Психоаналитические особенности теории травмы
Говорить об этом можно только находясь эмоционально вне травматичной ситуации, в противном случае одна из ролей травматичного сценария исказит терапевтичную по сути своей идею и придаст ей оттенок садизма.
Психоанализ стоит на трех китах Фрейда - нейтральности, анонимности и абстиненции. При этом, как справедливо замечает д-р Херман, аналитическая нейтральность не означает моральной нейтральности по отношению к жертве насилия - если жертва не ощущает однозначной, уверенной и не-амбивалетной моральной позиции терапевта в осуждении насилия, то первое и необходимое условии терапии травмы - ощущение пациентом безопасности не произойдет. Тем не менее, аналитическая нейтральность и теоретическая база анализа позволяют терапевту видеть уровни ситуации, не доступные в более поверхностной работе. Людям далеким от психоаналитической школы эта точка зрения может показаться дикой, ее часто осуждают с морально-этической позиции, не понимая при этом сути явления. На мой взгляд полезно по крайней мере знать о существовании этой теории, понимать ее и задавать себе эти вопросы, формировать гипотезы и думать, приемлема ли эта теория в конкретной ситуации или нет.
Существуют клинические случаи, когда травма произошла на фоне более длительных психодинамических процессов, которые оказали на травматизацию и восстановление существенное влияние. Например, мальчик, находящийся в Эдиповой фазе развития, и испытывающий характерной для этой фазы конфликт может испытывать агрессивные импульсы по отношению к отцу. У него могут быть бессознательные фантазии эдиповой победы в виде смерти отца, более конкретно - в виде желания убить отца ради завоевания матери. Фантазии эти табуированы и подавлены. В сознательном мальчика по отношению к отцу есть любовь и уважение, а в бессознательном - подавленные производные агрессивного драйва. Это фон. Теперь представим себе что по стечению обстоятельств отец мальчика умирает. Если смерть насильственная от руки третьего лица, то травма может быть более острой, но и ненасильственная смерть отца на фоне ярко выраженного Эдипова конфликта может оказаться травматичной для мальчика.
Терапевт работающий более поверхностно может уделять внимание потере и депрессивным симптомам, не понимая при этом откуда у мальчика такое устойчивое и сильное чувство вины - которое не проходит в терапии. А оно может быть среди прочих причин обусловлено бессознательной фантазией смерти отца - которая реализовалась. То есть бессознательное агрессивное желание мальчика удовлетворено и в этом смысле он испытал определенное удовольствие. На поверхностном уровне можно говорить о детской склонности объяснять явления через себя (Пиаже), о «вине выжившего,» и о вине как симптоме депрессии - все это может быть так, но тот психоаналитический вектор вины очень важен клинически на мой взгляд. Это именно то, что в работе с травмой очень часто упущено.
Другая ситуация, более трагичная. В эдиповой фазе девочка может испытывать сексуальное влечение к отцу как производное ее либидо драйва. Желание табуировано и подавлено. Это фон. Если на этом фоне в семье происходит сексуальный абьюз, то травматическая ситуация усложняется. С одной стороны это травма и горе, психике ребенка нанесен ущерб. С другой стороны - и вот эта мысль многим кажется дикой - девочка хотела отца и получила какое-то удовлетворение в том, что случилось. Ей ни разу не хорошо, ее разрывает на части. Человек, который должен ее защищать совершил по отношению к ней насилие, мир ребенка рушится. При этом она может любить отца и психический конфликт усложняется этим чувством. Девочка может испытывать вину по всем вышеперечисленным клиническим причинам, плюс она может получить обвинение мамы или бабушки в том, что сама виновата. Но кроме всех этих причин она может чувствовать вину за то, что где-то глубоко внутри она испытала удовольствие от того, что ее желание было удовлетворено.
Здесь есть одна большая сложность. Вышеописанное явление в бытовом и непонятом смысле может запросто превратиться в обвинение жертвы (victim blaming)- из серии когда сторонние наблюдатели (часто мужчины) говорит, что изнасилованная женщина сама виновата, потому что юбка короткая и она мол сама того хотела. Это явление по сути своей - идентификация с агрессором. Насильники очень часто винят жертву и заставляют ее молчать. Это одна из манипуляций террора. Пассивные наблюдатели очень часто принимают сторону насильника как в обвинении жертвы, так и в давлении на нее чтобы все было тихо. Ведь если они примут сторону жертвы, то они почувствуют себя виноватыми.
То, что описано выше существенным образом отличается от обвинения жертвы. Аналитик морально целиком и полностью на стороне жертвы и в этом нет ни малейшего сомнения. При этом приоритет его - клинический, он хочет помочь пациенту в пост-травме. Поэтому, не отменяя эмпатии, важна возможность видеть сложные стороны конфликта пациента - помимо собственно травмы, возможность видеть как позитивные, так и негативные векторы конфликта, возможность работы с бессознательным. Работа эта возможна только после того, как первые три фазы терапии травмы пройдены - в острой травме надо тушить пожар, а не заниматься динамическими конфликтами. Могут пройти годы терапии до того, как работа на этом уровне станет возможной и спешить здесь просто нельзя, это контр-терапевтично. Кроме того, эта работа возможна в аналитическом сеттинге, со специалистом, который изучал анализ подробно, прошел собственный анализ и практику в психоаналитическом институте, или по крайней мере в серьезной психодинамической школе. Имитация психоанализа "по-быстрому" и без глубокого понимания происходящего может нанести вред.
