буду. Пусть теперь психологи задумаются над явлением (уже, к слову, изученным) - почему так пилот делает. Признаком профессионализма стало не "научиться все делать грамотно и уметь отстаивать свою правоту, если нарушения по факту не было, несмотря на "расшифровку", а - "грамотно отписаться", или же "договориться с расшифровкой", то есть, "замазать" событие... как будто его и не было.
Самое печальное, что не делается дифференциации. Капитан может годы летать и ни разу не "присадить" самолет, а однажды его второй пилот это сделает, и... капитана вызовут на ковер и применят те же меры, что и к тому, которые делает это регулярно.
Так вот.
Современный подход однозначно запрещает применение подхода старого.
Аксиома: Человек - имеет право на ошибку!!! На этом постулате строится применение CRM.
Поэтому, должна быть создана такая культура в предприятии, при которой человек, неважно, совершил ли он ошибку, или считает, что ошибка возможна - поощрялся доложить о ней!
Ведь именно он был в той ситуации, и именно он может описать ее, в результате чего могут быть выработаны способы избежания этой ошибки другими людьми!
Это не значит, что человек может спокойно нарушать и ему ничего за это не будет. Нет, система должна быть выстроена таким способом, чтобы люди (пилоты и причастные) не лезли на рожон. То есть - качественное обучение, первоначальное, периодическое, система беспристрастных проверок, общая нацеленность коллектива на то, что "если мы можем не нарушать, то мы обязаны не нарушать" и прочее.
К слову, это называется "создать Систему Управления Безопасностью Полетов", с которой я сегодня начал.
Формально, требование создать СУБП "к понедельнику" в России давно издано. И за этот "понедельник" многие компании, если не все, уже отчитались.
Ну а по факту - еще раз читайте первую ссылку.
--==(о)==--
Так вот, младые мои читатели, на которых я возлагаю особые надежды. Мое поколение много чего делает для того, чтобы "современных подход" (успешно работающий в западной авиации) сместил традиционный, однако работы еще поле непаханное.
Мне бы хотелось, чтобы Вы не дали свои мозги "засрать" анахронизмами. Рекомендации, как себя вести для этого, я написал в статье здесь, описав, если кто еще не догадался,свой путь: http://denokan.livejournal.com/85899.html
Нельзя летать и бояться! Это очень негативно сказывается на безопасности полетов. Многие инструкторы таковыми являются лишь формально, т.к. допуск имеют, но доверять обучаемому - не могут, т.к. бояться наказания за его ошибки, не уверены в своей способности отклонение увидеть и исправить.
Но от инструкторского допуска и фенечек, полагающихся при этом, не отказываются.
Ну а дальше я могу снова пойти по ...дцатаму кругу, но не хочу брюзжать, т.к. весь мой ЖЖ, включая рассказы о полетах, собственно, об этом!
Давайте меняться сами и менять мир, делая его чуть более безопасным от полета к полету!
