Алкоголь и преждевременная смертность в России, на примере Ижевска
«Ожидаемая продолжительность жизни населения России крайне низка для экономически развитой страны. В 2004 году она составила 59 лет у мужчин и 72 года у женщин, главным образом из-за очень высокого уровня смертности в трудоспособных возрастах [1]. Вероятность умереть в возрасте от 25 до 65 лет составляет для российских мужчин 0,55 по сравнению с 0,15 для мужчин, живущих в Англии и Уэльсе [2]. Столь низкая продолжительность жизни в сочетании с низким уровнем рождаемости приводит к тому, что население России ежегодно сокращается на 700 тыс. человек.
Так же, как и в других странах бывшего СССР [3], на протяжении последних 20 лет уровень смертности в России испытывал существенные колебания [4]. Хотя эти колебания были наиболее значительными у мужчин, похожие тенденции наблюдались и у женщин в трудоспособном возрасте [5]. В предыдущих исследованиях высказывается мнение, что важную роль в этом сыграл алкоголь [6]. Антиалкогольная кампания Президента Горбачева в середине 1980-х сопровождалась ростом ожидаемой продолжительности жизни [7], а увеличение потребления алкоголя в период перехода от коммунизма в начале 1990-х годов шло рука об руку с ростом смертности [8]. Наибольшие колебания продемонстрировала смертность от причин, непосредственно вызванных алкоголем, таких как, острое алкогольное отравление и цирроз печени, но и смертность от других причин, возможно также связанных с потреблением алкоголя, обнаруживала сходные тенденции.
Всемирное обследование потребления алкоголя 2000 года отметило, что европейский субрегион [9], в который входит Россия и другие страны бывшего СССР, характеризуется наиболее опасным стилем потребления ударных доз алкоголя и его самым высоким потреблением на душу населения (13,9 литров чистого этанола в год на человека в возрасте 15 лет и старше) [10]. В 2001-2003 годах значение этого показателя составляло 15,2 л на душу население в год [11], что согласуется с косвенными оценками для 1990-х годов, приведенными в статье В. Тремла: 14-15 литров на человека в год [12]. Хотя результаты опросов населения обычно занижают реальный уровень потребления алкоголя [13], в результате перекрестных исследований, проводимых в России в 1990-х годах, было выявлено частое потребление большого количества этилового спирта за одно застолье (главным образом, в виде водки) [14]. Исследование в Архангельске (1999-2000 годы), отнесло 75% мужчин, работающих в промышленности, к категории потребляющих алкоголь во вредных или опасных количествах по критерию AUDIT [15].
По оценкам, в том же включающем Россию европейском субрегионе, в 2002 году 19% мужских смертей могут быть отнесены на счет алкоголя в отличие от 3% в Западной Европе [16]. Аналогичные оценки этой доли были сделан и собственно для России [17].
Производимые на основе этилового спирта жидкости, не предназначенные для потребления в качестве алкогольных напитков (называемые в дальнейшем непитьевым алкоголем [18]), включая одеколон, медицинские настойки и чистящие средства, не относятся по существующим правилам к категории алкогольных напитков. По этой причине они не облагаются акцизными сборами и оказываются по цене в пересчете на единицу чистого спирта до 6 раз дешевле, чем водка. Токсикологические анализы непитьевого алкоголя, приобретенного в г. Ижевске, не выявили в нем следов метилового спирта и обнаружили лишь очень низкие концентрации спиртов с длинной углеродной цепью [19]. Однако многие виды непитьевого алкоголя имеют очень высокую концентрацию этилового спирта. В то время как объемное содержание этилового спирта в русской водке составляет в среднем 43%, медицинские настойки и одеколон, приобретаемые для распития, могут содержать от 60% до 97% этанола [20].
