Постгерпетическая невралгия («пояс из адских роз»)
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Актуальность. Постгерпетическая невралгия (ПГН; син.: постзостерная невралгия) по распространенности среди невропатической боли занимает четвертое место после боли в спине, шейном/поясничном отделах позвоночника и диабетической полиневропатии. Считается, что почти 50% больных старше 70 лет когда-либо перенесли ПГН (поскольку распространенность ПГН коррелирует с возрастом). При этом именно у пожилых больных, имеющих множество противопоказаний к большинству препаратов для системного лечения невропатической боли, она может сохраняться годами, снижая качество жизни и причиняя страдания.
ПГН, если таковая имеет место у пациента, является следствием такого заболевания, как «опоясывающий герпес» [ОГ] (или опоясывающий лишай, или Herpes zoster) - спорадического заболевания, представляющего собой реактивацию латентной вирусной инфекции, вызванной вирусом герпеса 3-го типа (VZV), поражающего преимущественно кожный покров и нервную систему.
Возбудитель заболевания (ОГ) вирус (ДНК-содержащий) ветряной оспы и опоясывающего герпеса - Varicella zoster virus (VZV) подсемейства Alphaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Отличительным свойством представителей этого семейства является способность вызывать хроническую латентную инфекцию (VZV-инфекция), т.е. способность к длительному (пожизненному) персистированию с последующей реактивацией. VZV является этиологическим агентом двух клинических форм заболевания - первичной инфекции (ветряной оспы [инфицирование вирусом происходит воздушно-капельным путем]) и ее рецидива (опоясывающего герпеса). После перенесенной, как правило, в детском или подростковом возрасте первичной инфекции (ветряной оспы) вирус переходит в латентное состояние, локализуясь в задних (дорсальных) корешках спинного мозга и ганглиях черепно-мозговых нервов.
ОГ был известен еще в античные времена и рассматривался как самостоятельное заболевание, не связанное с ветряной оспой. Общность ветряной оспы и ОГ была доказана К. Kundratitz в 1925 г. путем заражения добровольцев содержимым пузырьков больных ОГ. При этом у больных развивалась клиническая картина не только ОГ, но и ветряной оспы. В дальнейшем это было подтверждено выделением вируса с помощью серологических реакций, в которых в качестве антигена использовали жидкость, полученную из пузырьков на коже больных ОГ.
В большинстве случаев ОГ развивается у практически здоровых людей без видимых предрасполагающих факторов (идиопатическая форма). Группу риска по заболеваемости опоясывающим герпесом (реактивации VZV) составляют иммунозависимые пациенты, лица пожилого возраста, пациенты с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, получающие иммуносупрессивную, системную терапию, в т. ч. пульс-терапию, длительное применение глюкокортикостероидов (ГКС), цитостатиков, пациенты с тяжелыми анемиями. К важным факторам риска ОГ относятся также принадлежность к белой расе, психический стресс и физическая травма. Мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой.
Частота ОГ в различных странах мира составляет от 0,4 до 1,6 случая заболевания на 1000 пациентов в год в возрасте до 20 лет и от 4,5 до 11,8 случая на 1000 пациентов в год в старших возрастных группах. Повторные случаи ОГ возможны как у больных с нормальным иммунитетом, так и у иммуно-компрометированных пациентов с частотой от 2% до 10%, соответственно. Спорадические случаи ОГ регистрируются в течение всего года, выраженной сезонности - нет. Наибольшее число случаев заболевания регистрируется в осенне-весенний период. Эпидемий не наблюдается.
Клиника. Острая VZV-инфекция (в виде ОГ) клинически характеризуется стадией продрома и стадией везикулярных высыпаний. В стадию продрома боль при ОГ появляется на 48 - 72 ч раньше специфических (герпетиформных) высыпаний на коже и постепенно усиливается в острую фазу инфекционного процесса. В остром периоде болезни или после него возможно развитие осложнений, захватывающих различные системы организма. Наиболее серьезными считаются [!!!] неврологические осложнения. В структуре неврологических расстройств ведущее место занимает поражение периферической нервной системы. При данном заболевании воспалительный процесс затрагивает региональные, чувствительные ганглии с развитием ганглиолитов (как черпено-мозговых нервов [тройничного, лицевого и др.], так и спинальных нервов [чаще грудных и пояснично-крестцовых]). Наличие у больных корешковых болей, парастезий, сегментарных нарушений чувствительности отмечается практически у каждого больного. Болевой [невропатический] синдром имеет выраженную вегетативную окраску в виде жгучих, приступообразных, резких болей, усиливающихся в ночное время. В дальнейшем боли сохраняются (ПГН) и беспокоят больного в течение многих месяцев, вызывая потерю трудоспособности, нарушая сон, изменяя его психический и эмоциональный статус, формируя постоянный болевой синдром - ПГН.
