Деменция
Термин «деменция» получил в последние годы широкое распространение; его применяют для обозначения выраженного, но иногда (при адекватном лечении) обратимого когнитивного дефицита. В различных критериях диагностики синдром деменции, как правило, определяют как тяжелое [!] приобретенное органическое поражение головного мозга, приводящее к значительному снижению умственных способностей и тем самым - к стойкому нарушению повседневной активности (т.е. прогрессирующеее затруднение выполнения повседневных видов деятельности, рост зависимости от посторонней помощи и снижение качества жизни). МКБ-10 дополняет определение следующими признаками: [1] «ясность сознания» (на далеко зашедшей - терминальной - стадии деменции этот признак отсутствует); [2] исключение депрессии; [3] продолжительность симптомов не менее 6 месяцев.
Сознание «ясное» - термин, указывающий на то, что индивид адекватно ориентируется во времени, в месте, обстановке (в пространстве), ситуации и собственном Я. Нарушение ориентировки в том или ином отношении (например, в себе самом, во времени или в месте пребывания) может иметь место и при ясном сознании в результате нарушения отдельной психологической функции (например, памяти, восприятия, суждения и др.).
Запомниете! Деменция - это:
■ синдром;
■ обусловленный органическим поражением головного мозга;
■ характеризующийся нарушениями в мнестической и других когнитивных сферах, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, праксис;
при этом
■ нарушения должны приводить к затруднениям в обыденной жизни и/или профессиональной деятельности;
■ часто сопровождается аффективными расстройствами;
■ уровень сознания остается неизмененным вплоть до терминальной стадии.
Деменция, как правило, ассоциирована с пациентами старших возрастных групп, но не является обязательным признаком старения. Распространенность деменции в возрасте 65 лет выявляется у 5% человек, каждые пять лет удваивается и в возрасте 80 лет составляет уже 20 - 25%. Наиболее частая форма деменции - деменция при болезни Альцгеймера (до 60 - 70% всех случаев деменции) с ранним вовлечением определенных аспектов памяти (деменция при этом заболевании представляет собой модель синдрома деменции в целом). В настоящее время считается, что вторым после болезни Альцгеймера патологическим состоянием, сопровождающимся деменцией, составляя 15 - 30% случаев слабоумия является деменция с тельцами Леви (ДТЛ). Средний возраст больных к периоду дебюта ДТЛ - 65 - 70 лет, чаще страдают мужчины. В возрасте 75 лет и старше чаще болеют женщины, при этом когнитивные нарушения обычно носят смешанный характер, отражая не только дегенеративный процесс, но и сосудистую де- менцию ([ читать] о ДТЛ).
Обратите внимание! Между разными формами деменции нет четких границ, и часто наблюдаются смешанные формы - смешанная деменция; это понятие подразумевает наличие у больного нескольких патогенетических механизмов, лежащих в основе когнитивного снижения. В клинической практике встречаются комбинация БА с ДТЛ, ДТЛ и сосудистой патологии (деменции), а у некоторых больных возможно сочетание всех 3-х патологических процессов одновременно. Однако ряд исследователей используют термин «смешанная деменция» только в случае комбинации сосудистой деменции с другими нейродегенеративными поражениями (подробнее о смешанной деменции в статье «Современная концепция смешанной деменции» А.Н. Боголепова, Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №5, 2015) [читать])
В зависимости от причины возникновения деменции можно разделить на 4 большие группы: первичная, вторичная, смешанная и деменция при мультисистемных заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС). Первичная деменция характеризуется повреждением структур мозга, непосредственно обеспечивающих выполнение когнитивных функций. К этому типу можно отнести болезнь Альцгеймера и прогрессирующие фокальные церебральные атрофии. Вторичная деменция является осложнением заболевания (например, после инсульта - сосудистая деменциия) или травмы, которые привели к повреждению вещества головного мозга. В отличие от предыдущей группы в данном случае деменция может быть не единственным клиническим проявлением. Деменция при мультисистемных заболеваниях характеризуется диффузностью повреждений мозговой ткани и помимо когнитивных центров в патологический процесс могут быть вовлечены моторные, чувствительные и вегетативные центры (например, деменция при мультисистемной атрофии и прогрессирующем надъядерном параличе). В клинической практике наиболее часто встречаются смешанные формы деменции, при которых наблюдается как первичное, так и вторичное повреждение мозгового вещества.
