Шейка матки и ее рак
На эту тему я получила целый букет вопросов, вот некоторые:
Проверка шейки матки у гинеколога - как часто нужно делать? Говорят, что повреждение при этом соскобе - само вредно.
Эрозия ш.м. Что с этим делать - и если убирать, то какой способ наименее травматичный?
Последние данные исследований по результатам вакцинации от папилломавируса человека и побочным явлениям. Прививать или не прививать? (и почему в моем детстве такого не было?)
Тема большая и непростая, я проскачу по ней галопом, а дальше спрашивайте.
Начну с анатомии. Матка по форме примерно похожа на сплющенную спереди назад грушу, а та (нижняя, узкая) часть, где у груши хвостик, а у матки "вход" - цервикальный канал - называется шейкой матки, на картинке cervix. Это на нее смотрит гинеколог, используя свои пренеприятные инструмены (зеркала). Внутри (в канале) у шейки матки один вид покрывающих клеток, а снаружи (на нижней, влагалищной поверхности) другой, и на их стыке происходят разные сложные и интересные взаимодействия, а иногда и сбои.
Что такое рак, конечно, все знают, но я для разгону повторю. Это когда клетки какой-либо из тканей перерождаются и она начинает вдруг неограниченно и нефизиологично расти, разрушаются границы между этой областью роста (опухолью) и соседними тканями, а потом органами, клетки опухоли разносятся в отдаленные участки организма и там приживаются, образуя новые очаги опухоли (метастазы). Когда говорят о раке шейки матки, имеют в виду такое разрастание клеток с нижней поверхности и особенно "стыка", о котором я говорила выше. Это один из самых распространенных раков у женщин (кажется, вторая после рака груди причина смерти женщин от онкологии, но это еще зависит от страны).
Проблема с этой и многими другими злокачественными опухолями та, что они могут долгое время тихо расти и никак не беспокоить, а когда появляются симптомы, то оказывается, что процесс уже зашел далеко. К счастью, именно рак шейки матки относится к таким болезням, для которых легко проводить скрининг. Скрининг - это дешевый и быстрый тест, который проводят широкой группе населения с тем, чтобы выделить среди них группу риска, и там уже смотреть прицельно. Например, флюорография - это скрининг на туберкулез, или вот анализы и УЗИ, которые делают беременным в женской консультации - это тоже скрининг.
Скрининг рака шейки матки - это когда щеточкой берут клетки с шейки и наружной части цервикального канала и отправляют на анализ. То, что называют "цитологический мазок" (не выскабливание!) Я очень верю, что это немного неприятно, но уверяю - это безвредно! При этом видно, нет ли изменений в клетках на шейке матки. Изменения эти постепенные; тест показывает не "рак или нет", а как бы ступеньки, которые в худшем случае могут привести к раку; по-русски эти ступеньки чаще всего называют "дисплазия легкой, средней и тяжелой степени", а по-английски CIN 1, CIN 2, CIN 3. Надо понимать, что большинство из этих изменений самоизлечиваются или остаются стабильными; даже в случае дисплазии тяжелой степени вероятность развития рака в течение 5ти лет примерно 20%, а в течение 30 лет 40%.
Кроме этого анализа клеток могут также делать анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ, он же HPV). Этот анализ "придумали" недавно, когда выяснили, что рак шейки матки случается практически только при наличии заражения этим вирусом. Обратное же неверно! Заражение вирусом само по себе ничего не означает и чаще всего проходит само без лечения и последствий; но вот этот маленький процент случаев, когда не проходит, как раз и приводит к раку. Эта группа вирусов очень распространена, передается половым путем, всего изветстно около 110 вирусов, кроме изменений на шейке матки они могут вызывать всякие бородавки и другие разрастания на коже и разнообразных слизистых; штук 12-25 (зависит от того, как считать) повышает риск рака шейки матки (я не говорю "вызывает", потому что чаще не вызывает, но наличие вируса обязательно); самые злостные - тип 16, потом тип 18 и 45, еще высокоонкогенными считаются 31б 33б 35б 52 и 58; все вместе они отвечают за более чем 90% случаев рака матки. "В нашем детстве" об этом еще не знали, а потом какое-то время не умели обнаруживать этот вирус быстро и дешево.
