Конспект диссертации Дыбова - I
Как в старые добрые времена запилим конспектик диссертации https://www.sechenov.ru/upload/iblock/179/Dissertatsiya-Dybova-A.M..pdf 2020 год
Диссертация Дыбова https://www.sechenov.ru/upload/iblock/179/Dissertatsiya-Dybova-A.M..pdf
Стр 8 В настоящее время существует большое количество работ, посвященных планированию ортогнатических операций. В основном они базируются на комплексном анализе эстетических изменений мягких тканей лица пациента, а также окклюзионных взаимоотношений в их взаимосвязи [40, 136, 153, 337].
Стр 28 Согласно данным различных авторов, распространенность зубочелюстно-лицевых аномалий среди населения в различных регионах России колеблется от 41,1 до 95,3% [36, 39, 55]. При этом распространенность данной патологии в мире колеблется от 35 до 60% [11, 13, 15, 26, 29, 33, 47, 54, 55, 62, 68, 76, 82, 89, 90, 116].
По данным Fernandez (2018), у 30% выявлена нормальная окклюзия. Аномалии окклюзии, соответствующие I классу встречаются в 50-55% случаев, аномалии II класса отмечаются в 15% случаев [190] . Около 1% населения имеют аномалии окклюзии по III классу Энгля. При этом, по данным Абзаловой С.Л. (2017), гнатическая форма ЗЧА составляет 56,82 % от общего числа выявленных аномалий окклюзии [1]. Этот факт подтверждается и другими исследователями. То есть порядка 60% ортодонтических пациентов нуждаются в комплексной междисциплинарной реабилитации с применением костно-реконструктивных вмешательств, направленных на коррекцию скелетных аномалий окклюзии [33, 36, 55, 79, 82, 106].
Немаловажным аспектом является отсутствие четких дифференциальных критериев определения параметров индивидуальной нормы.
Результаты клинических наблюдений показывают, что возникновение рецидива патологии встречается достаточно часто (от 8% до 50%) в ближайшие и отдаленные сроки после ортогнатической операции в тех случаях, когда не удалось добиться окклюзионной стабильности итогового прикуса [133, 296].
Стр 31 По мнению W. Arnett (2004) для того, чтобы оценить рациональность проведения комплексной реабилитации с участием стоматолога-ортопеда, ортодонта и челюстно-лицевого хирурга следует руководствоваться рядом четких критериев [136]. Эти параметры, в свою очередь, лежат в основе задач междисциплинарного лечения:
a. Разрешение основной жалобы пациента.
b. Сбалансированная лицевая эстетика.
c. Поддержание и сохранение здоровья ВНЧС и мышц ЧЛО.
d. Корректная статическая и динамическая окклюзия.
e. Здоровье пародонтальных структур.
f. Стабильность полученного результата.
g. Сохранение или увеличение объема воздухоносных путей.
Неудовлетворительная эстетика лица - одна из наиболее частых жалоб пациентов с ВПДЧЛО [73, 97]. Соответственно одним из ключевых параметров комплексной реабилитации становится восстановление эстетики пациента [38, 40, 64, 136]. Поскольку одной из основополагающих целей комплексной реабилитации пациента является достижение сбалансированной эстетики лица, необходимо отметить, что данный параметр несет в своей основе гармонию мягкотканного и скелетного компонентов. При этом каждый из этих компонентов характеризуется как количественными (длина, ширина, объем), так и качественными параметрами (цвет, структура) [149, 165, 179, 214, 259, 291, 303, 309, 330, 338, 349].
Стр 32 В то же время нормальные характеристики челюстно-лицевого скелета и зубных рядов вовсе не являются гарантией удовлетворительной эстетики лица [294, 360]. В основном это связано с усредненными параметрами нормы, характерными для конкретной расовой принадлежности с учетом гендерных различий.
