CADASIL-синдром
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
прежняя версия поста
CADASIL-синдром (CADASILs) - это «церебральная (С) аутосомно-доминантная (AD) артериопатия (A) с субкортикальными инфарктами (SI) и лейкоэнцефалопатией (L)», характеризующаяся повторными ишемическими инсультами подкорковой локализации, мигренью с аурой, субкортикальной деменцией, а также аффективными нарушениями в виде депрессии и тревожности. Как следует из определения - CADASILs является наследственным заболеванием, приводящим к развитию сосудистой (дисциркуляторной) энцефалопатии, которое в настоящее время пока редко диагностируется. Частота CADASIL составляет 2% случаев лакунарных инфарктов с лейкоареозом у пациентов моложе 65 лет и 11% аналогичных случаев у пациентов моложе 50 лет. Считается, что распространенность заболевания составляет около 2 : 100 000 населения. Оба пола болеют с одинаковой частотой.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Генетические исследования установили, что причиной CADASIL является повреждениями гена NOTCH3. Ген расположен на 19-й хромосоме в локусе 19р13 и содержит 33 экзона. На сегодняшний день описано более 200 мутаций NOTCH3, большинство из которых захватывает экзоны 2 - 23. В основе патогенеза CADASILs лежит поражение артериол диаметром 100 - 400 мкм. Известно, что ген NOTCH3 играет роль регулятора дифференцировки и созревания гладкомышечных клеток стенки мелких артерий головного мозга, мышц, кожи и внутренних органов. Указанная мутация приводит к дегенерации и утолщению гладкомышечной оболочки сосудистой стенки (в клетках гладкой мускулатуры мелких сосудов формируются специфические гранулярные осмиофильные отложения), что вызывает нарушение регуляции просвета сосуда (повышение или снижение тонуса сосудов) и как результат - появление мигренозных (или мигренозоподобных) приступов и развитие хронической ишемии (в основном в области подкорковых структур и белого вещества полушарий головного мозга) на фоне прогрессирующей окклюзией мелких (как было указано выше - 100 - 400 мкм) перфорирующих сосудов белого вещества головного мозга.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинически CADASILs проявляется обычно на 3-м - 7-м десятилетии жизни (обычно в 30 - 40 лет)повторными ишемическими инсультами или транзиторными ишемическими атаками (ТИА). Инсульты носят лакунарный характер и возникают обычно в отсутствие артериальной гипертензии (АГ) и иных сосудистых факторов риска. Нередкими предвестниками лакунарных инсультов и наиболее ранними клиническими симптомами болезни являются мигренозные приступы (мигрень с аурой). Спустя несколько лет течение болезни (CADASIL) может меняться: на смену острым сосудистым эпизодам приходят постепенно прогрессирующая деменция подкоркового типа, нарастающий псевдобульбарный синдром и мозжечковый синдром, а также аффективные расстройства (чаще по типу депрессии, либо биполярных расстройств). В редких случаях деменция может быть единственным проявлением CADASILs. Атипичным фенотипом CADASILs может быть экстрапирамидный синдром, а точнее - различные формы паркинсонизма (рекомендовано включение CADASILs в алгоритм дифференциально-диагностического поиска при обследовании пациентов с экстрапирамидным синдромом неясного генеза).
Обратите внимание! Несмотря на то, что CADASILs характеризуется чрезвычайно широким спектром клинических проявлений пациентам с этим заболеванием свойственен ряд специфических характеристик, которые помогают в постановке диагноза. Это, [1] во-первых, аутосомно-доминантный тип наследования и отягощенный семейный анамнез по ОНМК, мигренозным головным болям и деменции, а [2] во-вторых, наличие среди всех наблюдаемых весьма характерных МРТ-изменений - симметричного поражения полюсов височных долей и наружных капсул.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Весьма характерными ранними признаками CADASILs являются изменения головного мозга, которые обнаруживаются при рентгеновской компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии головного мозга: определяется комбинация небольших лакунарных инфарктов в белом веществе больших полушарий, базальных ганглиях, таламусе и мосту с диффузными изменениями белого вещества по типу лейкоареоза. Специфичным МРТ-признаком CADASILs считается (как было указано выше) вовлечение переднего полюса височной доли. Большое значение придается также нарастающей по мере прогрессирования болезни атрофии головного мозга: ежегодно его объем при CADASILs уменьшается вдвое быстрее, чем у здоровых лиц соответствующего возраста. Изменения в белом веществе головного мозга у носителей мутации могут иметь место уже на 2-м десятилетии жизни при полном отсутствии каких-либо клинических проявлений болезни, поэтому нейро-визуализационные исследования считаются важнейшим элементом диагностического алгоритма при обследовании семей, отягощенных CADASILs.
Обратите внимание! Наиболее простым и доступным методом прижизненной диагностики CADASILs является биопсия кожи. При электронной микроскопии обнаруживают специфические гранулярные осмиофильные включения среди дегенерировавших гладкомышечных клеток стенки артериол дермы. Наличие гранулярных включений отличает данное заболевание от васкулопатии при артериальной гипертензии и болезни Бинсвангера. Идентификация мутации гена NOTCH3 возможна при прямом ДНК тестировании у лиц с подозрением на CADASILs.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Согласно предложенным диагностическим критериям диагностика CADASIL-синдрома включает анализ семейного анамнеза (хотя также описаны и случаи мутаций de novo) с последующим проведением генетического исследования, электронной микроскопии или иммуногистохимического исследования биоптатов кожи или мышечной ткани, МРТ головного мозга.
