Сноговорение
Во время сна могут развиваться нежелательные двигательные и вербальные (сноговрение) феномены, которые обозначаются термином «парасомния». Именно эти нарушения сна чаще всего могут [!!!] ошибочно восприниматься как эпилептические приступы.
Сноговорение (СГ, сомнилоквия - «сомни» + лат. «loquor» - говорить) и/или вокализация (ворчание, говорение, смех, стоны [ночные стоны - кататрения)], напевание и т.д.) - как изолированный феномен в виде произнесения слов или звуков во время сна без осознания этого является вариантом нормы (СГ - это один из наиболее часто встречающихся доброкачественных феноменов сна [парасомния] - НЕэпилептических пароксизмов сна). Обычно эпизод СГ кратковременный и эмоционально ненасыщенный. Здоровые люди могут во сне произносить отдельные короткие слова или фразы («отрывочное» сноговорение), которые в ситуации эмоционального стресса или при невротических расстройствах могут стать более сложными, эмоционально окрашенными («повествовательное» сноговорение [иногда в сопровождении с движениями тела]) или реже - «раппортное» сноговорение, когда со спящем человеком даже можно беседовать (т.е. речь может возникать спонтанно или как ответ на обращение к спящему). Содержание речи во время эпизода СГ редко отражает события предшествующего дня и, как правило, не связаны с содержанием сновидений. Полисомнография демонстрирует возможность возникновения данного феномена в любую из фаз сна. Считается, что эпизоды СГ на протяжении жизни встречаются практически у каждого здорового человека (чаще распространен у детей). Поперечное популяционное исследование определяет распространенность этой формы парасомнии в 66%, текущая распространенность (за последние три месяца, предшествующих опросу) - 17%.
Структура сна. Сон человека представляет целую гамму особых функциональных состояний мозга и состоит фазы медленного сна (ФМС или NREM-сон - Non Rapid Eye Movement = без быстрых движений глаз) и фазы быстрого сна (ФБС или REM-сон - Rapid Eye Movement = с быстрыми движениями глаз [синоним ФБС - парадоксальный сон]). В свою очередь ФМС состоит из стадий 1, 2, 3, 4 (ФБС стадий не имеет, но иногда именуется 5-ой стадией сна). Каждая из перечисленных фаз и стадий имеет свои специфические ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ и вегетативные характеристики. Порог пробуждения обычно самый низкий в стадии 1 и наиболее высокий - в стадии 4. Совокупность указанных фаз сна составляет цикл сна (читайте также пост: Сон и его структура (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]).
Однако если [1] СГ, в т.ч. и вокализация (особенно если это - громкий крик, вой, смех и проклятия [при этом голос и интонации спящего иногда сильно отличаются от присущих ему в состоянии бодрствования] сопровождаются [2] двигательным беспокойством (в виде активных и часто сложных, целенаправленных, движений конечностями, обычно отражающих содержание сновидений) и [3] специфическим характером сновидений (чаще всего устрашающим), то это повод обратиться к врачу, который вероятно диагностирует РПБДГ - расстройство поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз [син.: в фазу быстрого сна - ФБС] (которое относится к парасомниям).
Обратите внимание! При РПБДГ движение обычно начинается с ритмичного подергивания конечности, затем переходит в удар, разворот (в попытке защититься), бег, прыжок и т.п. (в основном движения вовлекают руки, и пациенты обычно не покидают пределов кровати) Именно в эти моменты происходит травматизация больного или человека, спящего с ним рядом. Попытки разбудить пациента во время такого эпизода вплетаются в канву сновидения, и реакция спящего на них может приводить к синякам, ушибам, переломам и даже субдуральным гематомам.
Обратите внимание! Сны, которые видят больные с РПБДГ, реалистичные, красочные, сюжетные, наполненные эмоционально. Со временем содержание снов становится все более устрашающим, больным часто снятся проявления агрессии и нападения, они стараются убежать, защититься, а также оттолкнуть опасность и именно в такие моменты могут травмировать себя или своего партнера по постели.
В общей популяции частота РПБДГ составляет примерно 0,05%. Эта цифра отражает распространенность тяжелой формы РПБДГ, при которой возникают травмы у больного или у человека, который спит с ним рядом. Пациенты с более легкими формами заболевания, как правило, не обращаются к врачу. РПБДГ может манифестировать уже в 20 лет, но чаще оно возникает в возрасте от 52 до 62 лет, хотя имеются сообщения о его диагностике как в более раннем (9 лет), так и в более позднем (84 года) возрасте. Мужчины составляют 87% заболевших пациентов.