Стр 33
В дополнение следует отметить, что эстетика лица в целом напрямую взаимосвязана с эстетикой улыбки пациента. При этом центральные резцы верхней челюсти являются ведущим компонентом при формировании эстетичной улыбки, и именно они, на сегодняшний день, являются отправной точкой планирования комплексных реконструктивных вмешательств [136] . Другим основополагающим показателем является наклон окклюзионной плоскости как во фронтальной, так и в боковой проекции [136] . При потере или значительном нарушении анатомической формы резцов и/или моляров корректное определение ориентиров для планирования ортогнатической хирургии становится затруднительным, что в конечном счете может повлечь за собой неудовлетворительный результат комплексной реабилитации в целом [177, 198, 211, 227, 279, 283, 290, 293].
Стр 33 ВНЧС: В случаях, когда мышечная дисфункция выявляется на этапе диагностики или же во время лечения, она подлежит коррекции с применением консервативных методов, а именно: окклюзионными шинами, физиотерапией и противовоспалительными мероприятиями [22, 130, 186, 205].
Стр 35 По мнению ряда авторов, развитию заболеваний пародонта способствует наличие сопутствующих аномалий зубочелюстной системы [2, 21]. При всех нозологических формах заболеваний пародонта встречаются нарушения окклюзионных взаимоотношений, обычно в виде преждевременных контактов на твердых тканях жевательных зубов [121]. Не физиологичное воздействие окклюзионных сил на зуб вызывает окклюзионную травму. В свою очередь, наличие окклюзионной травмы является инициирующим фактором развития различных патологических процессов в зубочелюстной системе и существенно осложняет течение заболеваний пародонта [204]
Стр 37 Уменьшение объема воздухоносных путей является одним из факторов развития синдрома обструктивного апноэ сна. При этом следует учесть необходимость проведения дифференциальной диагностики с целью разграничения апноэ центрального и периферического генеза. При формировании синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) периферического генеза основополагающая роль принадлежит различным видам ВПДЧЛО [3, 145]. Некоторые зубочелюстные аномалии отражаются на функции дыхания. Деформация верхней челюсти при сагиттальных аномалиях прикуса сопровождается уменьшением объема носовых полостей и нарушением пневматизации воздухоносных пазух черепа». При этом дистальное положение нижней челюсти, считается одной из первопричин развития СОАС [113]. Согласно данным современных исследований, среди стоматологических пациентов 33% мужчин и 6% женщин находятся в группе риска по обструктивному ночному апноэ [103].
Задача врачей-ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов при планировании и ведении реабилитации пациентов с ВПДЧЛО заключается в необходимости сохранения или увеличения объема дыхательных путей [136]. В случае диагностирования у пациента синдрома ночного апноэ периферического генеза следуют Стэнфордскому протоколу лечения. Согласно данному протоколу, в случае неэффективности увуля-палатино-фарингеальной пластики прибегают к двух челюстному костно-реконструктивному вмешательству. При этом удается достичь успеха лечения в 90% случаев, что свидетельствует о высокой эффективности представленного подхода [253, 254].
Стр 38 эстетика лица является основным мотивационным фактором, стимулирующим пациентов к проведению комплексного лечения [162]. С другой стороны, результаты современных исследований показывают, что у пациентов с дефектами челюстно-лицевой области основная мотивация для прохождения комплексной реабилитации - это не их внешний вид, а состояние их прикуса [71, 100, 294]. Это, по-ви димому, связано с их большей осведомленностью о влиянии данного компонента на функциональные кондиции зубочелюстной системы в целом. В данном случае наблюдается явное противоречие, касающееся основного мотивационного фактора, инициирующего проведение комплексной реабилитации со стороны пациента.
Однако, по сути, эти аспекты неразрывно связаны между собой. Ввиду того, что комплексная реабилитация пациентов затрагивает как функциональные, так и эстетические параметры, решение основной жалобы пациента является приоритетной задачей. В этом ключе следует разделять субъективную потребность и объективную нуждаемость в предстоящем лечении [196].
Субъективная потребность является относительным критерием и напрямую связана с личностными особенностями и психоэмоциональным статусом конкретного пациента [301, 346].