Необходимость более тщательного изучения связи смертности в России с алкоголем и, в частности, с опасными формами его потреблением, преодоления ограничений с которыми столкнулись предыдущие работы, послужила толчком к началу нашего исследования, названного «Обследование семей в Ижевске» [21]. В центре внимания этого исследования были мужчины трудоспособного возраста. Мы изучали влияние алкоголя, в особенности опасного злоупотребления им, на уровень смертности мужчин».
Далее описываются методы исследования.
Кто сколько пьет
Полная информация о частоте потребления пива, вина, крепких спиртных напитков и непитьевого алкоголя была получена от информантов 1638 (94%) умерших и 1696 (97%) контролей. В течение последнего года 1332 (81%) умерших, и 1343 (79%) контролей потребляли крепкие спиртные напитки. Реже потреблялось пиво (1147 [70%] умерших против 1286 [76%] контролей), а наименее распространенным было потребление вина (664 [41%] умерших по сравнению с 651 [38%] контролями). Наибольшее различие между умершими и контролями было связано с потреблением непитьевого алкоголя (677 [41%] против 128 [8%]).
На рис. 3 обычных алкогольных напитков (т.е. этилового спирта, содержащегося в пиве, вине и крепких спиртных напитках, которые не относятся к непитьевым), между умершими и контролями, имеющими некоторые одинаковые характеристики (одинаковые уровни образования, одинаковые характеристики потребления алкоголя, курения и некоторые другие). В целом еженедельное потребление алкоголя умершими было примерно вдвое больше, чем контролями, существенно больше при всех уровнях образования, у всех категорий курильщиков, у состоявших и не состоявших на учете в наркологическом диспансере, намного больше у страдавших запоями. Умершие уступали контролям по этому показателю только среди тех, кто выпивал 4 и более бутылки в неделю и среди тех, кто ежедневно потреблял непитьевой алкоголь, но, как следует из рис. 2, и тех и других среди контролей было существенно меньше, чем среди умерших.
И более низкий уровень образования, и курение ассоциировались с большим объемом потребляемого этилового спирта, большим потреблением непитьевого алкоголя и другими признаками проблемного потребления алкоголя. Объем потребляемого этанола положительно связан с обнаруженной в ходе судебно-медицинской экспертизы концентрацией этанола в крови (уровень значимости p=0,014) и моче (p=0,008), среди умерших от причин, напрямую связанных с алкоголем. Однако такой связи не наблюдается для умерших от других причин (эти данные не представлены на графике).
Потребление непитьевого алкоголя
Как следует из рисунка, потребление непитьевого алкоголя имело некоторое распространение и среди контролей, хотя намного меньшее, чем среди умерших. Это соотношение в большей или меньшей мере прослеживается для всех рассматриваемых групп. На графике можно видеть, что высокая доля потребляющих непитьевой алкоголь среди контролей ассоциируется с более высоким уровнем потребления питьевого алкоголя или его проблемным потреблением. Она также более высока у состоящих на учете в наркологическом диспансере и у лиц с более низким уровнем образования. Но и во всех этих специфических случаях доля потребителей непитьевого алкоголя среди умерших была намного выше, чем среди контролей.
Потребление питьевого и непитьевого алкоголя и смертность
На этом рисунке представлена связь смертности от всех причин смерти со средним объемом еженедельно потребляемого питьевого алкоголя и частотой потребления непитьевого алкоголя. Эта связь измеряется с помощью показателя относительного риска [32] смерти по отношению к одной из рассматриваемых групп (референтная группа).
Модель 1 демонстрирует влияние каждого фактора на уровень смертности, стандартизированное только по возрасту. Хотя, несомненно, существует положительная связь между объемом этанола, потребляемого в виде алкогольных напитков, с уровнем смертности, такая же связь с частотой потребления непитьевого алкоголя оказывается значительно сильнее.
Модель 2 демонстрирует результаты взаимной стандартизации каждой из этих переменных по остальным. Стандартизация по частоте потребления непитьевого алкоголя существенным образом снижает силу связи смертности с объемом этилового спирта, выпитого в виде обычных алкогольных напитков.
