Кому на самом деле нужно плацебо
Фармакологические компании тратят миллионы долларов на проведение «двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований». То есть эффективность лекарства принято оценивать относительно эффективности пустышки, а не относительно отсутствия лечения. Этот факт иногда интерпретируется как признание медицинским сообществом значительного «эффекта плацебо», способного повлиять на здоровье пациента. Он же является оправданием различных форм «плацебо-терапии», будь то поход к целителю или гомеопату, лечение заряженной водой, заряженными компакт-дисками или чтение молитвы. В то же время систематические обзоры свидетельствуют о том, что пустышки не оказывают важных доказанных терапевтических эффектов. Некоторые люди видят здесь противоречие, которого на самом деле не существует. Плацебо нужно не пациентам, а ученым.
Для тех, кто не читал про эффект плацебо и исследования в этой области, в конце я приведу цитату на эти темы из своей книги «Сумма Биотехнологии». Для остальных поясню, что я имею в виду, говоря, что плацебо нужно ученым.
Если вы хотите оценить эффективность препарата или терапевтической методики, то вы должны сравнить группу людей, которые лечатся, с группой людей, не получающих лечения. Если в первой группе число выздоровевших больше, значит, есть основания полагать, что средство помогает.
Но рассмотрим ситуацию, когда добровольцы из контрольной группы получают не плацебо - то есть пустышку, внешне неотличимую от лекарства, а ничего.
При такой постановке эксперимента пациент будет знать или догадываться, что он находится в контрольной группе. Это может повлиять на его поведение. Вполне вероятно, что собственное здоровье пациента волнует больше, чем объективность клинических испытаний, и он на всякий случай примет какое-нибудь другое лекарство.
Исследователь, который оценивает эффективность процедуры, не должен знать, что принимает пациент - лекарство или плацебо. В противном случае ученый может из корыстных соображений или сам того не замечая подыграть в пользу оцениваемого препарата (ну или против). Если пациент знает, в какой группе он находится - экспериментальной или контрольной, то может поделиться этим знанием с врачом.
Если же использовать плацебо, внешне напоминающее лекарство, то таких проблем не возникнет. Плацебо позволяет сделать эксперимент более честным и объективным.
Отсюда, кстати, вытекает проблема плацебо-контролируемых испытаний при оценке эффективности методик вроде акупунктуры (иглоукалывания). Настоящее плацебо-контролируемое испытание должно быть таким, чтобы пациент не догадался, лечили его акупунктурой или нет (сахарный шарик в качестве плацебо в этой ситуации не годится). До определенного момента ученые не знали, как тут быть, но потом придумали два способа.
Во-первых, можно делать иглоукалывание настоящими иголками, но втыкать их в неправильные места. Во-вторых, можно использовать фальшивые иголки, которые не протыкают кожу, но создают иллюзию протыкания. По данным систематического обзора клинических испытаний (2009 год), чем сложнее отличить плацебо от настоящей процедуры, тем, как правило, меньшую эффективность акупунктуры находят в исследованиях: вставление иголок в неправильные места оказывается не менее эффективным.
В некоторых случаях проблема правильного контроля связана со специфическим вкусом исследуемого препарата. В этих случаях стараются подобрать идентичное по вкусу плацебо.
Известна также и плацебо-хирургия. Нет, это не фокус, который показывают иллюзионисты, симулируя вынимание внутренностей из человека.
Плацебо-хирургия - это когда пациенту делают наркоз (если он необходим), разрезают, а затем зашивают, так ничего и не сделав. Исследования с плацебо-хирургией в качестве контроля показывали неэффективность некоторых операций, которые некогда считались полезными. Например, коленные артроскопии при артрите - операции, которые делали тысячам пациентов и стоили около $5000, оказались не более эффективными, чем плацебо-хирургия.
Есть и другие области, где поставить корректное плацебо-контролируемое испытание сложно. Например, что делать, если мы хотим проверить эффективность медитации? Человек-то точно знает, медитирует он или нет, а значит, сложно сделать чистый эксперимент. Поэтому исследователи пытаются идти на ухищрения.
Во-первых, можно просить участников контрольной группы практиковать иные психические упражнения, требующие такого же внимания и сосредоточения.
Во-вторых, можно сравнивать медитацию с уже принятыми терапевтическими подходами, например, с физическими упражнениями.
