Все, что вы когда-то знали о гиперандрогении, но забыли, получив диплом
- Вот вы, доктор, пишете, ругаетесь, а понятнее не становится. А как же быть-то. Как поставить диагноз, если тот анализ не бери, этот не трогай!
- Не плачьте. Скоро, скоро уже разрешу брать кровь на гормоны.
Начнем с того, что ни гиперандрогения, ни гиперандрогенемия - это не диагноз.
Это признак, характерный для целого ряда заболеваний. Список, к счастью, невелик. Гирсутизм разной степени выраженности бывает при ВДКН - адреногенитальном синдроме (вирильная форма), СПКЯ - синдроме поликистозных яичников, гипоталамическом синдроме (нейроэндокринно-обменная форма), болезни Иценко-Кушинга, при некоторых опухолях надпочечников и яичников, продуцирующих андрогены, при приеме мужских гормонов с лечебной или анаболической целью и конституциональный гирсутный синдром - особенности национального оволосения, так сказать.
- Ужас! Как много страшных болезней! - закричали девочки с тремя волосинками на околососковых кружках. - Ну, скорее. Ну, пожалуйста, разрешите нам сдать кровь на гормоны! Мы уже сами хотим сдать кровь! Нам совсем не жалко денег, нам очень страшно!
Для начала, давайте договоримся, что самым простым и надежным способом установления гиперандрогении является осмотр. Глазами. Осмотр и выставление оценки в баллах. Для этого существует простая и наглядная таблица патологического оволосения в андрогензависимых участках лица, туловища и конечностей по шкале Ферримана и Голлвея. Дополнительно учитываем присутствие на лице, груди, спине acne vulgaris и/или облысение по мужскому типу (андрогенная алопеция).
Напоминаю, если вы насчитали меньше 12 баллов - это норма. Оставьте девочку в покое. Ну хорошо, менее 8 баллов - точно оставьте в покое.
Правда, в последнее время ввели термин "значимый для пациентки гирсутизм" (patient-important hirsutism), подчеркивая, что кого-то 7 баллов волнуют больше, чем других 17 и предлагают корректировать и эту ситуацию - выбор между медикаментозным лечением и удалением тем или иным способом волос - на усмотрение пациентки.
Теперь попробуем перейти к диагностике и рекомендациям.
Пока, по умолчанию, все пациентки нуждаются в контрацепции.
Гиперандрогенные состояния
Главные “маркеры”
Что делать?
Идиопатический
(конституциональный) гирсутизм
«мужской анамнез» -
родственники-мужчины с ранним началом облысения (андрогенной алопецией) и/или с семейным типом избыточного оволосения по мужской линии
Диагноз исключения Конституция - как основной закон государства: нравится - не нравится, живи
Менструальный цикл овуляторный, без особенностей.
«Джес» и к косметологу
СПКЯ
Ановуляция, олигоменорея, УЗ-признаки поликистозных яичников
Диагноз исключения
Лечит гинеколог .
Наконец-то!!! КОК «Ярина», «Диане-35»
Неклассический вариант ВДКН
17-ОН-прогестерон
дискриминационный порог выше 2-3 мкг/л (6,9-10,4 нмоль/л)
К эндокринологу, генетику
Контрацепция - «Джес»
Гиперпролактинемический гипогонадизм
Пролактин
Повышен - повторить через 2 недели (+макропролактин) и МРТ турецкого седла с контрастированием.
К нейроэндокринологу
Контрацепция - «Джес»
Первичный гипотиреоз
ТТГ
К эндокринологу
Контрацепция - «Джес»
Вирилизирующие опухоли
яичников и надпочечников
вирилизация наружных половых органов и гортани
(вдруг вырос клитор, кадык и девочка стала разговаривать басом)
УЗИ ОМТ, надпочечников. МРТ
К онкологу. Лечение хирургическое.
Тотальный гиперкортицизм
“кушингоидизация” внешности с перераспределением жира по верхнему типу + стероидные стрии, плетора, геморрагии, остеопороз.
Определение свободного кортизола в суточной моче
Заболевание очень тяжелое
Что важно для гинеколога. В большинстве случаев, к нам приходят пациентки с СПКЯ. Наша основная задача - исключить другие заболевания/состояния. Или срочно отправить пациентку к эндокринологу, если мы, случайно, что-то нашли. Внимание - к эндокринологу! Гинеколог-эндокринолог - не подойдет.
Разумное обследование пациентки с гиперандрогенией и ановуляцией включает:
УЗИ ОМТ + определение в крови на 2-4 д.ц. уровня 17-ОН-прогестерона, ТТГ, пролактина.
Исключили болезни «соседей». Что осталось?
СПКЯ - до планирования беременности, длительно, годами - КОК «Ярина» (или, по-старинке, «Диане-35»)
Здоровая прыщавая и волосатая женщина - КОК «Джес» с косметической и контрацептивной целью, консультация дерматокосметолога.
Важно не забывать о том, что ни в коем случае нельзя прохлопать редкие, но наиболее грозные и потенциально фатальные болезни надпочечников или яичников (гиперкортицизм, вирилизирующая опухоль).
О кортизоле плачу тут
Для большинства женщин использование КОК является оптимальным, поскольку снимается проблема потенциальной опасности беременности на фоне приема "чистых антиандрогенов". Врачи эндокринологи и дерматокосметологи, руководствуясь своими гайдами, могут предложить другие препараты, если возможность наступления беременности гарантированно исключена.
При любом лечении следует выждать не менее 6 мес для оценки эффекта, если после 6 мес эффект недостаточен, можно комбинировать КОК и антиандрогены