Медицинский юрист Полина ГАБАЙ - о юридических аспектах медицинских дел (начало)
Ятрогенные преступления, или О юридических аспектах медицинских дел
Над громким делом врача Елены Мисюриной размышляет Полина ГАБАЙ, генеральный директор ООО "Факультет медицинского права", соискатель Международного юридического института, юрисконсульт по медицинскому праву.
На днях медицинское и профессиональное сообщества были буквально оглушены приговором, вынесенным в отношении врача-гематолога Елены Мисюриной. Как известно, 22 января 2018 Черемушкинским районным судом г. Москвы был оглашен обвинительный приговор, которым Мисюрина признана виновной по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ («Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека») и ей назначено наказание в виде лишения свободы в колонии общего режима сроком 2 года. Как говорят очевидцы, следователь не настаивал на фактическом сроке заключения, предлагал ограничиться условным сроком. Полагаю, что общеизвестные медицинские подробности можно опустить, уделив внимание юридической стороне вопроса.
Безусловно в этом деле потрясает целый ряд факторов и все в совокупности дало профессиональному сообществу основание сделать следующий ряд не совсем верных выводов:
• врач может понести ответственность, в том числе уголовную, за естественные неотъемлемые риски оказания медицинской помощи;
• любое осложнение или неблагоприятный исход свидетельствуют о нарушениях требований безопасности медицинских услуг;
• врачей стали наказывать не только за врачебные ошибки, но и просто за возможные неблагоприятные осложнения и последствия медицинского вмешательства;
• большую часть исходов можно не задумываясь отнести к ятрогенным преступлениям, влекущим за собой уголовную ответственность врача;
• и так далее.
Полагаю, что почва для дела Елены Мисюриной и вышеуказанных выводов готовилась уже давно.
Помимо общеизвестного настроя государственного обвинения на приговоры, можно констатировать и полнейший хаос в юридических аспектах «медицинских дел», что, безусловно, увеличивает шансы и возможности первого звена цепи. Заглянув в СМИ (даже в достойные издания) и судебную практику, можно удивиться чудовищному хаосу в базовых понятиях и основах юридической ответственности. На мой взгляд, перепуталось все, что могло перепутаться, и врачебная ошибка идет рука об руку с ятрогениями и дефектами медицинской помощи, которые равнозначны халатности и недостаткам услуг. Неблагоприятный исход лечения является признаком некачественной и небезопасной медицинской помощи, свидетельствующей о причинении вреда здоровью.
Как говорится, все смешалось в доме Облонских. Полагаю, что это произошло не случайно. Во-первых, ввиду отсутствия системного знания в области медицинского права, во-вторых, многие вопросы и проблемы упираются в отсутствие или неоднозначность понятийного аппарата, используемого судом, следствием, экспертами, врачами, адвокатами, юристами, пациентами и даже СМИ. А ведь цельный понятийный аппарат является инструментом юридических выводов и оценок.
Данные вопросы и проблемы почти что универсальны для любого «медицинского дела», в том числе актуальны они и для квалификации обстоятельств дела врача-гематолога Елены Мисюриной. Поэтому постараюсь хоть сколько-то системно и прикладно разобрать обозначенные понятия, объяснить их правовую суть и содержание. Допускаю, что мои комментарии будут очевидны юристам и опытным организаторам здравоохранения, но, исполняя просьбу уважаемой редакции настоящего издания, стараюсь донести информацию максимально доступно, в том числе для «непродвинутого пользователя».
Паззл гражданской и уголовной ответственности
Для начала стоит определиться с тем, что ответственность любой формы не наступает в виду халатности, неблагоприятного исхода и даже причинении вреда здоровью или смерти пациента. Для наступления ответственности должен сложиться целый паззл, то есть должен быть доказан ряд условий. В цивилистике это называется составом правонарушения или преступления. Не буду копать глубоко, затрону только гражданско-правовую и уголовную ответственность.
Для наступления гражданско-правовой ответственности (далее - ГПО) имеем такой паззл: 1) наличие вреда; 2) противоправный характер действий/бездействий; 3) причинно-следственная связь между первым и вторым условием; 4) вина причинителя вреда.
