Синдром верхней апертуры грудной клетки
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Актуальность. Разнообразие и многочисленность жалоб больных, схожесть клинической картины синдрома верхней апертуры грудной клетки с множеством других заболеваний, относительно небольшая частота этой патологии в общей структуре заболеваемости зачастую приводят к диагностическим ошибкам. Больные длительное время наблюдаются у врачей различных специальностей (невропатологов, хирургов, ортопедов-травматологов, терапевтов) с диагнозами: остеохондроз шейного отдела позвоночника, радикулит, плече-лопаточный периартрит, миозит, болезнь Рейно и т.д., получают малоэффективное консервативное лечение, следствием чего является развитие тяжелых, в основном сосудистых, осложнений.
Дефиниция. Синдром верхней апертуры грудной клетки (СВАГК) объединяет группу симптомов, которые появляются при компрессии в межлестничном промежутке нервов плечевого сплетения и подключичных сосудов - артерии и вены (в литературе СВАГК упоминается также как компрессионный синдром, синдром лестничной мышцы, синдром торакального выхода, в зарубежных источниках - thoracic outlet syndrome).
смотрите (читайте) также презентацию «Методика МРТ плечевого сплетения. МРТ семиотика плексопатии плечевого сплетения» Халиков А.Д., клиника «Скандинавия» (mrt.center) [читать]
Этиология. Сдавление сосудисто-нервного пучка наступает в результате:
- ♦ избыточной физической нагрузки на верхние конечности и плечевой пояс;
♦ последствий травмы в области верхней апертуры;
♦ присутствия врожденных аномалий скелета и мягких тканей (добавочные шейные ребра [фото], измененное I ребро, псевдоартрозы ключицы, мегаапофиз, гипертрофированные лестничные и/или грудные мышцы и связки).
Клиническая феноменология СВАГК. На основании клинической картины выделяют три типа СВАГК (соответственно определенной структуре сосудисто-нервного пучка:
- ♦ артериальный (a.СВАГК);
♦ венозный (v.СВАГК);
♦ неврогенный (n.СВАГК).
У детей и подростков доминируют сосудистые формы, в то время как почти у 95% взрослых СВАГК имеет неврологическую природу. Отмечено, что типичными для взрослых больных с n.СВАГК являются тяжелая физическая работа, профессиональный спорт и травмы (хлыстовая травма за рулем) в анамнезе, что не характерно для детей и во многом объясняет различное течение синдрома в этих возрастных группах. Кроме того, ряд авторов полагают, что врожденные аномалии скелета гораздо чаще вызывают именно сосудистую компрессию и их чаще диагностируют в детском возрасте. У тех подростков, которые регулярно занимаются спортом, риск развития СВАГК возрастает. «Рискованными» видами спорта с этой точки зрения являются тяжеля атлетика, бейсбол, волейбол, плавание (в т.ч. синхронное плавание), водное поло. Несмотря на упомянутые выше различия в преобладании клинических форм, клиническая картина СВАГК у детей и взрослых сходна.
Заподозрить v.СВАГК позволяет появление у больного отека, цианоза и боли в верхней конечности при движении или в покое. Характерно расширение поверхностной венозной сети верхней конечности и грудной стенки. Причинами могут служить энергичное гиперотведение руки (например, при игре в мяч) или поднятие большого веса (силовые виды спорта), перелом ключицы или его неправильная консолидация. При этом в месте соединения I ребра с ключицей возникает сдавление подключичной вены. Частный случай v.СВАГК известен как синдром Педжета-Шреттера, или «тромбоз усилия».
При подозрении на а.СВАГК обязательно проведение нагрузочных проб. При пробе EAST (Elevated arm stress test) пациент разводит руки в стороны и интенсивно сжимает и разжимает пальцы. Положительный результат пробы подразумевает возникновение признаков артериальной недостаточности из-за компрессии сосуда. Проба была введена в практику американским хирургом D. Roos и больше известна как Roos’ test. Другой диагностической пробой для больных с а.СВАГК является проба Райта/Wright’s test (признаки артериальной компрессии при гиперотведении верхней конечности). Что касается известной пробы Адсона (Adson’s test), то она считается менее надежной, чем первые две, поскольку бывает положительной у здоровых людей. Пробу проводят путем одномоментной пальпации пульса на обеих лучевых артериях пациента на глубоком вдохе и с поворотами головы в разные стороны, на стороне поражения пульс исчезает.
