Обезболивание в родах. Вредна ли эпидуральная анестезия?
Я тут расскажу коротко и больше о своем об акушерском, все ж я не анестезиолог.
Рожать, как известно, бывает больно, причем многие современные женщины до родов никогда не испытывали ничего не то что подобного, но и примерно рядом стоящего, да по сути никакой заметной боли не испытывали. И что характерно, некоторые и не хотят. А некоторые вначале хотят, а потом передумывают. Чем можно им помочь?
Наука тут умеет гитик, но не много.
Бывает "немедикаментозные методы". Ходить-сидеть, дышать-петь, акупунктура, массаж, какие-то еще инъекции стерильной воды, йога, ароматерапия и прочая народная деятельность. Я ко всему этому прекрасно отношусь и всячески одобряю, и мне даже неинтересно, "действительно" ли оно помогает - именно в этом случае от плацебо-эффекта сплошая польза, я считаю. Но многим не хватает.
Далее, есть закись азота, она же NO, она же веселящий газ. Ну, в родах мало кто особо веселится, а некоторых от нее даже тошнит и голова кружится, но в остальном почему бы и нет. Она действует получше акупунктуры и кроме того стимулирует к дыхательным упражнениям, так что я тоже всячески за. Но многим не хватает все равно. А в России ее вообще, кажется, не применяют?
Далее, "настоящее" обезболивание. Это, во-первых, инъекции морфиноподобных веществ. Звучит ужасно для уха сторонников естественных родов, тем более что они действительно проходят плаценту и попадают к ребенку. Но время для этих инъекций (там, где их делают) выбирают так, чтобы это лекарство успело полностью вывестись к моменту родов, а то ребеночек родится "сонный" и ему будет трудно начать дышать. Потому к концу родов, когда накал страстей самый высокий, оно как правило уже не действует (что и хорошо и нет). Правда, точно рассчитать не всегда возможно, так что иногда таки приходится помогать ребенку задышать, вплоть до введения "антидота" - но через несколько минут такой товарищ уже обычно дышит как все, на здоровье в перспективе это, насколько известно, никак не сказывается, и конечно не вырабатывается никакая зависимость от морфина, ни у мамы, ни у ребенка.
Во-вторых, это местное обезболивание, локальная анестезия. Например, можно ввести в шейку матки в периоде раскрытия (при раскрытии примерно между 5 и 7 см) анестетик, как у стоматолога, и тогда наиболее неприятная часть боли притупляется. Называется парацервикальная блокада, применяется ли в родах в России - я даже не в курсе, я в Швеции освоила. Сама процедура малоприятная, но действует обычно неплохо, только не слишком долго. Для повторнородящих хорошо (особенно у кого фобия или противопоказания к эпидуральной анестезии), потому что они за эти 2-3 часа успевают добраться до полного раскрытия. Есть еще (теоретически) местное обезболивание тазового дна в потугах, но его эффективность и польза сомнительны, да и применяют его редко.
Ну и в-третьих эпидуральная анестезия, о которой столько споров (есть еще ее сестра спинальная, но мы не будем, пожалуй, углубляться в эти тонкости). Эффективна ли она? Как правило да, некоторые роженицы узнают о том, что у них схватки, из того, от врача или акушерки. Безопасна ли она? В общем да, с оговорками.
Как известно, любая медицинская процедура чревата осложнениями. Как и вообще жизнь. Не удивлюсь, если кому-то когда-то меряли давление, от этого лопнул сосуд, случилась гематома, нагноилась, пришлось пить анбиотики и делать операцию, лечили три месяца. В общем, вопрос в том, какие риски и какова их вероятность, а дальше уже - как к этому отнестись и какое принять решение.
Итак, риски эпидуральной анестезии. Спинной мозг повредить нельзя! Он не идет по позвоночнику от шеи до копчика, а заканчивается выше, и там, куда тыкают иголкой, есть нервы, а мозга нет, так что бояться этого не надо. Вместо этого можно бояться:
- аллергии; если у вас есть аллергия на стоматологическое обезболивающее (или другой локальный анестетик), скажите об этом врачу!
- кратковременного падения давления, связанное с блокадой той группы нервов, которая давление повышает. Как результат - головокружение, слабость, околообморочное состояние.
