Медицинский юрист Полина ГАБАЙ - о юридических аспектах медицинских дел (продолжение)
Начало:
https://loxovo.livejournal.com/8122014.html
Ятрогении и вред здоровью
Самым главным в истории с ятрогениями является то, что термин приобрел, на мой взгляд, неверный квалифицирующий критерий по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Словосочетания «ятрогенные повреждения», «ятрогенные последствия», «ятрогенные дефекты», да и просто «ятрогении» стали своеобразной лакмусовой бумажкой ненадлежащего оказания медицинской помощи, а автоматически и сигналом для подачи гражданских исков и возбуждения уголовных дел. Последние годы этим понятием все чаще пользуются, притом не только врачи, но и юристы, адвокаты, следователи и суды, что привело даже к появлению «ятрогенных преступлений».
Однако согласно МКБ-10, ятрогения - это любое нежелательное или неблагоприятное последствие профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, которые приводят к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнение медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий.
По факту же слово ятрогения используется как в более широком, так и более узком смысле. Не буду вдаваться в детали и приводить различные толкования термина, ограничусь самым главным - наиболее часто употребляется оно в своем «узком» варианте толкования с исключительно негативным смыслом, то есть подразумевается патологический процесс, возникновение которого обусловлено исключительно неквалифицированным действием или бездействием медицинских работников, что некорректно, так как ятрогения не имеет признака неправильности, она может быть следствием как ошибочных, так и правильных действий (если опираться на содержание понятия согласно МКБ-10).
Также не следует ставить знак равенства между ятрогенией и недостатком медицинских услуг, дефектом медицинской помощи или врачебной ошибкой, которых я коснусь чуть ниже. Самой главной характеристикой недостатка, дефекта и врачебной ошибки является характеристика действия, его оценка, в первую очередь, на предмет противоправности. Значение последствия действия имеют второстепенное значение. Ятрогении же отражают исключительно последствие действий, в чем отчасти они сходны с вредом, причиненным здоровью, но не равнозначны ему.
Вопреки распространенному заблуждению, ятрогения не является априори эквивалентом вреда здоровью. К ятрогенным относятся осложнения медицинских мероприятий, которые не подпадают под категорию вреда здоровью. Как известно, вред здоровью определяется врачами судебно-медицинскими экспертами на основании медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 и Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н).
Предполагаемая реформа Следственного Комитета Российской Федерации
Таким образом, полагаю, что намерение СК РФ выделить категорию «ятрогенных преступлений» необоснованно и зиждется на подмене истинного содержания данного термина. Более того, скорее следует говорить о ятрогенном (врачебном) травматизме как об одном из возможных его видов наравне со спортивным или производственным травматизмом, то есть в данном случае о травматизме, естественно сопутствующим рискованному характеру самой медицинской деятельности.
Также считаю, что действующее уголовное законодательство позволяет достаточно адекватно реагировать на неосторожные преступления медицинских работников, а об умышленных я даже говорить не хочу.
Имеется целый ряд универсальных составов, позволяющих привлекать к уголовной ответственности виновных лиц, в том числе и медицинских работников, чьи действия или бездействия привели к наиболее опасным последствиям, то есть к причинению тяжкого вреда здоровью или смерти человеку.
А остальное, как я считаю, должно находиться в плоскости административного и гражданского законодательства и не подменяться уголовным преследованием. Наиболее опасным мне видится возможное намерение ввести формальные составы, связанные с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, то есть преступления с неосторожной формой вины, но не приведшие к фактическому причинению вреда жизни или здоровью, а несущие потенциальную опасность таким благам. То есть по типу части 1 статьи 238 УК РФ, предусматривающей виновное оказание небезопасных услуг без фактически наступивших неблагоприятных последствий. Такой новый преступный состав гораздо более соответствовал бы «духу» медицинской деятельности, так как предполагал бы неосторожную форму вины, в отличие от умышленной, предусмотренной статьей 238 УК, но столь не свойственной поведению медицинских работников. Такое предложение уже высказывалось различными цивилистами, считающими, что уголовно-правовая оценка ненадлежащих действий медицинских работников не в полной мере соответствует степени их общественной опасности.
У меня не получается разделить эту точку зрения ни с личностной, ни с юридической точек зрения. Если такое намерение будет реализовано, в неосторожных преступлениях выделится стадия покушения, что абсурдно, так как приготовление или покушение к неосторожным преступлениям, как известно, невозможно. Да и вообще это приведет к фактической подмене неосторожной вины виной в форме косвенного умысла.