Что касается уголовной ответственности, то паззл обычно именуется составом преступления и включает в себя: объект, объективную сторону, субъект, субъективную сторону. Конечно же условия наступления уголовной ответственности имеют свои характерные особенности, но в целях упрощения информации все-таки сделаю вывод, что глобально состав гражданского правонарушения и преступления схож между собой за некоторым исключением.
Основным исключением является обязательная виновность субъекта уголовной ответственности, в то время как гражданская ответственность может наступить и в безвиновных условиях (например, при причинении вреда здоровью вследствие недостатков медицинских услуг).
Также отличен и субъект ответственности: ответчиком по медицинским делам в гражданской плоскости обычно является медицинская организация, несмотря на то, что причинителем вреда фактически и являлся конкретный врач-работник. Субъектом же уголовной ответственности выступает всегда и только физическое лицо, в нашем случае - врач или должностное лицо медицинской организации.
Важно понимать, что объектом уголовной ответственности выступают общественные отношения, в то время как гражданская ответственность наступает за причинение вреда конкретному индивиду. Ввиду этого возбуждение уголовных дел происходит не только по заявлению потерпевших или их законных представителей (частное и частно-публичное обвинение), но и на основании решения органов дознания и следствия (публичное обвинение). Дела частно-публичного и публичного обвинения не заканчиваются примирением сторон в отличии от гражданских дел, где ответчик может признать иск, предложить мировое соглашение, то есть проще говоря, откупиться деньгами. Большинство классических медицинских статей УК РФ относятся к делам публичного обвинения.
Да и вообще, гражданская ответственность - это про деньги, а уголовная ответственность в первую очередь посягает на личную свободу.
Безусловно, представленный мною сравнительный анализ двух форм ответственности весьма примитивен и не претендует на полноту информации, однако полагаю, что он вполне достаточен для вводной промежуточной части настоящего разбора.
Противоправность действий и причиняемый пациенту вред
Одним из основополагающим моментом в квалификации обстоятельств дела является понимание того, что качество медицинской помощи, безопасность медицинской услуги, соблюдение прав пациента или сроков оказания медицинских услуг не следует рассматривать в качестве самостоятельных юридических категорий. Они являются не более чем составляющими целостного критерия, отвечающего за правомерность или противоправность действий/бездействия медицинских и иных работников, подлежащих оценке.
Напомню, что противоправность действий/бездействий является одним из условий наступления ответственности, притом, пожалуй, стержневым условием. Безусловно, в рамках квалификации данного условия мы вынуждены иметь дело с такой терминологией как «дефект медицинской помощи», «недостаток», «ятрогения», «врачебная или медицинская ошибка» и другие. Чуть ниже будет предложен соответствующий разбор данным понятиям.
Что касается такого условия ответственности как вред, то, пожалуй, начну с того, что вред бывает не только жизни и здоровью. Вред вбирает в себя умаление любых материальных или нематериальных благ, например, достоинство личности, физическая неприкосновенность, психическая индивидуальность, личная тайна и другие. Конечно же в сфере медицинских правоотношений превалирующим является вред, причиняемый жизни и здоровью. Однако причинение вреда нематериальному благу влечет за собой вполне ощутимые имущественные потери, на компенсацию которых и претендуют пациенты или их законные представители в рамках гражданского судопроизводства. При инициации же уголовного преследования генеральной мыслью пациентов или их представителей является не получить денег, а «наказать врача».
Напомню, что в то время как гражданская ответственность «нуждается» в фактически причиненном пациенту вреде, объектом уголовной ответственности выступают общественные отношения. То есть преступления могут иметь не только материальные последствия. Без сложных терминов, приведу простой пример. Часть 1 «любимой» статьи 238 УК РФ имеет формальный, а не материальный состав, то есть ответственность может наступить за сам факт оказания медицинских услуг, не отвечающих критериям безопасности без фактического причинения вреда жизни и здоровью человека (если услуги способны причинить вред общественным отношениям).
Оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности
Логично переключусь на дело Елены Мисюриной, осужденной по части 2 статьи 238 УК РФ, которая имеет квалифицированный состав и подразумевает помимо всего остального причинение по неосторожности тяжкого вреда здоровью либо смерти человека.
Все остальное - это умышленная форма вины по отношению к деяниям, то есть оказанию услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Именно из-за этого данная статья и неспецифична для медицинских дел, она не только имеет двойную форму вины, но и достаточно сложна в квалификации, в том числе ввиду отсутствия законодательных требований к критериям безопасности медицинских услуг.