- можно случайно ввести тестовую дозу медикамента в сосуд
- может случиться кровотечение в месте инъекции, а также гематома и инфицирование, а еще можно случайно задеть нерв.
- через отверстие в твердой мозговой оболочке иногда сочится жидкость, снижая внутричерепное давление и приводя к головной боли в течение нескольких дней.
- иногда обезболивание слишком долго "не отпускает", и еще бывает острая задержка мочи из-за остаточного нарушения чувствительности мочевого пузыря.
- повышения температуры непонятной природы.
Страшно? На самом деле серьезные осложнения бывают редко, а те, что бывают часто (падение давления) или относительно часто (головная боль) обычно проходят быстро (за минуты) или относительно быстро (за дни). В целом это дело не намного опаснее обезболивания у стоматолога.
А теперь акушерские особенности. Падение давления на несколько минут может повлиять на сердцебиение у плода, которое проходит за те же несколько минут и не вредно в перспективе. То, что наиболее интересно и спорно - это влияние эпидуральной анестезии на родовую деятельность. Последние обзоры по этой теме, которые я нашла, единогласно восхваляют эффективность, но в остальном дают немного противоречивые и малопонятные результаты. Я ниже привожу их курсивом для особо интересующихся, но мне кажется, читать это необязательно, так как выводы сделать трудно.
Так, показано повышение риска инструментальных родов (вакуум-экстракции или щипцов, хотя щипцы ныне считаются экзотикой). Примерно 10% родов, начинающихся как вагинальные, заканчиваются инструментально; так вот в группе с эпидуралкой этот риск - примерно 14%. Уточним, что инструментальные роды считаются более мягким вмешательством, чем кесарево, и что факторами риска являются первые роды, крупный плод, неправильное положение плода. Т е если все идет правильно и тем более роды не первые - риски эти еще ниже (а по моему ощущению, вообще вакуум на вторых родах при обычных первых - это что-то редкое).
Риск кесарева не повышался в группе эпидуральной по сравнению с другим обезболиванием или без обезболивания. Проверено на более чем 8 тыс родов. (Возможно, для бывшего СНГ, где вакуум используют реже, это будет компенсировано некоторым повышением риска кесарева, но небольшим).
Немного повышался риск температуры у матери, прочем причина не вполне ясна.
Риск ацидоза у плода (повышенная кислотность крови, косвенный показатель недостатка кислорода) был ниже в группе эпидурала, частота низкой оценки Апгар статистически не отличалась (но тенденция тоже в сторону улучшения), а вот необходимость пребывания в неонатологическом отделении была выше (интересно, почему? Потому что на инструментальных родах всегда присутствует неонатолог, у которого руки чешутся? Или из-за температуры у матери и соответственно необходимости исключить инфекцию у ребенка?)
Длительность родов чуть повышается, примерно четверть часа в фазе открытия (длящейся много часов, разница статистически недостоверна), и еще примерно четверть часа во второй фазе, разница достоверна. Немного повышается частота кесарева по плодовым показаниям, но не по материнским (речь о единицах процентов риска или даже десятых долях его).
Дальше скорее размышления, чем точное знание. Есть мнение, что на влияние эпидуральной анестезии на родовую деятельность сильно зависит от того, когда эту анестезию применять. Оптимальным считается вариант, когда роды уже достигли "активной фазы", есть 3-4 регулярные схватки за 10 минут и шейка матки раскрыта на 4-5 см; к моменту потуг, предположительно, хорошо бы эту анестезию прикрутить, чтобы мамочка и сама была в курсе, что пора тужиться, когда и как. В таком формате эпидуральная анестезия вроде не влияет на частоту кесарева и вообще ни на что, кажется, не влияет, кроме боли. А вот "ранняя" эпидураль, до начала активных родов, и поздняя, когда тужиться приходится по команде, возможно, влияет. Про раннюю данные противоречивые, про позднюю их мало :)
Ну и кроме этого всего есть немного лирики, наука сюда не дошла. Например, говорят о (негативном) влиянии обезболивания на формирование привязанности. Еще, кажется, древние Никитины распространяли ужасы про косуль, покидающих косулят после обезболенных родов. У меня по этому поводу мнение, тскать, выпуклое. Я верю, что эйфория после родов помогает привязанности и она сильнее после сильной боли. Но с другой стороны, мы не косули и можем привязаться и вовсе к приемным детям, раз. А кого-то сильные боли вызовут не эндорфиновый "фуууууух" по прекращении, а наоборот мрачняк или безразличие с уклоном в депрессию. И "больше никаких детей", запросто. Стоит ли того этот героизм? Решать не мне.