В первом случае небольшой положительный эффект воздействия медитации на самочувствие пациентов обнаруживается, а во втором пока не очень.
Увы, в обоих случаях мы имеем проблемы с «двойной слепой» частью исследования. Об этой и других проблемах большинства существующих исследований медитации подробней написано в обзоре 2014 года, опубликованном в журнале американской медицинской ассоциации.
Подробнее о проблемах неадекватных контрольных групп в этой области исследований можно почитать в научно-популярных статьях по ссылкам:
http://blogs.plos.org/mindthebrain/2016/06/23/mindfulness-researchs-huge-problem-with-uninformative-control-groups/
http://blogs.plos.org/mindthebrain/2016/06/29/creating-the-illusion-that-mindfulness-improves-the-survival-of-cancer-patients/
В целом плацебо-контролируемые испытания очень нужны. Но вовсе не потому, что плацебо так помогает в лечении, а потому, что мы хотим быть объективными и честными в оценке эффективности той или иной терапевтической методики. Впрочем, плацебо-медицина все же является важным инструментом помощи ипохондрикам.
А теперь, когда мы с этим разобрались, приведу отрывок про плацебо из второй главы «Суммы Биотехнологии».
«За последние несколько лет мы многое узнали про эффект плацебо (фальшивого лекарства - пустышки), отчасти объясняющий кажущуюся эффективность гомеопатических препаратов и множества других средств “альтернативной" медицины. Эффект плацебо срабатывает, когда человек ожидает, что некоторое воздействие улучшит его самочувствие. При этом его мозг выделяет определенные вещества (например, эндорфины), которые поднимают настроение и уменьшают болевые ощущения. В этом нет никакой магии - обычная физиологическая реакция, и эффект плацебо действительно справляется с болью и рядом других симптомов.
Не буду вдаваться в подробности нейробиологических механизмов эффекта плацебо, хотя они неплохо изучены [39], но отмечу, что плацебо действует даже на животных [40]. Например, используя этот эффект, удавалось уменьшить частоту эпилептических припадков у собак [41]. Одно из объяснений заключается в том, что многие животные легко вырабатывают условные рефлексы - здесь можно отослать к знаменитым опытам отечественного нейрофизиолога Ивана Павлова. Павлов показал, что если зажигать лампочку, а потом кормить собаку, она обучается и впоследствии начинает вырабатывать слюну сразу после включения лампочки, когда еда еще не появилась. Прием плацебо часто сочетается с заботой и уходом, на которые собака положительно реагирует. Параллельно возникает “эффект хозяина". Владелец меняет отношение к питомцу, ожидая улучшения его здоровья, что может приводить к изменениям поведения и состояния животного [42].
На людей плацебо-инъекции действуют сильнее, чем сахарные таблетки. Сила действия таблеток зависит от их цвета [43], а также от заявленной цены таблеток и вообще убедительности, с которой рассказано об их полезности [44-46]. За открытие, что дорогие плацебо более эффективны, чем дешевые, Дэн Ариэли, специалист по поведенческой экономике, получил Шнобелевскую премию. Этой шуточной премией, пародирующей знаменитую Нобелевскую, награждают за всякие забавные открытия. “Когда вы ожидаете, что что-то произойдет, ваш мозг делает так, чтобы это произошло", - прокомментировал свое исследование ученый.
Довольно наглядно эффективность плацебо была показана в передаче фокусника Даррена Брауна “Страх и вера". Браун ознакомился с научными исследованиями о том, как усилить эффект плацебо, и разработал “суперплацебо" для лечения страхов. Так, чтобы убедить участников эксперимента в эффективности выдуманного препарата от страха (на самом деле препарата-пустышки), был создан целый фальшивый институт-однодневка якобы по исследованию и производству данного “лекарства". Внутри стен “института” специально обученные актеры, одетые в халаты, с умным видом и кучей научных терминов читали участникам-добровольцам лекции о чудесных свойствах и механизмах действия разрабатываемого ими препарата. Все было сделано так, чтобы создать максимально правдоподобную иллюзию научности и обоснованности предлагаемого лечения. В передаче было показано, что суперплацебо дало заметный результат. Молодой человек, который боялся высоты, смог свесить ноги с края высокого моста, девушка со страхом публики не испугалась выступить перед широкой аудиторией и спеть песню, а человек, всю жизнь избегавший конфликтов, пошел разнимать дерущихся в баре.
