Нелегальная летальность.
Немного о организационной, экономической и политической (!) подноготной Свердловского (и не только) обязательного мед.страхования в 2013г.
«В сторону»: парадокс - в очередной раз виднейшие представители ЕР и ОНФ ведут подрывную деятельность против политики своего лидера Путина В.В., а я, человек оппозиционных взглядов, прилагаю максимум усилий для поддержания стабильности в обществе!
Преамбула (общие слова).
Начнем со статистики. В 1 квартале 2013г в Свердловской области по отношению к 2012г., существенно, более чем в два раза, снизился такой важнейший показатель работы медицинских страховщиков как «процент обоснованных жалоб застрахованных» (на качество медицинской помощи) - с 38% до 15%.
Таким образом, согласно оценке страховщиков, принимающих обращения от своих застрахованных, 85% пациентов обращаются к ним а) «потому что дураки», б) от нечего делать, в) с желанием оклеветать врача и больницу. Наверное. Однако по нашему опыту (ООО МС Мегус-АМТ) процент обоснованных жалоб из общего числа поступивших составлял 68% (см. данные на Рейтинг страховщиков по ОМС за 2012 год). А 68% и 15%, это, как говорится, «две большие разницы». Нет, я вовсе не утверждаю, что необоснованных жалоб нет. Есть. В частности, у нас, в общественной организации, куда идут люди, которым либо не помогли в иных инстанциях (МВД, Прокуратуре, страховых компаниях), либо те, которые изначально не верят в способность встать на сторону пациента «официальных» организаций, число жалоб с «весьма натянутыми основаниями» действительно велико. Где-то около половины. Но для страховщиков более чем двукратное (с 38 до 15) отставание от ранее достигнутых результатов, думаю, недопустимо, что дает основания для предположений - если с горизонта исчез конкурент (Мегус), устанавливавший планку для соревнования, то можно расслабиться. Впрочем, ранее такая статистика, возможно, осталась бы незамеченной. Но не сейчас. Напомню, что за последние пару лет в систему здравоохранения вложены огромные деньги. А в политической оценке Кремлем «успешности работы губернаторов», да и просто любой власти (включая центральную), существует такая графа, как «удовлетворенность населения качеством медицинской помощи».
(см. ссылку на материал по аналогичному поводу « О критериях успешности программ модернизации в здравоохранении»:
«Помимо прочих типовых показателей результативности оказания медицинской помощи, Федерация мониторит такие как:
- Количество жалоб по поводу взимания денежных средств за оказание медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи;
- Количество удовлетворенных исков по поводу оказания медицинской помощи;
- Удовлетворение потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи (на конец года), минимальный показатель - 60%;
- Удовлетворенность населения медицинской помощью, минимальный процент от числа опрошенных - 45,2%.»
Злые же языки утверждают, что вышеупомянутая «удовлетворенность» не только находится в Свердловской области на относительно низком уровне, но еще и не меняется (в лучшем случае - стоит на месте). Более того, те свердловчане, кто столкнулся с медицинской помощью в иных регионах России, считают, что уровень местного здравоохранения падает. И не только в части внимания к пациентам, но и организации самой медицинской помощи, которой ранее стоило гордиться.
Рассуждать, почему так произошло, можно долго. Совершенно очевидно, что ожидания населения, разогретые многочисленными сообщениями газет и экранов о грядущей эффективности реформ в медицине, сотнях миллиардов, туда вброшенных (включая зарплату врачей на уровне «выше среднего»), при столкновении с реальностью поликлиник и стационаров не оправдались: «сколько денег вбухали, а толку нет». Поэтому, чисто политически, организаторам здравоохранения нужно СЕЙЧАС добиться такой реакции населения, которая бы своим откликом, измеренным социологами, обеспечила одобрение проводимой политики. Этот результат, существенной частью которого должны быть такие признаки медицины как «доброжелательность», заинтересованность в решении проблем пациентов и призваны были обеспечить медицинские страховщики, сделав «внимание к пациенту» предметом конкуренции между собой. Мы многократно писали почему этого не произошло. (Последний раз - О последствиях «концентрации капитала» (пример) и, попутно, «основах уральской журналистики».). Ибо и у нас (и давно, см. Героический эпос (очередная «злая заметка») есть все основания для следующего вывода: существующая практика работы медицинских страховщиков (саботаж их целевых обязанностей перед застрахованными) медицину к пациенту не приближает и ведет к дискредитации действующей власти.
Дополним этот тезис новыми примерами.
Конкретика.
Из «свежего».