Дополнительная стандартизация по уровню образования, курению и состоянию в браке (модель 3) оказывает лишь незначительное дополнительное влияние на эту взаимосвязь. И наоборот, стандартизация по среднему объему этилового спирта, потребляемого еженедельно в виде алкогольных напитков, оказывает совсем небольшое влияние на относительный риск [33] смерти в зависимости от частоты потребления непитьевого алкоголя.
Стандартизация по уровню образования, курению и состоянию в браке (модели 3 и 4) несколько ослабляет эти эффекты. Однако даже в полностью стандартизированной модели сохраняется сильная и ярко выраженная связь между частотой потребления непитьевого алкоголя и смертностью.
Все относительные риски стандартизованы по возрасту, курению и уровню образования. Представлены данные по тем мужчинам, для которых имеется информация о курении, образовании, частоте и регулярном потреблении питьевого алкоголя каждого вида и частоте потребления непитьевого алкоголя.
На этом рисунке объединены несколько различных аспектов потребления алкоголя и связанного с алкоголем поведения. Мужчины были разделены на группы в зависимости от того, потребляли ли они только алкогольные напитки или, кроме того, потребляли непитьевой алкоголь или, по данным информантов, относились к числу проблемно потребляющих алкоголь. Те, у кого отмечалось проблемное потребление только обычных алкогольных напитков, подвергались трехкратному риску смерти по сравнению с теми, кто потреблял только обычные алкогольные напитки, и не был классифицирован как проблемно потребляющий алкоголь. Значительно больший относительный риск наблюдался для тех, кто потреблял непитьевой алкоголь, по сравнению с потреблявшими только обычные алкогольные напитки, особенно среди тех мужчин, чье потребление алкоголя было классифицировано как проблемное.
Среди умерших, информация о поведении которых представлена на рис. 7, более половины (51%) либо потребляли непитьевой алкоголь, либо относились к числу опасно злоупотребляющих алкоголем, тогда как среди контролей таких было всего 13%. Относительный риск умереть для группы мужчин, потреблявших алкоголь на опасном уровне, по сравнению с теми, кто либо не потреблял алкоголь, либо потреблял только обычные алкогольные напитки и при этом не злоупотреблял ими, составил 6,0 после стандартизации по признакам курения и уровня образования. На основе этих результатов было подсчитано (методом Гринланда [34]), что 43% смертей мужчин в возрасте от 25 до 54 лет в Ижевске могут быть отнесены на счет опасного злоупотребления алкоголем, под которым понимается либо потребление непитьевого алкоголя, либо проблемное потребление обычных алкогольных напитков, либо и то и другое. После стандартизации по состоянию в браке, доля смертей, обусловленных опасным злоупотреблением, несколько снижается - до 41%.
Проблемное потребление алкоголя и смертность
К категории проблемного потребления отнесены, как уже отмечалось, случаи потребления алкоголя, характеризующиеся одним или более запоями в предыдущем году или случаями чрезмерного опьянения дважды в неделю или чаще, похмелья или засыпания ночью в одежде ввиду сильнейшего опьянения.
Подобное потребление у умерших встречалось почти в 4 раза чаще, чем у контролей. И у тех, и у других доля проблемного потребления при сохранении значительного разрыва между умершими и контролями, снижалась по мере роста уровня образования, сокращения объема потребления питьевого и частоты потребления непитьевого алкоголя, повышалась по мере роста интенсивности курения, была выше у состоящих на наркологическом учете (рисунок).
Состояние на учете в наркологическом диспансере и смертность
Доля зарегистрированных в наркологическом диспансере среди умерших была более чем в четыре раза выше, чем среди контролей (рисунок). И у тех, и у других она особенно тесно ассоциировалась с потреблением непитьевого алкоголя, при этом коэффициент корреляции практически совпадает для умерших и контролей (r=0,26 и 0,22 соответственно). У умерших также довольно четко прослеживается прямая связь с интенсивностью курения и обратная связь с уровнем образования. В то же время, регистрация в наркологическом диспансере никак не связана с количеством этилового спирта, содержащегося в потребляемых обычных алкогольных напитках.
