Вертебрально-кардиальный синдром
Наиболее частой причиной заболеваний периферической нервной системы служат дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков [ МПД], вызывающие формирование клинических проявлений остеохондроза позвоночника. Обострение симптомов остеохондроза позвоночника - одна из наиболее распространенных причин временной нетрудоспособности. [!!!] Дорсопатия является второй по частоте после респираторных заболеваний причиной обращения в лечебные учреждения и третьей по частоте причиной госпитализации. Основной жалобой при обращении к врачу пациента с дорсопатией становится боль.
По частоте встречаемости основными причинами болей в грудной клетке, по данным различных исследований, являются: [1] заболевания сердца, в том числе патология коронарных артерий - 26 - 57,4%; [2] 3аболевания ЖКТ (как правило, гастродуоденальный рефлюкс) - 1,9 - 42% случаев; [3] скелетно-мышечные нарушения - в 7 - 39 % случаев; [4] органные неврозы и панические атаки - 8 - 17%; [5] аболевания дыхательной системы - 5 - 20%; [6] прочие причины - 11 - 16,7%.В целом около 70% всех торакалгий обусловлены ИБС, вертеброгенно-мышечной патологией и психо-вегетативным синдромом.
При вертебрально-кардиальном синдроме (ВКС) пациентов беспокоят боли в области сердца, возникающие при движении или пребывании в неудобной позе, длительном лежании на спине. Болевые ощущения сопровождаются чувством жжения в левой половине грудной клетки, а нередко и затруднением дыхания, однако они не связаны с патологией сердца. Приступы провцируются раздражением структур пораженного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), также выявляются мышечно-фасциальные дистрофические изменения в грудной стенке. Боль в области сердца при ВКС связана с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, так как постганглионарные волокна верхних грудных ганглиев формируют кардиальное сплетение, иннервирующее сердце и легкие.
В основе патогенеза ВКС лежат два патофизиологических механизма: компрессионный и рефлекторный. Компрессионные синдромы обусловлены механическим сдавливанием, натяжением, дислокацией корешка и его мелких сосудов, спинного мозга и его оболочек. В основе рефлекторных и рефлекторно-компрессионных синдромов лежат функциональные нарушения позвоночника - ограничение его подвижности в двигательном сегменте или обратимое блокирование, которое приводит к рефлекторным изменениям. На шейном уровне при ВКС существенное значение имеют блокады унковертебральных сочленений, на грудном уровне - реберно-позвонковых суставов. Болевой синдром при различных клинических проявлениях остеохондроза позвоночника является главным критерием при определении тяжести состояния и трудового прогноза, выборе лечебных мероприятий, проведении экспертной оценки. [!!!] В подавляющем большинстве случаев ВКС имеет многофакторный генез и не связан с остеохондрозом, компрессионным поражением корешка нерва или нерва. Ведущими его причинами являются сердечно-сосудистая патология, а при ее исключении - миофасциальные изменения и дисфункции ребер.
Нередко боли при ВКС ошибочно рассматриваются как проявление ишемической болезни сердца (ИБС), в результате чего возможно длительное и безуспешное лечение, отрицательно влияющее на физическое и психоэмоциональное состояние больного. Тем не менее, первоочередной задачей при оценке пациента с болью в грудной клетке является исключение острой сердечно-сосудистой патологии, в том числе инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, расслаивающей аневризмы аорты и др.
Выделяют следующие варианты ВКС или синдрома вертеброгенной торакалгии с вегетативно-висцеральными проявлениями: [1] торакалгия, обусловленная нарушением шейно-грудного перехода (С6, С7-Th1, Th2); [2] торакалгия, связанная с нарушением грудного отдела (Th4-Th5); [3] торакалгия, связанная с нарушением реберно-поперечных суставов (Th3-Th6) слева, лопаточно-реберный синдром; [4] торакалгия, связанная с синдром передней грудной стенки.
