Постхлыстовой синдром

[laesus_de_liro]

введение: хлыстовая травма ►


1. «К вопросу о судебно-медицинской оценке хронической фазы гиперфлексионно-гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника» Баринов Е.Х. Ромодановский П.О. Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14 [►]

Постхлыстовой синдром (ПХС, хроническая фаза гиперфлексионно-гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника - ГГТШ) отмечается у некоторых больных, даже спустя 6 - 12 месяцев после травмы. По данным Radanov B. P. и Di Stefano J. (1995), через 3 месяца после перенесенной травмы продолжали жаловаться на боли в шее и другие симптомы 44% больных, через 6 месяцев - 30%, через 1 год - 24%, через 2 года - 18%. При этом у большинства потерпевших с полным восстановлением регресс симптомов происходил в первые 3 месяца. Чем дольше сохраняются симптомы, тем выше вероятность, что они останутся надолго. По данным Gargan M. F. и Bannister G. C. (1990), 74% больных, которые жаловались через 20 месяцев, продолжали жаловаться и спустя 10 лет, причем лишь у половины из них выявлялись очаговые неврологические нарушения. В тех случаях, когда симптомы ГГТШ сохраняются более 6 месяцев, то есть свыше обычного срока заживления повреждений мягких тканей, принято диагностировать «хроническую фазу» ГГТШ, или постхлыстовой синдром (ПХС).

Клинически, ПХС проявляется теми же симптомами, что и острая ГГТШ, - болью в шее (66%), ограничением подвижности шеи (25%), головной болью (15 - 43%), болью в руке (9 - 38%), парестезиями в конечностях (3%), нарушением зрения (5-13%), дисфагией (6-13%) (Freeman M. D., 1998; Hildingsson C., Toolanen G., 1990; Norris S. H., Watt I., 1983; Radanov B. P., Di Stefano J., 1995).

Вероятность длительного сохранения симптомов зависит от:

• тяжести повреждения в остром периоде;
• обстоятельств получения травмы;
• возраста и пола больных;
• наличия у них психологических (социально-психологических) проблем и ятрогенных причин (Radanov B. P., Di Stefano J., 1995).

В ряде исследований отмечено, что замедленное восстановление чаще наблюдается у женщин и лиц старше 50 лет. ПХС достоверно чаще развивается у больных с более тяжелой ГГТШ, что, несомненно, указывает на его связь с органическими изменениями опорно-двигательного аппарата и/или нервной системы. По данным Norris S. H. и Watt I. (1983), через 20 месяцев после ГГТШ тяжелая боль в шее, ограничивающая трудоспособность, отмечена у 70% больных с повреждениями 3 степени и лишь у 25% больных с травмой 1 степени. При наличии признаков повреждения периферической или центральной нервной системы (в частности, корешкового синдрома, слабости мышц рук, парестезий) восстановление протекает медленно и часто бывает неполным. Однако стойкие жалобы могут развиться и без повреждения нервной системы - у больных с 1 или 2 степенью ГГТШ. Причины развития стойкой симптоматики у этой категории пациентов остаются неясными и являются одной из наиболее дискуссионных проблем ГГТШ (Freeman M. D., Croft A. C., Rossignol A. M., 1999).

При оценке клинических (вертерологических, неврологических) симптомов ПХС нужно учитывать, что отсутствие изменений при рентгенографии не исключает повреждения капсул межпозвонковых суставов, суставных хрящей, наличия гемартроза, разрыва фиброзного кольца и грыжи диска, отрыва дисков от концевой пластины позвонка, разрыва мышц или связок. О том, что подобные изменения действительно имеют место при ГГТШ, свидетельствуют данные патоморфологических исследований. Rauschning W. и соавторы (1989) при патологоанатомическом исследовании трупов лиц, скончавшихся вследствие черепно-мозговой травмы, но не имевших каких-либо изменений при рентгенографии шейного отдела, обнаружили во всех случаях те или иные изменения в шейном отделе - гематомы паравертебральных мышц, разрывы желтой связки и капсул суставов, крыловидной и крестообразной связок с нестабильностью атланто-аксиального сочленения, повреждения фасеточных суставов, менискоидов и унковертебральных сочленений, переломы поперечных отростков, а также протрузии межпозвонковых дисков. Некоторые из этих повреждений могут быть причиной стойкой дисфункции позвоночно-двигательных сегментов и хронической боли. Появление магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно улучшило выявление подобных изменений (в частности, повреждения передней продольной связки, переломов концевых пластин, повреждения дисков и задних связок). В то же время надо учитывать, что эти изменения нередко выявляются без какой-либо клинической симптоматики, а, с другой стороны, по меньшей мере, у половины больных со стойкими болями в шее или голове с помощью современных методов нейровизуализации не выявляется никакой патологии (Lord S., Barnsley L., Wallis B., Bogduc N., 1994).

