Синдром проклятия Ундины (врожденный центральный гиповентиляционный синдром )

[laesus_de_liro]

Согласно старинной германской легенде, нимфа Ундина полюбила смертного рыцаря Лоуренса и, родив ребенка, сама стала смертной. Лоуренс изменил состарившейся нимфе. Обманутая мужем, она проклятьем лишила его автоматизированных функций, в том числе и дыхания. Он должен был постоянно помнить о необходимости дышать, а поскольку во сне это невозможно, он, заснув, умер.

Синдром проклятия Ундины (врожденный центральный гиповентиляционный синдром - Congenital Central Hypoventilation Syndrome [CCHS]) - это редкое (орфанное) генетическое заболевание, характеризующееся отсутствием автономного контроля над процессом дыхания, снижением чувствительности к гипоксии и гиперкапнии (CCHS = недостаточность центральной респираторной стимуляции - драйва). Предположительная распространенность этого состояния 1 случай на 200 000 живых новорожденных.

CCHS возникает чаще всего (у 93 - 100% пациентов с ССНS) вследствие мутации гена PHOX2В в локусе 4p12, необходимого для нормального развития автономной нервной системы. Описано два вида мутаций в данном гене: экспансия триплетных повторов GCN (более 25 нуклеотидных повторов, где N - любой из четырех нуклеотидов), кодирующих полиаланин (polyalanine repeat mutations, PARMS) и экспансия триплетов, не связанных с полиаланином (nonpolyalanine repeat mutations, NPARMS). Число повторов триплетов и степень их экспансии напрямую коррелирует со степенью тяжести заболевания. Вид мутации NPARMS сопряжен с более тяжелой клинической картиной, включая болезнь Гиршпрунга и повышенный риск возникновения опухолей.Редко причиной заболевания могут быть мутации в генах RET, GDNF, EDN3, BDNF, ASCL, PHOX2A, GFRA1, BMP2, ECE1. Тип наследования CCHS - аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Мутации в большинстве случаев возникают de novo, однако описано несколько семейных случаев данного заболевания.

Клинические проявления CCHS имеются уже в неонатальном периоде. Симптомы более мягко выраженных форм заболевания CCHS могут обнаруживаться позднее в детском или зрелом возрасте (Late-onset CCHS или LO-CCHS). Ассоциированными (с CCHS) состояниями являются болезнь Гиршпрунга (в 16% случаев), вегетативная недостаточность, множественные ганглионевромы или ганглио-нейробластомы, нарушения глотания, нарушение функции глазодвигательных нервов. Сочетание CCHS с этими расстройствами объясняют общим дефектом закладки кишечной трубки в период эмбриогенеза. Существует также форма заболевания, проявляющаяся в более позднем детском возрасте, при которой наряду с гиповентиляцией возникают также гормональные нарушения. Это заболевание называется синдром ROHHAD (внезапное ожирение, вызванное дисфункцией гипоталамуса, гиповентиляцией и нарушением вегетативной функции). При всех этих формах заболевания затронуты также и другие отделы вегетативной нервной системы.



Диагноз CCHS подтверждается данными полисомнографии, выявляющей значительное ухудшение вентиляции во время сна, и наличием нарушений гипоксического и гиперкапнического вентиляторных ответов. Американское торакальное общество (American Thoracic Society) установило критерии диагностики CCHS:

■ адекватная вентиляция во время бодрствования и гиповентиляция с нормальной частотой дыхания и поверхностное дыхание (сниженный дыхательный объем) во время сна, либо гиповентиляция и во время бодрствования и во время сна;
■ отсутствие или ослабление реакции на гиперкапнию и/или гипоксемию во время бодрствования и сна;
■ отсутствие нервно-мышечных, легочных, кардиологических заболеваний, а также поражения ствола головного мозга;
■ наличие мутации в гене PHOX2B;
■ наличие симптомов дисрегуляции автономной нервной системы (снижение реакции зрачка на свет, нарушение моторики пищевода, тяжелые запоры даже при отсутствии болезни Гиршпрунга, профузное потоотделение, понижение базальной температуры тела, снижение восприятия тревоги и др.).

Поскольку CCHS-синдром обычно проявляется в периоде новорожденности и мимикрирует под множество заболеваний, дифференциальная диагностика требует исключения различных состояний, сопровождающихся альвеолярной гиповентиляцией. Вторичный гиповентиляционный синдром развивается вследствие различных причин, основными из которых являются:

■ медикаментозно-опосредованное угнетение активности дыхательного центра (например, прием транквилизаторов, антидепрессантов, наркотических анальгетиков и др.);
■ поражения продолговатого мозга (энцефалит, кровоизлияние, новообразование и др.);
■ поражения спинного мозга (травма, опухоль, сосудистая патология);
■ поражение клеток передних рогов спинного мозга (полиомиелит, боковой амиотрофический склероз);
■ нарушение иннервации дыхательной мускулатуры (синдром Гийена-Барре, дифтерия и др.);
■ нарушение нервно-мышечной передачи (миастения, столбняк, ботулизм);
■ поражения дыхательной мускулатуры (например, прогрессирующая мышечная дистрофия, дерматомиозит);
■ поражения опорных структур грудной клетки (травма и др.).

читайте также


статью «Расстройства дыхания во сне при болезнях нервной системы у детей и взрослых» М.Г. Полуэктов, Б.М. Блохин, Е.С. Тарасенко (ФГБУ «Поликлиника консультативно-диагностическая» УД Президента РФ; ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва); журнал «Кремлевская медицина» №1, 2012 [читать]


статью «Врождённый центральный гиповентиляционный синдром (клинический случай синдрома Ундины)» И.Ф. Острейков, Ю.Ю. Соколов, Ю.Л. Мизерницкий, С.И. Козлова, В.Н. Шеин, А.Л. Заплатников, В.В. Никитин (РМАПО, Тушинская детская городская больница Департамента здравоохранения г. Москвы Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России); журнал «Земский врач» №2, 2012 [читать]


статью «Синдром врожденной центральной гиповентиляции («синдром проклятия Ундины»)» Е.М. Толстова, Н.С. Зайцева, О.В. Зайцева, Д.А. Мезенцева, Е.В. Ефимова, Е.К. Исаева, И.А. Строганов, Т.Ю. Абасеева, Е.Р. Радимова, Е.А. Ионова; ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира ДЗМ», Москва; ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва (РМЖ, №5(II), 2018) [читать]

В первые несколько месяцев после рождения больным требуется круглосуточная вспомогательная вентиляция. Для обеспечения адекватной вентиляции ребенку необходимо проведение трахеостомии и СИПАП (СPAP)-терапии. Через 6 - 12 месяцев вентиляцию можно использовать только во время сна. Для увеличения мобильности и качества жизни детям производится имплантация стимулятора диафрагмального нерва (установка диафрагмального водителя ритма) в возрасте старше 18 месяцев. Устройство (принцип действия прибора схож с работой кардиостимулятора) имплантируют симметрично с двух сторон через небольшие разрезы на шее. Основная часть стимулятора крепится к диафрагмальному нерву. Электроды, принимающие сигнал, находятся в области ключицы. Вдох происходит благодаря сокращению диафрагмы, самой большой дыхательной мышцы. Стимул поступает из этого устройства, пациент его носит всегда с собой. Параметры выставляют индивидуально и все время корректируют, ведь, по сути, ребенка учат заново дышать. Вся конструкция, включая генераторы, сделана очень компактно и не мешает вести обычный образ жизни.


ЦЕНТРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ (версия 1.2 - ноябрь 2012): информация для пациентов и обслуживающего медперсонала [читать]