Возражения против отложенного пережатия пуповины - что говорят факты?
Доктор медицины Марк Слоан
Сегодняшний пост написан доктором Марком Слоаном, педиатром и автором книги «День рождения: педиатр исследует науку, историю и чудо родов». Доктор Слоан делится информацией и результатами современных исследований отложенного пережатия пуповины после рождения в формате вопросов и ответов.
Многие акушеры практикуют немедленное пережатие пуповины сразу после неосложнённых вагинальных родов, несмотря на то, что значительные преимущества задержки по пережатию пуповины (2-3 минуты после рождения) в настоящее время уже хорошо известны.
В некоторых случаях это происходит из-за неверного понимания плацентарной физиологии в первые минуты после рождения. В других случаях играет роль человеческий фактор - мы часто не хотим менять привычный способ действий, которому нас обучили, даже перед лицом очевидных опровергающих фактов.
Несмотря на отсутствие чёткого научного обоснования немедленного пережатия пуповины (НПП), укоренившиеся медицинские привычки меняются крайне медленно. Вот некоторые наиболее часто слышимые возражения против отложенного пережатия пуповины (ОПП) и ответы на них.
1) Мы очень загружены работой. ОПП занимает слишком много времени!
Не совсем, особенно если рассмотреть преимущества. Примерно треть от общего объёма крови младенца находится при рождении в плаценте. Половина этой крови переходит в организм ребёнка в течение 1 минуты. К 3 минутам - более 90%. [1]
2) Немедленное пережатие помогает предотвратить сильное послеродовое кровотечение.
Нет убедительных доказательств такого заявления. Несколько серьёзных исследований, включая Кокрановские исследования (cochrane.org) в 2009 году, в котором было задействовано 2200 женщин, не обнаружили существенной разницы между НПП и ОПП касательно послеродового кровотечения. [2-6, 10]
3) Здоровый, рождённый в срок ребёнок не получает особой пользы от отложенного пережатия.
Это распространённое убеждение, которое, безусловно, не соответствует действительности.
Независимо от того, были ли роды преждевременные или в срок, примерно треть от общего объёма крови ещё находится в плаценте. Это соответствует объему, необходимому для полного обеспечения лёгких, печени и почек.
Одно из преимуществ - получение необходимого запаса железа (см. ниже). Кроме того, новорожденные, чьи пуповины были пережаты спустя 2-3 минуты - а следовательно, получившие больший объём крови - имеют более плавное переключение работы сердечно-лёгочной системы.
И ещё одно преимущество: поступление стволовых клеток, которые, помимо множества других функций, играют важнейшую роль в развитии иммунной, дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. В момент рождения концентрация стволовых клеток в крови новорожденного выше, чем в любой другой период жизни. НПП оставляет почти треть этих критично важных клеток в плаценте. [1,3,4,6-10]
Оригинал взят у smakotik
Непережатая пуповина в течение 15 минут.
фото nurturingheartsbirthservices.com
4) Хорошо, отложенное пережатие пуповины означает, что новорожденный получит больше крови и больше железа. Но дефицит железа не является проблемой в развитых странах, не так ли?
Нет, не так. По меньшей мере 10% от общего числа детей в США в возрасте 1-3 лет страдают от дефицита железа, а в отдельных этнических и социально-экономических группах населения - свыше 20%.
Немедленное пережатие пуповины является лишь одним из множества факторов, способствующих дефициту железа в раннем детстве. Детям, начинающим жизнь с низким уровнем железа, приходится с трудом навёрстывает его запас. Отложенное пережатие пуповины обеспечивает ребёнка 4-6 месячным запасом железа. [1,3,6-10]
5) Разве дефицит железа не просто делает детей более утомляемыми?
Дефицит железа приносит гораздо больше вреда, чем просто утомляемость. Раннее детство - это время быстрого роста и развития мозга, и железо играет важную роль в этом процессе. Исследования детей с дефицитом железа обнаружили сбои когнитивной обработки (в том числе памяти и внимания), которые могут привести к снижению уровня интеллекта. Что ещё хуже, дети с тяжёлой анемией часто демонстрируют «эмоциональное притупление» - сложные отношения с опекунами и окружением, что может привести к длительным социально-эмоциональным проблемам. По многим причинам, раннее младенчество - особенно плохое время для недостатка железа. [1, 11]
6) Разве младенцы не получают много железа из грудного молока?
