Превентивные технологии в ведении больных с симптоматической эпилепсией
по материалам статьи «Превентивные технологии в ведении больных с симптоматической эпилепсией» Г.Н. Бельская, И.В. Пономарева; ФДПО ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Областная клиническая больница № 4», Челябинск (РМЖ, №16, 2014) [ссылка на статью в конце поста]
Г.Н. Бельская (ФДПО ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ), И.В. Пономарева (ГБУЗ «Областная клиническая больница № 4», Челябинск) разработали унифицированные диагностические критерии шкалы эпилептогенности (см. ниже) основных неврологических заболеваний, при которых наблюдаются эпилептические приступы (ЧМТ, ОНМК, нейроинфекции). Эта шкала эпилептогенности основных неврологических заболеваний является прогностически-профилактической (то есть также предлагается схема [алгоритм] наблюдения за пациентами, перенесшими основные неврологические заболевания, при которых имеет место возникновение эпилептических приступов). [!!!] Внедрение в поликлиническую практику тестирования по шкале эпилептогенности и ведение пациентов, угрожаемых по развитию симптоматической локально обусловленной эпилепсии (СЛОЭ), согласно разработанному алгоритму, позволили снизить риск ее развития в 3 раза.
Всех пациентов с первым [эпи]приступом после перенесенной ЧМТ, ОНМК и нейроинфекции рекомендовано наблюдать по следующей схеме:
[1] ЭЭГ по стандартной методике - 1р/6 мес, а при наличии эпилептиформного паттерна - 1р/3 мес.
[2] Консультации терапевта, инфекциониста и нейрохирурга (в зависимости от основного заболевания) - 1р/год (по показаниям - чаще).
[3] Курсы нейрометаболической терапии - 2р/год (в зависимости от тяжести течения основного заболевания).
[4] Рациональное трудоустройство (не рекомендован труд в ночные смены и с частой сменой часовых поясов).
[5] Разработка индивидуальных рекомендаций.
Если у пациента зарегистрированы повторные [эпи]приступы, им назначается противоэпилептическая терапия. При назначении противоэпилептического препарата (ПЭП) следует руководствоваться общепринятыми правилами: типом эпилептических приступов, локализацией эпилептогенного очага, весом, возрастом, полом. Длительность наблюдения за этими пациентами составляет от 3 до 5,5 месяцев и связана с периодом стабилизации состояния (необходимость наблюдения 2 - 3 межприступных интервалов). Таким пациентам рекомендуется наблюдение по следующей схеме:
[1] Наблюдение неврологом-эпилептологом с кратностью посещений - 1р/3 мес.
[2] Общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, терапевтический лекарственный мониторинг ПЭП - 1р/3 мес (по показаниям - чаще).
[3] ЭЭГ - 1р/3 мес (по показаниям - чаще).
[4] Консультация психолога, психотерапевта - 1р/6 мес.
[5] Консультация психиатра, нейрохирурга - 1р/год (по показаниям - чаще).
[6] Курсы нейрометаболической, симптоматической терапии - 1-2р/год (в зависимости от тяжести течения основного заболевания).
[7] Рациональное трудоустройство. При необходимости - консультация МСЭ с целью определения группы инвалидности и разработки программы реабилитации инвалида.
[8] Решение вопросов лекарственного обеспечения (включение пациента в регистр региональных льготников или обеспечение ПЭП по программе дополнительного лекарственного обеспечения).
[9] При наличии стойкой медикаментозной ремиссии через 1 год - наблюдение в общей сети и консультация эпилептолога 1р/год.
Если у пациента [эпи]приступы не повторялись, то он продолжает наблюдение неврологом-эпилептологом городского кабинета в группе угрожаемых по развитию симптоматической эпилепсии. Этим пациентам рекомендовано:
[1] ЭЭГ по стандартной методике - 1р/12 мес, а при наличии эпилептиформного паттерна - чаще.
[2] Консультация терапевта, инфекциониста и нейрохирурга (в зависимости от основного заболевания) - 1р/год.
[3] Курсы нейрометаболической терапии - 1-2р/год (в зависимости от тяжести течения основного заболевания).
[4] Рациональное трудоустройство (не рекомендован труд в ночные смены и с частой сменой часовых поясов).
[5] Разработка индивидуальных рекомендаций.
Срок наблюдения составляет 18 месяцев и связан с закономерностями эпилептогенеза. Если по истечении 18 месяцев приступы не развиваются, то пациент должен быть направлен для дальнейшего наблюдения к неврологу поликлиники, им следует наблюдаться в соответствии с планом диспансерного наблюдения по основному заболеванию.
Такой план в каждом конкретном случае разрабатывается с учетом клинической ситуации. Кратность осмотров пациентов с дебютом симптоматической эпилепсии (1р/3 мес) обусловлена необходимостью первичного назначения ПЭП с эскалацией дозы, на которую потребуется от 7 дней до 4 - 8 недель, в части случаев - до 12 недель (при применении топираматов, ламотриджинов). В дальнейшем осмотр пациентов с этой кратностью является (на звзгляд авторов алгоритма) оптимальным, т.к. позволяет в полной мере оценить динамику эпилептического процесса.
Показание для более частого проведения ЭЭГ - наличие регионального эпилептиформного паттерна с феноменом вторичной билатеральной синхронизации. Это может являться поводом для пересмотра схемы терапии (например, замена карбамазепина на вальпроат) или коррекции дозы базового препарата. Частота консультаций специалистов терапевтического и нейрохирургического профиля обусловлена необходимостью динамического наблюдения и возможной коррекции схемы терапии (например, гипертонической болезни), решения вопроса о пластинировании дефекта свода черепа, проведения КТ или МРТ и т.д. При стабильном течении основного заболевания осмотр этими специалистами 1р/год является достаточным с учетом основных звеньев эпилептогенеза ([перейти] к источнику).