Как часто проходить скрининг рака шейки матки? Точного ответа нет; делать слишком часто морочно, нервно, дорого для государства и не особенно полезно, но если делать редко, то можно пропустить болезнь. Рекомендации отличаются в разных странах, а США, например, предлагается делать так: 21-29 лет - мазок каждые три года; 30-65 лет - ВПЧ-тест и мазок каждые 5 лет. В Швеции пока делают мазок каждые три года с 21 до 63 лет, ВПЧ проверяют при отклонениях в мазке. В Украине, кажется, предлагалось делать мазок ежегодно, а ВПЧ - только за свои денежки.
Что делать при ненормальных результатах скрининга - я расписывать не буду, тут есть много "если - то", к тому же, как обычно, в пограничных случаях мнения разнятся. Скажу коротко - либо (в более легких случаях) часто и пристально наблюдать, либо (в более выраженных) удалять (лазером, петлей или холодом - самые частые методы) и потом опять-таки наблюдать. Словом "эрозия" в русской медицине называют много разных состояний, некоторые из них совершенно нормальные и проходят сами, некоторые - это описанные выше дисплазии, а то, что нужно называть эрозией в узком, прямом смысле, бывает очень-очень редко и лечится в зависимости от причины, я не стану в это углубляться.
Вакцины, которые недавно появились - Гардасил и Церварикс - как раз направлены на выработку иммунитета против некоторых типов ВПЧ, в том числе наиболее зловредного 16го. Я, пожалуй, напишу про них отдельно, но мое мнение - что прививать надо, и желательно до начала половой жизни, иначе отчасти теряется смысл.
Вопросы? Размышления?
UPD1: Эрозия, эктопия, дисплазия. Попробую внести ясность и надеюсь не запутать еще больше.
Эрозия изначально означает примерно "поверхностная язва", т е если в ткани проковыряны болезнью такие дырки, исчез верхний слой. Она редко бывает на шейке матки, вызвано как правило инфекциями (например, сифилисом или герпесом) и лечится соответственно причине. То, что называет эрозией постсоветская медицина, как правило таковой не является. Собственно, когда шейка выглядит "подозрительно", некоторые врачи склонны называть это "эрозией" и предлагать "прижигание" - но это не всегда нужно!
Эктопия вообще - это расположение ткани или органа в несвойственном им месте. В смысле шейки матки это означает, что цилиндрический эпителий, обычно выстилающий шейку внутри, немного виден снаружи, "отодвигая" плоский, который бывает на нижней части шейки и во влашалище, примерно вот так (тут темно-розовый цилиндрический, а светло-розовый плоский):
Или вот так:
Надо сказать, я обыскалась картинок с нормальными русскими подписями, и эта подпись тоже не вполне хороша, т к обе изображенные здесь шейки - здоровые! Просто в процессе жизни эта граница между двумя типами слизистой передвигается туда-сюда, это нормально!
То есть с эктопией как таковой делать ничего не нужно. Нужно делать что-то с "дисплазией" (неоплазией) - состоянием, которое показывает, что клетки на этом стыке между тканями не вполне нормальны, начали перерождение, которое с малой, но вполне реальной вероятностью может привести к раку.
В общем, совет номер один - найти врача, который не употребляет слово "эрозия" и знает, что эктопия сама по себе не вредит, а дальше слушать его рекомендации :)
UPD2: ЧТо делать и когда?
Тут я перестаю употреблять слова "эрозия" и "эктопия" (повторю, первая не имеет отношение к теме, вторую лечить не надо; ищите врача, который об этом слыхал), и возвращаюсь к мейнстримной классификации изменений клеток.