Более того, считаю, что нельзя ставить знак равенства между разными деяниями, влекущими одинаковые последствия, то есть не следует уравнивать между собой поступки, совершенные умышленно и неосторожно, пусть даже качественный уровень причиненного вреда в результате таких действий и одинаков. Такой подход, на мой взгляд, ведет к некорректной оценке общественной опасности деяний и нарушает принцип вины, основная сущность которого сводится к недопущению объективного вменения (незаконного обвинения в преступлении без вины). Иное должно искореняться, оно является браком в правоприменительной деятельности.
Также допускаю, что СК РФ будет предложено криминализировать правонарушения, связанные с неосторожным причинением вреда средней степени тяжести. Поясню, что УК РФ содержит состав (112 УК РФ), предусматривающий умышленное причинение вреда средней степени тяжести. Идентичный состав с неосторожной виной был декриминализирован более 10 лет назад, что говорит о том, что это было обоснованно сделано законодателем ввиду отсутствия существенной общественной опасности таких деяний.
Таким образом, моя личная итоговая оценка возможной реформы негативная, она абсолютно неоправданна, не вижу смысловой нагрузки «городить огород». Действующее законодательство вполне позволяет достаточно адекватно реагировать на противоправные деяния медицинских работников, имеющих признаки преступлений, ужесточение ответственности приведет к возможной стагнации отрасли.
Врачебная или медицинская ошибка
Упорно считаю, что мы все вынуждены исходить из того, что безошибочная работа системы здравоохранения, к сожалению, невозможна. Конечно, ввиду этого термин врачебная или медицинская ошибка не сходит «с экрана» много десятков лет и является постоянным «участником» жалоб и судебных дел. Однако законодатель, несмотря на ряд попыток, так и не закрепил данное понятие на нормативном уровне. Анализ юридической и медицинской литературы показал, что медицинская ошибка по-разному трактуется как в юриспруденции, так и в медицине. Некоторые указывают на то, что она является следствием виновного поведения медицинских работников, которое может попадать под оценку неосторожного преступления. Но в то же время значительная часть авторов как юридических, так и медицинских работ считает, что врачебная ошибка в большей степени связана с невиновным причинением вреда пациенту.
В связи с тем, что законодательного определения врачебной ошибки нет, то любая интерпретация ее определения имеет право на существование, однако я лично разделяю мнение ряда доктринальных ученых, трактующих понятие врачебной ошибки как невиновного деяния медицинского работника.
В основном эта часть «баррикад» повторяет определение, предложенное профессором И. В. Давыдовским еще в 1941 г., согласно которому врачебная ошибка - это добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача, но без элементов халатности, небрежности, профессионального невежества. Полагаю, что примером может служить ситуация, когда врач, введенный в заблуждение нетипичной картиной течения заболевания, выбрал неверную тактику лечения пациента, выполнив при этом все необходимые диагностические мероприятия.
Считаю, что неверную и однобокую трактовку врачебной ошибки закрепляют в массовом сознании СМИ и отчасти юристы. Отождествлять наказуемые и ненаказуемые просчеты медицинских работников склонны и пациенты, которые видят только результат - вред, нанесенный здоровью. Такое смешение ошибки и преступления приводит к агрессии и неверной оценке деяний врачей или попытке такой оценки. Однако надо четко понимать, что врачебная ошибка даже при той ее трактовке, которой придерживаюсь я, зачастую все равно содержит в себе противоправность действий (бездействий) врача, разве что только в нем отсутствует вина в той или иной форме (умышленная или неосторожная). Это важно, однако важно в основном для уголовной ответственности, так как вина является неотъемлемым условием ее наступления, в отличие от гражданской ответственности, но не буду повторяться.
Но глобально вообще нет большого смысла использовать в наше время данное незакрепленное на нормативном уровне понятие, которое скорее вносит ложный смысл и неясность в объективную картину произошедшего.
Качество медицинской помощи
Качество является одной из характеристик медицинской помощи, которая подлежит оценке при проведении любой медицинской экспертизы. Качество оказанной медицинской помощи является наполнением понятия «правомерность/противоправность действий или бездействий медицинских работников» наравне с безопасностью, соблюдением прав пациента и другими параметрами, подлежащими оценке. В отличие от многих отсутствующих в законе дефиниций, качеству медицинской помощи дано законодательное определение. В п. 21 ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ качество медицинской помощи определяется как совокупность характеристик, отражающих: своевременность оказания медицинской помощи; правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи; степень достижения запланированного результата.