Немаловажное значение в хронизации симптомов могут иметь дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника (спондилез, спондилоартроз, остеохондроз), которые выявляются у больных с ПХС достоверно чаще, чем у лиц, перенесших ГГТШ без каких-либо последствий. Дегенеративные изменения могут способствовать более тяжелому повреждению шейного отдела (MacNab I., 1971). Высказывалось предположение, что структурные изменения суставов, дисков или связок, вызывая нестабильность позвоночника, ускоряют дегенеративный процесс. Однако 5-летнее рентгенологическое наблюдение за больными, перенесшими ГГТШ, не выявило ускорения дегенеративных изменений (Spitzer W.O., Scovron M.L., Salmi L.R., 1995). Таким образом, комплексный анализ структуры клинических проявлений показывает, что в основе ПХС (как и в основе посткоммоционного синдрома, возникающего после легкой черепно-мозговой травмы (Штульман Д.Р., Левин О.С., 1999) лежит сложное взаимодействие физических (органических) и психологических факторов, однако их соотношение может быть различным.

У одной (первой) части больных ведущей причиной длительного сохранения симптомов являются обратимые или необратимые физические повреждения, которые нередко удается выявить с помощью МРТ или функциональной рентгенографии. Психологические факторы могут влиять на выраженность симптомов, но не имеют решающего значения и благополучно регрессируют, если удается компенсировать первичное повреждение.

У второй группы больных психологические факторы, хотя и возникают вторично (как психологическая реакция на повреждение), имеют существенное значение в хронизации симптомов и формировании устойчивого патологического состояния. Со временем, по мере того как происходит заживление первичных повреждений, психологические факторы могут становиться ведущими. В подобной ситуации необходимо комплексное воздействие, как на физические, так и на психологические факторы развития ПХС.

У больных третьей группы симптомы ПХС в основном связаны с психопатологическими изменениями. В анамнезе у таких больных, как правило, выявляются преморбидные психические расстройства, имевшие тенденцию к соматизации, в том числе в форме хронических болевых синдромов, псевдовестибулярных расстройств и т.д. ГГТШ в этом случае выполняет лишь роль пускового фактора, запускающего механизмы соматизации и конверсии.


2. статья «Нейрофизиологическое прогнозирование развития хронического постхлыстового синдрома» Е.Г. Эйдлин, Т.И. Хайбуллин, Е.В. Гранатов Самарский государственный медицинский университет Казанская государственная медицинская академия [►]

< … > Очевидно, все многообразие клинической симптоматики хлыстовой травмы шеи (ХТШ) и высокая частота развития постхлыстового синдрома (ПХС) не объясняется только преморбидными особенностями больного и, по всей видимости, отражает последствия легкой черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Сопутствующая ЧМТ позволяет понять причину многих клинических проявлений ХТШ, в совокупности своей представляющих цереброастенический синдром[ЦАС] , вызванный нарушением интегративной функции головного мозга (ЦАС - развитие легких когнитивных и эмоциональных нарушений в виде снижения памяти, нарушения способности к концентрации внимания, пониженной трудоспособности, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, пониженный фон настроения). К тому же у больных с ПХС при тщательном сборе анамнеза чаще удается выяснить указания на перенесенную легкую ЧМТ (спутанность или затемнение сознания, элементы амнезии) даже в отсутствии указаний на прямое механическое воздействие на голову. В некоторых случаях факт ЧМТ (ушиб головного мозга легкой степени) подтверждается данными нейровизуализационных методов диагностики, в частности на компьютерной томографии (КТ) обнаруживают участки снижения плотности мозговой ткани в кортикальных зонах, прилежащих к области удара.