Доказать умысел в противоправных деяниях врача крайне тяжело, если, конечно, действовать по закону.
Не скажу, что невозможно, так как действительно имеются ситуации, когда врач умышленно действует с нарушениями требований безопасности, например, назначая лекарственные препараты офф-лейбл (вне инструкции), что в Российской Федерации до сих пор не урегулировано должным образом и чаще всего приравнивается к незаконным деяниям. Однако дело Елены Николаевны совсем другое, никакой намеренности в ее деяниях однозначно не было и быть не могло. Вероятно, у суда и следствия просто не было иного выбора, им пришлось переквалифицировать первично вменяемую статью 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности» в виду двухлетнего срока давности привлечения к ответственности. Поясню, что часть 2 статьи 238 УК РФ относится к тяжким преступлениям и срок давности составляет 10 лет с момента совершения преступления.
Кроме этого, объективной стороной преступления, предусмотренного статьей 238 УК РФ, выступают нарушения неких критериев безопасности товаров, оказания услуг, выполнения работ. Не знаю про все отрасли работ и услуг, но точно могу сказать, что критерии безопасности медицинских услуг законодательно не урегулированы. С одной стороны, это, казалось бы, должно являться препятствием для вменения преступного деяния, однако на практике это не так. Термином «безопасность услуги» оперирует не только уголовное законодательство. Закон о защите прав потребителей также постулирует право потребителя (в том числе и пациента) на безопасность услуг, ввиду чего каждый второй, если не первый иск или досудебная претензия закладывает нарушение критериев безопасности медицинской услуги в основу своих требований. С одной стороны, логика пациента или его представителя вполне ясна - разве неблагоприятный исход лечения или, тем более, смерть пациента не свидетельствуют сами по себе об опасности оказанной услуги?
Однако с такой логикой любая медицинская услуга является априори небезопасной, ведь многие медицинские вмешательства несут различные риски и не всегда приводят к планируемому результату. Такова пока что объективная природа сферы оказания медицинской помощи. И неужели врач может и должен нести ответственность за сие объективное положение дел, то есть неотъемлемую часть добровольно выбранной им профессии? Если бы данный вопрос имел строго положительный ответ, то справедливым уделом медицинской науки стала бы полнейшая изоляция и кадровый вакуум.
Надо понимать, что не каждый неблагоприятный исход равнозначен небезопасной услуге. Любой врач знает о таких законных исходах заболевания, как: выздоровление, улучшение, отсутствие изменений, ухудшение и даже смерть.
Ни один из неблагоприятных исходов не говорит заранее о не надлежащности оказанной пациенту медицинской помощи. Остановлюсь лишь на одном из критериев оценки медицинской помощи - на обсуждаемых критериях безопасности. Под безопасностью медицинской помощи понимается отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба (Приказ Минздрава РФ от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении». То есть должны соблюдаться условия обоснованного (правомерного) медицинского риска, ведь именно отсутствие недопустимого риска - и есть безопасность медицинской услуги, а не отсутствие неблагоприятного исхода. Это крайне важно, так как медицина априори зона неминуемого риска.
К сожалению, законодателем не определены критерии безопасности медицинских услуг, однако приведу наиболее прикладную их юридическую классификацию. Она основана в первую очередь на критериях обоснованного риска, который, к слову, является и основанием и для освобождения от уголовной ответственности (ст. 41 УК РФ). Итак, обоснованность риска медицинской деятельности определяется соблюдением ряда условий: налицо направленность деяния на достижение общественно полезной цели, то есть сохранение и улучшение жизни и здоровья пациента; примененные методы диагностики и лечения показаны пациенту; действие основано на научных знаниях об опыте в соответствующей сфере деятельности; отсутствует неизбежность причинения вреда (имеется только вероятность такого вреда); цель не могла быть достигнута без риска; риск не сопряжен с вероятностью причинения вреда неопределенному кругу лиц (пациентов). Одним из важных условий правомерного риска является информированность пациента, в том числе с возможными последствиями, осложнениями, рисками вмешательства.