Далее, кроме того, что едва зарождающиеся схватки могут притухнуть после эпидурала (видела много раз) и потребовать родоусиления, иногда безуспешного (т е в перспективе кесарево), может быть и наоборот - болезненные схватки, ужас и паника, спазм всего, я больше не могу, кесарево (тоже видела - а видела и наоборот, ор и ужас, раскрытие 4 см несколько часов, как только анестезия - откуда ни возьмись полное раскрытие через два часа). Ну и общей гипотезе о неполезности неестественного обезболивания можно противопоставить такую же непроверенную (и с трудом проверяемую) гипотезу о неполезности для ребенка окружения, которое получается, когда матери много часов кажется, что онащассдохнетпрямоуже, адреналин там, кортикостероиды, да и звук нон-стоп...
Выводы - дело ясное, что дело темное. Заметных и драматических эффектов на популяцию в целом и на типичного ее представителя, рожающего или рожаемого, не показано. Небольшие изменения рисков есть, но вряд ли такие, что их легко учесть, обдумывая решение. В общем, лучшего ответа, чем "смотреть по ситуации" - конкретной маме, ребенку, обстановке и прогнозу - у меня нет. Иногда (редко) я отговариваю от эпидуральной анестезии, иногда (еще реже) уговариваю за нее, а обычно мне кажется, что если мать считает, что надо - значит надо. Главное, чтобы роды "проходили хорошо", а это что-то, что трудно описать в медлайне.
Сама я, кстати, побывала в обоих ролях, и той, что щассдохнетпрямонаместе, и той, что еле успела на свои роды и едва их заметила - и хочу сказать, что взаимопонимание между этими людьми еще хуже, чем между сытым и голодным. Так что мало смысла слушать советы подружек и интернета. Лучше в процессе уточните у своей акушерки или врача, что думают они - но решайте сами, это ваши дети, ваша боль, ваша привязанность, ваш духовный рост и ваша удовлетворенность вашими родами.
Вопросы? Замечания? Личный опыт?
Рожать, как известно, бывает больно, причем многие современные женщины до родов никогда не испытывали ничего не то что подобного, но и примерно рядом стоящего, да по сути никакой заметной боли не испытывали. И что характерно, некоторые и не хотят. А некоторые вначале хотят, а потом передумывают. Чем можно им помочь?
Наука тут умеет гитик, но не много.
Бывает "немедикаментозные методы". Ходить-сидеть, дышать-петь, акупунктура, массаж, какие-то еще инъекции стерильной воды, йога, ароматерапия и прочая народная деятельность. Я ко всему этому прекрасно отношусь и всячески одобряю, и мне даже неинтересно, "действительно" ли оно помогает - именно в этом случае от плацебо-эффекта сплошая польза, я считаю. Но многим не хватает.
Далее, есть закись азота, она же NO, она же веселящий газ. Ну, в родах мало кто особо веселится, а некоторых от нее даже тошнит и голова кружится, но в остальном почему бы и нет. Она действует получше акупунктуры и кроме того стимулирует к дыхательным упражнениям, так что я тоже всячески за. Но многим не хватает все равно. А в России ее вообще, кажется, не применяют?
Далее, "настоящее" обезболивание. Это, во-первых, инъекции морфиноподобных веществ. Звучит ужасно для уха сторонников естественных родов, тем более что они действительно проходят плаценту и попадают к ребенку. Но время для этих инъекций (там, где их делают) выбирают так, чтобы это лекарство успело полностью вывестись к моменту родов, а то ребеночек родится "сонный" и ему будет трудно начать дышать. Потому к концу родов, когда накал страстей самый высокий, оно как правило уже не действует (что и хорошо и нет). Правда, точно рассчитать не всегда возможно, так что иногда таки приходится помогать ребенку задышать, вплоть до введения "антидота" - но через несколько минут такой товарищ уже обычно дышит как все, на здоровье в перспективе это, насколько известно, никак не сказывается, и конечно не вырабатывается никакая зависимость от морфина, ни у мамы, ни у ребенка.
