Трудно быть психосоматиком
Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт
Дорогие коллеги! В этой заметке я бы хотел обсудить нелегкую долю психосоматических пациентов, т.е. обозначить трудности, которые они испытывают в своем психологическом и социальном функционировании, и как специалист разделяет эти трудности совместно с пациентом.
Под «психосоматическими» я подразумеваю соматические болезни, симптомы, состояния в возникновении и течении которых взаимодействуют факторы окружающей среды, личной, семейной и коллективной истории, отношений, характера, эмоций, психической и физиологической деятельности человека.
Я затрону один из важнейших аспектов психической структуры человека - идентичность и трудности, возникающие в связи с этим в работе с психосоматическим пациентом. Идентичность личности, согласно Эриксону - тождественность и непрерывность нашего «Я», несмотря на те изменения, которые происходят с нами в процессе роста и развития, переживаемое в неразрывной связи с определенными ценностями, идеологией и социальными группами.
В своей практике я достаточно часто сталкиваюсь с пациентами, которые, в качестве повода для начала терапии, приносят соматический симптом. Обычно это происходит, когда наступает этап финансового, психического и физического истощения от многократных лабораторных анализов, томограмм, ФГС, различных обследований в частных и гос учереждениях. Рано или поздно у самого пациента или у обследующих специалистов появляется мысль: «А может это психическое?» Обычно таким извилистым и долгим путем человек и приходит в терапию.
Вот тут и начинается самое интересное. Сталкиваются две концепции: пациент приносит свой симптом как отчужденный от него объект («ко мне это внезапно пришло», «это появилось») и сам так же занимает позицию объекта («сделайте с этим что-нибудь», «избавьте меня от этого»), психотерапевт же, воспитанный не в традициях хирургии («мешает - отрежем»), предлагает субъект-субъектные отношения, по принципу «Ты -это симптом, симптом - это Ты» и ставит целью работу не с симптомом, а с человеком, который пришел.
Возникновение психосоматических симптомов многие авторы связывают с проблемами формирования идентичности и связанной с этим неразвитой способностью человека устанавливать четкие границы своей идентичности, разделять свое и чужое мнение о самом себе. По образному выражению Г. Аммона ...психосоматик вместо вопроса, обращенного к самому себе: "Кто Я?", пытается добиться от других ответа на вопрос: "Что со мной происходит?"
Психосоматический пациент, таким образом, часто экстернализирует (выносит во вне) свои внутренние процессы и разыгрывает их в виде сценариев и терапевтических ситуаций, заостряя так же конфликт идентичности у терапевта. Особенно ярко это проявляется у тех, кто имеет медицинское образование. Если вас 6 лет учили заповеди «не навреди», то попробуйте без тревоги и желания отправить пациента лечиться таблеткой и снять обострение, принять следующий тезис: «да, Твой симптом в ходе терапии обострился, стал заметнее, похоже, что это может быть связано с тем, что и Ты стал проявляться. Если он стал ярче, значит, у нас есть больше возможности узнать Тебя через симптом, как через проводник». Конечно, не только врачи испытывают тревогу в таких ситуациях: каждый раз это сложный этический и профессиональный выбор, внутренний конфликт. Он как бы заостряет дилемму: перейти на сторону субъект-объектных отношений и отправить лечиться, или оставаться в своей терапевтической позиции и наблюдать, отражать, интерпретировать, присутствовать в этой тревоге и т.д.?
В качестве рекомендаций я думаю важно:
А) Не спешить и воздержаться от компульсивных решений в плане назначения лекарств и обследований. Психосоматик в тревоге часто вынуждает принимать решение здесь и сейчас, на пике аффекта.
Б) Работать над терапевтическим альянсом и формированием общих целей и концепций относительно природы психосоматических симптомов. Проводить ревизию: насколько в терапии присутствует совместная работа и разделённость опыта.
В) Личная терапия и супервизия как возможность осознать и сформировать ясность в своей собственной профессиональной идентичности и поиска ответа на вопрос «Кто Я как терапевт?»
Г) Выносить описанный выше конфликт идентичности в пространство терапевтического диалога как отражение тех процессов, которые происходят с самим пациентом.
Г) Выдержать тревогу и неопределенность кризисной ситуации как необходимый шаг к формированию ответственности и четких границ идентичности у самого пациента.
Больше практических рекомендаций, теории и дискуссий мы планируем дать Вам на нашем семинаре "Психосоматика: болезнь или смысл" 10-11 декабря 2016. До встречи, коллеги!
Крепкого вам психического здоровья
Антон Ежов