Нет без вины виноватых
Всем известна крылатая фраза «Нет без вины виноватых». Казалось бы, она подчеркивает незаконность объективного вменения, то есть привлечение лица к уголовной ответственности без установления его вины. Все бы так, но в деле Мисюриной следствие и суд, видимо, решили иначе, по крайней мере, ошибка с вменением умышленной вины, на мой взгляд, совершенно очевидна. Для уголовных дел крайне важна квалификация вины, ее формы и вида. Обычно классические «медицинские» составы (ст.ст. 109, 118, 122, 124, 235, 293 УК РФ) имеют неосторожную форму вины, так как умышленная вина медицинских работников в причинении вреда здоровью и жизни пациентов скорее из области казуистики.
Вина в форме неосторожности имеет два варианта - это легкомыслие или небрежность, которые также необходимо доказать.
Если вменяется легкомыслие (т.н. самонадеянность), то должно быть доказано, что врач предвидел исход, рассчитывал на предотвращение (без достаточных на то оснований, т.е действовал «на авось»). Если вменяется небрежность, то должно быть доказано, что врач не предвидел исход, но должен был и мог его предвидеть при должной внимательности и предусмотрительности. Эти вещи доказать не так просто, хотя вину определяет суд, но многое базируется на заключении судебно-медицинской экспертизы (далее - СМЭ), о которой будет сказано чуть ниже.
Хотела уделить пару слов халатности, которая в первую очередь является самостоятельным преступлением, определенным статьей 293 УК РФ. Преступление относится к должностным, то есть субъектом ответственности выступает лицо, выполняющее организационно-распорядительные и(или) административно-хозяйственные функции. Под статью могут попасть главные врачи, их заместители, заведующие отделениями и иные должностные лица. Правонарушения простых лечащих врачей не должны признаваться должностными преступлениями. Важно то, что согласно комментариям к Уголовному Кодексу, статья распространяется только на должностных лиц государственных и муниципальных организаций здравоохранения. Однако в последнее время по этой статье наблюдается тоже достаточно неоднозначная практика.
Также на практике халатностью называют такое поведение виновного лица, которое связано с ненадлежащим, небрежным отношением к своим профессиональным обязанностям. Халатность очень близка по смысловой нагрузке с неосторожной виной в форме небрежности.
По мнению некоторых ученых, неосторожная вина медицинских работников может проявляться в трех видах - это преступная небрежность, преступная самонадеянность и преступное невежество. Хотя теоретически уголовное законодательство не знает последнего вида неосторожности, обобщение следственно-судебной и экспертной практики показывает, что грубое невежество в ряде случаев следует квалифицировать как самостоятельный вид неосторожной вины.
Стоит остановиться на некоторых условиях, исключающих виновность деяния медицинских работников. Объективно невиновное причинение вреда (ч. 2 ст. 28 УК РФ) может иметь место, если медицинский работник, хотя и предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не мог предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий (обстановка военного конфликта, стихийного бедствия и т. п.) или нервно-психическим перегрузкам (например, при переутомлении, стрессовом состоянии и т. п.).
Помимо этого, в медицинской деятельности может иметь место крайняя необходимость и обоснованный риск, которые также исключают преступность деяния. Однако такие обстоятельства дела подлежат тщательному доказыванию. Безусловно в силу того, что на законодательном уровне не существует многих понятий и определений, существует громадная сложность и множество ошибок при квалификации ненадлежащего лечения, разграничении преступления, врачебной ошибки и несчастного случая (казуса), который также исключает уголовную ответственность.
Таким образом, причиненный пациенту вред жизни или здоровью сам по себе не является основанием для привлечения к ответственности. Важна его причина и условия наступления, в конце концов должна быть доказана прямая причинно-следственная связь.
Кстати, эта связь является часто «спасительной соломинкой» и для врача или медицинской организации, так как только прямые связи имеют юридическое значение. Ввиду этого, защищая ответчика или обвиняемого, мы всячески пытаемся найти иное событие, которое состоит в прямой связи с причиненным вредом, то есть событие, способное разорвать предполагаемую прямую причинно-следственную связь между оказанной медицинской помощью и исходом. Например, иное заболевание пациента, осложнение заболевания, несоблюдение пациентом рекомендаций, отказ от лечения, нетипичное строение органа, реакция организма и пр. Доказав такую связь иного события с исходом или ее возможное существование, связь между оказанной медицинской помощью и исходом станет автоматически косвенной, что исключает наступление ответственности.