Исходя из данного «гениального» определения, почти любая даже из ряда вон некачественная медицинская помощь должна быть признана качественной. Почему, спросите вы? Да потому, что оценке подлежит только правильность выбора метода лечения, диагностики и др., а не правильность исполнения этого метода, что, на мой взгляд, никак не менее важно. К сожалению или к счастью, но такая нелепица дает нам, юристам, дополнительный аргумент в суде, пусть даже и не очень корректный с точки зрения логики.
Братья-близнецы: недостаток медицинской услуги и дефект медицинской помощи
Нередко приходится сталкиваться со смешением терминов «дефект медицинской помощи» и «недостаток медицинской услуги», однако лично я не считаю их тождественными, и зачастую мы умело пользуемся тонким их различием в наших судебных и иных делах. В отличие от «врачебной ошибки», особо не уйти от понятий «дефект» и «недостаток», так как ими оперируют медицинская экспертиза и суды. Первые обычно используют «дефект», однако законодательного определения данного понятия нет (за исключением сферы ОМС), что иногда даже играет на руку. Суды, естественно, пользуются понятием «недостаток», так как им оперирует Гражданский Кодекс РФ и Закон о защите прав потребителей (далее - ЗоЗПП). К сожалению, суды практически на автомате стараются при вынесении судебных постановлений обозвать недостатками услуг дефекты, обнаруженные по результатам судебно-медицинской экспертизы. Если, конечно, не попытаться объяснить суду их разницу. На своих лекциях я визуализирую разницу этих понятий картинкой ежика и дикобраза, но в суде пользуюсь правовыми инструментами.
Считаю, что очень важно правильно квалифицировать дефект медицинской помощи.
Защищая медицинские организации или врачей, мы продвигаем такой формат квалификации дефектов медицинской помощи, а именно: дефект оказания медицинской помощи может являться следствием как ненадлежащего исполнения медицинской организации (медицинским работников) своих обязательств, так и быть следствием объективных причин, не зависящих и не медицинскому работнику (например, сломалось оборудование, позднее обращение пациента за медицинской помощью и другие), то есть дефект не всегда содержит в себе элементы противоправности. Это понимание основано на ряде научных источников по медицинскому праву и судебно-медицинской экспертизе. В то время как недостаток услуги есть несоответствие услуги обязательным требованиям, нормам или целям, для которых услуга такого рода обычно используется (вытекает из ЗоЗПП), то есть недостаток услуги содержит в себе элементы противоправности в действиях или бездействиях медицинской организации (медицинских работников). Таким образом, не всякий дефект оказания медицинской помощи является недостатком (а ведь именно недостаток влечет ответственность при наличии остальных условий ее наступления).
Вышеозначенные мысли актуальны не только для гражданского законодательства, но с равной степенью употребимы они в уголовной плоскости, которая скорее ориентирована не на недостатки, а на «ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей» как одно из условий наступления уголовной ответственности по ряду «медицинских» статей.
Правомерный и противоправный вред
Нами была разработана целая схема для квалификации дефектов медицинской помощи, которая дает возможность оценить дефект медицинской помощи с точки зрения причин его возникновения (объективные, субъективные), условий его допущения (обоснованный медицинский риск, необоснованный риск), наличия вины (есть вина, нет вины) и др. Исходя из этого можно дать правовую оценку допущенному дефекту и определить: является ли дефект недостатком (противоправным деянием), какой вред причинен (противоправный вред или правомерный). Это все крайне важно, так как дает возможность далее оперировать уже понятиями гражданского и уголовного законодательства соответственно и определить (найти, подобрать) основание для освобождения от ответственности. Ведь очевидно, что не весь причиняемый в медицине вред является противоправным, а, следовательно, наказуемым.
Мои теоретические размышления на самом деле очень применимы на практике, они дают возможность правильно расставлять акценты перед судом, переводить с «китайского на русский язык» и правильно формулировать вопросы перед экспертами. Многое базируется на заключении судебно-медицинской экспертизы, которое, в свою очередь, зависит и от поставленных перед экспертами вопросов, да и вообще от уровня защиты.
Считаю также важным обратить внимание на то, что, согласно медицинским критериям определения тяжести вреда здоровью, ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью. Это дополнительно подчеркивает условное, конечно, разделение вреда на правомерный и противоправный.