Так, на мой взгляд, есть основания предполагать, что больницы не желают допускать кого-либо «со стороны» к анализу причин смертности в их стенах. Хотя количество смертей пациентов по причине «несоблюдения порядков и стандартов оказания медицинской помощи» в одной Свердловской области может превышать сотню случаев ежегодно. Подлежат ли они экспертизе и делаются ли из этого выводы? Мы не знаем. А вот в народе существует мнение, что нет. И «рука руку моет». Хотя федеральным законодательством предусмотрено, что случаи оказания медицинской помощи, окончившиеся летальным исходом, т. н. больничная летальность, являются поводом для экспертизы, которую обязана организовать страховая компания.
«Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях: … в) летальных исходов при оказании медицинской помощи...» (п.25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010).
При этом страховщики, которые могли бы дополнительно заработать на санкциях к больницам, предпочитают ничего не делать - и штрафы за некачественную помощь к врачам широко не применять, и летальность не проверять. Формально (с точки зрения бизнес-процессов) их можно понять: «смертельные» дела имеют риск публичного скандала, т. е. напряженных отношений с больницей, вплоть до суда - а это дополнительные издержки, которые никто не компенсирует. И, попутно, проблемы с организацией ДМС.
Считается, что ситуацию усугубляет несоблюдение рядом больниц дисциплины: в частности Свердловский Фонд ОМС (по заданию Минздрава) выявил вольное обращение медиков со своими финансами: по т. н. «летальным случаям» некоторые главврачи не торопятся обращаться за оплатой в систему ОМС, очевидно, покрывая свои расходы из других источников. Т. е. далеко не все случаи больничной летальности медики подают на оплату страховщикам, в результате о многих случаях смерти своих застрахованных страховщикам не известно, соответственно проверить качество лечения последние не могут. Существуют и вопиющие примеры такой практики, когда количество случаев оказания медицинской помощи в стационарах, закончившихся летальными исходами, но не предъявленных в реестры страховщиков (что предполагало бы их последующий анализ) в 2012г превышало 90%.
Поэтому перед Минздравом и ТФОМСом стоит задача - проверить, является ли подобная практика целью сокрытия от страховых компаний (формально «адвокатов пациента») сведений о летальностях и то, как главврачи покрывают свои затраты. Но крупнейшие страховщики от участия в подобной работе уклоняются под великолепным предлогом «смерть не подана в реестр - значит, нет страхового случая, а раз случая нет, то и проводить экспертизу мы не обязаны».Таким образом страховые компании «забывают», что подушевой норматив финансирования медицинской помощи на данных застрахованных от Фонда они получали, и если такая помощь была фактически оказана, то возникает вопрос в ее качестве... Ведь, согласитесь, смерть пациента не является целью его госпитализации?
С другой стороны, самим Минздраву и ТФОМСу идти со скандалом на «пулеметы» общественного мнения такой влиятельной группы, как «главные врачи» - не резон, особенно сейчас. Посудите сами, в списках «Единой России» на выборах в Екатеринбургскую городскую думу медиков планируется представить весьма обильно - на первых позициях упоминаются Фечина, Габинский, Мартиросян.... Как же в такой ситуации давать основания для дискредитации «лидеров общественного мнения»? Поэтому чиновники/система и мается в сакраментальном вопросе «что делать» - повышать общую репутацию власти путем «отрывания голов» глав.врачам, либо «погодить» с этим мероприятием. Но тут существует риск опоздать с отчетом о «принятых мерах» - опередят силовики, перед которыми Москва тоже ставит задачу найти виновных в том, почему деньги, выделенные на медицину, не дают предполагаемого эффекта. Поэтому, в отличие от недавнего времени, Органы не только оперативно реагируют на жалобы пациентов (эффективность этой реакции, опять же - отдельная тема), но и самостоятельно выходят на проверки Свердловских больниц (есть основания предполагать, сокр ЕСП, что под раздачу попали и виновники материала «Оперируйтесь со своим». Иначе - могила. И (немного) о «дистрибуции в медицине», переставшие обрывать мне телефон с угрозами «мы на тебя в суд подадим»).
Да и вообще, если страховые компании, которые по изначальной логике творцов закона об ОМС, должны получать оплату из бюджета за роль социального демпфера между Властью и Обществом, свою роль не выполняют, то встает вопрос - а нужны ли они вообще? А если нужны, то не должны ли они себя вести корректнее, а не заниматься шантажом той власти, которая, между делом, и сформировала их паразитическую сущность? Возвращаюсь не только к недавнему О последствиях «концентрации капитала» (пример) и, попутно, «основах уральской журналистики, но и более свежему примеру: «Это он только на вид тихий и правильный», Свердловские депутаты решили устроить «темную» первому вице-премьеру с супер-полномочиями, где рассказывается о том, что руками «Доверенного лица Президента РФ», депутата Обл.Думы Артюха Е.П., «зашедшего на заседание практически совершенно случайно», не только лоббируются интересы крупнейшего медицинского страховщика, но и осуществляется наезд на политику регионального МинЗдрава и ТФОМС.
