Клиническая феноменология герпетической невралгии
Прежде чем приступать к изложению клинической феноменологии невралгии, которая связана с герпетической инфекцией, необходимо отметить, что: более корректным было бы применение термина «ганглионевралгия», поскольку доказано, что при герпетической инфекции, которая вызывает феномен невралгии, как правило, в процесс вовлекаются [чувствительные] спинальные и церебральные ганглии, которые лежат по ходу задних корешков спинного мозга [локализуясь] в межпозвонковом отверстии, и по ходу черепно-мозговых нервов (ганглий содержит тела чувствительных псевдоуниполярных нейронов, дендриты которых в составе чувствительной части смешанных спинномозговых нервов идут на периферию, образуя затем чувствительные и смешанные периферические нервы с их нервными окончаниями [рецепторами]; аксоны же образуют задние [сенсорные, т.е. чувствительные] корешки спинного мозга; в случае же черепно-мозговых нервов [аксоны нервных клеток, которые лежат в ганглии] - образуют сенсорную порцию нерва). Но по причине того, что в отечественной и иностранной литературе чаще всего применяется термин «[пост/герпетическая] невралгия», а также по причине возможного [вероятного] вовлечения в процесс «герпетического поражения» [проявляющегося феноменом «пост/герпетической невралгии»] не только «ганглия, но и спинного мозга (точнее - его задних и/или передних рогов) с сохранением при этом клинического феномена «невралгии» с отсутствием или с размытыми «чертами спинальной клинической семиотики», то в этой статье также будет применять термин «невралгия (вместо «ганглионевралгия), обозначающей помимо всего прочего и то, что болевой герпетический феномен относится к невропатическим болям [ ->].
Клиническая феноменология герпетической невралгии в своем «классическом варианте» складывается из:
1. общеинфекционных симптомов: в виде повышения температуры тела, астении (общая слабость, повышенная утомляемость), увеличения региональных лимфатических узлов и др. (в острой фазе возможна диффузная цефалгия, усиливающаяся при изменении положения головы, что, возможно, связано с оболочечной [головного мозга] реакцией на инфекцию);
2. кожных проявлений (интенсивность и морфология которых очень ! изменчивы): обычно [«типичная»] герпетическая сыпь проходит несколько стадий - формирование эритематозных пятен или папул круглой или неправильной формы, образование везикул, пустул и их подсыхания в виде корочки; пятна и везикулы обычно формируются в течение первых 5 - 7 дней; пустулы образуются в последующие 4 - 6 дней, когда везикулы прорываются и выпускают гной; затем пустулы покрываются твердой коркой и заживление кожи происходит в срок 2 - 4 недели от начала заболевания; сыпь обычно локализуется в одном или смежных дерматомах (соответствующих спинальной и/или корешковой иннервации и/или соответствующих зонам иннервации регионарных вегетативных узлов [ганглиев]) и сопровождается развитием острой невропатической боли (см. п.3); помимо описанной выше «везикулярной формы» возможно формирование «абортивной формы» (папулы не трансформируются в пузырьки), «геморрагической форма» (пузырьки имеют кровянистое содержимое с глубоким распространением в дерму), «гангренозная форма» (имеет место некроз дно пузырьков, после чего остаются рубцовые изменения); предполагается, что может существовать герпетическая невралгия без кожного высыпания;
3. неврологических расстройств в виде болевого синдрома [ ->], который чаще всего возникает за 1 - 2 дня до появления высыпаний; боли, обычно, носят интенсивный жгучий характер, зона их распространения соответствует корешкам пораженного ганглия; болевой синдром усиливается в ночной период времени и под влиянием самых различных раздражителей (холодовых, тактильных, кинестетических, барометрических) и нередко сопровождается вегетососудистой дистонией по гипертоническому типу; кроме того, у пациентов отмечаются объективные расстройства чувствительности: гиперестезии (больной с трудом переносит прикосновение белья), гипостезии и анестезии, причем одновременно с тактильной анестезией может существовать гипералгезия; объективные расстройства чувствительности изменчивы по форме и интенсивности, обычно ограничены временными расстройствами чувствительности в области высыпания или рубцов; анестезии касаются всех видов чувствительности, но в некоторых случаях наблюдают диссоциированный тип расстройств; иногда в пределах одного вида чувствительности, например горячего и холодного; изредка гиперестезии принимают характер раздражения в виде каузалгий; не во всех случаях интенсивность болевого синдрома соответствует тяжести кожных проявлений: возможны варианты, когда при тяжелой гангренозной форме заболевания, боли бывают незначительными, или когда при минимальных кожных проявлениях наблюдается длительный интенсивный болевой синдром.
Чтобы в полной мере осветить всю клиническую феноменологию герпетической невралгии необходимо рассмотреть ее (невралгии) варианты в зависимости от вида герпес-вируса, который ее вызывает. Герпетическую невралгию могут вызывать вирус варицелла зостер (ВВЗ, вызывающий опоясывающий лишай - herpes zoster) и вирус простого герпеса 1- и 2-ого типов (ВПГ-1 и ВПГ-2). Рассмотрим в виде таблицы дифференциально-диагностические клинические признаки герпетических «ганглионевритов» вызванных перечисленными выше видами герпес-вирусов:
клинические признакивирус варицелла зостервирус простого грпеса
боль
интенсивная, выраженнаяумеренная, незначительная
зуд
выраженный, часто после появления высыпанийумеренный, часто до появления высыпаний или одновременно с нимичувство жжениявыраженное, часто после появления высыпанийумеренное, обычно до появления высыпаний
постгерпетическая невралгия
очень частоочень редко
рецидивирующее течение
исключительно редкоочень часто
контакт с больным опоясывающим герпесом и ветряной оспой
имеет диагностическое значениене имеет диагностического значениярасстройства чувствительности
выраженные, стойкие, выявляются практически всегда
умеренные, быстро регрессируют, выявляются относительно редко
пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва, паравертебральных точек
часто болезненнаредко болезненна
триггерные зоны
редконе выявляются
пароксизмальный характер боли
нередкоисключительно редко
снижение или отсутствие рефлексов
часторедко
число пораженных ганглиев
преобладает полиганглионевритическая формапреобладает моноганглионевритическая форма
общеинфекционные симптомы
часто, выраженныеобычно выражены умеренноместные воспалительные реакциивыраженные, наблюдаются часто
выражены обычно умеренно, наблюдаются относительно редко
поражение глаз
часты, обычно тяжелые формыредко, обычно легкие формы
везикулы на коже
крупные, многочисленные, сливныемелкие, нередко единичные
корочки на коже после ликвидации везикул
грубые, глубокие, длительно сохраняются
нежные, поверхностные, быстро отходятпоражение кожи
глубокое, длительно сохраняются рубцы и пигментация
поверхностное, рубцевание и пигментация не характерны
длительность высыпаний (дней)
2 - 5 и более1 - 2
«осевые» элементы
нередконе характерны
сопутствующие заболевания (опухоли, лейкоз и др.)
нередкодиагностического значения не имеют
варианты без неврологических проявлений
практически не встречаютсявстречаются часто
читайте также статью «Невралгия (невропатия), обусловленная опоясывающим герпесом» М.Ю. Максимова, Н.А. Синева, Н.П. Водопьянов; ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва; ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва (журнал «Терапевтический архив» №11, 2014) [читать]