Вред, причиненный при обоснованном риске (отсутствие вины в уголовном праве) в ходе осуществления медицинской деятельности преступлением не является, однако не утрачивает по этой причине признаков гражданского правонарушения. Причиненный вред не перестает быть вредом, и гражданско-правовая ответственность по общему правилу наступает (при наличии всех условий наступления гражданско-правовой ответственности). Однако здесь опять крайне важна квалификация этого вреда.
По общей норме гражданского Кодекса РФ только противоправный вред является основанием для ответственности, правомерный вред подлежит возмещению только в установленных законом случаях, но случаи не про медицину. Границы правомерного и неправомерного вреда очень тонкие, не считаю необходимым углубляться еще более, скажу только: даже в случае причинения правомерного вреда суд имеет право возложить гражданскую ответственность на медицинскую организацию.
В возмещении вреда может быть отказано (не должно, а может), если вред причинен по просьбе и с согласия пациента. То есть, получается приблизительно так: если пациент дал согласие на ампутацию руки без медицинский показаний, то суд, скорее всего, возложит на медицинскую организацию обязанность возместить такой вред, так как такие действия явно нарушают нравственные принципы общества. Если же было выполнено стандартное медицинское вмешательство, которое, однако, привело к известным науке осложнениям и неблагоприятным последствиям, то в возмещении вреда может быть отказано (и будет, скорее всего), если с пациентом было оформлено должное информированное добровольное согласие (действительно полноценное, со всей информацией о возможных рисках и последствиях).
Хоть горшком назови, только в печку не ставь
Таким образом, мы пришли к тому, что эксперты, юристы, следствие и суд оперируют целым набором понятий, которые далеко не всегда имеют законодательно закрепленные дефиниции, в силу чего их истинное содержание не столь однозначно. Однако прежде чем суд перейдет к юридической оценке дела, проводится медицинская его оценка - медицинская экспертиза. На практике почти ни одно «медицинское» дело не обходится без медицинской экспертизы, заключение которой ложится в основу судебных постановлений (не буду даже пытаться сказать, что заключение СМЭ не обязательно для суда).
Считаю, что наша российская СМЭ, к сожалению, работает неважно, я почти ни разу не видела должного заключения СМЭ.
Эксперты чаще всего забывают о том, что зона СМЭ - это не зона личностных субъективных оценок и суждений. В соответствии Федеральным законом № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности», заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных. Вопреки этому положению, 99% заключений экспертов не содержат ни одной ссылки на нормы и положения использованных медицинских источников (протоколы лечения, клинические рекомендации, национальные руководства и т.п.) и нормативных правовых актов (порядки, стандарты и др.), содержащих обязательные требования к оказанию той или иной медицинской услуги. Таким образом, такие заключения экспертов не могут являться надлежащим доказательством для суда, но в реальности часто являются.
К сожалению, «копая» еще глубже обсуждаемую проблематику, мы столкнемся с одной из самых базовых проблем, я бы сказала, «корнем зла». Это основания для проведения медицинских вмешательств с юридической точки зрения, то есть источники норм. На что опираться врачу в своей работе: порядки оказания медицинской помощи, стандарты, протоколы лечения, национальные руководства, клинические рекомендации, учебники, монографии? На что опираться в первую очередь, на что во вторую, что из них обязательно, а что рекомендовано, а что делать если вообще нет соответствующего медицинского источника кроме сложившейся клинической практики?
К сожалению, данные вопросы почти что не имеют аргументированных ответов и в любой момент могут быть истолкованы с точность да наоборот. Это привело к тому, что почти любая медико-правовая оценка действий (бездействий) медицинских работников не носит бесспорный характер.
При этом, особенно в свете последних событий все профессиональное сообщество мечтает о том, чтобы действиям или бездействию врача давалась правильная юридическая оценка в независимости от используемых понятий, то есть «хоть горшком назови только в печку не ставь!». Полагаю, что для этого потребуется немало усилий, в том числе совершенствование правовой базы в области здравоохранения, разработка цельного и системного понятийного аппарата, должной нормативной базы, основанной в первую очередь на ликвидации коллизий и определению понятных юридических оснований для осуществления того или иного медицинского вмешательства. Проблема квалификации судами деяний медицинских работников требует дополнительного законодательного разъяснения, что могло бы быть достигнуто путем специальных разъяснений Верховного Суда РФ.
Православие и мир, 31.01.2017
http://www.pravmir.ru/yatrogennyie-prestupleniya-ili-o-yuridicheskih-aspektah-meditsinskih-del/
Примечание: выделение синим курсивом и болдом - автора, все остальные - мои.