Причина возникновения подобного поведения заключается в утрате мышечной атонии, свойственной фазе сна с быстрыми движениями глаз [фазе быстрого сна], и нарушенной супрессии генераторов движений (из-за этого могут производиться, описанные выше различные и иногда довольно опасные вредоносные действия как для окружающих, так и для самого пациента, которые повторяются за ночь до трех-четырех раз). Эпизоды длятся от нескольких минут до получаса, чаще во второй половине ночи, когда процентное содержание ФБС наибольшее. Частота эпизодов может варьировать от ночи к ночи, однако феномен ФБС без атонии сохраняется и является полисомнографическим маркером РПБДГ.
С поражением каких именно структур связано развитие РПБДГ у человека, остается не до конца неясным (однако механизм поддержания мышечной атонии во время сна с БДГ связывают с ядрами моста и продолговатого мозга). Описано несколько случаев развития РПБДГ при инсульте и рассеянном склерозе с поражениями в области моста. Известен также случай развития РПБДГ при невриноме слухового нерва, с полным восстановлением нормальной фазы сна с быстрыми движениями глаз после резекции опухоли. При патологоанатомических исследованиях пациентов с РПБДГ поражение преимущественно наблюдается в области голубоватого пятна, черной субстанции и ядер шва.
РПБДГ принято разделять на первичное, или идиопатическое, и вторичное. В трех масштабных исследованиях было показано, что идиопатическое РПБДГ наблюдается в 25 - 43% случаев, в то время как 48 - 75% случаев РПБДГ ассоциировано [1] с приемом различных лекарственных препаратов, способных провоцировать РПБДГ, чаще всего антидепрессантов ( особенно относящихся к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), или [2] с нейродегенеративными заболеваниями (также провокатором данного расстройства сна может быть алкоголь). РПБДГ специфично для заболеваний, относящихся к группе альфа-синуклеинопатий (болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия, деменция с тельцами Леви): у пациентов с идиопатическим РПБДГ в 40 - 60% случаев развиваются нейродегенеративные заболевания (проспективный анализ показывает, что в среднем через 12 лет после появления симптомов идиопатического РПБДГ примерно у 50% пациентов наблюдаются симптомы паркинсонизма или когнитивного расстройства). Есть данные о случаях РПБДГ при прогрессирующем надъядерном параличе, при болезни Гуам (боковой амиотрофический склероз - паркинсонизм - деменция), спиноцеребеллярной атаксии третьего типа, нарколепсии, лимбическом энцефалите с антителами к потенциалзависимым калиевым каналам, при синдроме Гийена - Барре и т.д.
РПБДГ необходимо дифференцировать с ночной эпилепсией лобной доли (НЭЛД).
Для пациентов с РПБДГ, у которых в анамнезе имелись травмы, связанные с этим расстройством, рекомендуется прежде всего обезопасить пространство для сна. Одним из наиболее эффективных препаратов для купирования эпизодов РПБДГ является клоназепам. В небольших дозах (0,25 - 0,5 мг) он устраняет эпизоды психомоторного возбуждения, но при этом сохраняется высокий мышечный тонус в фазу сна с быстрыми движениями глаз. Для лечения РПБДГ применяют мелатонин в дозе 3 - 12 мг в качестве монотерапии или в сочетании с клоназепамом. При наличии симптомов паркинсонизма важную роль в лечении РПБДГ играет коррекция противопаркинсонической терапии.
Литература:
статья «Дифференциальная диагностика ночных эпилептических и неэпилептических пароксизмальных феноменов у взрослых» Хачатрян С.Г., Ереванский государственный медицинский университет имени Мхетара Гераци; Тунян Ю.С., Национальный институт здравоохранения им. акад. С.Х. Авдалбекяна МЗ РА, Ереван (журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» №3, 2013) [читать];
статья «Расстройство поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз» Е.А. Ляшенко, М.Г. Полуэктов, О.С. Левин; Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра неврологии, Центр экстрапирамидных заболеваний; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; Институт профессионального образования (журнал «Эффективная фармакотерапия» №22, 2014) [читать];
статья «Парасомнии - современное состояние проблемы» Левин Я.И., Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» №2, 2010) [читать];
статья «Перевод терминов третьей версии Международной классификации расстройств сна 2014 года с кодами МКБ-10» М.Г. Полуэктов, И.Ю. Марковина; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Эффективная фармакотерапия» №53, 2015)[читать];
статья «Эпилепсия и сон» А.С. Котов, Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №7, 2013) [читать];
статья «Расстройства поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз при болезни Паркинсона» Е.А. Ляшенко, М.Г Полуэктов, О.С. Левин; Кафедра неврологии Российской медицинской академии постдипломного образования, Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва; кафедра нервных болезней Института профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №6, 2014; Вып. 2) [читать]