К сожалению, нет. В то время как грудное молоко содержит замечательный набор полезных компонентов, содержание железа в нём невысоко. Скорее всего, это связано с восстановлением организма матери после родов. Восстанавливающаяся мать остро нуждается в собственном железе, поскольку во время родов происходит большая кровопотеря. Природа предусмотрела, чтобы новорожденные получали большую часть железа, необходимую для их развития, из плацентарной крови, а не от матери, поэтому в грудное молоко переходит сравнительно мало железа [3, 7]
7) Новорожденный может потерять много крови, которая перейдёт обратно в плаценту («обратный кровоток»), если задержать пережатие.
Это крайне маловероятно в неосложнённых родах. За некоторыми малыми исключениями (например, между сокращениями матки, или когда ребёнок кричит), кровоток сразу после рождения является односторонним, от плаценты к ребёнку. Ниже краткое объяснение, почему это так:
В процессе, который начинается во время родов и усиливается, как только новорожденный начинает кричать, лёгочные кровеносные сосуды, которые получали очень мало крови в течение беременности, открываются и заполняются. Эта относительно внезапная перемена вызывает снижение давления у новорожденного ниже уровня давления в плаценте. Плацентарная кровь, гонимая сильными сокращениями матки, следует за разницей давления и перетекает через пупочную вену в ребёнка.
По мере увеличения насыщения новорожденного кислородом, пупочная артерия закрывается, что практически останавливает движение крови от ребёнка к плаценте. Пупочная вена, которая не чувствительна к кислороду, остаётся открытой несколько дольше, позволяя остаткам крови течь из плаценты к ребёнку, прежде чем и она тоже закроется.
Отсутствие значительного «обратного кровотока» подтверждается тем фактом, что результатом ОПП является примерно на 30% больший объем крови, чем НПП. [1,12]
8) ОПП может привести к возникновению желтухи у новорожденных.
Поскольку билирубин, источник желтухи, образуется в эритроцитах, кажется логичным, что увеличение объёма крови, связанное с отложенным пережатием пуповины, может привести к тяжёлой форме гипербилирубинемии.
В то время как некоторые исследования показали небольшое увеличение уровня билирубина у новорожденных после ОПП в первые несколько дней после родов, в большинстве случаев не найдено никакого существенного отличия между НПП и ОПП.
Этот кажущийся парадоксом факт (относительно стабильный уровень билирубина несмотря на существенное увеличение объёма крови) может быть связан с увеличением кровотока к печени, который следует из более высокого общего объема крови после ОПП. Да, больше крови означает больше билирубина, который в свою очередь мог бы означать больше желтухи, но лучший кровоток позволяет печени переработать билирубин более эффективно. [3,4,6,7,9,10]
9) ОПП может привести к повышенной вязкости - «густой крови», что может привести к повреждению почек и инсультам.
ОПП может привести к некоторому увеличению гематогрита по сравнению с НПП, что не удивительно, учитывая дополнительный объём крови. Тем не менее, несмотря на опасность вязкой крови в таких органах, как мозг и почки, ни одно из исследований не подтвердило, что это связано только с ОПП. [4,6,9,10]
10) Нельзя совместить преимущества ОПП и выкладывания на живот. Если вы поместите новорожденного на живот матери (т.е. выше уровня плаценты), гравитация будет уменьшать кровоток от плаценты к ребёнку.
Гравитация действительно имеет значение, но в основном с точки зрения скорости плацентарного переливания. Ребёнок, находящийся ниже уровня плаценты, получит полное переливание в течение около 3 минут, а тот, кто находится над плацентой, например, на животе у мамы, тоже получит полное переливание, просто это займёт немного больше времени (около 5 минут). [1,13]
11) Но что, если ребёнок нуждается в реанимации? Разве не лучше передать его немедленно педиатру?