Продолжение:
https://loxovo.livejournal.com/8122188.html
Над громким делом врача Елены Мисюриной размышляет Полина ГАБАЙ, генеральный директор ООО "Факультет медицинского права", соискатель Международного юридического института, юрисконсульт по медицинскому праву.
На днях медицинское и профессиональное сообщества были буквально оглушены приговором, вынесенным в отношении врача-гематолога Елены Мисюриной. Как известно, 22 января 2018 Черемушкинским районным судом г. Москвы был оглашен обвинительный приговор, которым Мисюрина признана виновной по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ («Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека») и ей назначено наказание в виде лишения свободы в колонии общего режима сроком 2 года. Как говорят очевидцы, следователь не настаивал на фактическом сроке заключения, предлагал ограничиться условным сроком. Полагаю, что общеизвестные медицинские подробности можно опустить, уделив внимание юридической стороне вопроса.
Безусловно в этом деле потрясает целый ряд факторов и все в совокупности дало профессиональному сообществу основание сделать следующий ряд не совсем верных выводов:
• врач может понести ответственность, в том числе уголовную, за естественные неотъемлемые риски оказания медицинской помощи;
• любое осложнение или неблагоприятный исход свидетельствуют о нарушениях требований безопасности медицинских услуг;
• врачей стали наказывать не только за врачебные ошибки, но и просто за возможные неблагоприятные осложнения и последствия медицинского вмешательства;
• большую часть исходов можно не задумываясь отнести к ятрогенным преступлениям, влекущим за собой уголовную ответственность врача;
• и так далее.
Полагаю, что почва для дела Елены Мисюриной и вышеуказанных выводов готовилась уже давно.
Помимо общеизвестного настроя государственного обвинения на приговоры, можно констатировать и полнейший хаос в юридических аспектах «медицинских дел», что, безусловно, увеличивает шансы и возможности первого звена цепи. Заглянув в СМИ (даже в достойные издания) и судебную практику, можно удивиться чудовищному хаосу в базовых понятиях и основах юридической ответственности. На мой взгляд, перепуталось все, что могло перепутаться, и врачебная ошибка идет рука об руку с ятрогениями и дефектами медицинской помощи, которые равнозначны халатности и недостаткам услуг. Неблагоприятный исход лечения является признаком некачественной и небезопасной медицинской помощи, свидетельствующей о причинении вреда здоровью.
Как говорится, все смешалось в доме Облонских. Полагаю, что это произошло не случайно. Во-первых, ввиду отсутствия системного знания в области медицинского права, во-вторых, многие вопросы и проблемы упираются в отсутствие или неоднозначность понятийного аппарата, используемого судом, следствием, экспертами, врачами, адвокатами, юристами, пациентами и даже СМИ. А ведь цельный понятийный аппарат является инструментом юридических выводов и оценок.
Данные вопросы и проблемы почти что универсальны для любого «медицинского дела», в том числе актуальны они и для квалификации обстоятельств дела врача-гематолога Елены Мисюриной. Поэтому постараюсь хоть сколько-то системно и прикладно разобрать обозначенные понятия, объяснить их правовую суть и содержание. Допускаю, что мои комментарии будут очевидны юристам и опытным организаторам здравоохранения, но, исполняя просьбу уважаемой редакции настоящего издания, стараюсь донести информацию максимально доступно, в том числе для «непродвинутого пользователя».
Паззл гражданской и уголовной ответственности
Для начала стоит определиться с тем, что ответственность любой формы не наступает в виду халатности, неблагоприятного исхода и даже причинении вреда здоровью или смерти пациента. Для наступления ответственности должен сложиться целый паззл, то есть должен быть доказан ряд условий. В цивилистике это называется составом правонарушения или преступления. Не буду копать глубоко, затрону только гражданско-правовую и уголовную ответственность.
Для наступления гражданско-правовой ответственности (далее - ГПО) имеем такой паззл: 1) наличие вреда; 2) противоправный характер действий/бездействий; 3) причинно-следственная связь между первым и вторым условием; 4) вина причинителя вреда.
Что касается уголовной ответственности, то паззл обычно именуется составом преступления и включает в себя: объект, объективную сторону, субъект, субъективную сторону. Конечно же условия наступления уголовной ответственности имеют свои характерные особенности, но в целях упрощения информации все-таки сделаю вывод, что глобально состав гражданского правонарушения и преступления схож между собой за некоторым исключением.