Стоит оговориться, что терапевтическая ценность эффекта плацебо в медицине, по-видимому, не велика [47]. Часть того, что иногда приписывают эффекту плацебо, является регрессией к среднему [48], результатом естественного улучшения самочувствия пациентов, которое нередко происходит независимо от того, что с ними делают. Здесь полезно различать ощущения пациента (где существует широкий простор для действия эффекта плацебо) и объективные изменения его здоровья. Именно поэтому Гудвину удалось внушить Страшиле мудрость, Дровосеку - нежность, а Льву - храбрость, подарив им фальшивые мозги, сердце и эликсир смелости, но так и не удалось помочь бедной Элли, проблема которой не решалась самовнушением».
39. Zubieta J.K., Stohler C.S.: Neurobiological mechanisms of placebo responses. Ann NY Acad Sci 2009, 1156:198-210.
40. McMillan F.D.: The placebo effect in animals. J Am Vet Med Assoc 1999, 215(7):992-9.
41. Munana K.R. et al.: Placebo effect in canine epilepsy trials. J Vet Intern Med 2010, 24(1):166-70.
42. Zulkifli I.: Review of human-animal interactions and their impact on animal productivity and welfare. J Anim Sci Biotechnol 2013, 4(1):25.
43. de Craen A.J. et al.: Effect of colour of drugs: systematic review of perceived effect of drugs and of their effectiveness. BMJ 1996, 313(7072):1624-6.
44. Waber R.L. et al.: Commercial features of placebo and therapeutic efficacy. JAMA 2008, 299(9):1016-7.
45. Bjorkedal E., Flaten M.A.: Interaction between expectancies and drug effects: an experimental investigation of placebo analgesia with caffeine as an active placebo. Psychopharmacology (Berl) 2011, 215(3):537-48.
46. Purves D. et al.: Neuroscience. 2001.
47. Hrobjartsson A., Gotzsche P.C.: Placebo interventions for all clinical conditions. Cochrane Database Syst Rev 2010(1):CD003974.
48. McDonald C.J. et al.: How much of the placebo ‘effect’ is really statistical regression? Stat Med 1983, 2(4):417-27.
Дополнительная литература про акупунктуру: http://scinquisitor.livejournal.com/62796.html
Дополнительная литература про гомеопатию: http://scinquisitor.livejournal.com/86899.html
Дополнительная литература про научный метод: http://scinquisitor.livejournal.com/35185.html
А вот еще один пример супер-плацебо: лечение с помощью компакт-дисков. Гомеопатия отдыхает. Это, кстати, был мой первый поход в роли эксперта на ТВ.
Для тех, кто не читал про эффект плацебо и исследования в этой области, в конце я приведу цитату на эти темы из своей книги «Сумма Биотехнологии». Для остальных поясню, что я имею в виду, говоря, что плацебо нужно ученым.
Если вы хотите оценить эффективность препарата или терапевтической методики, то вы должны сравнить группу людей, которые лечатся, с группой людей, не получающих лечения. Если в первой группе число выздоровевших больше, значит, есть основания полагать, что средство помогает.
Но рассмотрим ситуацию, когда добровольцы из контрольной группы получают не плацебо - то есть пустышку, внешне неотличимую от лекарства, а ничего.
При такой постановке эксперимента пациент будет знать или догадываться, что он находится в контрольной группе. Это может повлиять на его поведение. Вполне вероятно, что собственное здоровье пациента волнует больше, чем объективность клинических испытаний, и он на всякий случай примет какое-нибудь другое лекарство.
Исследователь, который оценивает эффективность процедуры, не должен знать, что принимает пациент - лекарство или плацебо. В противном случае ученый может из корыстных соображений или сам того не замечая подыграть в пользу оцениваемого препарата (ну или против). Если пациент знает, в какой группе он находится - экспериментальной или контрольной, то может поделиться этим знанием с врачом.
Если же использовать плацебо, внешне напоминающее лекарство, то таких проблем не возникнет. Плацебо позволяет сделать эксперимент более честным и объективным.
Отсюда, кстати, вытекает проблема плацебо-контролируемых испытаний при оценке эффективности методик вроде акупунктуры (иглоукалывания). Настоящее плацебо-контролируемое испытание должно быть таким, чтобы пациент не догадался, лечили его акупунктурой или нет (сахарный шарик в качестве плацебо в этой ситуации не годится). До определенного момента ученые не знали, как тут быть, но потом придумали два способа.
