Мы все учились понемногу…
Когда-то, давным давно, многие врачи окончили какой-нибудь мединститут. Они учили там разные важные и нужные предметы. Многие темы рассматривались на разных кафедрах с разных сторон на протяжении нескольких лет. Они худо-бедно сдавали экзамены, ходили в кружки по специальности и, наконец-то, поучили свои синие и красные дипломы.
Почему после завершения последипломного образования (интернатура, ординатура, магистратура) эти, часто неглупые люди, вдруг начинают заниматься какой-то херью?
Очередной крик посвящается определению уровня кортизола у пациенток с гирсутным синдромом.
Знание № 1. Зачем у человека определяют уровень кортизола?
Чтобы найти гиперкортицизм (избыточное образование гормонов коры надпочечников). Чаще всего это происходит из-за повышенной выработки в гипофизе АКТГ - адренокортикотропного гормона . Это состояние впервые описал американский врач Уильям Гарвей Кушинг в 1912 г.
Реже синдром Кушинга возникает при первичном поражении коры надпочечников (доброкачественные или злокачественные опухоли коры надпочечников, гиперплазия коры надпочечников). Опухоль выбрасывает в кровь огромное количество глюкокортикоидных гормонов, при этом гипофиз снижает выработку АКТГ (зачем мне еще больше кортизола, - думает гипофиз, - его итак полно).
Третий вариант - псевдокушинг - может возникнуть при лечении различных заболеваний при помощи гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов), если происходит передозировка препарата. Достаточно часто гиперсекреция кортизола наблюдается при ожирении, хронической алкогольной интоксикации, беременности и некоторых психических и неврологических заболеваниях.
Знание № 2. Как это выглядит.
Чтобы сразу было понятно, это не только страшно выглядит. Это еще и плохо заканчивается. Кушинги умирают. Так что, прошляпить такую болезнь никак нельзя, это даже для гинеколога - стыд и позор.
Знание № 3. Так в чем проблема?
«Вы же сами говорите/пишете, что пошляпить это нельзя. Так в чем проблема - берем кровь на кортизол и АКТГ - оп-ля - диагноз на блюдечке с голубой каемочкой».
Есть проблема. Для начала - это циркадный и пульсаторный ритм продукции кортизола. Когда мы берем кровь на гормоны? Правильно, утром натощак. Смотрим на картинку.
То есть, у совершенно здоровых людей уровень кортизола и АКТГ может быть значительно повышен. Особое хамство заключается в том, что у явных Кушингов в это время уровень гормонов может оказаться совершенно нормальным.
АКТГ и кортизол - стрессозависимы. Злая тетка иголку в руку воткнула - стресс. В очереди в бок пихнули - стресс - кортизол зашкаливает.
Нестойкость АКТГ in vitro - взятая кровь должна быть немедленно заморожена и отцентрифугирована. Открою вам секрет - практически никто это не делает.
Полюбуйтесь на немаленький список:
Знание №4. Надо что-то делать
В первую очередь - прекратить прием глюкокортикоидных препаратов, если по какой-то причине пациентка их принимает.
Во-вторую - прекратить изобретать велосипед. Все уже изобрели.
У кого искать Кушинга?
- пациенты с нехарактерными для их возраста симптомами (остеопороз, гипертония и другие клинические признаки гиперкортицизма)
- пациенты с многочисленными и прогрессирующими симптомами гиперкортицизма
- дети с отставанием роста и ожирением
- пациенты с объемным образованием надпочечника
Рекомендует использовать для первичной диагностики гиперкортицизма следующие тесты:
- Определение свободного кортизола в суточной моче
- Определение ночного кортизола в слюне
- Малая дексаметазоновая проба (1 мг дексаметазона / 24 часа)
- Длинная малая дексаметазоновая проба (2 мг дексаметазона / 48 часов)
Знание № 4 - специально для гинекологов
Нет ни одного повода для того, чтобы вы назначили своим пациенткам рутинное исследование уровня кортизола и АКТГ. Посмотрите на свою пациентку еще раз. Посмотрите, перед тем, как поставить одну-две "галочки" на бланке. Вспомните, что вы ищете? Разве похожа вша пациентка на страшные картинки? Но если вы подозреваете болезнь/синдром Кушинга - отправьте, ради Бога, женщину туда, где знают, что с ней делать.
Уважаемые коллеги, вы ведь все это прекрасно знаете. Точно знаете, правда? Ответьте себе на вопрос - «что я ищу и зачем?» Это поможет сделать мир лучше.