Основным исключением является обязательная виновность субъекта уголовной ответственности, в то время как гражданская ответственность может наступить и в безвиновных условиях (например, при причинении вреда здоровью вследствие недостатков медицинских услуг).
Также отличен и субъект ответственности: ответчиком по медицинским делам в гражданской плоскости обычно является медицинская организация, несмотря на то, что причинителем вреда фактически и являлся конкретный врач-работник. Субъектом же уголовной ответственности выступает всегда и только физическое лицо, в нашем случае - врач или должностное лицо медицинской организации.
Важно понимать, что объектом уголовной ответственности выступают общественные отношения, в то время как гражданская ответственность наступает за причинение вреда конкретному индивиду. Ввиду этого возбуждение уголовных дел происходит не только по заявлению потерпевших или их законных представителей (частное и частно-публичное обвинение), но и на основании решения органов дознания и следствия (публичное обвинение). Дела частно-публичного и публичного обвинения не заканчиваются примирением сторон в отличии от гражданских дел, где ответчик может признать иск, предложить мировое соглашение, то есть проще говоря, откупиться деньгами. Большинство классических медицинских статей УК РФ относятся к делам публичного обвинения.
Да и вообще, гражданская ответственность - это про деньги, а уголовная ответственность в первую очередь посягает на личную свободу.
Безусловно, представленный мною сравнительный анализ двух форм ответственности весьма примитивен и не претендует на полноту информации, однако полагаю, что он вполне достаточен для вводной промежуточной части настоящего разбора.
Противоправность действий и причиняемый пациенту вред
Одним из основополагающим моментом в квалификации обстоятельств дела является понимание того, что качество медицинской помощи, безопасность медицинской услуги, соблюдение прав пациента или сроков оказания медицинских услуг не следует рассматривать в качестве самостоятельных юридических категорий. Они являются не более чем составляющими целостного критерия, отвечающего за правомерность или противоправность действий/бездействия медицинских и иных работников, подлежащих оценке.
Напомню, что противоправность действий/бездействий является одним из условий наступления ответственности, притом, пожалуй, стержневым условием. Безусловно, в рамках квалификации данного условия мы вынуждены иметь дело с такой терминологией как «дефект медицинской помощи», «недостаток», «ятрогения», «врачебная или медицинская ошибка» и другие. Чуть ниже будет предложен соответствующий разбор данным понятиям.
Что касается такого условия ответственности как вред, то, пожалуй, начну с того, что вред бывает не только жизни и здоровью. Вред вбирает в себя умаление любых материальных или нематериальных благ, например, достоинство личности, физическая неприкосновенность, психическая индивидуальность, личная тайна и другие. Конечно же в сфере медицинских правоотношений превалирующим является вред, причиняемый жизни и здоровью. Однако причинение вреда нематериальному благу влечет за собой вполне ощутимые имущественные потери, на компенсацию которых и претендуют пациенты или их законные представители в рамках гражданского судопроизводства. При инициации же уголовного преследования генеральной мыслью пациентов или их представителей является не получить денег, а «наказать врача».
Напомню, что в то время как гражданская ответственность «нуждается» в фактически причиненном пациенту вреде, объектом уголовной ответственности выступают общественные отношения. То есть преступления могут иметь не только материальные последствия. Без сложных терминов, приведу простой пример. Часть 1 «любимой» статьи 238 УК РФ имеет формальный, а не материальный состав, то есть ответственность может наступить за сам факт оказания медицинских услуг, не отвечающих критериям безопасности без фактического причинения вреда жизни и здоровью человека (если услуги способны причинить вред общественным отношениям).
Оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности
Логично переключусь на дело Елены Мисюриной, осужденной по части 2 статьи 238 УК РФ, которая имеет квалифицированный состав и подразумевает помимо всего остального причинение по неосторожности тяжкого вреда здоровью либо смерти человека.
Все остальное - это умышленная форма вины по отношению к деяниям, то есть оказанию услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Именно из-за этого данная статья и неспецифична для медицинских дел, она не только имеет двойную форму вины, но и достаточно сложна в квалификации, в том числе ввиду отсутствия законодательных требований к критериям безопасности медицинских услуг.