Почему клинически важно рассматривать психодинамический фон травмы? С психоаналитической точки зрения пост-травматичная симптоматика похожа на сочетания депрессивного и тревожного расстройства. В этиологии депрессии есть множественные потери. В травме всегда есть потери, по крайней мере потери части себя и объектных отношений, безопасности, итд. Кроме того - то самое удовольствие от удовлетворения подавленного желания приводит к двум последствиям - чувству вины и бессознательной мотивации к проигрыванию сценария травмы снова и снова.
Вина за полученное удовольствие может привести к внутреннему запрету на удовольствие, то есть ангедонии - одному из самых частых симптомов депрессии. Вина за полученное удовольствие может стать депрессивной виной. То есть на поверхности вина - это симптом, а по сути - следствие удовлетворенного желания.
В терапевтической работе память пациента собственно о травме может среди прочих своих особенностей служить экраном, защищающим пациента от менее допустимых вещей, таких как сексуальное влечение к родителю или фантазии смерти родителя. Экран памяти становится конденсированным объектом в котором сосредоточены не только травматичное событие, но и более ранние явления.
В заключение можно сказать, что есть ситуации, когда психодинамический фон не конгруэнтен травматичному событию, например в ситуации с мальчиком выше - смерть матери. В других случаях конфликт может быть многоуровневым. Например в ситуации с девочкой, в пост-травме она может испытывать ярость по отношению к отцу и желание смерти отца. Если отец потом умирает, она может получить еще один конфликт в добавление к первому, а не разрешение первого конфликта. Чуть более подробно - удовлетворение желания-либидо вызовет чувство вины за нарушение табу инцеста. Удовлетворение агрессивного желания вызовет чувство вины за нарушение табу убийства родителя.
Существуют случаи когда ровно никакого бессознательного удовлетворения человек не испытывал. Стоит понимать уникальность каждой конкретной ситуации и понимать также, что все это имеет смысл только если способствует выздоровлению и восстановлению пациента.
Источники
Dreams and Dreaming in Relation to Trauma in Childhood. Janice De Saussure. International Journal of Psycho-Analysis. 1982
Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence--from Domestic Abuse to Political Terror by Judith Herman
Психоанализ стоит на трех китах Фрейда - нейтральности, анонимности и абстиненции. При этом, как справедливо замечает д-р Херман, аналитическая нейтральность не означает моральной нейтральности по отношению к жертве насилия - если жертва не ощущает однозначной, уверенной и не-амбивалетной моральной позиции терапевта в осуждении насилия, то первое и необходимое условии терапии травмы - ощущение пациентом безопасности не произойдет. Тем не менее, аналитическая нейтральность и теоретическая база анализа позволяют терапевту видеть уровни ситуации, не доступные в более поверхностной работе. Людям далеким от психоаналитической школы эта точка зрения может показаться дикой, ее часто осуждают с морально-этической позиции, не понимая при этом сути явления. На мой взгляд полезно по крайней мере знать о существовании этой теории, понимать ее и задавать себе эти вопросы, формировать гипотезы и думать, приемлема ли эта теория в конкретной ситуации или нет.
Существуют клинические случаи, когда травма произошла на фоне более длительных психодинамических процессов, которые оказали на травматизацию и восстановление существенное влияние. Например, мальчик, находящийся в Эдиповой фазе развития, и испытывающий характерной для этой фазы конфликт может испытывать агрессивные импульсы по отношению к отцу. У него могут быть бессознательные фантазии эдиповой победы в виде смерти отца, более конкретно - в виде желания убить отца ради завоевания матери. Фантазии эти табуированы и подавлены. В сознательном мальчика по отношению к отцу есть любовь и уважение, а в бессознательном - подавленные производные агрессивного драйва. Это фон. Теперь представим себе что по стечению обстоятельств отец мальчика умирает. Если смерть насильственная от руки третьего лица, то травма может быть более острой, но и ненасильственная смерть отца на фоне ярко выраженного Эдипова конфликта может оказаться травматичной для мальчика.
Терапевт работающий более поверхностно может уделять внимание потере и депрессивным симптомам, не понимая при этом откуда у мальчика такое устойчивое и сильное чувство вины - которое не проходит в терапии. А оно может быть среди прочих причин обусловлено бессознательной фантазией смерти отца - которая реализовалась. То есть бессознательное агрессивное желание мальчика удовлетворено и в этом смысле он испытал определенное удовольствие. На поверхностном уровне можно говорить о детской склонности объяснять явления через себя (Пиаже), о «вине выжившего,» и о вине как симптоме депрессии - все это может быть так, но тот психоаналитический вектор вины очень важен клинически на мой взгляд. Это именно то, что в работе с травмой очень часто упущено.