Обратите внимание! Псевдодеменция - это тяжелое когнитивное снижение, развившееся вследствие психического заболевания, наиболее часто - депрессии или истерии. В дифференциальной диагностике истерической псевдо-деменции следует учитывать вычурность и несоразмеренность симптомов, демонстрируемых пациентом. Так, пациент, предъявляющий жалобы на неузнавание предметов, сохраняет функцию рисования и правильно изображает куб и часы. Одним из вариантов тяжелого когнитивного нарушения является истерическая амнезия - утрата памяти на события части или всей жизни с сохранением приобретенных бытовых и профессиональных навыков. Дифференциальный диагноз депрессивной псевдодеменции и деменции во многих случаях представляет большие трудности. Депрессия является частым, почти обязательным симптомом в дебюте многих форм деменции: болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной деменции. Таким образом, снижение настроения не может рассматриваться как дифференциально-диагностический критерий в этом случае. Для дифференциальной диагностики деменции и депрессивной псевдодеменции будет полезен анализ результатов нейропсихологического исследования пациента. Пациенты с псевдодеменцией будут демонстрировать лабильный нейропсихологический дефект с изменяющейся выраженностью от грубых нарушений до нормы в течение дня и часто - в течение нейро-психологического исследования. Столь высокая лабильность когнитивного дефекта нетипична для пациентов с деменцией.
читайте также статью «Современная концепция смешанной деменции» А.Н. Боголепова, Кафедра неврологии, нейро-хирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №5, 2015) [читать]
[дифференциальная диагностика основных форм деменции]
Деменция проходит три (3) стадии развития. На ранней у пациента развивается забывчивость, нарушается способность к ориентации в знакомой местности, теряется счет времени. На этой стадии при своевременной диагностике деменции можно удлинить период активной жизнедеятельности и затормозить скорость потери памяти. В средней стадии у пациента отмечается нарушение ориентации дома, появляются значительные трудности в общении, уходе за собой, нарастает забывчивость в отношении недавних событий. Поздняя стадия деменции характеризуется практически полной зависимостью от посторонней помощи в связи с потерей ориентации во времени и пространстве, трудностями в узнавании близких людей, проблемами в передвижении, значительными отклонениями в поведении, включающими агрессивность.
Для оценки когнитивных функций разработаны различные тесты, но наиболее применяемыми и признанными во всем мире являются «Тест рисования часов» и «Краткое обследование познавательных способностей» (Mini-mental state examination [MMSE]) [подробнее]. Они позволяют оценить состояние когнитивных функций человека как в начале наблюдения, так и в процессе наблюдения и реабилитации. Подтверждение диагноза в дальнейшем проводится на основании нейро-визуализации (МРТ) и общеклинических методов диагностики, таких как общий анализ крови, мочи, биохимический скрининг заболеваний печени (АСТ, АЛТ, гамма-ГТ) и почек (креатинин, азот мочевины), гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ, АТ к ТГ), уровень глюкозы натощак и гликированный гемоглобин, холестерин, липидный профиль, концентрация витамина В12, фолиевой кислоты, физикальное обследование сердечно-сосудистой системы, ЭКГ, мониторинг артериального давления, биологическое подтверждение риска развития когнитивных нарушений (анализ буккального эпителия на тау-протеин).
подробнее в статье «Использование теста рисования часов в скрининг-обследовании когнитивного дефицита» А. И. Мелёхин, Институт психологии Российской академии наук, г. Москва, Россия (журнал «Paradigms of knowledge» №3, 2014) [читать]
ЗАПОМНИТЕ! При курации пациентов с деменцией не должно быть упущено время для диагностики и терапии заболеваний, являющихся причиной частично или полностью [!!!] потенциально обратимых когнитивных нарушений, к числу которых относятся дисметаболическая энцефалопатия (при системных дисметаболических расстройствах, в т.ч. при недостаточности витамина В12 и фолиевой кислоты), интоксикации, нормотензивная гидроцефалия, опухоли мозга (и другие объемные внутричерепные образования, например, субдуральная гематома), депрессия. Для выявления указанных состояний все пациенты с деменцией должны пройти полноценное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включая нейровизуализацию (МРТ). По эпидемиологическим данным, не менее 5% деменций являются потенциально обратимыми. Обычно в этих случаях когнитивные нарушения могут регрессировать при своевременной коррекции системного метаболизма и лечении перечисленных выше заболеваний. Поэтому одной из первых задач врача после диагностики когнитивных нарушений является всесторонняя оценка состояния пациента и максимально полная коррекция сопутствующих соматических и в том числе неврологических (курабельных) заболеваний. Поскольку дисметаболические расстройства в [!!!] 20 - 25% отягощают расстройства, связанные с первичным структурным церебральным поражением, большое значение для когнитивных функций имеет адекватное лечение заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы, печени, почек, щитовидной железы, восполнение недостатка витаминов, прием жидкости и сбалансированное питание.
читайте также статью «Дифференциальная диагностика когнитивных нарушений» В.В. Захаров, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Эффективная фармакотерапия» №25, 2016) [читать]
Сегодня не существует какой-либо терапии для излечения деменции или изменения хода ее развития. Исследуются многочисленные новые лекарственные средства, которые находятся на разных стадиях клинических испытаний. Тем не менее можно многое сделать для поддержки и улучшения жизни людей с деменцией, тех, кто осуществляет уход за ними, и их семей. В качестве основных задач, на решение которых направлена профилактика и раннее выявление деменции, выделяют следующие: [1] улучшение, стабилизация или замедление прогрессирования когнитивных и функциональных нарушений; [2] снижение уровня аффективных, психотических и поведенческих нарушений и снижение риска появления новых; [3] адаптация в повседневной жизни. Это достигается следующими направлениями в медикаментозной терапии: [1] холинергическая терапия (ингибиторы холинэстеразы: галантамин, ривастигмин, донепезил и др.) и NMDA-антагонисты (например, мемантини), [2] нехолинергическая (нейропротекторная) терапия (антиоксидантная терапия, например, витамин Е, и др.) и [3] лечение сопутствующих поведенческих и психотических симптомов.