Нуждаемость в лечении является объективной характеристикой, которая оценивается лечащим врачом на основании конкретной клинической ситуации. Однако по данным ряда авторов, обращаемость за ортодонтической помощью в большей степени связана именно с потребностью в ней пациентов, чем с истинной нуждаемостью [18, 162, 178, 191, 196, 233, 243, 295, 336, 346].
С целью определения уровня нуждаемости в проведении ортодонтического лечения разработаны такие клинические индексы как: Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) [191, 196, 261, 305], Peer Assessment Rating(PAR) [183, 196] и окклюзионный индекс Саммерса [163, 340]. Однако одновременное применение нескольких индексов трудоемко и требует значительных временных затрат врача-ортодонта. Альтернативой является индекс Index of Orthodontic Treatment Complexity (ICON) являющийся методом комплексной оценки нуждаемости и сложности предстоящего ортодонтического лечения [178, 305, 191, 192, 261].
Согласно литературным данным [196] ICON является одним из наиболее объективных индексов нуждаемости в проведении ортодонтического лечения. Основной его недостаток связан со сложностью определения данного показателя с точки зрения необходимости проведения костно-реконструктивного вмешательства. С этой целью был разработан IOFTN (Index of Orthognathic Functional Treatment Need ) - индекс функциональной нуждаемости в проведении ортогнатических операций [220] .
Однако, несмотря на данные, свидетельствующие об успешности его применения, сам по себе он не решает поставленной задачи и лишь позволяет оценить один из ее компонентов, а именно: объективную составляющую с точки зрения функционального статуса зубочелюстной системы. При этом именно соотношение между субъективной потребностью и объективной нуждаемостью является краеугольным камнем в рамках определения индивидуальных показаний к предстоящему лечению, а также подходов к интерпретации успеха его реализации [193]
При долгосрочном лечении уровень мотивации пациентов значительно снижается по сравнению с краткосрочным лечением [191]. В условиях долговременного лечения ценность терапии в глазах пациента уменьшается, он привыкает к диагнозу и к мысли о невозможности полного выздоровления [44, 104].
В заключение следует отметить, что в настоящее время отсутствуют четкие протоколы, регламентирующие методы анализа соответствия объективных и субъективных данных. Зачастую это приводит к недооценке психологического состояния пациента перед планируемым вмешательством и недопониманию между врачом и пациентом целей, возможностей и задач предстоящего лечения, а также подходов к оценке итогового результата. Основным недостатком является отсутствие алгоритмов сопоставления субъективной потребности и объективной нуждаемости в реальной клинической практике, а также методов их интерпретации как факторов определения индивидуальных показаний к проведению комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО.
Стр 41
1.3. Влияние внутрисуставных нарушений и постурального статуса на тактику лечения пациентов с асимметричными деформациями челюстно-лицевой области
Указанный аспект непосредственно связан с лечением и профилактикой синдрома болевой дисфункции ВНЧС (СБДВНЧС). В данном контексте понимается [41, 118, 164, 188, 203, 210, 241, 255, 262, 270]:
a. Сохранение либо восстановление ортопедически стабильной статической и динамической окклюзионной схемы, как фактора профилактики функциональных нарушений зубочелюстно-лицевой системы.
b. Структурная анатомическая стабильность всех компонентов ВНЧС.
c. Отсутствие болевых ощущений в покое и при функционировании системы.
1.3.1. Роль окклюзионного фактора в структуре формирования внутрисуставных патологий
Влияние корректных окклюзионных соотношений, как одного из основополагающих факторов ортопедической поддержки функционирования височно-нижнечелюстного сустава, широко освещено в современной литературе [144, 166, 173, 174, 186, 193, 195, 205, 215, 280, 288, 335, 344].