< … > Для своевременной диагностики легкой ЧМТ при ХТШ, часто субклинической, целесообразно применение нейрофизиологических методов - электроэнцефалографии (ЭЭГ) и сомато-сенсорных вызванных потенциалов (ССВП), позволяющих на ранних этапах объективно выявить дисфункцию головного мозга. У пациентов с сочетанием ХТШ I - II степени и легкой ЧМТ на ЭЭГ с наибольшим постоянством выявляются легкие диффузные общемозговые изменения, представленные в основном дезорганизацией альфа-ритма с тенденцией к нарушению его нормального зонального амплитудного различия. При этом количественный анализ ЭЭГ позволяет выявить увеличение индекса медленно-волновой активности. Спектральный анализа ЭЭГ выявляет повышение мощности медленно-волновых компонентов. Анализ результатов ССВП у пациентов с сочетанием ХТШ I - II степени и легкой ЧМТ выявляет тенденцию к снижению амплитуды кортикального пика компонента N20 при сохранной его латентности, хотя усредненное значение амплитуды остается на нижней границе нормы.

< … > Таким образом, обнаружение в острый период ХТШ нейрофизиологических признаков поражения ЦНС (негрубых изменений ЭЭГ и ССВП в виде увеличения спектральной мощности медленно-волновых компонентов и амплитудного снижения кортикальных компонентов соответственно) позволяет прогнозировать менее благоприятное течение посттравматической симптоматики с высоким риском развития ХПС. Следовательно, всем больным с ХТШ в острый период наряду с углубленным сбором анамнеза заболевания с акцентом на признаки кратковременного нарушения сознания и памяти целесообразно проведение ЭЭГ и ССВП для раннего выявления легкой ЧМТ, что позволит проводить своевременное соответствующее медикаментозное лечение, профилактирующее развитие ПХС в последующем.

!!! Наличие легкой ЧМТ является важным фактором, способствующим хронизации ХТШ, при этом ПХС протекает с более выраженными клиническими проявлениями. Журнал «Практика» 4/23/12


3. статья «Вертеброневрологические проявления хлыстовой травмы шеи» Белова А.Н., Отдел реабилитации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, Россия; журнал «Медицина неотложных состояний» 5(24) 2009 [►]

< … > Выделяют несколько периодов хлыстовой травмы шеи (ХТШ):

• острейший (до 4 дней);
• острый (с 4¬го до 21¬го дня);
• подострый (с 22 го до 45¬го дня);
• промежуточный (симптомы сохраняются на протяжении 46-180 дней);
• хронический (симптомы сохраняются более 6 месяцев).

У большинства пострадавших симптомы регрессируют в течение 1 - 6 мес. после травмы (6 мес. - достаточный срок для полного заживления мягкотканных повреждений); в случаях полного регрессирования симптоматики обратное развитие клинических проявлений происходит в первые 3 мес. Чем большее время сохраняются симптомы, тем больше вероятность того, что они останутся надолго. В целом, по данным литературы, у 60 % пациентов, перенесших ХТШ, спонтанное улучшение наступает в течение первого года, у 32 % - в течение последующего года, а у 8 % больных симптомы становятся перманентными, т.е. развивается «постхлыстовой синдром» (ПХС). Последний проявляется болью в шее и ограничением в ней подвижности, болью и парестезиями в руках, зрительными нарушениями. Характерны выраженные невротические расстройства. Вопрос о взаим¬о¬связи симптомов ХТШ и психологических изменений дискутируется давно - с момента появления самого термина «хлыстовая травма». Вероятно, образуется порочный круг: психические особенности личности (эмоциональная нестабильность, враждебность, зависимость) способствуют хронизации симптоматики ХТШ, а сама ХТШ - акцентуации природных личностных свойств. Не исключены и рентные установки. Так, по данным ряда исследований, в странах, где отсутствует система страхового возмещения, частота хронической боли в шее и головной боли у перенесших ХТШ соответствует средней в популяции- 15 %. В то же время доказано, что «постхлыстовой синдром» достоверно чаще развивается после тяжелой ХТШ (III - IV степени), что свидетельствует о немаловажной роли органических повреждений опорно¬двигательного аппарата и нервной системы в его развитии. Дискуссии по поводу природы клинических проявлений хронического периода ХТШ продолжаются.