Доказать умысел в противоправных деяниях врача крайне тяжело, если, конечно, действовать по закону.
Не скажу, что невозможно, так как действительно имеются ситуации, когда врач умышленно действует с нарушениями требований безопасности, например, назначая лекарственные препараты офф-лейбл (вне инструкции), что в Российской Федерации до сих пор не урегулировано должным образом и чаще всего приравнивается к незаконным деяниям. Однако дело Елены Николаевны совсем другое, никакой намеренности в ее деяниях однозначно не было и быть не могло. Вероятно, у суда и следствия просто не было иного выбора, им пришлось переквалифицировать первично вменяемую статью 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности» в виду двухлетнего срока давности привлечения к ответственности. Поясню, что часть 2 статьи 238 УК РФ относится к тяжким преступлениям и срок давности составляет 10 лет с момента совершения преступления.
Кроме этого, объективной стороной преступления, предусмотренного статьей 238 УК РФ, выступают нарушения неких критериев безопасности товаров, оказания услуг, выполнения работ. Не знаю про все отрасли работ и услуг, но точно могу сказать, что критерии безопасности медицинских услуг законодательно не урегулированы. С одной стороны, это, казалось бы, должно являться препятствием для вменения преступного деяния, однако на практике это не так. Термином «безопасность услуги» оперирует не только уголовное законодательство. Закон о защите прав потребителей также постулирует право потребителя (в том числе и пациента) на безопасность услуг, ввиду чего каждый второй, если не первый иск или досудебная претензия закладывает нарушение критериев безопасности медицинской услуги в основу своих требований. С одной стороны, логика пациента или его представителя вполне ясна - разве неблагоприятный исход лечения или, тем более, смерть пациента не свидетельствуют сами по себе об опасности оказанной услуги?
Однако с такой логикой любая медицинская услуга является априори небезопасной, ведь многие медицинские вмешательства несут различные риски и не всегда приводят к планируемому результату. Такова пока что объективная природа сферы оказания медицинской помощи. И неужели врач может и должен нести ответственность за сие объективное положение дел, то есть неотъемлемую часть добровольно выбранной им профессии? Если бы данный вопрос имел строго положительный ответ, то справедливым уделом медицинской науки стала бы полнейшая изоляция и кадровый вакуум.
Надо понимать, что не каждый неблагоприятный исход равнозначен небезопасной услуге. Любой врач знает о таких законных исходах заболевания, как: выздоровление, улучшение, отсутствие изменений, ухудшение и даже смерть.
Ни один из неблагоприятных исходов не говорит заранее о не надлежащности оказанной пациенту медицинской помощи. Остановлюсь лишь на одном из критериев оценки медицинской помощи - на обсуждаемых критериях безопасности. Под безопасностью медицинской помощи понимается отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба (Приказ Минздрава РФ от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении». То есть должны соблюдаться условия обоснованного (правомерного) медицинского риска, ведь именно отсутствие недопустимого риска - и есть безопасность медицинской услуги, а не отсутствие неблагоприятного исхода. Это крайне важно, так как медицина априори зона неминуемого риска.
К сожалению, законодателем не определены критерии безопасности медицинских услуг, однако приведу наиболее прикладную их юридическую классификацию. Она основана в первую очередь на критериях обоснованного риска, который, к слову, является и основанием и для освобождения от уголовной ответственности (ст. 41 УК РФ). Итак, обоснованность риска медицинской деятельности определяется соблюдением ряда условий: налицо направленность деяния на достижение общественно полезной цели, то есть сохранение и улучшение жизни и здоровья пациента; примененные методы диагностики и лечения показаны пациенту; действие основано на научных знаниях об опыте в соответствующей сфере деятельности; отсутствует неизбежность причинения вреда (имеется только вероятность такого вреда); цель не могла быть достигнута без риска; риск не сопряжен с вероятностью причинения вреда неопределенному кругу лиц (пациентов). Одним из важных условий правомерного риска является информированность пациента, в том числе с возможными последствиями, осложнениями, рисками вмешательства.