Наиболее сложным для диагностики является n.СВАГК. В литературе общепризнано, что никакого инструментального исследования, которое позволило бы однозначно подтвердить n.СВАГК, на сегодняшний день нет. В распоряжении хирурга имеются неспецифические жалобы таких больных на парестезии, онемение верхней конечности, периодические или постоянные боли в надключичной области с иррадиацией или без таковой. В редких наблюдениях удается выявить ослабление мышечного тонуса и функций мышц руки. Помимо рутинных рентгенографии, КТ и МРТ шейной и грудной областей, всем пациентам при подозрении на неврогенную форму проводят электронейромиографию (ЭНМГ), в ряде наблюдений определяют соматосенсорные вызванные потенциалы и выполняют диагностическую блокаду лестничных мышц. Как правило, результаты этих исследований дополнительных сведений не дают. Информативность КТ и МРТ при n.СВАГК не превышает информативность рентгенограммы, так как другие причины компрессии нервов (помимо наличия скелетных аномалий) выявить не удается. Показатели ЭНМГ даже при выраженной клинической картине n.СВАГК не выходят за рамки нормы. Исследование лишь помогает исключить другие заболевания периферических нервов верхней конечности. В большинстве наблюдений неврогенной формы синдрома у детей диагностика основывается на субъективных жалобах и данных анамнеза, а инструментальные исследования позволяют подтвердить диагноз n.СВАГК «методом исключения» других возможных заболеваний. В перечне основных заболеваний для дифференциальной диагностики присутствуют остеохондроз и межпозвонковые грыжи шейного и грудного отделов позвоночника, синдром карпального канала, кубитальный синдром, «плечо пловца», синдром миофасциальной боли, психосоматические заболевания. В литературе описано большое количество наблюдений, в которых у детей с n.СВАГК даже после всестороннего обследования не было выявлено никаких морфологических причин для их жалоб. У взрослых больных с неясной клинической картиной и невозможностью точной диагностики выделяют дополнительную форму синдрома - так называемый неподтвержденный неврогенный СВАГК (neurogenic disputed TOS). Подобных больных пытаются лечить консервативно, как правило, безуспешно. Хирургическое лечение полного выздоровления также не гарантирует. Операции считаются «эксплоративными», и пациентов готовят к возможному неудовлетворительному исходу заранее.
Принципы терапии. Консервативное лечение СВАГК вызывает много вопросов. Оно применяется в основном при неврогенной форме и часто без эффекта. Селективные операции (скаленотомия, скаленэктомия, изолированное иссечение скелетных аномалий, добавочных и гипертрофированных ребер, мышц и связок) все еще применяются, несмотря на очевидную ненадежность. Последняя обусловлена тем, что ряд анатомических причин можно выявить только интраоперационно (особенно аномальные мышцы и связки), однако даже на операционном столе это крайне сложно, поскольку хирург работает в узком и практически «слепом» пространстве. Неадекватный объем операции обусловливает высокий процент рецидивов при минимальных вмешательствах. Выбор оперативного доступа на основании клинико-анатомической картины у конкретного больного включает возможное использование трансаксиллярного (наиболее распространен), надключичного и параключичного доступов. Для эффективной декомпрессии верхней апертуры грудной клетки необходимо выполнять резекцию I ребра (сегментарную или полную) с удалением имеющихся аномалий скелета, селективные операции чреваты рецидивами СВАГК. Учитывая малочисленные выборки больных, объективно оценить результаты лечения невозможно. Для профилактики спаечного процесса в области операции рекомендовано с 1-х послеоперационных суток начинать реабилитацию. Эффективной альтернативой традиционным операциям (у взрослых) являются эндоскопические операции, а также операции с применением роботизированной хирургической системы daVinci через трансаксиллярный доступ. Последние методы повышают качество операции и снижают число интра- и послеоперационных осложнений (ранение подключичных сосудов и повреждение плечевого сплетения при тракции верхней конечности пациента).
Читайте также:
статья «Синдром верхней апертуры грудной клетки - клинические и диагностические особенности» А.Ф. Муртазина, С.С. Никитин, Е.С. Наумова; Медицинский центр «Практическая неврология», Москва (журнал «Нервно-мышечные болезни» №4, 2017) [читать];
клинический протокол «Диагностика и лечение синдром грудного выхода» рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» ноября 2015 года, протокол № 18 [читать];
статья «Клинико-диагностические особенности в хирургическом лечении синдрома верхней грудной апертуры» Р. Муин, Р.К. Магомедов, И.И. Цуладзе; Кафедра нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва (журнал «Вопросы нейрохирургии» №2, 2015) [читать];
статья «Синдром грудного выхода» В.А. Прасол, Е.В. Мишенина, А.В. Чинилин, И.А. Тарабан; ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В. Т. Зайцева НАМНУ», г. Харьков (журнал «Харьковская хирургическая школа» №2, 2014) [читать];
статья «Хирургические аспекты синдрома верхней апертуры грудной клетки у детей и подростков» А.Ю. Разумовский, В.Е. Рачков, Е.В. Екимовская; Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета, детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва (журнал «Хирургия» №7, 2011) [читать];
статья «Диагностика и лечение синдрома грудного выхода» Н.С. Абышов, А.М. Мамедов; НИИ клинической медицины им. акад. М. Топчибашева, Баку, Азербайджан (журнал «Хирургия» №6, 2007) [читать];
статья «Синдром верхней апертуры грудной клетки (thoracic outlet syndrome): анатомия, симптоматика, диагностика и хирургическое лечение» автор профессор, доктор медицинских наук Повилас Паулюкас [читать];
СВАГК в иностранных источниках:
Imaging Assessment of Thoracic Outlet Syndrome [читать];
Thoracic outlet syndrome [читать];
Helical CT Angiography of Thoracic Outlet Syndrome Functional Anatomy [читать].