Окончание:
https://loxovo.livejournal.com/8122613.html
https://loxovo.livejournal.com/8122014.html
Ятрогении и вред здоровью
Самым главным в истории с ятрогениями является то, что термин приобрел, на мой взгляд, неверный квалифицирующий критерий по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Словосочетания «ятрогенные повреждения», «ятрогенные последствия», «ятрогенные дефекты», да и просто «ятрогении» стали своеобразной лакмусовой бумажкой ненадлежащего оказания медицинской помощи, а автоматически и сигналом для подачи гражданских исков и возбуждения уголовных дел. Последние годы этим понятием все чаще пользуются, притом не только врачи, но и юристы, адвокаты, следователи и суды, что привело даже к появлению «ятрогенных преступлений».
Однако согласно МКБ-10, ятрогения - это любое нежелательное или неблагоприятное последствие профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, которые приводят к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнение медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий.
По факту же слово ятрогения используется как в более широком, так и более узком смысле. Не буду вдаваться в детали и приводить различные толкования термина, ограничусь самым главным - наиболее часто употребляется оно в своем «узком» варианте толкования с исключительно негативным смыслом, то есть подразумевается патологический процесс, возникновение которого обусловлено исключительно неквалифицированным действием или бездействием медицинских работников, что некорректно, так как ятрогения не имеет признака неправильности, она может быть следствием как ошибочных, так и правильных действий (если опираться на содержание понятия согласно МКБ-10).
Также не следует ставить знак равенства между ятрогенией и недостатком медицинских услуг, дефектом медицинской помощи или врачебной ошибкой, которых я коснусь чуть ниже. Самой главной характеристикой недостатка, дефекта и врачебной ошибки является характеристика действия, его оценка, в первую очередь, на предмет противоправности. Значение последствия действия имеют второстепенное значение. Ятрогении же отражают исключительно последствие действий, в чем отчасти они сходны с вредом, причиненным здоровью, но не равнозначны ему.
Вопреки распространенному заблуждению, ятрогения не является априори эквивалентом вреда здоровью. К ятрогенным относятся осложнения медицинских мероприятий, которые не подпадают под категорию вреда здоровью. Как известно, вред здоровью определяется врачами судебно-медицинскими экспертами на основании медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 и Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н).
Предполагаемая реформа Следственного Комитета Российской Федерации
Таким образом, полагаю, что намерение СК РФ выделить категорию «ятрогенных преступлений» необоснованно и зиждется на подмене истинного содержания данного термина. Более того, скорее следует говорить о ятрогенном (врачебном) травматизме как об одном из возможных его видов наравне со спортивным или производственным травматизмом, то есть в данном случае о травматизме, естественно сопутствующим рискованному характеру самой медицинской деятельности.
Также считаю, что действующее уголовное законодательство позволяет достаточно адекватно реагировать на неосторожные преступления медицинских работников, а об умышленных я даже говорить не хочу.
Имеется целый ряд универсальных составов, позволяющих привлекать к уголовной ответственности виновных лиц, в том числе и медицинских работников, чьи действия или бездействия привели к наиболее опасным последствиям, то есть к причинению тяжкого вреда здоровью или смерти человеку.
А остальное, как я считаю, должно находиться в плоскости административного и гражданского законодательства и не подменяться уголовным преследованием. Наиболее опасным мне видится возможное намерение ввести формальные составы, связанные с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, то есть преступления с неосторожной формой вины, но не приведшие к фактическому причинению вреда жизни или здоровью, а несущие потенциальную опасность таким благам. То есть по типу части 1 статьи 238 УК РФ, предусматривающей виновное оказание небезопасных услуг без фактически наступивших неблагоприятных последствий. Такой новый преступный состав гораздо более соответствовал бы «духу» медицинской деятельности, так как предполагал бы неосторожную форму вины, в отличие от умышленной, предусмотренной статьей 238 УК, но столь не свойственной поведению медицинских работников. Такое предложение уже высказывалось различными цивилистами, считающими, что уголовно-правовая оценка ненадлежащих действий медицинских работников не в полной мере соответствует степени их общественной опасности.
У меня не получается разделить эту точку зрения ни с личностной, ни с юридической точек зрения. Если такое намерение будет реализовано, в неосторожных преступлениях выделится стадия покушения, что абсурдно, так как приготовление или покушение к неосторожным преступлениям, как известно, невозможно. Да и вообще это приведет к фактической подмене неосторожной вины виной в форме косвенного умысла.
