Антибиотиковое. Антибиотикопрофилактика в хирургии.
Сегодня мы пообщаемся на тему, на которую в хирургических стационарах идут бои без правил между фармакологами (если они заточены на антибактериальную терапию) анестезиологами и хирургами. Причем бои эти тяжелые, затяжные и часто идут годами. И все это по поводу антибиотикопрофилактики инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ), которая применяется при «чистых» и «условно-чистых» операциях. Когда речь идет о воспалении, настоящем, со всеми его признаками, тут незамедлительно должна быть назначена АБТерапия, потому что если это сделано не вовремя, результат может быть печальным.
Предупреждаю сразу - будет много сарказма, так как тема лично для меня очень больная. Можете мои излияния пропустить, а сразу открыть документы по ссылкам, что будут внизу на руководства по данной проблеме.
Что же лечат антибиотиками в наших стационарах когда это не по делу, да что угодно - рак молочной железы, например, или кожное новообразование, а уж при экстерпации матки без антибиотиков вообще никуда, особенно если там миома, а воспаления даже в поле зрения микроскопа не обнаруживается и т.д. и т.п.. В общем, лечат то, чего лечить не надо. И тут приходит «умная фря, от горшка 2 вершка и начинает учить жизни» Чтобы понять суть конфликта, посмотрим кому и что надо. Фармакологам надо, чтобы антибак. препараты применялись по делу, а не как все привыкли (после операции и на неделю какого-нибудь цефалоспорина из запасов старшей сестры), чтобы резисиентность в отделениях прекратила расти или хотя бы замедлилась и чтобы для действительно тяжелых случаев был резерв антибиотиков. Анестезиологам, чтобы от них отстали и не лезли с этими «30 минутами до разреза», у них и так дел дофига, а хирурги на вопрос «Чего лечим? Где признаки воспаления?» в лучшем случае расскажут про отделяемое по дренажам, в худшем «убьют взглядом» и скажут «так положено», причем когда и кем - науке не известно, но леча цефтриаксоном тот же РМЖ наверное надо идти на Нобелевскую премию. Где знания полученные на патано, патфизо и микробиологии я так ни разу и не выяснила, приходилось вспоминать по новой.
Итак, для чего нужна антибиотикопрофилактика - нужна она для исключения (или хотя бы серьезного уменьшения) инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ), т.е. в РАНЕ! И только в ней.
Основными возбудителями таких инфекций являются представители Гр+ флоры и только в случае «условно-чистых» операций, где имеется проникновение в полый орган, мы учитываем дополнительно Гр- и анаэробов. Исходя из этого для «чистых операций» мы используем Цефазолин, для «условно чистых» - амоксициллина-клавуланат.
Откуда микробы попадают в рану Вы сами прекрасно знаете, а потому на момент разреза нам необходимо создать в области вмешательства хорошую концентрацию препарата, который и подавит «поналетевших» туда возбудителей и именно по этой причине указанные препараты должны вводится за 30 минут до разреза. Исключение - операция кесарева сечения, где препарат вводится после пережатия пуповины.
Вводим препараты один раз и если только операция у нас длительная, то через 4 часа введение повторяем. И на этом все, нет, не так - НА ЭТОМ ВСЕ! (исключением являются ситуации, когда операцию делает стажер, у которого еще техника вмешательства не отработана и, в зависимости от его личной косорукости, антибиотик может вводится от 24 до 48 часов, но это предел)
Отвечу сразу на возникающие вопросы (так как они обычно однотипны)
1. «Почему так мало времени, у нас с антибиотиками меньше воспалений» - Меньше по сравнению с чем? Как показывает мой 7 летний опыт работы, вводить антибиотики неделю после операции хирурги впитывают с молоком матери, так что никаких личных сравнений у них нет, а наука, в виде результатов исследований, говорит обратное, что бесконтрольное применение этой группы препаратов ведет к увеличению числа госпитальных инфекций в стационаре. Объясню почему - назначая пациенту антибак препарат на длительное время Вы полностью выбиваете из его организма его чувствительную флору, а так как «свято место пусто не бывает», туда тут же заселяется госпитальная флора, которая получает селективное преимущество и "понеслась душа в рай", если иммунная система пациента недостаточно мощна, чтобы перебить эту самую нечисть.