Во-вторых, это местное обезболивание, локальная анестезия. Например, можно ввести в шейку матки в периоде раскрытия (при раскрытии примерно между 5 и 7 см) анестетик, как у стоматолога, и тогда наиболее неприятная часть боли притупляется. Называется парацервикальная блокада, применяется ли в родах в России - я даже не в курсе, я в Швеции освоила. Сама процедура малоприятная, но действует обычно неплохо, только не слишком долго. Для повторнородящих хорошо (особенно у кого фобия или противопоказания к эпидуральной анестезии), потому что они за эти 2-3 часа успевают добраться до полного раскрытия. Есть еще (теоретически) местное обезболивание тазового дна в потугах, но его эффективность и польза сомнительны, да и применяют его редко.
Ну и в-третьих эпидуральная анестезия, о которой столько споров (есть еще ее сестра спинальная, но мы не будем, пожалуй, углубляться в эти тонкости). Эффективна ли она? Как правило да, некоторые роженицы узнают о том, что у них схватки, из того, от врача или акушерки. Безопасна ли она? В общем да, с оговорками.
Как известно, любая медицинская процедура чревата осложнениями. Как и вообще жизнь. Не удивлюсь, если кому-то когда-то меряли давление, от этого лопнул сосуд, случилась гематома, нагноилась, пришлось пить анбиотики и делать операцию, лечили три месяца. В общем, вопрос в том, какие риски и какова их вероятность, а дальше уже - как к этому отнестись и какое принять решение.
Итак, риски эпидуральной анестезии. Спинной мозг повредить нельзя! Он не идет по позвоночнику от шеи до копчика, а заканчивается выше, и там, куда тыкают иголкой, есть нервы, а мозга нет, так что бояться этого не надо. Вместо этого можно бояться:
- аллергии; если у вас есть аллергия на стоматологическое обезболивающее (или другой локальный анестетик), скажите об этом врачу!
- кратковременного падения давления, связанное с блокадой той группы нервов, которая давление повышает. Как результат - головокружение, слабость, околообморочное состояние.
- можно случайно ввести тестовую дозу медикамента в сосуд
- может случиться кровотечение в месте инъекции, а также гематома и инфицирование, а еще можно случайно задеть нерв.
- через отверстие в твердой мозговой оболочке иногда сочится жидкость, снижая внутричерепное давление и приводя к головной боли в течение нескольких дней.
- иногда обезболивание слишком долго "не отпускает", и еще бывает острая задержка мочи из-за остаточного нарушения чувствительности мочевого пузыря.
- повышения температуры непонятной природы.
Страшно? На самом деле серьезные осложнения бывают редко, а те, что бывают часто (падение давления) или относительно часто (головная боль) обычно проходят быстро (за минуты) или относительно быстро (за дни). В целом это дело не намного опаснее обезболивания у стоматолога.
А теперь акушерские особенности. Падение давления на несколько минут может повлиять на сердцебиение у плода, которое проходит за те же несколько минут и не вредно в перспективе. То, что наиболее интересно и спорно - это влияние эпидуральной анестезии на родовую деятельность. Последние обзоры по этой теме, которые я нашла, единогласно восхваляют эффективность, но в остальном дают немного противоречивые и малопонятные результаты. Я ниже привожу их курсивом для особо интересующихся, но мне кажется, читать это необязательно, так как выводы сделать трудно.
Так, показано повышение риска инструментальных родов (вакуум-экстракции или щипцов, хотя щипцы ныне считаются экзотикой). Примерно 10% родов, начинающихся как вагинальные, заканчиваются инструментально; так вот в группе с эпидуралкой этот риск - примерно 14%. Уточним, что инструментальные роды считаются более мягким вмешательством, чем кесарево, и что факторами риска являются первые роды, крупный плод, неправильное положение плода. Т е если все идет правильно и тем более роды не первые - риски эти еще ниже (а по моему ощущению, вообще вакуум на вторых родах при обычных первых - это что-то редкое).
Риск кесарева не повышался в группе эпидуральной по сравнению с другим обезболиванием или без обезболивания. Проверено на более чем 8 тыс родов. (Возможно, для бывшего СНГ, где вакуум используют реже, это будет компенсировано некоторым повышением риска кесарева, но небольшим).
Немного повышался риск температуры у матери, прочем причина не вполне ясна.