Клетки не переключаются на раз-два, была нормальная, стала раковая, а проходят определенный процесс, в котором принято выделять несколько ступеней: норма; CIN 1 (дисплазия легкой степени), CIN 2 (дисплазия средней степени), CIN 3 (дисплазия тяжелой степени), cancer in situ (рак "на месте", т е клетки уже раковые, но совершенно никакого прорастания никуда не произошло), рак (у которого, как известно, тоже свои стадии).
На каждой из стадий процесс может находится какое-то, иногда продолжительное время; может прогрессировать, а может регрессировать, причем предвидеть, как пойдет дело в конкрентно случае, невозможно. На самом деле у меня есть большая таблица со стрелочками, многобукавикартинок, где нарисовано, как делать в каком случае, но просто говоря, все сводится к следующему: сначала перебирается мазок еще раз, берется анализ на ВПЧ и делается кольпоскопия, по результатам этого диагноз может сдвинуться туда-сюда. Потом, если диагностирована дисплазия легкой степени без высокоонкогенного ВПЧ - частые (примерно раз в полгода) контроли, чтобы видеть, в какую сторону и насколько близко движется процесс; дисплазия средней и тяжелой степени - удалять. Если легкая степень, но есть ВПЧ, это пограничный случай, мнения расходятся.
Удалять можно прижиганием (лазером или жидким азотом) или конизацией - когда из шейки скольпелем или специальной петлей "вырезают" небольшой конус с измененным участком. Я предпочитаю конизацию прижиганию, потому что она действует прицельнее - раз, и удаленный участок можно тправить на гистологию, результаты которой иногда немного отличаются от результатов мазка - два). Вот так примерно это выглядит:
Процедура малоприятная, но быстрая и не болезненная. Более неприятно, пожалуй, состояние после нее, когда поверхность заживает, ноет и сочится жидкостью. Но все это совершенно несравнимо с процедурами и болями при раке шейки матки, который, кстати, в большинстве случаев бывает у тех, кто не проходил скрининг никогда или по крайней мере в последние 5 лет. Стало яснее или темнее?
Проверка шейки матки у гинеколога - как часто нужно делать? Говорят, что повреждение при этом соскобе - само вредно.
Эрозия ш.м. Что с этим делать - и если убирать, то какой способ наименее травматичный?
Последние данные исследований по результатам вакцинации от папилломавируса человека и побочным явлениям. Прививать или не прививать? (и почему в моем детстве такого не было?)
Тема большая и непростая, я проскачу по ней галопом, а дальше спрашивайте.
Начну с анатомии. Матка по форме примерно похожа на сплющенную спереди назад грушу, а та (нижняя, узкая) часть, где у груши хвостик, а у матки "вход" - цервикальный канал - называется шейкой матки, на картинке cervix. Это на нее смотрит гинеколог, используя свои пренеприятные инструмены (зеркала). Внутри (в канале) у шейки матки один вид покрывающих клеток, а снаружи (на нижней, влагалищной поверхности) другой, и на их стыке происходят разные сложные и интересные взаимодействия, а иногда и сбои.
Что такое рак, конечно, все знают, но я для разгону повторю. Это когда клетки какой-либо из тканей перерождаются и она начинает вдруг неограниченно и нефизиологично расти, разрушаются границы между этой областью роста (опухолью) и соседними тканями, а потом органами, клетки опухоли разносятся в отдаленные участки организма и там приживаются, образуя новые очаги опухоли (метастазы). Когда говорят о раке шейки матки, имеют в виду такое разрастание клеток с нижней поверхности и особенно "стыка", о котором я говорила выше. Это один из самых распространенных раков у женщин (кажется, вторая после рака груди причина смерти женщин от онкологии, но это еще зависит от страны).
