Смерть под лучом
Давным-давно в руки попалась книжка некоего господина, считающего всех врачей маньяками, решившими отгеноцидить человечество. Автор рекомендовал: «Если вас повезут в рентгеновский кабинет, немедленно соскакивайте с каталки и с криками «Убивают!» бегите на выход». Помнится, мы с коллегами посмеялись над незадачливым писателем. Много лет и констатаций спустя смею заявить: Не всё так однозначно.
3 июня 1985, штат Джорджия
Пожилая леди обратилась в больницу города Мариетта. Старушку оперировали по поводу рака груди и назначили курс лучевой терапии на область ключицы. Когда подали излучение, пациентка почувствовала (или вообразила) боль, как от ожога.
- Доктор вы меня обожгли! - заявила старуха после сеанса.
- Этого не может быть, потому что не может быть в принципе, - заверил пациентку доктор. - Аппарат совершенно безопасен и управляется компьютером, исключающим влияние печально знаменитого человеческого фактора.
Но вредная пациентка не унималась. Она жаловалась на боль, да такую сильную, что невозможно пошевелить плечом. Старушку осмотрели и долго скребли в затылке: Да, есть лучевой ожог. Да, доза облучения 15-20 тыс. рад при нормальной терапевтической 200 рад. Но аппарат исправен! Суд не состоялся. Не знаю, сколько заплатили гордой южанке, но думаю, ипотеку она закрыла. И вскоре разбилась на машине. Нечего было кляузничать на представителей самой благородной профессии в мире! Аппарат, которым так неудачно просветили старушку, назывался Therac-25.
Therac-25
26 июля 1985, Гамильтон, провинция Онтарио
Леди сорока с небольшим лет от роду лечилась по поводу рака шейки матки. Через 5 секунд после начала сеанса лучевой терапии аппарат выдал сообщение об ошибке. Оператор пять раз пытался заставить аппарат работать. Потом плюнул на это дело, отправил пациентку в палату и вызвал ремонтника. Заключение мастера: «аппарат исправен». Между тем у женщины появилась боль и отёк в области «несостоявшегося» облучения. Лечение проходило летом. Осенью женщина умерла. Патологоанатом, входя в ординаторскую после вскрытия:
- Хэллоу, коллеги! У меня две плохих новости. С какой начинать.
Коллеги:
- С той, которая получше.
Патологоанатом:
- Женщина умерла от рака. А худшая новость заключается в том, что если б она не умерла, ей пришлось бы отрезать ногу по самый пупок. Лучевой ожог после 13 тыс. рад, это вам не гланды через зад!
Кстати, аппарат лучевой терапии в больнице Гамильтона назывался Therac-25.
Весна 1986, штат Техас
И снова Therac-25. Это чудо враждебной техники обладало двумя важными качествами. Для облучения глубоко расположенных опухолей аппарат испускал пучок рентгеновских лучей. А для терапии поверхностных форм рака вырабатывал пучок электронов, не способных проникать дальше кожи. Вместо двух очень дорогих гаджетов больницы закупали один. Но вернёмся к нашим пациентам
Некоему Рею Коксу прописали электронно-лучевую терапию на область лица. А медсестра привыкла отпускать по рецепту рентгеновские лучи. И непроизвольно включила Х-rey. Но вовремя заметила ошибку и переключила машину в электронно-лучевой режим. Как назло, видеосвязь с помещением, где находился Кокс, в тот день не работала не работала.
В ответ на очевидное, но не предусмотренное программистом действие оператора компьютер глюканул и выдал ошибку. «Фигня-вопрос!» - решила медсестра и врубила машину, как доктор прописал.
«Пахнет жареным», - подумал больной. - «Ядрён батон, это ж от меня пахнет жареным! От морды лица, если конкретно».