При постгерпетической невропатии выделяют четыре типа боли: [1] постоянная, глубокая, тупая, давящая или жгучая боль; [2] приступообразная, колющая, стреляющая боль, похожая на удар электрическим током; [3] боль при одева- нии или легком прикосновении (аллодиническая, в 90% случаев); [4] нестерпимый зуд кожи с расчесами. Считается, что зуд эквивалентен боли, т.к. оба ощущения опосредуют- ся через одни и те же нервные пути.
К числу редких вариантов клинического течения ОГ относятся формы, при которых у больных одновременно имеются два очага типичных герпетических высыпаний на различных участках кожи. Диагноз в этих случаях формируется следующим образом: опоясывающий герпес двойной, односторонний (например, С7-8 - D1 и L3-4 справа) или опоясывающий герпес двойной, двусторонний (С3-5 слева, D9-11 справа) [см. фото 1 и 2]. Описание подобных редких клинических наблюдений представлено в статье «Редкие формы сегментарной экзантемы у больных опоясывающим герпесом» А.С. Шишов, И.А. Бланк, И.С. Петрова, М.В. Кулагина, С.А. Русанова; ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАН; ГКУЗ Инфекционная клиническая больница №1 Департамента здравоохранения Москвы, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №7, 2014) [читать].
Среди всех случаев ОГ с частотой от 0,5 до 5% выявляют моторную слабость (двигательная симптоматика), которая, как правило, сопровождает болевые расстройства. В 1969 г. S. Gupta и соавт. для обозначения двигательных нарушений при герпесе предложили термин «сегментарная моторная слабость» (подробнее в посте «Двигательные нарушения, обусловленные вирусом опоясывающего герпеса» на laesus-de-liro.livejournal.com [ читать]).
читайте также статью «Опоясывающий лишай (информация для невролога)» (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
читайте также статью «Невропатическая боль» (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Патогенез ПГН до конца не изучен, не исключается постинфекционный иммуно-опосредованный механизм развития. Данное состояние развивается тогда, когда VZV уже не обнаруживается, и нет его прямого деструктивного действия на нейроны, а патологические изменения обусловлены иммунным ответом организма. Вирус-нейтрализующие антитела к белкам оболочки вируса в части случаев перекрестно реагируют с основным белком миелиновых оболочек, что лежит в основе постинфекционной демиелинизации. Данные о неэффективности противовирусной терапии при ПГН и положительном эффекте от применения противогерпетических иммуноглобулинов свидетельствуют о роли иммуноопосредованых механизмов защиты.
Обратите внимание! [1] Первая клиническая особенность герпетической невралгии и ПГН заключается в том, что болевой синдром возникает до появления высыпаний или одновременно с ними. [2] Вторая клиническая особенность - локализация боли в зоне высыпаний и ее соответствие нейроанатомической зоне поражения периферической нервной системы (в дерматомах). Основными клиническими формами поражения периферической нервной системы при герпетических невралгиях и ПГН являются черепные, тазовые невропатии, радикулопатии, плексопатии, мононевропатии.
В международных рекомендациях по лечению герпеса ПГН определяют как боль, длящуюся более 4-х месяцев после манифестации заболевания (ОГ). Также используется следующее определение ПГН: «значимая боль или аномальные чувствительные ощущения спустя 120 дней и более после появления кожной сыпи». Однако, по мнению многих специалистов, о ПГН можно говорить, если через 3 - 4 недели после манифестации герпеса новые высыпания отсутствуют, а боль не стихает. В отечественной литературе обычно выделяют кратковременную постгерпетическую невропатию (боль, сохраняющуюся в течение 4 - 6 недель после появления сыпи), боль средней длительности (5 - 6 месяцев после появления сыпи) и длительную (несколько лет). Несмотря на различные определения ПГН, в настоящее время выделяют три временные фазы болевого синдрома, связанного с Herpes zoster: [1] острая герпетическая невралгия, при которой боль длится до 30 дней с момента появления сыпи; [2] подострая герпетическая невралгия, продолжающаяся от 30 - 120 дней после возникновения сыпи; [3] ПГН, при которой боль сохраняется более 120 дней после появления сыпи.