Нет без вины виноватых
Всем известна крылатая фраза «Нет без вины виноватых». Казалось бы, она подчеркивает незаконность объективного вменения, то есть привлечение лица к уголовной ответственности без установления его вины. Все бы так, но в деле Мисюриной следствие и суд, видимо, решили иначе, по крайней мере, ошибка с вменением умышленной вины, на мой взгляд, совершенно очевидна. Для уголовных дел крайне важна квалификация вины, ее формы и вида. Обычно классические «медицинские» составы (ст.ст. 109, 118, 122, 124, 235, 293 УК РФ) имеют неосторожную форму вины, так как умышленная вина медицинских работников в причинении вреда здоровью и жизни пациентов скорее из области казуистики.
Вина в форме неосторожности имеет два варианта - это легкомыслие или небрежность, которые также необходимо доказать.
Если вменяется легкомыслие (т.н. самонадеянность), то должно быть доказано, что врач предвидел исход, рассчитывал на предотвращение (без достаточных на то оснований, т.е действовал «на авось»). Если вменяется небрежность, то должно быть доказано, что врач не предвидел исход, но должен был и мог его предвидеть при должной внимательности и предусмотрительности. Эти вещи доказать не так просто, хотя вину определяет суд, но многое базируется на заключении судебно-медицинской экспертизы (далее - СМЭ), о которой будет сказано чуть ниже.
Хотела уделить пару слов халатности, которая в первую очередь является самостоятельным преступлением, определенным статьей 293 УК РФ. Преступление относится к должностным, то есть субъектом ответственности выступает лицо, выполняющее организационно-распорядительные и(или) административно-хозяйственные функции. Под статью могут попасть главные врачи, их заместители, заведующие отделениями и иные должностные лица. Правонарушения простых лечащих врачей не должны признаваться должностными преступлениями. Важно то, что согласно комментариям к Уголовному Кодексу, статья распространяется только на должностных лиц государственных и муниципальных организаций здравоохранения. Однако в последнее время по этой статье наблюдается тоже достаточно неоднозначная практика.
Также на практике халатностью называют такое поведение виновного лица, которое связано с ненадлежащим, небрежным отношением к своим профессиональным обязанностям. Халатность очень близка по смысловой нагрузке с неосторожной виной в форме небрежности.
По мнению некоторых ученых, неосторожная вина медицинских работников может проявляться в трех видах - это преступная небрежность, преступная самонадеянность и преступное невежество. Хотя теоретически уголовное законодательство не знает последнего вида неосторожности, обобщение следственно-судебной и экспертной практики показывает, что грубое невежество в ряде случаев следует квалифицировать как самостоятельный вид неосторожной вины.
Стоит остановиться на некоторых условиях, исключающих виновность деяния медицинских работников. Объективно невиновное причинение вреда (ч. 2 ст. 28 УК РФ) может иметь место, если медицинский работник, хотя и предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не мог предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий (обстановка военного конфликта, стихийного бедствия и т. п.) или нервно-психическим перегрузкам (например, при переутомлении, стрессовом состоянии и т. п.).
Помимо этого, в медицинской деятельности может иметь место крайняя необходимость и обоснованный риск, которые также исключают преступность деяния. Однако такие обстоятельства дела подлежат тщательному доказыванию. Безусловно в силу того, что на законодательном уровне не существует многих понятий и определений, существует громадная сложность и множество ошибок при квалификации ненадлежащего лечения, разграничении преступления, врачебной ошибки и несчастного случая (казуса), который также исключает уголовную ответственность.
Таким образом, причиненный пациенту вред жизни или здоровью сам по себе не является основанием для привлечения к ответственности. Важна его причина и условия наступления, в конце концов должна быть доказана прямая причинно-следственная связь.
Кстати, эта связь является часто «спасительной соломинкой» и для врача или медицинской организации, так как только прямые связи имеют юридическое значение. Ввиду этого, защищая ответчика или обвиняемого, мы всячески пытаемся найти иное событие, которое состоит в прямой связи с причиненным вредом, то есть событие, способное разорвать предполагаемую прямую причинно-следственную связь между оказанной медицинской помощью и исходом. Например, иное заболевание пациента, осложнение заболевания, несоблюдение пациентом рекомендаций, отказ от лечения, нетипичное строение органа, реакция организма и пр. Доказав такую связь иного события с исходом или ее возможное существование, связь между оказанной медицинской помощью и исходом станет автоматически косвенной, что исключает наступление ответственности.
Продолжение:
https://loxovo.livejournal.com/8122188.html