Соскочив с кушетки и прожарив по ходу дела ещё и руку, Кокс принялся ломиться в помещение оператора, до полусмерти напугав медсестру. Прибежал врач. Больного осмотрели и решили: Удар током. Кокса успокоили и от греха подальше (Техас всё-таки) отправили домой. Therac-25 проверили - исправен. Включили и проработали на нём до конца дня.
На другой день больному стало хуже. Его снова осмотрели, диагноз прежний: Удар током. Вызвали техников фирмы-производителя, их заключение - аппарат исправен. Между тем Коксу становилось хуже и запах жаренного явственно витал в помещениях больничной администрации. Вызвали специалиста из независимой компании, он осмотрел аппарат, проверил заземление и пришёл к выводу: Аппарат исправен, удар током невозможен. Тем временем Кокс разболелся всерьёз и даже последнему интерну стало ясно: Какой к чёрту удар тока? У мужчины лучевой ожог. Предположительно, Кокс получил от 16 до 25 тыс. рад. У него отнялась сперва рука, потом ноги. Осенью больной умер.
Думаете, в больницу нагрянула полиция и следственный комитет (или как его там в Америке)? Думаете, повязали главврача и опечатали кассу? Ничего подобного. Это Америка, штат Техас. В Техасе больница, это всего лишь одна из фирм. А фирма должна платить налоги. Иначе с чего будет жить штат Техас? Зловещий Therac-25 продолжил работать.
11 апреля того же года, в той же больнице облучали пациента Вернона Кидда. На этот раз видеосвязь работала, хотя… лучше б она не работала. Иногда необходимо опустить занавес милосердия и дать событиям развиваться естественным путём. Медсестра привычно включила рентгеновский режим, спохватилась и переключила аппарат на электронно-лучевую терапию. Раздался крик, медсестра вбежала в помещение и…
Я не знаю, как будет по американски слово «пипец». Больше ничего на ум не приходит. Therac-25 обжёг больному половину лица. Больной умер через три недели. Доза была всего 4000 рад, но под луч попал ствол головного мозга. Без ствола не живут.
Therac-25 не был сырым агрегатом на свежеоткрытых технологиях. До него работали Therac-6 и Therac-20, аппараты непростые, но надёжные. Therac-25 унаследовал от предков всё, включая компьютер и программное обеспечение. На старых «тераках» техники выставляли режимы облучения вручную. На Therac-25 этим занимался компьютер. Огромная экономия времени! А ещё на машинах предыдущих поколений защиту «от дурака» предусмотрели в виде предохранителей, действующих независимо от компьютера. На Therac-25 защитой ведал только компьютер.
Therac-6
В ЕвроАмерике отпущено немало шуток по поводу законодательно установленной непогрешимости папы римского. А между тем сами евроамериканцы впали в опасную ересь - поверили в непогрешимость Компьютера. Он железный! Железо не ошибается. Когда возникал сбой на старых «тераках», срабатывали предохранители, машины возвращались на исходную и ничего не происходило. У Therac-25 предохранителей не было, всем управлял компьютер, а он слыл непогрешимым. Когда сочетание определённых команд вызывало сбой, совершенно исправный аппарат генерировал смертельную дозу излучения и убивал своих пациентов.
Вместо постскриптума: Состоялось расследование. Эксперты установили, сбой вызывает нажатие клавиш не в той последовательности. Во избежание перерасхода средств, как временное средство решили одну из клавиш отключить, а контакты замотать изолентой. Изолента - величайшее изобретение человечества! Без неё мир рассыплется.
Вместо пост-постскриптума: Я не сторонник того, чтобы бегать по больнице с криками «Врачи убийцы!» Но если вас везут в помещение с толстыми металлическими дверьми и «вентилятором» радиационной опасности у входа, вы имеете законное право спросить у доктора: Меня эта штука не обожжёт? Точно? А ну-ка, попробуйте рукой. Так, чтоб я видел!
«Корсары Тарновского» (повесть о пиратах постъядерной эпохи): Литрес
«Мосты Норланда» (мир магии и тротила): Литрес