Другая ситуация, более трагичная. В эдиповой фазе девочка может испытывать сексуальное влечение к отцу как производное ее либидо драйва. Желание табуировано и подавлено. Это фон. Если на этом фоне в семье происходит сексуальный абьюз, то травматическая ситуация усложняется. С одной стороны это травма и горе, психике ребенка нанесен ущерб. С другой стороны - и вот эта мысль многим кажется дикой - девочка хотела отца и получила какое-то удовлетворение в том, что случилось. Ей ни разу не хорошо, ее разрывает на части. Человек, который должен ее защищать совершил по отношению к ней насилие, мир ребенка рушится. При этом она может любить отца и психический конфликт усложняется этим чувством. Девочка может испытывать вину по всем вышеперечисленным клиническим причинам, плюс она может получить обвинение мамы или бабушки в том, что сама виновата. Но кроме всех этих причин она может чувствовать вину за то, что где-то глубоко внутри она испытала удовольствие от того, что ее желание было удовлетворено.
Здесь есть одна большая сложность. Вышеописанное явление в бытовом и непонятом смысле может запросто превратиться в обвинение жертвы (victim blaming)- из серии когда сторонние наблюдатели (часто мужчины) говорит, что изнасилованная женщина сама виновата, потому что юбка короткая и она мол сама того хотела. Это явление по сути своей - идентификация с агрессором. Насильники очень часто винят жертву и заставляют ее молчать. Это одна из манипуляций террора. Пассивные наблюдатели очень часто принимают сторону насильника как в обвинении жертвы, так и в давлении на нее чтобы все было тихо. Ведь если они примут сторону жертвы, то они почувствуют себя виноватыми.
То, что описано выше существенным образом отличается от обвинения жертвы. Аналитик морально целиком и полностью на стороне жертвы и в этом нет ни малейшего сомнения. При этом приоритет его - клинический, он хочет помочь пациенту в пост-травме. Поэтому, не отменяя эмпатии, важна возможность видеть сложные стороны конфликта пациента - помимо собственно травмы, возможность видеть как позитивные, так и негативные векторы конфликта, возможность работы с бессознательным. Работа эта возможна только после того, как первые три фазы терапии травмы пройдены - в острой травме надо тушить пожар, а не заниматься динамическими конфликтами. Могут пройти годы терапии до того, как работа на этом уровне станет возможной и спешить здесь просто нельзя, это контр-терапевтично. Кроме того, эта работа возможна в аналитическом сеттинге, со специалистом, который изучал анализ подробно, прошел собственный анализ и практику в психоаналитическом институте, или по крайней мере в серьезной психодинамической школе. Имитация психоанализа "по-быстрому" и без глубокого понимания происходящего может нанести вред.
Почему клинически важно рассматривать психодинамический фон травмы? С психоаналитической точки зрения пост-травматичная симптоматика похожа на сочетания депрессивного и тревожного расстройства. В этиологии депрессии есть множественные потери. В травме всегда есть потери, по крайней мере потери части себя и объектных отношений, безопасности, итд. Кроме того - то самое удовольствие от удовлетворения подавленного желания приводит к двум последствиям - чувству вины и бессознательной мотивации к проигрыванию сценария травмы снова и снова.
Вина за полученное удовольствие может привести к внутреннему запрету на удовольствие, то есть ангедонии - одному из самых частых симптомов депрессии. Вина за полученное удовольствие может стать депрессивной виной. То есть на поверхности вина - это симптом, а по сути - следствие удовлетворенного желания.
В терапевтической работе память пациента собственно о травме может среди прочих своих особенностей служить экраном, защищающим пациента от менее допустимых вещей, таких как сексуальное влечение к родителю или фантазии смерти родителя. Экран памяти становится конденсированным объектом в котором сосредоточены не только травматичное событие, но и более ранние явления.
В заключение можно сказать, что есть ситуации, когда психодинамический фон не конгруэнтен травматичному событию, например в ситуации с мальчиком выше - смерть матери. В других случаях конфликт может быть многоуровневым. Например в ситуации с девочкой, в пост-травме она может испытывать ярость по отношению к отцу и желание смерти отца. Если отец потом умирает, она может получить еще один конфликт в добавление к первому, а не разрешение первого конфликта. Чуть более подробно - удовлетворение желания-либидо вызовет чувство вины за нарушение табу инцеста. Удовлетворение агрессивного желания вызовет чувство вины за нарушение табу убийства родителя.
Существуют случаи когда ровно никакого бессознательного удовлетворения человек не испытывал. Стоит понимать уникальность каждой конкретной ситуации и понимать также, что все это имеет смысл только если способствует выздоровлению и восстановлению пациента.
Источники
Dreams and Dreaming in Relation to Trauma in Childhood. Janice De Saussure. International Journal of Psycho-Analysis. 1982
Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence--from Domestic Abuse to Political Terror by Judith Herman