Регистрация в наркологическом диспансере является признаком наличия серьезных алкогольных проблем. Этот признак не искажен возможной субъективностью в ответах членов семьи. Относительный риск смерти от всех причин смерти для зарегистрированных по сравнению с незарегистрированными, после стандартизации по возрасту, составляет 4,8. Эта величина, однако, сокращается почти вдвое до уровня в 2,6 после стандартизации по признаку потребления непитьевого алкоголя в предыдущем году (да или нет), в то время как аналогичный показатель для потреблявших непитьевой алкоголь после стандартизации по регистрации в наркологическом диспансере снижается с 8,7 до 7,5. Стандартизация с учетом объема алкоголя, еженедельно потребляемого в виде обычных алкогольных напитков, практически не оказывает влияния на относительный риск умереть в зависимости от регистрации в наркологическом диспансере (относительный риск смерти - 4,7).
Относительный риск смерти для состоящих на учете в наркологическом диспансере, по сравнению с не состоящими, будучи рассчитан для всех 2835 случаев и 3078 контролей упомянутых в табл. 1, т.е. независимо от наличия интервью, составляет 5,1, что очень близко к относительному риску, рассчитанному только для прошедших интервью, равному 4,8.
Потребление алкоголя и причины смерти
У 1257 из 1750 умерших (72%) причина смерти была установлена в результате судебно-медицинской экспертизы, у 190 (11%) - на основании патологоанатомического исследования, у 185 (11%) - врачом, который лечил умершего, и у 94 (5%) - другим врачом. Связь между распределением умерших по причинам смерти и тем, состоялось ли интервью с членом семьи умершего или нет, практически не наблюдается.
Из 1750 смертей 307 (18%) приходятся на причины смерти, непосредственно связанные с алкоголем, т.е. алкогольный психоз, алкогольную кардиомиопатию, алкогольную болезнь печени и цирроз печени или острое алкогольное отравление. Обнаружена сильнейшая связь относительного риска умереть от этих непосредственно связанных с алкоголем причин, с тем, потреблялся или не потреблялся непитьевой алкоголь в предыдущем году. После стандартизации по количеству этилового спирта, потребляемого из пива, вина и крепких спиртных напитков, уровню образования и курению относительный риск смерти достигает значения 25,5. Стандартизированный аналогичным образом относительный риск смерти от всех причин смерти составляет 5,3 по отношению к тем, кто потреблял только обычные алкогольные напитки.
Этот рисунок показывает, что относительный риск умереть от различных причин смерти для потреблявших непитьевой алкоголь, оказался в нашем исследовании очень близким к коэффициентам относительного роста смертности по причинам смерти, характерным для России в целом в начале 1990-х годов.
Непитьевой алкоголь - причина или индикатор алкогольной смертности?
Исследование показало, что уровень смертности мужчин в трудоспособном возрасте в типичном российском городе в значительной степени связан с опасными формами потребления алкогольных напитков. В частности, было выявлено, что потенциально наибольший вклад в смертность вносит потребление непитьевого алкоголя. Частота его потребления прогрессивным образом [35] влияла на смертность от всех причин смерти. Но и эта связь оказалась статистически независимой от объема алкоголя потребляемого в виде алкогольных напитков. Также выявилась связь смертности с признаком проблемного потребления алкоголя. Эта связь не зависела от потребления непитьевого алкоголя и от общего объема этилового спирта, потребляемого в виде обычных алкогольных напитков. Тем не менее, обнаружено, хотя и меньшее по величине, но стойкое повышение риска смерти по мере увеличения общего объема потребляемого этилового спирта у мужчин, не потребляющих непитьевой алкоголь.