Во-первых, можно делать иглоукалывание настоящими иголками, но втыкать их в неправильные места. Во-вторых, можно использовать фальшивые иголки, которые не протыкают кожу, но создают иллюзию протыкания. По данным систематического обзора клинических испытаний (2009 год), чем сложнее отличить плацебо от настоящей процедуры, тем, как правило, меньшую эффективность акупунктуры находят в исследованиях: вставление иголок в неправильные места оказывается не менее эффективным.
В некоторых случаях проблема правильного контроля связана со специфическим вкусом исследуемого препарата. В этих случаях стараются подобрать идентичное по вкусу плацебо.
Известна также и плацебо-хирургия. Нет, это не фокус, который показывают иллюзионисты, симулируя вынимание внутренностей из человека.
Плацебо-хирургия - это когда пациенту делают наркоз (если он необходим), разрезают, а затем зашивают, так ничего и не сделав. Исследования с плацебо-хирургией в качестве контроля показывали неэффективность некоторых операций, которые некогда считались полезными. Например, коленные артроскопии при артрите - операции, которые делали тысячам пациентов и стоили около $5000, оказались не более эффективными, чем плацебо-хирургия.
Есть и другие области, где поставить корректное плацебо-контролируемое испытание сложно. Например, что делать, если мы хотим проверить эффективность медитации? Человек-то точно знает, медитирует он или нет, а значит, сложно сделать чистый эксперимент. Поэтому исследователи пытаются идти на ухищрения.
Во-первых, можно просить участников контрольной группы практиковать иные психические упражнения, требующие такого же внимания и сосредоточения.
Во-вторых, можно сравнивать медитацию с уже принятыми терапевтическими подходами, например, с физическими упражнениями.
В первом случае небольшой положительный эффект воздействия медитации на самочувствие пациентов обнаруживается, а во втором пока не очень.
Увы, в обоих случаях мы имеем проблемы с «двойной слепой» частью исследования. Об этой и других проблемах большинства существующих исследований медитации подробней написано в обзоре 2014 года, опубликованном в журнале американской медицинской ассоциации.
Подробнее о проблемах неадекватных контрольных групп в этой области исследований можно почитать в научно-популярных статьях по ссылкам:
http://blogs.plos.org/mindthebrain/2016/06/23/mindfulness-researchs-huge-problem-with-uninformative-control-groups/
http://blogs.plos.org/mindthebrain/2016/06/29/creating-the-illusion-that-mindfulness-improves-the-survival-of-cancer-patients/
В целом плацебо-контролируемые испытания очень нужны. Но вовсе не потому, что плацебо так помогает в лечении, а потому, что мы хотим быть объективными и честными в оценке эффективности той или иной терапевтической методики. Впрочем, плацебо-медицина все же является важным инструментом помощи ипохондрикам.
А теперь, когда мы с этим разобрались, приведу отрывок про плацебо из второй главы «Суммы Биотехнологии».
«За последние несколько лет мы многое узнали про эффект плацебо (фальшивого лекарства - пустышки), отчасти объясняющий кажущуюся эффективность гомеопатических препаратов и множества других средств “альтернативной" медицины. Эффект плацебо срабатывает, когда человек ожидает, что некоторое воздействие улучшит его самочувствие. При этом его мозг выделяет определенные вещества (например, эндорфины), которые поднимают настроение и уменьшают болевые ощущения. В этом нет никакой магии - обычная физиологическая реакция, и эффект плацебо действительно справляется с болью и рядом других симптомов.
Не буду вдаваться в подробности нейробиологических механизмов эффекта плацебо, хотя они неплохо изучены [39], но отмечу, что плацебо действует даже на животных [40]. Например, используя этот эффект, удавалось уменьшить частоту эпилептических припадков у собак [41]. Одно из объяснений заключается в том, что многие животные легко вырабатывают условные рефлексы - здесь можно отослать к знаменитым опытам отечественного нейрофизиолога Ивана Павлова. Павлов показал, что если зажигать лампочку, а потом кормить собаку, она обучается и впоследствии начинает вырабатывать слюну сразу после включения лампочки, когда еда еще не появилась. Прием плацебо часто сочетается с заботой и уходом, на которые собака положительно реагирует. Параллельно возникает “эффект хозяина". Владелец меняет отношение к питомцу, ожидая улучшения его здоровья, что может приводить к изменениям поведения и состояния животного [42].
