Гемангиомы позвоночника
Актуальность. Одной из самых распространенных категорий пациентов, которые проходят лечения у невролога в первичной амбулаторной сети, являются пациенты с болью в спине, а точнее с дорсопатиями. Часто таким пациентам при выявлении неврологической дефицитарной и выраженной ирритативной симптоматики, а также в случае стойкого выраженного болевого синдрома или при наличии «красных флажков» [ ►] - назначают проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ), в результате чего (помимо прочих патологических процессов) часто выявляют такую патологию, как «гемангиома позвонка», которая у невролога закономерно вызывает вопросы, имеющие отношение к дальнейшей тактике ведения пациента с этой патологией.
Гемангиома является одной из наиболее распространенных первичных опухолей позвоночника (позвоночный столб является местом излюбленной локализации костных гемангиом). Гемангиомы составляют 1-1,5% доброкачественных опухолей скелета. и встречаются в популяции у 1,5-11 % населения. Однозначно чаще страдают женщины. У детей гемангиомы выявляются крайне редко. Пик заболеваемости приходится на второе-третье десятилетия жизни.
(!) Согласно современным представлениям, развитие гемангиом происходит следующим образом: структура сосудистой стенки некоторых позвонков врожденно неполноценна, поэтому микротравмы или повышенная нагрузка на пораженный позвонок приводит к периодическим кровоизлияниям. Излившаяся кровь активирует функцию остеокластов, разрушающих костную структуру позвонка. Включаются два механизма: первый - тромбоз как механизм остановки кровотечения из пораженного сосуда (при патоморфологическом исследовании тела пораженного позвонка выявляется большое количество тромбов); второй - реканализация, в ходе которой на «расчищенной» остеокластами территории формируются новые сосуды (тоже неполноценные).
Гемангиомы могут поражать как вест позвонок, так и изолировано его различные части: тело, заднее полукольцо, тело позвонка и частично заднее полукольцо; также гемангиома может иметь эпидуральную локализацию. В зависимости от гистологической структуры гемангиома (сосудистая опухоль) может быть капиллярной, кавернозной и смешанной. Гемангиома, как правило, является медленнорастущей опухолью, которую обнаруживают случайно при выполнении КТ или МРТ. Чаще всего гемангиома локализуется в грудном отдел позвоночника, на втором месте по частоте встречаемости стоит поясничный отдел. Шейный и крестцово-копчиковые сегменты поражаются крайне редко. Обычно страдает один позвонок, однако могут обнаруживаться и многоуровневые локализации гемангиом (гемангиоматоз). Увеличение опухоли происходит с возрастом, после травм, активизация опухолевого процесса может происходить в третьем триместре беременности. Однако в 3-4 % случаев гемангиомы позвоночного столба проявляют себя агрессивно, сопровождаются компрессионными переломами, и как следствие развитием клинической симптоматики в виде выраженного локального болевого синдрома в области пораженного позвонка, иногда симптомами сдавлением спинного мозга и корешков (и\или спинальных нервов). Помимо перелома при агрессивном течении гемангиомы фактором, который определяет наличие болевого синдрома является баллонизация тела позвонка с раздражением периостальных рецепторов, а также богато иннервированной задней продольной связки; а причиной миелопатии и радикулопатии (кроме перелома) может быть эпидуральный мягкотканный компонент гемангиомы (а иногда и эпидуральная гематома). Дифференциальная диагностика агрессивных и неагрессивных гемангиом основывается преимущественно на радиологических данных. Е. Педаченко и С. Кущаев предложили следующие критерии агрессивности гемангиом:
1. увеличение объема опухоли при наблюдении в динамике;
2. расположение опухоли на уровне Тh3-Тh9 позвонков;
3. распространение опухоли на корни дуг, отростки позвонков;
4. изменение структурной целостности и развитие компрессионного перелома;
5. наличие экстравертебрального компонента опухоли;
6. МР-спектроскопическое соотношение вода/липиды с преобладанием содержания воды.
Тактика при выявлении гемангиомы. Неагрессивные гемангиомы требуют динамического наблюдения. В случае выявления агрессивной гемангиомы применяют активную лечебную тактику: лучевая терапия, алкоголизация, эмболизация, открытые оперативные вмешательства (которые направлены на декомпрессию нервных структур с последующей стабилизацией позвоночника), вертебропластика и комбинированные методики.
Гемангиомы позвоночника: значение лучевой диагностики ► Гемангиомы позвоночника и их лечение: пункционная вертебропластика ►
© Laesus De Liro