Риск ацидоза у плода (повышенная кислотность крови, косвенный показатель недостатка кислорода) был ниже в группе эпидурала, частота низкой оценки Апгар статистически не отличалась (но тенденция тоже в сторону улучшения), а вот необходимость пребывания в неонатологическом отделении была выше (интересно, почему? Потому что на инструментальных родах всегда присутствует неонатолог, у которого руки чешутся? Или из-за температуры у матери и соответственно необходимости исключить инфекцию у ребенка?)
Длительность родов чуть повышается, примерно четверть часа в фазе открытия (длящейся много часов, разница статистически недостоверна), и еще примерно четверть часа во второй фазе, разница достоверна. Немного повышается частота кесарева по плодовым показаниям, но не по материнским (речь о единицах процентов риска или даже десятых долях его).
Дальше скорее размышления, чем точное знание. Есть мнение, что на влияние эпидуральной анестезии на родовую деятельность сильно зависит от того, когда эту анестезию применять. Оптимальным считается вариант, когда роды уже достигли "активной фазы", есть 3-4 регулярные схватки за 10 минут и шейка матки раскрыта на 4-5 см; к моменту потуг, предположительно, хорошо бы эту анестезию прикрутить, чтобы мамочка и сама была в курсе, что пора тужиться, когда и как. В таком формате эпидуральная анестезия вроде не влияет на частоту кесарева и вообще ни на что, кажется, не влияет, кроме боли. А вот "ранняя" эпидураль, до начала активных родов, и поздняя, когда тужиться приходится по команде, возможно, влияет. Про раннюю данные противоречивые, про позднюю их мало :)
Ну и кроме этого всего есть немного лирики, наука сюда не дошла. Например, говорят о (негативном) влиянии обезболивания на формирование привязанности. Еще, кажется, древние Никитины распространяли ужасы про косуль, покидающих косулят после обезболенных родов. У меня по этому поводу мнение, тскать, выпуклое. Я верю, что эйфория после родов помогает привязанности и она сильнее после сильной боли. Но с другой стороны, мы не косули и можем привязаться и вовсе к приемным детям, раз. А кого-то сильные боли вызовут не эндорфиновый "фуууууух" по прекращении, а наоборот мрачняк или безразличие с уклоном в депрессию. И "больше никаких детей", запросто. Стоит ли того этот героизм? Решать не мне.
Далее, кроме того, что едва зарождающиеся схватки могут притухнуть после эпидурала (видела много раз) и потребовать родоусиления, иногда безуспешного (т е в перспективе кесарево), может быть и наоборот - болезненные схватки, ужас и паника, спазм всего, я больше не могу, кесарево (тоже видела - а видела и наоборот, ор и ужас, раскрытие 4 см несколько часов, как только анестезия - откуда ни возьмись полное раскрытие через два часа). Ну и общей гипотезе о неполезности неестественного обезболивания можно противопоставить такую же непроверенную (и с трудом проверяемую) гипотезу о неполезности для ребенка окружения, которое получается, когда матери много часов кажется, что онащассдохнетпрямоуже, адреналин там, кортикостероиды, да и звук нон-стоп...
Выводы - дело ясное, что дело темное. Заметных и драматических эффектов на популяцию в целом и на типичного ее представителя, рожающего или рожаемого, не показано. Небольшие изменения рисков есть, но вряд ли такие, что их легко учесть, обдумывая решение. В общем, лучшего ответа, чем "смотреть по ситуации" - конкретной маме, ребенку, обстановке и прогнозу - у меня нет. Иногда (редко) я отговариваю от эпидуральной анестезии, иногда (еще реже) уговариваю за нее, а обычно мне кажется, что если мать считает, что надо - значит надо. Главное, чтобы роды "проходили хорошо", а это что-то, что трудно описать в медлайне.
Сама я, кстати, побывала в обоих ролях, и той, что щассдохнетпрямонаместе, и той, что еле успела на свои роды и едва их заметила - и хочу сказать, что взаимопонимание между этими людьми еще хуже, чем между сытым и голодным. Так что мало смысла слушать советы подружек и интернета. Лучше в процессе уточните у своей акушерки или врача, что думают они - но решайте сами, это ваши дети, ваша боль, ваша привязанность, ваш духовный рост и ваша удовлетворенность вашими родами.
Вопросы? Замечания? Личный опыт?