Запомните! ОГ - это тяжелое заболевание вирусной природы, характеризующееся односторонними герпетиформными высыпаниями на коже и выраженным нейропатическим болевым синдромом в зоне высыпаний у большинства пациентов. ОГ развивается как вторичная эндогенная инфекция у лиц, перенесших (в прошлом) ветряную оспу. Ее основная причина - реактивация возбудителя после его длительной (от нескольких месяцев до десятков лет) латентной персистенции в организме. Принято считать, что реактивация вируса и развитие клинических проявлений в виде ОГ происходят при ослаблении иммунитета.
ОГ относится к заболеваниям, клинические проявления которого наиболее часто наблюдаются в старших возрастных группах. В англоязычной литературе ОГ образно называют «belt of roses from hell» («пояс из адских роз») в связи сильными болями в остром периоде заболевания (высокоинтенсивный невропатический болевой синдром, который значительно снижает качество жизни пациентов и приводит к депрессии). Болевой синдром в ряде случаев возникает за 1 - 3 дня до появления высыпаний. Однако наиболее распространенным алгическим осложнением ОГ является ПГН, которая представляет собой [1] продолжение или [2] возвращение боли на участке высыпаний через один месяц или более после начала атаки VZV.
Наиболее хорошо установленными факторами риска для ПГН являются пожилой возраст, большая распространенность высыпаний на коже, выраженная боль перед везикулярной сыпью, наличие общих симптомов воспаления и лихорадки. У пациентов со всеми этими факторами риск развития ПГН превышает 50 - 75%. В ряде независимых исследований определен такой фактор риска развития ПГН, как женский пол (примерно в 60% случаев ПГН развивается у женщин).
Обратите внимание! Трудности при диагностике ПГН, как правило, возникают, если у пациента болевой синдром развился до появления высыпаний, поскольку в таком случае его причиной могут стать радикулопатия, дискорадикулярный конфликт, туннельная невропатия или другие невропатические синдромы. После появления герпетических высыпаний алгоритм клинической диагностики ПГН включает анализ характера и локализации болевого синдрома, данных лабораторных исследований. При постановке диагноза оценивают сенсорную и вегетативную симптоматику в зоне боли - позитивную (аллодиния, гипералгезия, гиперпатия) и негативную (гипестезия). Для подтверждения диагноза ПГН проводят тест Тцанка (выявление многоядерных гигантских клеток при взятии соскоба с основания везикуля, помещенного на предметное стекло, фиксированного 95% спиртом и окрашенного по методу Гимзы) и лабораторные исследования на определение антител к Herpes zoster. При отсутствии высыпаний постгерпетическую невралгию могут подтвердить иммуногистохимический и морфологический (биопсия) анализы. Следует помнить о тех случаях, когда репликация вируса происходит только в ганглиях с поражением нервной системы без кожных высыпаний («зостер без герпеса»).
Лечебная тактика при ОГ включает два основных направления: противовирусная терапия и купирование невропатической боли как в острый период заболевания, так и в стадии ПГН. Результаты нескольких рандомизированных контролируемых испытаний свидетельствуют о том, что раннее начало лечения ОГ может предотвратить развитие ПГН или способствовать ее скорейшему разрешению. Важно, что противовирусное лечение проявляет наивысшую активность, если назначено в течение 72 часов от начала герпетических высыпаний (вместе с тем обсервационные исследования показывают, что лечение, начатое даже через 3 дня после возникновения высыпаний, может оказаться результативным; это особенно важно для пациентов с высоким риском осложнений - при герпетическом поражении nervus ophthalmicus и ВИЧ). Наиболее широкое применение нашли такие специфические противогерпетические препараты, как ацикловир (800 мг 5 раз в сутки перорально в течение 7 - 14 дней), фамцикловир (250 - 500 мг 3 раза в сутки пер- орально в течение 7 - 14 дней) и валацикловир (500 - 1000 мг 3 раза в сутки перорально в течение 7 - 14 дней). Пациентам с резко выраженными высыпаниями или болевым синдромом при офтальмогерпесе, абдоминальном (висцеральном) герпесе или с иммунодефицитом назначают инфузии ацикловира - по 10 мг/кг 3 раза в сутки, то есть по 250 - 750 мг внутривенно каждые 8 ч в течение 7 - 14 суток. При необходимости в дальнейшем продолжают прием препарат внутрь. Обратите внимание: по данным А.С. Шишов и соавт. (ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАН, 2014) при наличии сформировавшихся тканевых повреждений курс лечения ингибиторами синтеза вирусной ДНК более 3 - 5 дней научно НЕ обоснован ([читать] источник, стр. 59).