Так же надо понять и еще одну вещь, у нас в стационарах инфекционный контроль на нуле, если не ниже. Возбудители переносятся от пациента к пациенту на руках мед. персонала, так как руки между ними или не моют, или вытирают одним полотенцем (а надо разовыми - я уже говорила раньше, что излюбленное место жительства синегнойки - полотенца и мыльный раствор в мыльнице). Там где контроль поставлен жестко, над кроватью каждого больного висит диспенсер с дез.средством (чтобы не мыться после каждого больного, как на операцию, перед осмотром следующего), а количество инфекций снижается в разы. Все это называется «инфекционный контроль», который очень прост, но результаты его внедрения колоссальны. Почитать и ткнуть больничного эпидемиолога можно тут - www.antibiotic.ru/books/gich/index.shtml
2. «Почему только Цефазолин и амоксициллин/клавуланат, нам цефтриаксон нравится» Потому что препараты должны быть
- дешевы и эффективны (цефтриаксон за 5 р ведро изначально «пыль российских (нужное подставить) дорог),
- выключены из лечебного процесса полностью и использоваться только для профилактики (что с этой парочкой сделать очень просто)
- и иметь максимально широкий спектр действия на предполагаемых возбудителей (куда уж шире, стафилококк MSSA, основной возбудитель ИОХВ, только при виде цефазолина отбрасывает лапы, тоже самое касается амокси/клавуланата).
Что касаемо обожаемого многими цефтриаксона - это препарат с Гр- активностью! + хороший такой селекционер бета-лактамаз расширенного спектра (БРЛС), которых и так выше головы у возбудителей, так что давайте не доводить ситуацию до абсолюта. Кстати, а Вы знаете микробный пейзаж в Ваших отделениях?
Ну и в качестве ремарки, в тех стационарах, в которых мне удалось продвинуть АБПрофилактику уровень ИОХВ не вырос ни на йоту, а даже и снизился (почему - я объяснила выше), то же самое говорят все научные данные, так что инфекционный контроль и АБП Вам в помощь. Ну а академические выкладки и таблицы со схемами смотрим в этих руководствах:
1. Азы антибиотикопрофилактики - www.antibiotic.ru/ab/147-149.shtml
2. "Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии" (пособие для врачей) - www.antibiotic.ru/cmac/pdf/6_2_186.pdf
3. "Антибиотикопрофилактика в хирургии" (таблица, что, когда и куда вводить) - www.antibiotic.ru/cmac/pdf/6_3_286.pdf
4. "Руководство по периоперационной профилактике в оперативной урологии" - www.antibiotic.ru/cmac/pdf/2_3_107.pdf
Предупреждаю сразу - будет много сарказма, так как тема лично для меня очень больная. Можете мои излияния пропустить, а сразу открыть документы по ссылкам, что будут внизу на руководства по данной проблеме.
Что же лечат антибиотиками в наших стационарах когда это не по делу, да что угодно - рак молочной железы, например, или кожное новообразование, а уж при экстерпации матки без антибиотиков вообще никуда, особенно если там миома, а воспаления даже в поле зрения микроскопа не обнаруживается и т.д. и т.п.. В общем, лечат то, чего лечить не надо. И тут приходит «умная фря, от горшка 2 вершка и начинает учить жизни» Чтобы понять суть конфликта, посмотрим кому и что надо. Фармакологам надо, чтобы антибак. препараты применялись по делу, а не как все привыкли (после операции и на неделю какого-нибудь цефалоспорина из запасов старшей сестры), чтобы резисиентность в отделениях прекратила расти или хотя бы замедлилась и чтобы для действительно тяжелых случаев был резерв антибиотиков. Анестезиологам, чтобы от них отстали и не лезли с этими «30 минутами до разреза», у них и так дел дофига, а хирурги на вопрос «Чего лечим? Где признаки воспаления?» в лучшем случае расскажут про отделяемое по дренажам, в худшем «убьют взглядом» и скажут «так положено», причем когда и кем - науке не известно, но леча цефтриаксоном тот же РМЖ наверное надо идти на Нобелевскую премию. Где знания полученные на патано, патфизо и микробиологии я так ни разу и не выяснила, приходилось вспоминать по новой.
Итак, для чего нужна антибиотикопрофилактика - нужна она для исключения (или хотя бы серьезного уменьшения) инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ), т.е. в РАНЕ! И только в ней.