С одной стороны, по данным ряда авторов, положение мыщелковой осикоррелирует с симптоматикой дисфункции ВНЧС. Из чего можно сделать вывод, что существует статистически значимая корреляционная взаимосвязь между положением мыщелков, диктуемым окклюзией, и симптомами дисфункции ВНЧС [16, 175, 180, 187, 201, 202, 204, 216]. Согласно классической окклюзионной теории, когда зубы смыкаются, жевательные мышцы направляют мыщелок в мышечно-скелетную позицию и стабилизируют сустав. Если при смыкании зубов наблюдается супраконтакт, не позволяющий плотно сомкнуть зубы, возникает окклюзионная нестабильность. Так как зубы и мыщелки не достигают одновременной стабилизации, это называется ортопедической нестабильностью. Для достижения окклюзионной стабильности, необходимой для корректного функционирования, происходит смещение нижней челюсти для обеспечения плотного контакта зубов. При этом один или оба мыщелка перестают быть ортопедически стабильными, так как меняют свое положение.
Данная ситуация не приводит к каким-либо проблемам до тех пор, пока не возникает непредвиденных нагрузок на систему в целом. Если такие нагрузки возникают, мыщелки начинают искать наиболее «комфортную» позицию, что приводит к формированию парафункциональных движений и перенапряжению комплекса мыщелок-диск, что, в свою очередь, по мнению ряда авторов, является причиной развития внутрисуставных патологий [2, 5, 7, 8, 15, 110, 111, 115, 129]
С другой стороны, по данным литературных источников, нарушение прикуса само по себе не является фактором, обязательно приводящим к возникновению синдрома болевой дисфункции ВНЧС (СБДВНЧС) [72, 98, 109, 120, 147, 166, 180, 205, 207, 215, 344] . В данном контексте целесообразно рассматривать не нарушение окклюзии само по себе, а именно, формирование ортопедически нестабильной системы как фактора, снижающего адаптационные возможности индивидуума и повышающего риск развития СБДВНЧС. Причем ортопедическая нестабильность оценивается не только при статическом положении нижней челюсти, но и в динамике (отсутствие эсцентрических супраконтактов) [145, 163, 176, 182].
В противовес вышеперечисленным исследованиям имеются данные об отсутствии прямой причинно-следственной связи между патологией окклюзии и СБД ВНЧС [152, 160, 201, 202, 218, 223, 226, 267, 298, 315, 328, 329, 366]. По мнению ряда авторов, имеется взаимосвязь между постуральными особенностями пациента и СБД ВНЧС [129, 131, 152, 170, 175, 201, 202, 221, 226, 260, 275, 276, 276, 297, 302, 315, 328, 334, 366], что имеет гораздо большее значение, нежели роль окклюзионного фактора.
Другими словами, причинно-следственная связь между степенью нарушения окклюзионных соотношений и СБД ВНЧС до настоящего момента времени не является доказанной. При этом большинство авторов не отрицают того факта, что ортопедически стабильная окклюзионная схема является неотъемлемой частью оптимального функционирования зубочелюстно-лицевой системы [174, 136, 205].
Таким образом, в проанализированной литературе нам не удалось обнаружить однозначно доказанной взаимосвязи между окклюзионными факторами и стадией развития внутрисуставных патологий ВНЧС. Другими словами, остается неясным вопрос воздействует ли функциональное смещение нижней челюсти на риск развития внутрисуставных патологий. При этом игнорирование возможности наличия данной взаимосвязи и степени ее влияния на структуру формирования асимметричных ВПДЧЛО ставит под сомнение возможность достижения стабильности итогового результата комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО как с функциональной, так и эстетической точек зрения. Этот факт явился предпосылкой к продолжению исследований в данном направлении.
Стр 44 1.3.2. Роль постурального фактора
Как уже отмечалось ранее, немаловажную роль имеет определение влияния постурального компонента на структуру формирования внутрисуставных патологий ВНЧС и ассиметричных аномалий окклюзии при лечении пациентов с ВПДЧЛО. По мнению ряда авторов, между височно-нижнечелюстной и краниоцервикальной областями существует функциональная взаимосвязь [144, 193, 195, 280, 306, 317, 335]. Функциональные движения челюсти включают в себя сопутствующие движения височно-нижнечелюстного, атлантозатылочного и шейных суставов, вызванные соответствующей совместной мышечной активностью. Действия этих мышц обуславливаются и синхронизируются нейронными командами, общими для всего опорно-двигательного аппарата. Учитывая наблюдения о синхронности движений челюстей и головы во время зевоты плода, предполагается, что эти двигательные программы являются врожденными [264, 269, 298, 329]. Взаимозависимая активность мышц нижней челюсти и шеи является основополагающей для поддержания оптимальной ориентации челюсти при функциональных движениях [366].
