Принципы лечения рассеянного склероза
обновленная версия статьи (11.04.2017) [ читать]
Рассеянный склероз (РС) - хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы неясной этиологии, которое может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто в молодом и среднем (15-40 лет). Болезнь протекает с обострениями и ремиссиями либо имеет первично- или вторично-прогрессирующее течение. Лечение PC включает: (1) лечение обострения; (2) лечение, направленное на замедление прогрессирования процесса; (3) симптоматическое лечение и поддерживающая реабилитация.
(1) На ранних стадиях [ремиттирующего течения] РС неврологические нарушения, связанные с обострением заболевания, могут практически полностью регрессировать без лечения. Более тяжелые обострения являются причиной стойких остаточных нарушений, приводящих к инвалидизации больного и ухудшению качества жизни пациента. Обострения при РС - это отражение активности воспалительного процесса в ЦНС с образованием нового очага демиелинизации или реактивации старой бляшки.
Основным методом лечения обострений РС является глюкокортикостероидная (ГКС) терапия, эффективность которой зависит также и от своевременности ее проведения. Антивоспалительное и иммуносупрессивное влияние ГКС (глюкокортикостероидов) наиболее эффективно используется в короткий отрезок времени во время острейшей стадии обострения РС. Концентрация гормона в организме при атаке РС должна достигать достаточно высокого уровня, поэтому наибольшее распространение получили схемы с введением препарата в пульс-дозах. Стандартно применяется метилпреднизолон в дозе 1000 мг внутривенно капельно в количестве 3-7 инфузий; существенное уменьшение клинических проявлений обострения РС, как правило, отмечается уже после 3-4 капельниц, а в некоторых случаях симптомы существенно регрессируют уже на второй день лечения. Вместо метилпреднизолона, возможно применение синтетического аналога АКТГ - синактен-депо тетракозактид в форме ацетата (b1-24-кортикотропин), внутримышечно по по 1,0 мл 3 дня подряд, затем через 2 дня на третий (на курс 10 инъекций). Улучшение наступает в течение первых 3-5 дней после начала лечения (Е.И. Гусев и соавт.,1997). В некоторых случаях, особенно при тяжелых обострениях и высокой их частоте, используется дексаметазон, который применяется коротким курсом внутривенно, реже внутримышечно.
(2) Начатая на ранних этапах болезни и длительно применяемая патогенетическая терапия, которая изменяет естественное течение заболевания (т.е., подавляет активность иммунопатологического процесса), позволяет снизить частоту и тяжесть обострений РС, уменьшить образование новых очагов в ткани мозга и замедлить темпы нарастания необратимого неврологического дефицита. Для патогенетического лечения применяется какой-либо из шести препаратов:
(1-4) четыре препарата относятся к иммуномодуляторам (три препарата интерферона-бета и один - глатирамера ацетат [Копаксон]), в отношении которых получено наибольшее количество данных и клинического опыта; зарегистрированными в России препаратами интерферона-бета являются: интерфероны-бета-1-альфа для подкожного введения (ребиф, генфаксон); интерфероны-бета-1-альфа для внутримышечного введения (авонекс, синновекс); а также интерфероны-бета-1-бета (бетаферон, экставиа, ронбетал).
(5) химиотерапевтический иммуносупрессор митоксантрон - показан к применению при прогрессирующем активном течении болезни;
(6) селективный антагонист молекул адгезии - Тизабри (натализумаб); является первым препаратом этого нового класса препаратов, применяется в виде внутривенных инфузий 1 раз в 4 нед.).
Для лечения ремитирующего РС также зарегистрировано два новых препарата: 1. Гилениа (финголимода гидрохлорид) применяемый при ремиттирующем РС с целью уменьшения частоты клинических обострений болезни, а также для снижения риска прогрессирования нетрудоспособности - зарегистрированная доза 0,5 мг перорально 1 раз/сут.; 2. Мовектро® (кладрибин) - показан к применению для лечения РС рецидивирующего (ремитирующего) течения. Оба препарата предназначены для перорального приема.
Multiple Sclerosis Treatment Consensus Group (MSTCG) предложена терапия рассеянного склероза в виде интегрированной схемы, которая основана на разделении терапии на базовую и эскалационную. Согласно принципов интегрированной схемы, вначале проводят соответствующее лечение обострения с последующим максимально ранним назначением иммуномодуляторов первой линии. При недостаточно эффективном контроле активности болезни необходима эскалация в сторону более интенсивной терапии. К рекомендуемым базовым препаратам первой линии относятся глатирамера ацетат и интерфероны-бета (при неэффективности лечения или плохой переносимости возможны переводы с одного препарата из этих классов на другой), при определенных обстоятельствах назначается натализумаб (пациентам с активным течением ремиттирующей формы РС, несмотря на лечение интерферонами-бета; а также пациентам с быстро прогрессирующим тяжелым ремиттирующим РС) или митоксантрон (при вторично-прогрессирующем и ремиттирующем РС при быстром прогрессировании заболевания и неэффективности средств первой линии, изменяющих течение РС).
(3) Симптоматическое лечение:
1. спастичности - баклофен, тизанидин (сирдалуд), диазепам, дантролен, треонин;
2. хронической усталости и патологической утомляемости - амантадин, флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), нефазодон (серзон), дезипрамин (норпрамин);
3. нарушений координации, нистагма - пропранолол, карбамазепин, изониазид, баклофен;
4. тремора - карбамазепин, изониазид, глютетимид, габапентин, ондансетрон, методы функциональной нейрохирургии;
5. дисфункции мочевого пузыря - оксибутинин (дриптан), имипрамин - при сфинктерно-детрузорной диссинергии и остаточной моче <100 мл; адиуретин-SD - при никтурии;
6. половой дисфункции - йохимбин, альпростадил, производные папаверина;
7. пароксизмальных симптомов (невралгия тройничного нерва, дизартрия, симптом Лермитта) - карбамазепин, фенитоин, клоназепам, баклофен;
8. головокружения - бетагистина дегидрохлорида (бетасерк, вестибо, бетавер);
9. хронических болей - амитриптилин при дизестезиях; мизопростол при боли, связанной с воспалением; нестероидные противовоспалительные препараты; электростимуляция нервов, задних канатиков.
Комплексная поддерживающая реабилитация включает физическую терапию с использованием индивидуального проблемного подхода; адаптацию к неврологическому дефициту в повседневной и в профессиональной деятельности (трудотерапия); психологическую и социальную адаптацию; решение вопросов, связанных с нарушениями речи, глотания, функций кишечника и мочевого пузыря, патологической утомляемостью.