Проблема с этой и многими другими злокачественными опухолями та, что они могут долгое время тихо расти и никак не беспокоить, а когда появляются симптомы, то оказывается, что процесс уже зашел далеко. К счастью, именно рак шейки матки относится к таким болезням, для которых легко проводить скрининг. Скрининг - это дешевый и быстрый тест, который проводят широкой группе населения с тем, чтобы выделить среди них группу риска, и там уже смотреть прицельно. Например, флюорография - это скрининг на туберкулез, или вот анализы и УЗИ, которые делают беременным в женской консультации - это тоже скрининг.
Скрининг рака шейки матки - это когда щеточкой берут клетки с шейки и наружной части цервикального канала и отправляют на анализ. То, что называют "цитологический мазок" (не выскабливание!) Я очень верю, что это немного неприятно, но уверяю - это безвредно! При этом видно, нет ли изменений в клетках на шейке матки. Изменения эти постепенные; тест показывает не "рак или нет", а как бы ступеньки, которые в худшем случае могут привести к раку; по-русски эти ступеньки чаще всего называют "дисплазия легкой, средней и тяжелой степени", а по-английски CIN 1, CIN 2, CIN 3. Надо понимать, что большинство из этих изменений самоизлечиваются или остаются стабильными; даже в случае дисплазии тяжелой степени вероятность развития рака в течение 5ти лет примерно 20%, а в течение 30 лет 40%.
Кроме этого анализа клеток могут также делать анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ, он же HPV). Этот анализ "придумали" недавно, когда выяснили, что рак шейки матки случается практически только при наличии заражения этим вирусом. Обратное же неверно! Заражение вирусом само по себе ничего не означает и чаще всего проходит само без лечения и последствий; но вот этот маленький процент случаев, когда не проходит, как раз и приводит к раку. Эта группа вирусов очень распространена, передается половым путем, всего изветстно около 110 вирусов, кроме изменений на шейке матки они могут вызывать всякие бородавки и другие разрастания на коже и разнообразных слизистых; штук 12-25 (зависит от того, как считать) повышает риск рака шейки матки (я не говорю "вызывает", потому что чаще не вызывает, но наличие вируса обязательно); самые злостные - тип 16, потом тип 18 и 45, еще высокоонкогенными считаются 31б 33б 35б 52 и 58; все вместе они отвечают за более чем 90% случаев рака матки. "В нашем детстве" об этом еще не знали, а потом какое-то время не умели обнаруживать этот вирус быстро и дешево.
Как часто проходить скрининг рака шейки матки? Точного ответа нет; делать слишком часто морочно, нервно, дорого для государства и не особенно полезно, но если делать редко, то можно пропустить болезнь. Рекомендации отличаются в разных странах, а США, например, предлагается делать так: 21-29 лет - мазок каждые три года; 30-65 лет - ВПЧ-тест и мазок каждые 5 лет. В Швеции пока делают мазок каждые три года с 21 до 63 лет, ВПЧ проверяют при отклонениях в мазке. В Украине, кажется, предлагалось делать мазок ежегодно, а ВПЧ - только за свои денежки.
Что делать при ненормальных результатах скрининга - я расписывать не буду, тут есть много "если - то", к тому же, как обычно, в пограничных случаях мнения разнятся. Скажу коротко - либо (в более легких случаях) часто и пристально наблюдать, либо (в более выраженных) удалять (лазером, петлей или холодом - самые частые методы) и потом опять-таки наблюдать. Словом "эрозия" в русской медицине называют много разных состояний, некоторые из них совершенно нормальные и проходят сами, некоторые - это описанные выше дисплазии, а то, что нужно называть эрозией в узком, прямом смысле, бывает очень-очень редко и лечится в зависимости от причины, я не стану в это углубляться.
Вакцины, которые недавно появились - Гардасил и Церварикс - как раз направлены на выработку иммунитета против некоторых типов ВПЧ, в том числе наиболее зловредного 16го. Я, пожалуй, напишу про них отдельно, но мое мнение - что прививать надо, и желательно до начала половой жизни, иначе отчасти теряется смысл.
Вопросы? Размышления?
UPD1: Эрозия, эктопия, дисплазия. Попробую внести ясность и надеюсь не запутать еще больше.