1. критерии достоверного CADASIL-синдрома
1.1. наличие критериев вероятного CADASIL-синдрома (см. п.2.);
2.1. выявление генетической мутации и/или артериопатии с характерными гранулярными осмиофильными включениями при биопсии кожи/мышцы.2. критерии диагностики вероятного CADASIL-синдрома
2.1. возраст в дебюте заболевания моложе 50 лет;
2.2.наличие хотя бы 2 из следующих клинических симптомов - инсульты, мигрень, нарушения настроения, субкортикальная деменция;
2.3. отсутствие сосудистых факторов риска, этиологически связанных с неврологическими проявлениями;
2.4. очевидность наследственной аутосомно-доминантной передачи;
2.5. поражение белого вещества полушарий головного мозга и отсутствие кортикальных инфарктов при магнитно-резонансной томографии (МРТ)
3. критерии диагностики возможного CADASIL-синдрома
3.1. возраст в дебюте заболевания старше 50 лет;
3.2. имеются инсульты, нарушения настроения, деменция;
3.3. выявлены сосудистые факторы риска в виде легкой артериальной гипертонии, гиперлипидемии, курения или приема оральных контрацептивов;
3.4. отсутствуют сведения о состоянии здоровья родственников;
3.5. имеется нетипичное поражение белого вещества при МРТ головного мозга.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных CADASIL-синдромом в настоящее время не разработано. Рекомендуют постоянный прием аспирина в малых дозах или других антиагрегантов и статинов, регулирующих функцию эндотелия. Для улучшения микроциркуляции в головном мозге может быть использован пентоксифиллин. Прием антикоагулянтов противопоказан из-за возможного развития геморрагического инсульта. Лечение мигрени при CADASIL-синдроме проводится по общепринятым схемам. В случаях развития эмоциональных расстройств назначаются седативные препараты, антидепрессанты. Эффективность лечения когнитивных расстройств не известна. Продолжительность заболевания различна (в среднем 15 лет), смерть наступает в 55 - 60 лет .
Литература по теме «CADASIL-синдром»:
статья «Атипичные клинические случаи церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ)» А.А. Мороз, Н.Ю. Абрамычева, Е.О. Иванова, Р.Н. Коновалов, С.Л. Тимербаева, С.Н. Иллариошкин; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №1, 2017) [читать];
статья «Клиническое наблюдение пациента из Чувашии с вероятной церебральной аутосомно-доминантной артериопатией с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ)» Мокина Т.В., Зверева А.В., Павлов Ю.И., Сумкин Н.К., Карпова Т.В.; БУ «Больница скорой медицинской помощи», Чебоксары, Чувашия; БУ «Республиканская клиническая больница», Чебоксары, Чувашия; Кафедра психиатрии, медицинской психологии и неврологии ГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Минздрава России, Чебоксары, Чувашия (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №1, 2017) [читать];
лекция «Церебральной аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL): обзор литературы» Макаров Н.С., Муравлева Э.А., Спиридонова С.В., Дружинина О.А., Зуев В.В.; ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава РФ, Саратов (Неврологический журнал, №6, 2014) [читать];
статья «ЦАДАСИЛ-синдром: проблемы дифференциальной диагностики» Кушнир Г.М., Иошина Н.Н., Новиков Н.Ю., Самохвалова В.В., Коробова А.А., Кузина О.С.; ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь; 7-я городская клиническая больница, г. Симферополь, АР Крым (Международный неврологический журнал, №5, 2012) [читать];
статья «Случай диагностики семейной церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ-синдром), по данным магнитно-резонансной томографии» В.В.Дьяченко, А.А.Мельников, Е.В.Фрайтер; Диагностический центр «МРТ 24», Москва (журнал «Трудный пациент» №5-6, 2015) [читать];
статья «Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ): первое описание российской семьи с идентифицированной мутацией в гене Notch3» С.Н. Иллариошкин, П.А. Сломинский, М.И. Шадрина, М.В. Партола, Д.В. Кандыба, Н.М. Жулев; Научный центр неврологии РАМН, Москва; Институт молекулярной генетики РАН, Москва; Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №2, 2008) [читать];
статья «Гипергомоцистеинемия и CADASIL-синдром» М.М. Ермакова, Г.А. Прокопьева, Е.С. Деомидов; Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары; Республиканская клиническая больница, Россия, Чебоксары (журнал «Acta medica Eurasica.» №3, 2016) [читать];
статья «Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL-синдром)» Ю.В. Мозолевский, Т.А. Янакаева, Е.А. Мельникова, Е.В. Шашкова, В.В. Делекторская, Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Международный неврологический журнал, №4, 2005) [читать];
статья «Особенности диагностики CADASIL-синдрома у детей» М.А. Москаленко, С.К. Евтушенко, Е.П. Шестова, Ю.М. Перепечаенко, Л.М. Прохорова, Донецкий государственный медицинский университет, Областная детская клиническая больница, г. Донецк, Украина (Международный неврологический журнал, №4, 2005) [читать]
читайте также пост: Болезнь мелких сосудов (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать] и лекцию «Церебральная болезнь мелких сосудов: классификация, клинические проявления, диагностика и особенности лечения» Кулеш А.А., Дробаха В.Е., Шестаков В.В.; ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» МЗ РФ, Пермь (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2019, Прил. 3) [читать]