Относительные риски смерти в результате потребления непитьевого алкоголя оказались чрезвычайно высокими по сравнению с наблюдаемыми обычно в эпидемиологии (за исключением рисков, связанных с курением или передачей инфекции). Насколько могут быть искажены эти относительные риски? Могли ли информанты об умерших переоценить объем и степень злоупотребления алкоголем по сравнению с информантами о контролях? Допущение о такого рода субъективных различиях не согласуется с тем, что установленная связь между потреблением непитьевого алкоголя и регистрацией в наркологическом диспансере практически не различается между умершими и контролями. Более того, нами было показано, что факт лечения от алкоголизма в прошлом является предиктором смерти от всех причин. Важно, что этот эффект значительно ослабевает при стандартизации по потреблению непитьевого алкоголя, что говорит о том, что потребление непитьевого алкоголя служит промежуточным звеном между алкоголизмом и смертью. Однако нельзя полностью исключать возможность некоторого преувеличения потребления непитьевого алкоголя информантами об умерших по сравнению с информантами о контролях.
Если взаимосвязь потребления непитьевого алкоголя со смертностью не является результатом помех, обусловленных особенностями дизайна исследования, или искажений, вызванных селективностью, то каким образом можно ее объяснить? Стандартизация по двум важным признакам, способным повлиять на результат (курение и уровень образования), приводит только к незначительному ослаблению этой связи. Явное влияние потребления непитьевого алкоголя на смертность наблюдается даже после дополнительной стандартизации по состоянию в браке. Однако использование состояния в браке в качестве контролируемого фактора, может быть избыточным, поскольку проблемы, связанные с алкоголем, являются одной из главных причин расторжения брака в России [36]. Отсутствие жены или сожительницы, возможно, содержит в себе информацию о серьезности алкогольных проблем, которые не были адекватно отражены в ответах на вопросы об алкоголе.
Неизбежным слабым местом настоящего исследования является использование информации, полученной из ответов информантов - членов семьи. Согласно предыдущим исследованиям, ответы информантов о легко наблюдаемых чертах поведения, как умершего, так и живущего мужчины (контроля) - например, факт потребления непитьевого алкоголя, - представляются надежными. И наоборот, объем, потребляемых алкогольных напитков в единицах этилового спирта, скорее всего, более субъективно отражен в ответах информантов, чем потребление непитьевого алкоголя, так как для его определения требовалась точная информация не только о частоте потребления, но и о количестве выпиваемых алкогольных напитков. Тем не менее, общий объем выпиваемого этилового спирта связан со смертностью, особенно в отношении мужчин, не потребляющих непитьевой алкоголь. Впрочем, возможно, существует некоторое смещение в оценке объема потребляемого спирта, вызванное ошибками измерения. Поскольку относительный риск умереть суммарно от всех причин смерти в связи с потреблением непитьевого алкоголя, значительно больше, чем риск, связанный с объемом потребляемого этилового спирта, весьма маловероятно, что это смещение может служить существенной причиной этого высокого риска.
Означают ли выявленные связи, что потребление непитьего алкоголя действительно является первопричиной, не зависимой от типичного для России высокого потребления водки и других крепких спиртных напитков? Или, может быть, потребление непитьевого алкоголя просто служит хорошим признаком длительной истории высокого потребления алкогольных напитков и алкоголизма? Возможно, мужчины начинают регулярно потреблять непитьевой алкоголь, когда уже имеют давнюю историю злоупотребления обычными алкогольными напитками. Все эти медицинские настойки, одеколон и другие виды непитьевого алкоголя дешевы и содержат этиловый спирт в высокой концентрации [37]. Поэтому они могут быть особенно привлекательны для малообеспеченных людей, злоупотребляющих алкоголем. Более того, для мужчин, которые были доведены до нищеты в результате злоупотребления алкоголем (например, в результате потери работы, из-за пьянства), такие напитки являются, вероятно, единственным доступным источником этанола. У нас есть некоторые доказательства этого тезиса, поскольку 47% контролей, потреблявших непитьевой алкоголь, были безработными, в отличие от 13% среди тех, кто его не потреблял. Дальнейший анализ социально-экономических факторов, связанных с опасным злоупотреблением алкоголем, выполненный по данному проекту, представлен в другой публикации [38].