Эрозия изначально означает примерно "поверхностная язва", т е если в ткани проковыряны болезнью такие дырки, исчез верхний слой. Она редко бывает на шейке матки, вызвано как правило инфекциями (например, сифилисом или герпесом) и лечится соответственно причине. То, что называет эрозией постсоветская медицина, как правило таковой не является. Собственно, когда шейка выглядит "подозрительно", некоторые врачи склонны называть это "эрозией" и предлагать "прижигание" - но это не всегда нужно!
Эктопия вообще - это расположение ткани или органа в несвойственном им месте. В смысле шейки матки это означает, что цилиндрический эпителий, обычно выстилающий шейку внутри, немного виден снаружи, "отодвигая" плоский, который бывает на нижней части шейки и во влашалище, примерно вот так (тут темно-розовый цилиндрический, а светло-розовый плоский):
Или вот так:
Надо сказать, я обыскалась картинок с нормальными русскими подписями, и эта подпись тоже не вполне хороша, т к обе изображенные здесь шейки - здоровые! Просто в процессе жизни эта граница между двумя типами слизистой передвигается туда-сюда, это нормально!
То есть с эктопией как таковой делать ничего не нужно. Нужно делать что-то с "дисплазией" (неоплазией) - состоянием, которое показывает, что клетки на этом стыке между тканями не вполне нормальны, начали перерождение, которое с малой, но вполне реальной вероятностью может привести к раку.
В общем, совет номер один - найти врача, который не употребляет слово "эрозия" и знает, что эктопия сама по себе не вредит, а дальше слушать его рекомендации :)
UPD2: ЧТо делать и когда?
Тут я перестаю употреблять слова "эрозия" и "эктопия" (повторю, первая не имеет отношение к теме, вторую лечить не надо; ищите врача, который об этом слыхал), и возвращаюсь к мейнстримной классификации изменений клеток.
Клетки не переключаются на раз-два, была нормальная, стала раковая, а проходят определенный процесс, в котором принято выделять несколько ступеней: норма; CIN 1 (дисплазия легкой степени), CIN 2 (дисплазия средней степени), CIN 3 (дисплазия тяжелой степени), cancer in situ (рак "на месте", т е клетки уже раковые, но совершенно никакого прорастания никуда не произошло), рак (у которого, как известно, тоже свои стадии).
На каждой из стадий процесс может находится какое-то, иногда продолжительное время; может прогрессировать, а может регрессировать, причем предвидеть, как пойдет дело в конкрентно случае, невозможно. На самом деле у меня есть большая таблица со стрелочками, многобукавикартинок, где нарисовано, как делать в каком случае, но просто говоря, все сводится к следующему: сначала перебирается мазок еще раз, берется анализ на ВПЧ и делается кольпоскопия, по результатам этого диагноз может сдвинуться туда-сюда. Потом, если диагностирована дисплазия легкой степени без высокоонкогенного ВПЧ - частые (примерно раз в полгода) контроли, чтобы видеть, в какую сторону и насколько близко движется процесс; дисплазия средней и тяжелой степени - удалять. Если легкая степень, но есть ВПЧ, это пограничный случай, мнения расходятся.
Удалять можно прижиганием (лазером или жидким азотом) или конизацией - когда из шейки скольпелем или специальной петлей "вырезают" небольшой конус с измененным участком. Я предпочитаю конизацию прижиганию, потому что она действует прицельнее - раз, и удаленный участок можно тправить на гистологию, результаты которой иногда немного отличаются от результатов мазка - два). Вот так примерно это выглядит:
Процедура малоприятная, но быстрая и не болезненная. Более неприятно, пожалуй, состояние после нее, когда поверхность заживает, ноет и сочится жидкостью. Но все это совершенно несравнимо с процедурами и болями при раке шейки матки, который, кстати, в большинстве случаев бывает у тех, кто не проходил скрининг никогда или по крайней мере в последние 5 лет. Стало яснее или темнее?