Одна из первых процедур, которые делают больному ребёнку в отделении интенсивной терапии - это поддержка крови - 20-40 мл на кг физраствора или крови. Это как раз столько, сколько остаётся в плаценте при НПП - 30 мл/кг цельной крови. Существует немало свидетельств, что ослабленные дети, рождённые как в срок, так и преждевременно, имеют более хорошие показатели при ОПП. Лучше дать природе сделать своё собственное переливание. [14-16]
Подводя итог:
Отложенное пережатие пуповины способствует здоровому сердечно-лёгочному переходу новорожденных, предотвращает дефицит железа, критичный для развития головного мозга, обеспечивает новорожденного большим запасом стволовых клеток, а также позволяет ослабленным новорожденным достигать лучших показателей - всё это с минимальным риском для матери и ребёнка. Доказательства пользы от ОПП настолько убедительны, что бремя доказывания должно лежать на тех, кто желает продолжить практику немедленного пережатия, а не на тех, кто предпочитает сделать так, как предусмотрено природой - подождать.
Ссылки
1) Mercer JS, Erickson-Owens DA. Rethinking placental transfusion and cord clamping issues. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. July/September 2012 26:3; 202-217 doi: 10.1097/JPN.0b013e31825d2d9a
2) Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, et al. Effects of delayed compared with early umbilical cord clamping on maternal postpartum hemorrhage and cord blood gas sampling: a randomized trial. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. Article first published online: 17 Oct, 2012. DOI: 10.1111/j.1600-0412.2012.01530.x
3) Chaparro, CM. Timing of umbilical cord clamping: effect on iron endowment of the newborn and later iron status. Nutrition Reviews. Volume 69, Issue Supplement s1, pages S30-S36, November 2011.
4) Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, et.al. The Effect of Timing of Cord Clamping on Neonatal Venous Hematocrit Values and Clinical Outcome at Term: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics. Vol. 117 No. 4 April 1, 2006 pp. e779 -e786 (2,3 8,9(doi: 10.1542/peds.2005-1156). Published online March 27, 2006.
5) WHO. Department of Making Pregnancy Safer. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization, 2007.
6) McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI:10.1002/14651858.CD004074.pub2.
7) Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, Domellof M. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. British Medical Journal. 2011; 343: d7157. Published online 2011 November 15. doi: 10.1136/bmj.d7157
8) Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, et.al. The effect of early and delayed umbilical cord clamping on ferritin levels in term infants at six months of life: a randomized, control trial. Arch Argent Pediatr. 2010; 108:201-208.
9) Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1241-52.
10) McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI:10.1002/14651858.CD004074.pub2.
11) Carter RC, Jacobson JL, Burden MJ, et al. Iron deficiency anemia and cognitive function in infancy. Pediatrics. 2010; 126:2 pp e427-e434 (doi: 10.1542/peds.2009-2097).
12) Mercer JS, Skovgaard R. Neonatal Transitional Physiology: A New Paradigm. J Perinat Neonat Nursing 2002; 15(4) 56-75
13) Yao AC, Lind J. Effect of gravity on placental transfusion. Lancet. 1969; 2:505-508.
14) Mercer JS, Vohr BR, Erickson-Owens DA, et al. Seven-month developmental outcomes of very low-birth-weight infants enrolled in a randomized controlled trial of delayed versus immediate cord clamping. J Perinatol. 2010; 30:11-16.
15) Kinmond S, Aitchison TC, Holland BM, et al. Umbilical cord clamping and preterm infants: a randomized trial. British Medical Journal. 1993; 306:172-175.
16) Rabe H, Wacker, A, Hulskamp G, et al. A randomized controlled trial of delayed cord-clamping in very low-birth-weight preterm infants. Eur J Pediatr. 2000; 159:775-777.
О докторе медицины Марке Слоане
Марк Слоан - врач-педиатр, член Американской педиатрической академии более 25 лет. Начиная с 1982 года он практикует в Permanente Medical Group в Сакраменто и Санта-Роза, штат Калифорния, и был заведующим педиатрии с 1997 по 2002. Он является доцентом в Департаменте общественной и семейной медицины в Калифорнийском университете, Сан-Франциско. Первая книга доктора Слоана, «День рождения: педиатр исследует науку, историю и чудо родов» была опубликована в 2009 году. Его статьи публиковались в Chicago Tribune, San Francisco Chronicle, San Francisco Examiner, и Notre Dame Magazine.
Оригинал статьи: http://www.scienceandsensibility.org/common-objections-to-delayed-cord-clamping-whats-the-evidence/