Более того, считаю, что нельзя ставить знак равенства между разными деяниями, влекущими одинаковые последствия, то есть не следует уравнивать между собой поступки, совершенные умышленно и неосторожно, пусть даже качественный уровень причиненного вреда в результате таких действий и одинаков. Такой подход, на мой взгляд, ведет к некорректной оценке общественной опасности деяний и нарушает принцип вины, основная сущность которого сводится к недопущению объективного вменения (незаконного обвинения в преступлении без вины). Иное должно искореняться, оно является браком в правоприменительной деятельности.
Также допускаю, что СК РФ будет предложено криминализировать правонарушения, связанные с неосторожным причинением вреда средней степени тяжести. Поясню, что УК РФ содержит состав (112 УК РФ), предусматривающий умышленное причинение вреда средней степени тяжести. Идентичный состав с неосторожной виной был декриминализирован более 10 лет назад, что говорит о том, что это было обоснованно сделано законодателем ввиду отсутствия существенной общественной опасности таких деяний.
Таким образом, моя личная итоговая оценка возможной реформы негативная, она абсолютно неоправданна, не вижу смысловой нагрузки «городить огород». Действующее законодательство вполне позволяет достаточно адекватно реагировать на противоправные деяния медицинских работников, имеющих признаки преступлений, ужесточение ответственности приведет к возможной стагнации отрасли.
Врачебная или медицинская ошибка
Упорно считаю, что мы все вынуждены исходить из того, что безошибочная работа системы здравоохранения, к сожалению, невозможна. Конечно, ввиду этого термин врачебная или медицинская ошибка не сходит «с экрана» много десятков лет и является постоянным «участником» жалоб и судебных дел. Однако законодатель, несмотря на ряд попыток, так и не закрепил данное понятие на нормативном уровне. Анализ юридической и медицинской литературы показал, что медицинская ошибка по-разному трактуется как в юриспруденции, так и в медицине. Некоторые указывают на то, что она является следствием виновного поведения медицинских работников, которое может попадать под оценку неосторожного преступления. Но в то же время значительная часть авторов как юридических, так и медицинских работ считает, что врачебная ошибка в большей степени связана с невиновным причинением вреда пациенту.
В связи с тем, что законодательного определения врачебной ошибки нет, то любая интерпретация ее определения имеет право на существование, однако я лично разделяю мнение ряда доктринальных ученых, трактующих понятие врачебной ошибки как невиновного деяния медицинского работника.
В основном эта часть «баррикад» повторяет определение, предложенное профессором И. В. Давыдовским еще в 1941 г., согласно которому врачебная ошибка - это добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача, но без элементов халатности, небрежности, профессионального невежества. Полагаю, что примером может служить ситуация, когда врач, введенный в заблуждение нетипичной картиной течения заболевания, выбрал неверную тактику лечения пациента, выполнив при этом все необходимые диагностические мероприятия.
Считаю, что неверную и однобокую трактовку врачебной ошибки закрепляют в массовом сознании СМИ и отчасти юристы. Отождествлять наказуемые и ненаказуемые просчеты медицинских работников склонны и пациенты, которые видят только результат - вред, нанесенный здоровью. Такое смешение ошибки и преступления приводит к агрессии и неверной оценке деяний врачей или попытке такой оценки. Однако надо четко понимать, что врачебная ошибка даже при той ее трактовке, которой придерживаюсь я, зачастую все равно содержит в себе противоправность действий (бездействий) врача, разве что только в нем отсутствует вина в той или иной форме (умышленная или неосторожная). Это важно, однако важно в основном для уголовной ответственности, так как вина является неотъемлемым условием ее наступления, в отличие от гражданской ответственности, но не буду повторяться.
Но глобально вообще нет большого смысла использовать в наше время данное незакрепленное на нормативном уровне понятие, которое скорее вносит ложный смысл и неясность в объективную картину произошедшего.
Качество медицинской помощи
Качество является одной из характеристик медицинской помощи, которая подлежит оценке при проведении любой медицинской экспертизы. Качество оказанной медицинской помощи является наполнением понятия «правомерность/противоправность действий или бездействий медицинских работников» наравне с безопасностью, соблюдением прав пациента и другими параметрами, подлежащими оценке. В отличие от многих отсутствующих в законе дефиниций, качеству медицинской помощи дано законодательное определение. В п. 21 ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ качество медицинской помощи определяется как совокупность характеристик, отражающих: своевременность оказания медицинской помощи; правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи; степень достижения запланированного результата.