Мужчины, потреблявшие непитьевой алкоголь, выпили за свою жизнь большее этилового спирта, чем те, кто в течение того же периода времени пил только пиво, вино или обычные крепкие спиртные напитки. Для них характерно также наличие большего числа случаев очень высокой концентрации в крови этилового спирта и его метаболитов, и соответствующие этой концентрации эффекты отравления, по сравнению с лицами, потребляющими хотя и много, но только обычного питьевого алкоголя.
Какое значение имеют данные результаты для России в целом? Нам удалось показать, что в настоящее время в Ижевске вариация степени зависимости смертности по причинам смерти от потребления непитьевого алкоголя (которое является хорошим индикатором опасного злоупотребления алкоголем) практически не отличается от картины роста российской смертности по причинам, в первой половине 1990-х годов (рисунок). Данная тенденция хорошо согласуется с той точкой зрения, что факторы, повлиявшие на столь резкий рост смертности, связаны, возможно, не только непосредственно с колебаниями общего потребления алкоголя [39], но и, в частности, с тем видом опасного злоупотребления алкоголем, который включает в себя потребление непитьевого алкоголя.
Тем не менее, наше исследование не позволяет обобщить сделанную в Ижевске количественную оценку доли смертности, связанной с потреблением непитьевого алкоголя или проблемным потреблением обычных алкогольных напитков, на все население России. Для того чтобы сделать обоснованную оценку, были бы необходимы данные репрезентативной для России выборки. Если бы обобщение Ижевских данных на всю Россию было оправданным, то 43% смертей в Ижевске, связанных с потреблением непитьевого алкоголя и проблемным потреблением алкогольных напитков, при пересчете на Россию в целом составили бы 170 тыс. смертей в год среди мужчин в возрасте 25-54 лет.
Что же добавляет данное исследование к тому, что уже было известно? По оценкам Rehm и его коллег [40], в том европейском субрегионе, куда входит Россия, в 2002 г. 27% смертей среди мужчин в возрасте 15-59 лет были связаны с алкоголем. По нашим оценкам этот процент может быть выше, т.к. 43% смертей среди мужчин в возрасте 25-54 лет в Ижевске были связаны с опасным злоупотреблением алкоголем. Кроме того, нами получены доказательства более сильной связи смертности с потреблением алкоголя, чем в большинстве других эпидемиологических исследований. Возможно, что значительная часть высоких оценок риска объясняется тем, что нами был впервые количественно измерен эффект опасного злоупотребления алкоголем, особенно потребления непитьевого алкоголя, а также таких факторов, как чрезмерное потребление обычных алкогольных напитков, эпизоды запоя или частое похмелье.
Разработка стратегии действий, направленных на решение важной проблемы общественного здоровья, обозначенной нашим исследованием, требует серьезных сдвигов в понимании роли алкоголя в российской жизни. Решение проблемы непитьевого алкоголя могло бы стать неплохим началом. Здесь можно использовать опыт Финляндии, где непитьевой алкоголь когда-то представлял очень серьезную проблему [41].
В заключение, хотелось бы отметить, что концентрация усилий на непитьевом алкоголе для снижения вызванных алкоголем потерь может быть эффективной только в том случае, если эта работа будет проходить в рамках более широких мероприятий, направленных на снижение распространенности опасных стереотипов потребления алкоголя, вне зависимости от его источника.
http://www.scepsis.ru/library/id_2094.html
P.S. Конечно, здесь надо понимать, что злоупотребление алкоголем, в особенности непитьевым, не причинам смертности, а коррелят (или признак) увеличивающих её социально-экономических факторов, как кашель и кровохарканье при туберкулёзе. И хотя за девиантное поведение расплачивается сам индивид, толкающий его к этому «микроб» всегда в социальной системе.