справочная информация[лопаточно-реберный синдром]Лопаточно-реберный синдром проявляется болями в области верхнего угла лопатки, ограничением ее подвижности, часто хрустом при движениях лопатки. В генезе синдрома имеет значение патологическая ирритация, реализуемая при поражениях шейных ПДС, особенно гипермобильность сегмента С3-С4 и ирритативные явления корешка С7. Другой причиной боли служат местные дистрофические процессы в синовиальных капсулах в местах прикрепления мышц к лопатке.
[синдром передней стенки грудной клетки]Синдром передней стенки грудной клетки (пекталгический, ложная кардиалгия). Наиболее тягостно переживаются гипертонусы свободной части мышцы, прикрывающей область сердца, и вызывающие болезненные переживания, напоминающие кардиалгию. В отличие от истинной кардиалгии, эти боли уменьшаются при движении, усиливаются в покое (в т.ч. ночью), на ЭКГ патологических изменений не обнаруживается [ подробнее].
[ читать] (на laesus-de-liro.livejournal.com) Гипоталамо-вертеброгенный кардиальный синдром
Термин вертебрально-кардиальный синдром был предложен И.Б. Гордоном (1994) и уточнен В.В. Проскуриным (1996). Мнение этих авторов о наличии ВКС базируется на представлениях о вертеброгенных висцеральных синдромах, а диагностика этого синдрома основана на наличии следующих критериев:
- ■ нехарактерная для ИБС клиническая картина болевого синдрома;
■ наличие местных вегетативных нарушений;
■ развитие кардиалгии одновременно или вскоре после возникновения неврологических проявлений остеохондроза;
■ четкая связь обострений и ремиссий кардиалгического синдрома с течением остеохондроза позвоночника и его неврологических проявлений;
■ учащение приступов и усиление болевого синдрома при воздействии провоцирующих факторов, характерных для остеохондроза позвоночника;
■ наличие радикулярной симптоматики или других признаков вовлечения шейно-грудного отдела позвоночника (наличие вертебрального синдрома);
■ типичные для остеохондроза рентгенологические изменения шейно-грудного отдела позвоночника;
■ отсутствие характерных для ИБС патологических изменений на ЭКГ;
■ значительное клиническое улучшение при назначении мероприятий, направленных на лечение остеохондроза позвоночника;
■ отсутствие лечебного эффекта от терапии по поводу стенокардии.
Наличие у больного 2 - 3 из этих классификационных признаков позволяет предположить вертеброгенный характер кардиалгий. При обнаружении 5 признаков и более связь болей в области сердца с поражением позвоночника можно считать доказанной.
Обратите внимание! Вертеброгенная патология может вызывать и истинные кардиальные боли. Механизм их возникновения слабо изучен, но согласно исследованиям, проведенным Черкасовым А.Д.и соавт. (НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина РАМН. Москва, 2008) он видится следующим образом. Со стороны симпатической нервной системы сердце иннервируется симпатическими нервами, задающими частоту сердечных сокращений, силу сокращения миокарда и тонус коронарных артерий. Эти нервы выходят через межпозвонковые отверстия в области шейного и верхне-грудного отделов позвоночника и проходят между межпозвонковыми мышцами. Симпатические нервы не имеют миелиновой оболочки, как моторные или сенсорные нервы ЦНС, и легко могут подвергаться компрессии (на почве физических перегрузок и стрессовых ситуаций, а иногда и во время сна), проходя межу мышцами и фасциями, с нарушением проводимости и выпадением функций регуляции. С позиций неврологии вероятные варианты компрессии сердечных симпатических нервов могут быть следующими (эти эффекты ранее носили название корешковых синдромов): компрессия нерва, иннервирующего синусный узел - брадикардия (собственный ритм сердца - 40 уд/мин). Компрессия нерва, усиливающего силу сердечных сокращений, открытого ещё И.П. Павловым и И.Ф. Ционом - тахикардия (компенсаторная). Комбинация компрессии обоих нервов - сердечная недостаточность в различных вариантах от ИБС до миокардиопатии. На исследованиях по коронарографии приходилось наблюдать, что механическое раздражение нерва, иннервирующего коронарные артерии, способно вызывать спазмы коронарных артерий с различной симптоматикой, начиная с проявления стенокардии, заканчивая фибрилляцией и остановкой сердца.