Исходя из данного «гениального» определения, почти любая даже из ряда вон некачественная медицинская помощь должна быть признана качественной. Почему, спросите вы? Да потому, что оценке подлежит только правильность выбора метода лечения, диагностики и др., а не правильность исполнения этого метода, что, на мой взгляд, никак не менее важно. К сожалению или к счастью, но такая нелепица дает нам, юристам, дополнительный аргумент в суде, пусть даже и не очень корректный с точки зрения логики.
Братья-близнецы: недостаток медицинской услуги и дефект медицинской помощи
Нередко приходится сталкиваться со смешением терминов «дефект медицинской помощи» и «недостаток медицинской услуги», однако лично я не считаю их тождественными, и зачастую мы умело пользуемся тонким их различием в наших судебных и иных делах. В отличие от «врачебной ошибки», особо не уйти от понятий «дефект» и «недостаток», так как ими оперируют медицинская экспертиза и суды. Первые обычно используют «дефект», однако законодательного определения данного понятия нет (за исключением сферы ОМС), что иногда даже играет на руку. Суды, естественно, пользуются понятием «недостаток», так как им оперирует Гражданский Кодекс РФ и Закон о защите прав потребителей (далее - ЗоЗПП). К сожалению, суды практически на автомате стараются при вынесении судебных постановлений обозвать недостатками услуг дефекты, обнаруженные по результатам судебно-медицинской экспертизы. Если, конечно, не попытаться объяснить суду их разницу. На своих лекциях я визуализирую разницу этих понятий картинкой ежика и дикобраза, но в суде пользуюсь правовыми инструментами.
Считаю, что очень важно правильно квалифицировать дефект медицинской помощи.
Защищая медицинские организации или врачей, мы продвигаем такой формат квалификации дефектов медицинской помощи, а именно: дефект оказания медицинской помощи может являться следствием как ненадлежащего исполнения медицинской организации (медицинским работников) своих обязательств, так и быть следствием объективных причин, не зависящих и не медицинскому работнику (например, сломалось оборудование, позднее обращение пациента за медицинской помощью и другие), то есть дефект не всегда содержит в себе элементы противоправности. Это понимание основано на ряде научных источников по медицинскому праву и судебно-медицинской экспертизе. В то время как недостаток услуги есть несоответствие услуги обязательным требованиям, нормам или целям, для которых услуга такого рода обычно используется (вытекает из ЗоЗПП), то есть недостаток услуги содержит в себе элементы противоправности в действиях или бездействиях медицинской организации (медицинских работников). Таким образом, не всякий дефект оказания медицинской помощи является недостатком (а ведь именно недостаток влечет ответственность при наличии остальных условий ее наступления).
Вышеозначенные мысли актуальны не только для гражданского законодательства, но с равной степенью употребимы они в уголовной плоскости, которая скорее ориентирована не на недостатки, а на «ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей» как одно из условий наступления уголовной ответственности по ряду «медицинских» статей.
Правомерный и противоправный вред
Нами была разработана целая схема для квалификации дефектов медицинской помощи, которая дает возможность оценить дефект медицинской помощи с точки зрения причин его возникновения (объективные, субъективные), условий его допущения (обоснованный медицинский риск, необоснованный риск), наличия вины (есть вина, нет вины) и др. Исходя из этого можно дать правовую оценку допущенному дефекту и определить: является ли дефект недостатком (противоправным деянием), какой вред причинен (противоправный вред или правомерный). Это все крайне важно, так как дает возможность далее оперировать уже понятиями гражданского и уголовного законодательства соответственно и определить (найти, подобрать) основание для освобождения от ответственности. Ведь очевидно, что не весь причиняемый в медицине вред является противоправным, а, следовательно, наказуемым.
Мои теоретические размышления на самом деле очень применимы на практике, они дают возможность правильно расставлять акценты перед судом, переводить с «китайского на русский язык» и правильно формулировать вопросы перед экспертами. Многое базируется на заключении судебно-медицинской экспертизы, которое, в свою очередь, зависит и от поставленных перед экспертами вопросов, да и вообще от уровня защиты.
Считаю также важным обратить внимание на то, что, согласно медицинским критериям определения тяжести вреда здоровью, ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью. Это дополнительно подчеркивает условное, конечно, разделение вреда на правомерный и противоправный.