Основными возбудителями таких инфекций являются представители Гр+ флоры и только в случае «условно-чистых» операций, где имеется проникновение в полый орган, мы учитываем дополнительно Гр- и анаэробов. Исходя из этого для «чистых операций» мы используем Цефазолин, для «условно чистых» - амоксициллина-клавуланат.
Откуда микробы попадают в рану Вы сами прекрасно знаете, а потому на момент разреза нам необходимо создать в области вмешательства хорошую концентрацию препарата, который и подавит «поналетевших» туда возбудителей и именно по этой причине указанные препараты должны вводится за 30 минут до разреза. Исключение - операция кесарева сечения, где препарат вводится после пережатия пуповины.
Вводим препараты один раз и если только операция у нас длительная, то через 4 часа введение повторяем. И на этом все, нет, не так - НА ЭТОМ ВСЕ! (исключением являются ситуации, когда операцию делает стажер, у которого еще техника вмешательства не отработана и, в зависимости от его личной косорукости, антибиотик может вводится от 24 до 48 часов, но это предел)
Отвечу сразу на возникающие вопросы (так как они обычно однотипны)
1. «Почему так мало времени, у нас с антибиотиками меньше воспалений» - Меньше по сравнению с чем? Как показывает мой 7 летний опыт работы, вводить антибиотики неделю после операции хирурги впитывают с молоком матери, так что никаких личных сравнений у них нет, а наука, в виде результатов исследований, говорит обратное, что бесконтрольное применение этой группы препаратов ведет к увеличению числа госпитальных инфекций в стационаре. Объясню почему - назначая пациенту антибак препарат на длительное время Вы полностью выбиваете из его организма его чувствительную флору, а так как «свято место пусто не бывает», туда тут же заселяется госпитальная флора, которая получает селективное преимущество и "понеслась душа в рай", если иммунная система пациента недостаточно мощна, чтобы перебить эту самую нечисть.
Так же надо понять и еще одну вещь, у нас в стационарах инфекционный контроль на нуле, если не ниже. Возбудители переносятся от пациента к пациенту на руках мед. персонала, так как руки между ними или не моют, или вытирают одним полотенцем (а надо разовыми - я уже говорила раньше, что излюбленное место жительства синегнойки - полотенца и мыльный раствор в мыльнице). Там где контроль поставлен жестко, над кроватью каждого больного висит диспенсер с дез.средством (чтобы не мыться после каждого больного, как на операцию, перед осмотром следующего), а количество инфекций снижается в разы. Все это называется «инфекционный контроль», который очень прост, но результаты его внедрения колоссальны. Почитать и ткнуть больничного эпидемиолога можно тут - www.antibiotic.ru/books/gich/index.shtml
2. «Почему только Цефазолин и амоксициллин/клавуланат, нам цефтриаксон нравится» Потому что препараты должны быть
- дешевы и эффективны (цефтриаксон за 5 р ведро изначально «пыль российских (нужное подставить) дорог),
- выключены из лечебного процесса полностью и использоваться только для профилактики (что с этой парочкой сделать очень просто)
- и иметь максимально широкий спектр действия на предполагаемых возбудителей (куда уж шире, стафилококк MSSA, основной возбудитель ИОХВ, только при виде цефазолина отбрасывает лапы, тоже самое касается амокси/клавуланата).
Что касаемо обожаемого многими цефтриаксона - это препарат с Гр- активностью! + хороший такой селекционер бета-лактамаз расширенного спектра (БРЛС), которых и так выше головы у возбудителей, так что давайте не доводить ситуацию до абсолюта. Кстати, а Вы знаете микробный пейзаж в Ваших отделениях?
Ну и в качестве ремарки, в тех стационарах, в которых мне удалось продвинуть АБПрофилактику уровень ИОХВ не вырос ни на йоту, а даже и снизился (почему - я объяснила выше), то же самое говорят все научные данные, так что инфекционный контроль и АБП Вам в помощь. Ну а академические выкладки и таблицы со схемами смотрим в этих руководствах:
1. Азы антибиотикопрофилактики - www.antibiotic.ru/ab/147-149.shtml
2. "Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии" (пособие для врачей) - www.antibiotic.ru/cmac/pdf/6_2_186.pdf
3. "Антибиотикопрофилактика в хирургии" (таблица, что, когда и куда вводить) - www.antibiotic.ru/cmac/pdf/6_3_286.pdf
4. "Руководство по периоперационной профилактике в оперативной урологии" - www.antibiotic.ru/cmac/pdf/2_3_107.pdf