В ряде исследований установлена корреляция между окклюзией по II классу Энгля, смещением головы вперед и краниомандибулярной дисфункцией. Определено понятие краниоцервикального постурального положения, а также его тесная связь с нижнечелюстным постуральным положением [202]. Также было показано, что инъекции физиологического раствора и прокаина в подзатылочные мышцы значительно облегчают симптомы головокружения, нарушения равновесия (отсутствия равновесия) и уровня боли в области ВНЧС [221, 201].
Ряд исследований выявили взаимосвязь между скученностью зубов и краниоцервикальным статусом пациента [328]. Имеются данные, указывающие на взаимозависимость между осанкой и стоматогнатической системой [175]. При этом постуральный статус пациента может быть подвержен биомеханическим нарушениям вследствие изменений в стоматогнатической системе [334]. Статистически значимые корреляционные взаимосвязи были подтверждены в отношении положения лицевой оси, угла шейного лордоза, лицевой оси и наклона таза [260]. Исследования, проведенные на животных, показывают, что изменения в окклюзии зубов влияют на искривления позвоночного столба [302]. Имеющиеся данные указывают на существование корреляции между осанкой и окклюзией, а также говорят наличии ассоциаций между черепно-лицевыми аномалиями и идиопатическим сколиозом у подростков [126, 149]. Изменение положения нижней челюсти влияет на осанку тела. И наоборот, изменение позы тела влияет на положение нижней челюсти [315].
Таким образом, в проанализированной нами литературе не обнаружено однозначного мнения, относительно первопричины возникновения СБД ВНЧС. Однако четко прослеживается мысль об интегральном влиянии окклюзионных и постуральных факторов.
Стр 48 1.5.1. Факторы стабильности результатов ортогнатической операции и методы их оценки
Факторы, влияющие на стабильность результатов комплексной реабилитации пациентов с ВПДО ЧЛО, по мнению ряда авторов, можно условно разделить на 3 составляющие [136, 142, 204, 278]:
a. Зубоальвеолярная стабильность окклюзионного сегмента (ортодо-ортопедическая стабильность).
b. Стабильность мыщелкового сегмента.
c. Стабильность скелетных сочленений.
В современной литературе стабильность ортодонтического лечения рассматривается через призму «теорем ретенции», представленных в фундаментальном учебном издании T. Graber [204]. Особенно интересными в данном контексте являются следующие утверждения:
- Зубы, которые были перемещены, имеют тенденцию возвращаться к их прежнему положению.
- Корректная окклюзия - потенциальный фактор удержания положения зубов.
- Форма зубной дуги, в особенности нижней челюсти не может подвергаться постоянному аппаратному изменению.
Стр 51 В случаях ошибки позиционирования мыщелков непосредственно после операции возникает тенденция к их возврату в ортопедически стабильное положение с формированием дистальной окклюзии [339]. Данный вид осложнений относится к ятрогенным факторам и находится в сфере ответственности челюстно-лицевого хирурга.
Однако далеко не у всех пациентов возникают явления деструкции суставной головки. Этот феномен связан с изначальной анатомической особенностью мыщелков к ремоделированию [138].
Склонность мыщелков к ремоделированию определяется их анатомической формой и наличием тенденции к продолжению роста. Ремоделирование головки нижней челюсти можно условно разделить на локальное и тотальное. Основную угрозу для итоговой стабильности представляет тотальное ремоделирование суставных головок. Дифференциальная диагностика проводится по данным КЛКТ в совокупности с данными МРТ [136].
Однако клинический алгоритм, позволяющий верифицировать действия врачей различной профильной направленности на этапах комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО, в случаях выявления внутрисуставной патологии, в доступной нам литературе представлен в единичных публикациях [278, 358, 366].