4. статья «Церебральные факторы в формировании хронического хлыстового синдрома» Г.П. Котельников, Е.Г. Эйдлин (Самарский государственный медицинский университет, кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии), Ф.А. Хбиров, Т.И. Хайбуллин, А.А. Рогожин (Казанская государственная медицинская академия, кафедра неврологии и мануальной терапии); журнал «Неврологический вестник» - 2011 - Т. XLIII, вып. 1 - С. 37 - 44 [►]


5. статья «Хлыстовые повреждения шейного отдела позвоночника» И.П. Ардашев, Е.И. Ардашева, А.А. Гришанов, И.Ю. Веретельникова, М.С. Шпаковский (Кемеровская государственная медицинская академия), О.И. Петрова (Клинический консультативно-диагностический центр, Кемерово); журнал «Хирургия позвоночника» 4/2012 (С. 8-18)

< … > Последствия хлыстовой травмы. Период, когда заканчивается этап материальной компенсации нетрудоспособности, и время, необходимое для восстановления, не всегда совпадают. Есть основания полагать, что продолжительность нетрудоспособности из-за хлыстовой травмы не зависит от степени травмы. Невыясненная продолжительная нетрудоспособность и недостаток доказательств эффективности лечения привели к противоречивым мнениям по поводу роли психологических факторов и судебных процессов.

Сравнительные исследования в странах с различными страховыми платежами показали, что психосоциальные и правовые споры могут увеличить продолжительность заболевания из-за хлыстовой травмы. Полученные результаты совпали как в клинических исследованиях, в которых симптомы оцениваются как конечный результат, так и в исследованиях, которые основываются на том факте, что прекращение судебного разбирательства означает остановку заболеваемости. Страховые системы, где денежные компенсации основываются на наличии боли, могут представлять собой препятствие для дальнейшего выздоровления. Cassidy et al. предположили, что подобные страховые системы могут способствовать постоянным заболеваниям и ограничению трудовой деятельности. Места, где подобные страховые системы отсутствуют (Сингапур, Новая Зеландия), демонстрируют низкое распространение хронических синдромов после хлыстовой травмы или их отсутствие.

С другой стороны, существует мнение, что психологические эффекты могут быть результатом, а не причиной хронической боли, которая возникает из-за хлыстовой травмы. Наиболее распространенной причиной боли является посттравматическая дисфункция суставов между суставными отростками шейных позвонков. Radanov et al. обнаружили, что тяжесть первоначального повреждения является наиболее достоверным прогностическим признаком для определения степени восстановления после хлыстовой травмы, связанной с возможными предшествующими травмами (травмы головы и головная боль), важна также роль реакции на первоначальное повреждение (нервозность, потеря сна).

При углубленном обзоре литературы, посвященной хлыстовой травме и ее лечению, Cote et al. сообщили, что из-за недостаточных доказательств невозможно установить исходы, влияющие на оценку результатов восстановления. Gun et al. обнаружили отрицательную связь между вмешательством юристов и улучшением клинических результатов при хлыстовой травме. Хотя это исследование не выделяет каких-либо специфических симптомов хлыстовой травмы в виде соматических расстройств, эти данные являются доказательством того, чтобы учитывать роль судебного процесса на прогноз … [►]


6. статья «Хлыстовые повреждения шейного отдела позвоночника» И.П. Ардашев, Е.И. Ардашева, А.А. Гришанов, И.Ю. Веретельникова, М.С. Шпаковский (Кемеровская государственная медицинская академия), О.И. Петрова (Клинический консультативно-диагностический центр, Кемерово); журнал «Хирургия позвоночника» 3/2012 (С. 17-25) [►]