В США делается акцент на профилактику герпетической инфекции. Живая аттенуированная вакцина (Zostavax) эффективно снижает заболевемость ОГ путем увеличения клеточного иммунитета к вирусу у пожилых (подходящим кандидатом для иммунизации вакциной от ОГ является пациент старше 60 лет с нормально функционирующей иммунной системой). При использовании вакцины установлены снижение заболеваемости Herpes zoster на 51% и вероятное снижение заболеваемости ПГН на 67%.
Купировать труднопереносимую боль при герпетической невралгии в острой стадии позволяет эпидуральное введение ГКС. Это подтверждают результаты метаанализа 17 когортных и четырех рандомизированных клинических исследований. Если боль умеренная или нет возможности провести эпидуральную блокаду, можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антиконвульсанты (см. далее) и антидепрессанты (см. далее). Кроме того, при сильной боли на ранней стадии ОГ препаратом выбора является амантадина сульфат (ПК-Мерц) [500 мг внутривенно капельно 1 - 2 раза в сутки в течение трех дней, далее - per os 3 - 6 таблеток в день в течение 10 дней]. С современных позиций целевое назначение амантадина сульфата (ПК-Мерц) наряду с классическими противогерпетическими препаратами предназначено для купирования острых симптомов заболевания, а также для контроля над частотой возникновения ПГН (позволяет уменьшить риск возникновения ПГН и существенно повышает качество жизни пациентов). Инфузии амантадина сульфата исключительно эффективны даже в случаях, плохо поддающихся терапии.
При лечении пациентов с ПГН ориентируются на Европейские рекомендации 2009 г. по лечению нейропатической боли. При лечении пациентов с ПГН соблюдают определенные этапы терапии: вначале - препараты первой линии: прегабалин (рекомендуемая доза составляет 150 - 300 мг/сут, если доза 300 мг/сут недостаточно эффективна в течение 2 - 4 нед, целесообразно увеличить ее до 600 мг/сут) или габапентин (начальная доза при этом составляла 300 мг/сут, титрование - до максимальной в 3600 мг/сут), или трициклические антидепрессанты (ТЦА [амитриптилин]), или местные анестетики (пластины с 5% лидокаином, например, версатис). Если удается достигнуть хорошего снижения боли (оценка боли по ВАШ -3/10) при допустимых побочных эффектах, то лечение продолжают. Если ослабление боли недостаточно, то добавляют другой препарат первого ряда. При неэффективности средств первого ряда можно назначить препараты второго ряда: трамадол или опиоиды, или капсаицин (пластырь с 8%-ным капсаицином [Кутенза]), или нефармакологическую терапию (рефлексотерапию, акупунктуру, импульсные диадинамические токи, чрескожную нейро-электростимуляцию, регионарную симпатическую блокаду нервов, гипербарическую оксигенацию, ультразвук, ультрафиолетовое облучение, ультрафонофорез ибупрофена [например, Нурофен гель] на область боли). Эффективным методом может быть транскраниальная магнитная стимуляция с интенсивностью магнитного поля 1,6 Тл и частотой стимулов 1 Гц. Назначают также лазеротерапию на область рубцовых изменений. Рекомендуется применение магнитно-лазерной терапии с использованием высокочастотного импульсного инфракрасного излучения на болевые точки.В неврологической практике при ПГН применяют также ипидакрин (Нейромидин). Временный эффект оказывают локальный вибромассаж и ношение сдавливающей повязки. Эпидуральные блокады ГКС и местными анестетиками, ботулинотерапия и нейромодуляция не вошли в рекомендации, но могут использоваться для лечения рефрактерной ПГН. Обратите внимание: доказательств эффективности применения карбамазепина НЕ получено.
