PAXLOVID против COVID. Пока лучший из препаратов «атакующих» SARS-CoV2
В прошлом году Paxlovid (Паксловид) был «чемпионом» среди противовирусных препаратов, используемых в мире для лечения СOVID-19. Скорее всего, это положение сохранится и в 2023г. Вообще-то, Паксловид и его основные конкуренты (Ремдесивир и Молнупиравир) в клинических испытаниях напрямую не сравнивались. Прямые сравнения (т.е. в одном клиническом испытании) препаратов-аналогов различных производителей, это большая редкость. Тем не менее, и ВОЗ и Национальные Институты Здоровья США, среди противовирусных химиопрепаратов прямого действия на SARS-CoC-2, отдают предпочтение Паксловиду. И это при том, что, в отличие о Ремдесевира, у Паксловида пока нет полноценного разрешения FDA (есть временное разрешение на использование в чрезвычайных обстоятельствах). А после отказа от политики «нулевого COVID» и Китай начал закупки именно Паксловида.
Паксловид это комбинированный препарат, разработанный и выпускаемый фирмой Pfizer. В его состав входит оригинальный ингибитор вирусной протеазы SARS-CoV-2-3CL nirmatrelvir/нирматрелвир (который ранее был известен под лабораторном названием PF-07321332) и известный уже много лет ингибитор протеазы ВИЧ - ritonavir/ритонавир. Последний не действует на протеазу SARS-CoV-2, но обладает полезным «побочным эффектом» - пролонгирует действие некоторых других ингибиторов вирусных протеаз, включая нирматрелвир. Именно с этой целью ритонавир и введен в рецептуру Паксловида. Нужно сказать, что ингибиторы вирусных протеаз - это очень успешный класс противовирусных препаратов против ВИЧ и вируса гепатита С. Они блокируют «нарезание» вирусных белков-предшественников (полипротеинов) на «созревшие» вирусные белки. Это один из обязательных этапов в цикле размножения многих вирусов. Среди препаратов прямого действия на коронавирусы нирматрелвир был первым. Сейчас проводятся клинические испытания ещё одного препарата этой группы - японского Xocova (S-217622). Предварительные результаты его клинических испытаний в Японии вроде бы дали обнадёживающие результаты. Но научных публикаций пока нет. Интересно, как этот препарат показывает себя на фоне нынешней вспышки COVID-19 в Японии, которая похуже всех предшествующих.
Возвращаюсь к Паксловиду. Лечение должно быть начато не позднее 5 дней с момента появление симптомов COVID-19. При отсутствии противопоказаний, оно показано всем, кого можно отнести к группе повышенного риска развития тяжелого COVID-19. Но есть противопоказания. При выраженном нарушении функции почек (eGFR меньше 30 мл/мин) Паксловид применять нельзя, а при умеренно выраженной почечной недостаточности (eGFR от 30 до 60 мл/мин) нирматрелвир используется в половинной дозе. Серьёзные ограничения использования Паксловида связаны с присутствием в нём ритонавира. Взаимодействие последнего с некоторыми широко используемыми препаратами (например, статинами) может привести к очень непрятным последствиям. Список нежелательных взаимодействий довольно широк. Врачам, назначающим Паксловид, рекомендуется решить назначать ли его пациенту, обычно принимающему препарат из списка нежелательных. Если да, то нужно отменить приём этого препарата на срок курса Паксловида (обычно это 5 дней). Фактически рекомендуется решить какой риск больше - отказ от Паксловида или отказ от обычно принимаемого препарата. Понятно, что в реальной жизни оценка этих рисков приблизительна.
Есть ещё один ограничитель - это возраст. Согласно клиническому исследованию эффективности Пакловида, которое было проведено в Израиле, он эффективен только в старшей возрастной группе (65 и старше) и неэффективен в возрастной группе 40-64 года. В этом исследовании эффективность препарата оценивалась по снижению частоты госпитализации и смертности. В группе 65 лет и старше эти показатели понижались на 73% и 79%, соответственно (оригинал статьи здесь: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2204919 ). Впрочем, пока это вывод только одного клинического исследования.
После стандартного курса Паксловида, иногда (частота оценивается в 1-2%) случаются «возвраты» клинических проявлений заболевания (rebounds). Кстати, так случилось с Antony Fauci, которого в российской прессе называют «главным эпидемиологом США» (на самом деле, он был директором наиболее профильного, в контексте пандемии COVID-19, института Национальных Институтов Здоровья США). Как правило, «возвратившееся» заболевание протекает легче. При rebound допускается повторение страндартного курса Паксловида.
Как средство профилактики СOVID-19 эффективности Пакловид не обнаружил.
В России разрешены отечественные «дженерики» Паксловида - МИРОБИВИР (выпускает «Фармсинтез») и СКАЙВИРА (выпускает «Промомед»). Эти препараты включены в перечень жизненно необходимых и установлена их предельная цена - 4950 руб. за курс. Интересно, используют ли Фармсинтез и Промомед, оригинальные схемы синтеза нирматрелвира. Но с точки зрения пациента важнее знать, насколько эти препараты эквивалентны Паксловиду. Это определяется в клинических испытаниях на биоэквивалентность. В публичном доступе таких данных я не нашёл. Если что-то упустил, напишите.
Проф_АФВ