О лицемерности политика, декларирующего себя как защитника пенсионеров или малого бизнеса, говорить, в принципе, бессмысленно. «Бизнес есть бизнес». Может, в конце-концов, Артюх не только претендует на финансирование своих предвыборных проектов за счет региональных олигархов, но и претендует на пост того же Власова или Шелякина, - это его дело. Сегодня он, завтра другой. В данном контексте более любопытен потенциальный выгодоприобретатель/заказчик сего концерта, Астрамед («ЕСП»). Ведь громкий плач по поводу рутинной чистки базы данных застрахованных (обязанности страховщика получать за живых, а не за «мертвых» граждан), якобы ущемляющей «право (страховщика) на медпомощь для своих клиентов» на деле гроша ломаного не стоит (особенно по сравнению с полученной недавно премией в 11 миллионов рублей). Он, этот плач, являет собой не более чем конкурентную борьбу за деньги, которые выделяются пропорционально численности застрахованных. К сожалению, их количество растет не благодаря вниманию к потребностям пациентов, к качеству оказания медицинской помощи (увы, на практике мы видим сращивание интересов страховых медицинских организаций и больниц через лояльную экспертизу), а тому, что все средства на ведение страхового дела, получаемые от ТФОМС, идут на организацию выдачи полисов. Любой ценой и с любым качеством. Так, не исключено, что тот же Астрамед тысячами выдает полисы по «кривым» паспортам. В результате в базе данных могут встретиться до пяти человек на один номер паспорта. Какой уж здесь контроль качества медицинской помощи, до него ли?
И, в таком контексте, финансовому капиталу, допущенному до получения прибыли от ОМС, естественно плевать на пресловутую удовлетворенность населения. Вот и получается сакраментальная схема, когда сиюминутные интересы отдельных «счастливчиков», равно как и их партнеров из Власти, вступают в противоречие с государственными интересами, тем самым подрывая стабильность всей власти. Причем, ради этой выгоды, необходимой «здесь и сейчас», идет информационная кампания, из целей которой логически вытекает либо удобная бизнесу экономическая политика (в ущерб социальным интересам общества), либо удобная кадровая.
«О деньгах».
О реальном положении, якобы «бедных, бедных страховщиков» (напомню начало текста - в несколько раз снизивших внимание к проблемам своих застрахованных).
Начнем с упомянутой выше премии «за выполнение условий договора с ТФОМС».
Кто-то может возразить, "типа чего это ТФОМС ее (премии) выделение ставит себе в заслугу, это же, типа, его обязанность, предусмотренная нормативными актами в области ОМС?". А я отвечу - дудки: далеко не все ТФОМСы страны вознаградили своих страховщиков. И действительно - какой смысл мучиться, пытаясь найти «пару отличий» между, например, РОСНО и СОГАЗом исходя из того, как они относятся к своим застрахованным в регионе, где конкуренция ограничена этими же двумя компаниями? В Свердловской области прежде было не так. Но, похоже, об этом можно говорить только в прошедшем времени. И тогда, может, и не за что премировать оставшихся ? Резко снизивших требования к своей работе (возвращаемся к началу текста).
Хотя, если считать из предполагаемой величины финансирования страховых (возьмем первый квартал 2013г, плюс апрель), мы видим увеличение доходов СМО на ведение дела по сравнению с аналогичным периодом 2012г. больше чем на 30 млн.руб или 27% (в расчете на одного застрахованного - на 28%, база данных-то уменьшалась за счет «мертвых душ», а общей котел - нет).
Из них на 17% (что само по себе не мало) по нормативу от суммы средств, поступающих в СМО (на более чем 18 млн.руб) из Фонда в составе страхового платежа. Оставшееся (12 млн.руб) - доход СМО за счет проведения экспертизы (рост - 185% от аналогичного периода прошлого года).
И сверху - уже упомянутая премия. Правда, она в непропорционально большом размере, около 11 млн.руб из общей суммы в 16 млн.руб, оказалась у Астрамеда. Тем самым, судя по всему, увеличив «громкость его гудка».
Но, может, это только в Свердловской области все так плохо с финансированием страховщиков? Тоже нет: РВД (расходы на ведение дела, 81,66 руб на одного застрахованного) у нас на 15% выше чем в Пермском крае, выше чем в Московской и Ленинградской областях и чуть ниже, чем в Челябинской (при том, что РВД в целом у нас на 20% выше, чем у соседей), таблица полностью здесь, см. Нелегальная летальность .
Короче, если б было за что деньги давать (например, за повышение эффективности надзора), то, наверное, и дали бы. А так - не за что. Извините.
Вот, такие, получаются частные выводы из, вроде бы, мелкого спора по поводу конспирации со смертельными исходами лечения в больницах и возмущения региональных депутатов от того, что «Только одной компании с января по май фонд недодал 857 млн рублей».