читайте также пост: Невропатическая боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Практических рекомендациии по применению лекарственного препарата Кутенза (не реклама!) Процедуру выполняет врач или обученная медицинская сестра. Большое значение имеет подготовка. Необходимо провести беседу с пациентом, объяснить ему характер имеющейся боли, механизм действия препарата Кутенза, ожидаемый эффект, возможные неприятные ощущения при лечении. Опыт показывает, что психологическая подготовка больного значительно улучшает комплаентность и переносимость лечения. Следующим этапом является определение области лечения. Сначала со слов пациента размечают маркером зону спонтанной боли. Потом также маркером размечают зону аллодинии (определяет врач с помощью кисточки). Для того чтобы определить, сколько пластырей потребуется, границы зон лечения переносят на прозрачную копировальную бумагу или пленку и рассчитывают площадь зон с использованием миллиметровой бумаги. Площадь области лечения не должна превышать 1120 см2 (четыре пластыря). Перед аппликацией препаратом Кутенза проводят ряд процедур. Пациенту измеряют уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений. На пораженных участках следует постричь (не брить) волосяной покров для того, чтобы облегчить плотное соприкосновение кожи с пластырем. Далее обрабатываемые поверхности осторожно промывают водой с мылом. После удаления волос и промывания кожу тщательно высушивают. На всю поверхность, на которую будет накладываться пластырь Кутенза, а также на окружающие участки шириной 1 - 2 см наносится местный анестетик (мазь Эмла). Область лечения закрывают пищевой прозрачной пленкой или специальными держателями, которые прилагаются к анестетику. Время экспозиции анестетика - около 60 минут. В это время медицинский работник готовит пластырь Кутенза для аппликации. Следует помнить, что все манипуляции с пластырем производят только в нитриловых перчатках и марлевой маске. После удаления топического анестетика марлевой салфеткой область лечения моют водой с мылом и высушивают. Пластырь Кутенза наклеивают, плотно прижимая к коже, затем разглаживают. Можно бинтом или пищевой пленкой закрепить пластырь на области аппликации. В том случае, если после наклеивания пластыря Кутенза у пациента появляются сильные труднопереносимые боли, следует незамедлительно удалить пластырь с последующей стандартной обработкой кожи. По истечении времени лечения (при ПГН - 60 минут) пластырь медленно и аккуратно удаляют, свертывая его внутрь. Область лечения очищают специальным очищающим гелем, который прилагается к препарату. Удаляют очищающий гель марлевой салфеткой, обработанную поверхность моют и сушат. После удаления лекарственного средства для уменьшения боли используют охлаждающие средства (сухой лед, охлаждающие пакеты, грелка со льдом). При наличии выраженной боли можно применять НПВП и трамадол. По окончании процедуры пациенту измеряют уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений и наблюдают его состояние в течение часа.
Литература:
1. клинические рекомендации «Опоясывающий лишай [herpes zoster] у взрослых» некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» (Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года) [читать];
2. клинические рекомендации (по ведению больных с опоясывающим герпесом) «Опоясывающий герпес» Российское общество дерматовенерологов; Москва, 2010 [ читать];
3. XII ежегодная конференция «Вейновские чтения»: «Постгерпетическая невралгия: ситуация безнадежна или нет?» (журнал «Эффективная фармакотерапия» №9, 2016) [читать];
4. статья «Прогнозирование и возможности профилактики постгерпетической невралгии в остром периоде опоясывающего герпеса» Ю.В. Каракулова, С.А. Кириченко, Е.А.Макарова; ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь (Российский журнал боли, №3-4, 2016);
5. статья «Применение препарата ПК-Мерц в остром периоде опоясывающего герпеса для профилактики постгерпетической невралгии» Ю. В. Каракулова, Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера; С. А. Кириченко, Медицинская санитарная часть №15, г. Пермь (журнал «Доктор.ру» Neurology Psychiatry, №6, 2014);
6. статья «Герпетические поражения периферической нервной системы. Лекция (третье сообщение). Лечение герпетического ганглионеврита и постгерпетической невралгии» Ю.Н. Сорокин, Ростовский государственный медицинский университет (Международный неврологический журнал», №3, 2015) [читать];
7. статья «Постгерпетическая невралгия: лечебно-профилактические аспекты и терапия прегабалином» Менделевич Е.Г., Менделевич С.В.; Кафедра неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2014; (2):57-61) [читать];
8. статья «VZV-инфекция: лечение и профилактика постгерпетической невралгии» Скрипкин Ю.К., Матушевская Е.В., Негматов Б.И., ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, КВКД 1 ДЗ г. Москва; Литвин А.А. Национальная Исследовательская Компания, г. Москва (журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» №1, 2009);
9. статья «Редкие формы сегментарной экзантемы у больных опоясывающим герпесом» А.С. Шишов, И.А. Бланк, И.С. Петрова, М.В. Кулагина, С.А. Русанова; ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАН; ГКУЗ Инфекционная клиническая больница №1 Департамента здравоохранения Москвы, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №7, 2014) [читать];
10. статья «Болезненная невропатия тройничного нерва, обусловленная опоясывающим герпесом» М.А. Пирадов, М.Ю. Максимова, Н.А. Синева; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия; ФГБОУ ВОМосковский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, Москва, Россия (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №1, 2017) [читать];
11. статья «Постгерпетическая невралгия» А.Б. Данилов, д-р мед. наук, профессор кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, председатель Совета экспертов Ассоциации междисциплинарной медицины (журнал «Manage pain», №2, 2018) [читать].