Кратковременная форма ВКС. Возникновение - на фоне кратковременных спастических состояний в мышцах позвоночника - нарушений в деятельности сердца - брадикардия, тахикардия, предсердные экстрасистолы, сердечная астма, сердечная недостаточность, стенокардия. Они вызываются физическими перегрузками или стрессами и полностью устраняются с помощью специального массажа позвоночника или релаксационной гимнастики для позвоночника.
Хроническая форма ВКС. Хроническая форма ВКС вызывается долговременными состояниями гипертонуса межпозвонковых мышц или их спастическими состояниями и осложняется дистрофическим состоянием межпозвонковых дисков и тел позвонков - остеохондрозом позвоночника. Хронический КВС может проявлять себя как периодически возникающие или длительно существующие нарушения в деятельности сердца - брадикардия, тахикардия, синусовая аритмия, предсердные экстрасистолы, сердечная астма, сердечная недостаточность, диагностируемые при физической нагрузке симптомы ИБС, стенокардия, вызванная спазмом коронарных артерий. Выполненный анализ (Черкасовым А.Д.и соавт.; 2008) 60 коронарографических обследований позволил установить связь между симптомами кардиологических заболеваний и состоянием позвоночника. 10% людей, страдающих такими симптомами, на самом деле имеют хорошие коронарные артерии, а ещё 20% имеют незначительные с точки зрения кровотока в миокарде ишемические нарушения. Все эти обследованные с диагнозами ИБС и стенокардия имели серьёзные дистрофические изменения в позвонках и межпозвонковых дисках в области 3-го - 5-го грудных позвонков.
[Клинический алгоритм для врача общей практики: пациент с проблемой здоровья «кардиалгия»]
В настоящее время достигнуты определенные успехи в лечении больных с вертеброгенной патологией, базирующиеся на медицинской, профессиональной и социальной реабилитациях, психологической коррекции, дифференциации воздействий в зависимости от индивидуальных особенностей каждого пациента. При формировании индивидуальных комплексов учитывают ведущие патофизиологические процессы, вртебральные и неврологические синдромы.
При дорсопатии важно установить источник болевой импульсации, локализацию морфологического субстрата болевых ощущений. Боль может исходить как из позвоночника, так и других структур: суставов, связок, мышц, периферических нервов, нервных корешков, чувствительных и вегетативных ганглиев, спинного мозга. Независимо от источника болевого импульса, каскад патофизиологических и регуляторных процессов затрагивает всю ноцицептивную систему - от тканевых рецепторов до корковых нейронов. Его можно представить в виде следующей схемы: раздражение ноцицепторов при повреждении тканей - выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения - усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии - сенситизация нейронов на различных уровнях ЦНС.
В связи с этим патогенетически обоснованным считается применение средств, направленных, во-первых, на ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС (блокады местными анестетиками), во-вторых, на подавление синтеза медиаторов воспаления (НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты [препараты первой линии при лечении болевых синдромов любой степени выраженности]), в-третьих, на активизацию структур антиноцицептивной системы, осуществляющей контроль за проведением ноцицептивной импульсации в ЦНС. Для этого может быть использован целый спектр (в зависимости от клинической задачи) медикаментозных и немедикаментозых средств, снижающих болевую чувствительность и негативное эмоциональное переживание: наркотические и ненаркотические анальгетики, миорелаксанты [мидокалм, сирдалуд и др.], бензодиазепины, агонисты альфа2-адренорецепторов, чрескожная электро-нейростимуляция, рефлексо-, физио-, психотерапия и др. (в том числе мануальная терапия [биодинамическая коррекция]).
читайте также статью «Неврологические осложнения неоптимального двигательного стереотипа в области грудной клетки» О.Г. Морозова, д.м.н., профессор, А.А. Ярошевский; Харьковская медицинская академия последипломного образования (медицинская газета «Здоровье Украины» №1, 2017) [читать]
© Laesus De Liro