На людей плацебо-инъекции действуют сильнее, чем сахарные таблетки. Сила действия таблеток зависит от их цвета [43], а также от заявленной цены таблеток и вообще убедительности, с которой рассказано об их полезности [44-46]. За открытие, что дорогие плацебо более эффективны, чем дешевые, Дэн Ариэли, специалист по поведенческой экономике, получил Шнобелевскую премию. Этой шуточной премией, пародирующей знаменитую Нобелевскую, награждают за всякие забавные открытия. “Когда вы ожидаете, что что-то произойдет, ваш мозг делает так, чтобы это произошло", - прокомментировал свое исследование ученый.
Довольно наглядно эффективность плацебо была показана в передаче фокусника Даррена Брауна “Страх и вера". Браун ознакомился с научными исследованиями о том, как усилить эффект плацебо, и разработал “суперплацебо" для лечения страхов. Так, чтобы убедить участников эксперимента в эффективности выдуманного препарата от страха (на самом деле препарата-пустышки), был создан целый фальшивый институт-однодневка якобы по исследованию и производству данного “лекарства". Внутри стен “института” специально обученные актеры, одетые в халаты, с умным видом и кучей научных терминов читали участникам-добровольцам лекции о чудесных свойствах и механизмах действия разрабатываемого ими препарата. Все было сделано так, чтобы создать максимально правдоподобную иллюзию научности и обоснованности предлагаемого лечения. В передаче было показано, что суперплацебо дало заметный результат. Молодой человек, который боялся высоты, смог свесить ноги с края высокого моста, девушка со страхом публики не испугалась выступить перед широкой аудиторией и спеть песню, а человек, всю жизнь избегавший конфликтов, пошел разнимать дерущихся в баре.
Стоит оговориться, что терапевтическая ценность эффекта плацебо в медицине, по-видимому, не велика [47]. Часть того, что иногда приписывают эффекту плацебо, является регрессией к среднему [48], результатом естественного улучшения самочувствия пациентов, которое нередко происходит независимо от того, что с ними делают. Здесь полезно различать ощущения пациента (где существует широкий простор для действия эффекта плацебо) и объективные изменения его здоровья. Именно поэтому Гудвину удалось внушить Страшиле мудрость, Дровосеку - нежность, а Льву - храбрость, подарив им фальшивые мозги, сердце и эликсир смелости, но так и не удалось помочь бедной Элли, проблема которой не решалась самовнушением».
39. Zubieta J.K., Stohler C.S.: Neurobiological mechanisms of placebo responses. Ann NY Acad Sci 2009, 1156:198-210.
40. McMillan F.D.: The placebo effect in animals. J Am Vet Med Assoc 1999, 215(7):992-9.
41. Munana K.R. et al.: Placebo effect in canine epilepsy trials. J Vet Intern Med 2010, 24(1):166-70.
42. Zulkifli I.: Review of human-animal interactions and their impact on animal productivity and welfare. J Anim Sci Biotechnol 2013, 4(1):25.
43. de Craen A.J. et al.: Effect of colour of drugs: systematic review of perceived effect of drugs and of their effectiveness. BMJ 1996, 313(7072):1624-6.
44. Waber R.L. et al.: Commercial features of placebo and therapeutic efficacy. JAMA 2008, 299(9):1016-7.
45. Bjorkedal E., Flaten M.A.: Interaction between expectancies and drug effects: an experimental investigation of placebo analgesia with caffeine as an active placebo. Psychopharmacology (Berl) 2011, 215(3):537-48.
46. Purves D. et al.: Neuroscience. 2001.
47. Hrobjartsson A., Gotzsche P.C.: Placebo interventions for all clinical conditions. Cochrane Database Syst Rev 2010(1):CD003974.
48. McDonald C.J. et al.: How much of the placebo ‘effect’ is really statistical regression? Stat Med 1983, 2(4):417-27.
Дополнительная литература про акупунктуру: http://scinquisitor.livejournal.com/62796.html
Дополнительная литература про гомеопатию: http://scinquisitor.livejournal.com/86899.html
Дополнительная литература про научный метод: http://scinquisitor.livejournal.com/35185.html
А вот еще один пример супер-плацебо: лечение с помощью компакт-дисков. Гомеопатия отдыхает. Это, кстати, был мой первый поход в роли эксперта на ТВ.
Click to view