Применяют также различные немедикаментозные методы профилактики и реабилитации при деменции и предементных состояниях, среди которых: методы борьбы с потерей памяти, коррекции дефицита базовых нейрокогнитивных функций, физическая реабилитация. Рассмотрим более подробно данные методы:
Реминисцентная психотерапия (или психотерапия воспоминаниями). Этот метод используется, чтобы помочь стимулировать людей помнить события из своего прошлого, используя напоминания, такие как песни и фотографии. Проходит в форме устного обмена воспоминаниями. Результаты применения реминисцентной терапии - происходит улучшение когнитивной функции, улучшение поведения, коммуникации и взаимодействия, улучшается самочувствие.
Ориентация на реальность - это терапевтический подход к сохранению памяти и мышления у пожилых людей с нарушением психического функционирования, метод использования устных и письменных напоминаний о прошлых и текущих событиях. Позволяет пациентам поддерживать связь с повседневной жизнью. Им напоминают, кто они есть, кто разговаривает с ними, сообщают информацию о времени и месте их нахождения, делают комментарии в отношении того, что происходит рядом с ними. Результаты - улучшение когнитивной функции, улучшение поведения.
Когнитивная стимуляция - это комплекс индивидуальных упражнений для улучшения или восстановления памяти, внимания и мышления. Собирание пазлов, игра в бинго, решение кроссвордов, в т.ч. судоку приводит к улучшению когнитивной функции.
Когнитивная реабилитация. Люди с деменцией работают с врачами над формированием индивидуальных целей и разрабатывают план их достижения. Кроме этого, в когнитивной реабилитации проводится обучение и практическая отработка практик усвоения новой информации, снижения стресса и концентрации внимания. Исследования показали, что достижение поставленной цели позволяет человеку с деменцией чувствовать большую независимость, уверенность в себе при выполнении различных видов работы и больший контроль над происходящим.
Существуют и другие тренинги, воздействующие на память, среди них следует выделить следующие: музыкотерапия + пение (игра на музыкальном инструменте или наблюдение за данными действиями); ароматерапия; когнитивный тренинг (изучение иностранного языка, многократное повторение слов, текстов).
подробнее о деменции в следующих источниках:
руководство для врачей «Деменции» Н.Н. Яхно, В.В. Захаров, А.Б. Локшина, Н.Н. Коберская, Э.А. Мхитарян (изд. 3-е, Москва, «МЕДпресс-информ» 2011) [читать];
статья «Фармакотерапия и деменция» М.Ю. Дробижев, А.В. Федотова, С.В. Кикта, E.Ю. Антохин; ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия; ФГБУ «Поликлиника №3» медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва, Россия; ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Оренбург, Россия (Журнал неврологии и психиатрии, №10, 2016) [читать];
статья «Деменция и заболевания мелких церебральных сосудов» И.В. Дамулин, ГБОУ ВПО «1-й Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Журнал неврологии и психиатрии, №8, 2014) [читать];
статья «Современная тактика ведения пациентов с деменцией» Медведева А.В., Косивцова О.В., Махинов К.А.; Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №2, 2018) [читать];
статья «Деменции» В.В. Захаров, д.м.н., проф. кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, О.С. Левин, д.м.н., проф., зав. кафедрой неврологии РМАНПО; источник: руководство «Путеводитель врачебных назначений (современное руководство для практикующих врачей)» под редакцией А.И. Мартынова, д.м.н., академика РАН, президента РНМОТ (том 6, №1, 2018) [читать];
статья «Деменция: лечение и ведение пациентов» по материалам ВОЗ [www.who.int] (журнал «НЕЙРОNEWS. Психоневрология и нейропсихиатрия» №9-10, 2018) [ читать];
статья «Современное видение диагностики и лечения деменции» по материалам онлайн-семинара «Сохраните ясность ума. В фокусе - деменция» 16 октября 2018 г., Киев, Украина (журнал «НЕЙРОNEWS. Психоневрология и нейропсихиатрия» №9-10, 2018) [читать]
читайте также пост: Когнитивный резерв (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
информация для больного (с деменцией в начальной стадии) и его родственников в брошюре «Ранние признаки деменции: дорого вовремя время» Е.Б. Любов, Москва, ОООИ «Новые возможности», 2011 [читать], а также в книге «Деменция. Книга в помощь вам и вашим родным» Л.Г. Кругляк, М. Кругляк; издательская группа «Весь», 2016 [читать]