Вред, причиненный при обоснованном риске (отсутствие вины в уголовном праве) в ходе осуществления медицинской деятельности преступлением не является, однако не утрачивает по этой причине признаков гражданского правонарушения. Причиненный вред не перестает быть вредом, и гражданско-правовая ответственность по общему правилу наступает (при наличии всех условий наступления гражданско-правовой ответственности). Однако здесь опять крайне важна квалификация этого вреда.
По общей норме гражданского Кодекса РФ только противоправный вред является основанием для ответственности, правомерный вред подлежит возмещению только в установленных законом случаях, но случаи не про медицину. Границы правомерного и неправомерного вреда очень тонкие, не считаю необходимым углубляться еще более, скажу только: даже в случае причинения правомерного вреда суд имеет право возложить гражданскую ответственность на медицинскую организацию.
В возмещении вреда может быть отказано (не должно, а может), если вред причинен по просьбе и с согласия пациента. То есть, получается приблизительно так: если пациент дал согласие на ампутацию руки без медицинский показаний, то суд, скорее всего, возложит на медицинскую организацию обязанность возместить такой вред, так как такие действия явно нарушают нравственные принципы общества. Если же было выполнено стандартное медицинское вмешательство, которое, однако, привело к известным науке осложнениям и неблагоприятным последствиям, то в возмещении вреда может быть отказано (и будет, скорее всего), если с пациентом было оформлено должное информированное добровольное согласие (действительно полноценное, со всей информацией о возможных рисках и последствиях).
Хоть горшком назови, только в печку не ставь
Таким образом, мы пришли к тому, что эксперты, юристы, следствие и суд оперируют целым набором понятий, которые далеко не всегда имеют законодательно закрепленные дефиниции, в силу чего их истинное содержание не столь однозначно. Однако прежде чем суд перейдет к юридической оценке дела, проводится медицинская его оценка - медицинская экспертиза. На практике почти ни одно «медицинское» дело не обходится без медицинской экспертизы, заключение которой ложится в основу судебных постановлений (не буду даже пытаться сказать, что заключение СМЭ не обязательно для суда).
Считаю, что наша российская СМЭ, к сожалению, работает неважно, я почти ни разу не видела должного заключения СМЭ.
Эксперты чаще всего забывают о том, что зона СМЭ - это не зона личностных субъективных оценок и суждений. В соответствии Федеральным законом № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности», заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных. Вопреки этому положению, 99% заключений экспертов не содержат ни одной ссылки на нормы и положения использованных медицинских источников (протоколы лечения, клинические рекомендации, национальные руководства и т.п.) и нормативных правовых актов (порядки, стандарты и др.), содержащих обязательные требования к оказанию той или иной медицинской услуги. Таким образом, такие заключения экспертов не могут являться надлежащим доказательством для суда, но в реальности часто являются.
К сожалению, «копая» еще глубже обсуждаемую проблематику, мы столкнемся с одной из самых базовых проблем, я бы сказала, «корнем зла». Это основания для проведения медицинских вмешательств с юридической точки зрения, то есть источники норм. На что опираться врачу в своей работе: порядки оказания медицинской помощи, стандарты, протоколы лечения, национальные руководства, клинические рекомендации, учебники, монографии? На что опираться в первую очередь, на что во вторую, что из них обязательно, а что рекомендовано, а что делать если вообще нет соответствующего медицинского источника кроме сложившейся клинической практики?
К сожалению, данные вопросы почти что не имеют аргументированных ответов и в любой момент могут быть истолкованы с точность да наоборот. Это привело к тому, что почти любая медико-правовая оценка действий (бездействий) медицинских работников не носит бесспорный характер.
При этом, особенно в свете последних событий все профессиональное сообщество мечтает о том, чтобы действиям или бездействию врача давалась правильная юридическая оценка в независимости от используемых понятий, то есть «хоть горшком назови только в печку не ставь!». Полагаю, что для этого потребуется немало усилий, в том числе совершенствование правовой базы в области здравоохранения, разработка цельного и системного понятийного аппарата, должной нормативной базы, основанной в первую очередь на ликвидации коллизий и определению понятных юридических оснований для осуществления того или иного медицинского вмешательства. Проблема квалификации судами деяний медицинских работников требует дополнительного законодательного разъяснения, что могло бы быть достигнуто путем специальных разъяснений Верховного Суда РФ.
Православие и мир, 31.01.2017
http://www.pravmir.ru/yatrogennyie-prestupleniya-ili-o-yuridicheskih-aspektah-meditsinskih-del/
Примечание: выделение синим курсивом и болдом - автора, все остальные - мои.
Окончание:
https://loxovo.livejournal.com/8122613.html