В то же время немаловажным фактором, определяющим стабильность ортогнатических операций, является качество фиксации остеотомированных фрагментов. В большинстве случаев, при прочих равных условиях, основной причиной рецидивов является нарушение хирургической техники проведения костно-реконструктивного вмешательства [136]. При любом варианте развития событий постоперационное изменение позиции верхней челюсти является следствием хирургической ошибки на этапе костно-реконструктивного вмешательства. При этом поздний рецидив позиции нижней челюсти может быть связан с резорбцией мыщелкового отростка, что также зачастую является следствием нарушения техники операции и/или ошибки планирования на этапе диагностики [285, 287, 288].
Стр 54 Одним из основополагающих факторов долгосрочной стабильности, вероятнее всего, является воссоздание корректной окклюзионной схемы уже на подготовительном предоперационном этапе с целью обеспечения прогнозируемости костно-реконструктивного вмешательства.
... само по себе достижение оптимальных проекционных соотношений антогонирующих зубов сугубо ортодонтическим путем, вероятнее всего, не может гарантировать корректность окклюзионной схемы вследствие возможного отсутствия достаточного количества опорных пунктов при наличии дефектов зубов и зубных рядов. Однако, как уже отмечалось ранее, в доступной нам научной литературе данные по этому аспекту носят единичный неструктурированный характер и требуют уточнения и дальнейшего изучения.
Стр 54 1.5.2. Базовые критерии оценки качества проведения подготовки к костно-реконструктивному вмешательству
Стр 55 Интересно отметить, что в литературе практически отсутствуют критерии по оценке качества проведения даже ортодонтической подготовки к ортогнатической операции. На данный момент ортодонтическая подготовка к предстоящему костно-реконструктивному вмешетельству является неотъемлемой частью комплексной реабилитации пациента. Тем не менее доступные публикации по этой тематике по большому счету имеют обобщенный и рекомендательный характер [173, 69, 64, 248].
Отсутствие четких алгоритмов и критериев качества ортодонто-ортопедической подготовки пациента, верифицированных ведущими профессиональными ассоциациями, зачастую усложняет коммуникацию между челюстно-лицевым хирургом, стоматологом-ортопедом и ортодонтом во время непосредственной реализации намеченного плана лечения. Кроме того, данный аспект может выступать деструктивным фактором при появлении конфликтных или спорных ситуаций с пациентом и, соответственно, требует дальнейшего изучения.
Стр 55. Еще в 1969 году J.M. Converse и S.L. Horovitz доказали важность комплексного ортодонтическо-хирургического лечения ЗЧА. В своих работах авторы отмечали важность учета эстетических параметров лица при планировании ортогнатических операций с целью нормализации лицевых пропорций [64, 173].
Классический протокол взаимодействия при подготовке и проведении комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО предполагает следующую последовательность действий [136]:
a. Первичная диагностика и планирование комплексной реабилитации.
b. Санация полости рта.
c. Ортодонтическая подготовка под ортогнатическую операцию.
d. Костно-реконструктивеное вмешательство.
e. Ортодонтическая финишная коррекция окклюзии.
f. Итоговая ортопедическая реабилитация с или без применения имплантации.
Стр 58 Таким образом, для решения задач, связанных с комплексной реабилитацией пациентов с ВПДЧЛО, требуется концептуальное решение перечисленных проблемных вопросов, что крайне необходимо для организации эффективного междисциплинарного взаимодействие врачей различных профильных направленностей, таких как: ортодонт, ортопед, челюстно-лицевой хирург, врач-пародонтолог, хирург-имплантолог, стоматолог- терапевт, остеопат, невролог, клинический психолог, в интересах как врачей так и пациентов. При этом необходимо, чтобы специалисты работали в едином информационном пространстве. Однако в доступной нам литературе не удалось обнаружить сведений, регламентирующих роль каждого из представленных специалистов в рамках комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО. Данные носят отрывочный характер при отсутствии четкой организационной структуры.
Стр 63 При оценке состояния основных функций было определено нарушение носового дыхания у 350 (78,5%) пациентов.
Стр 67 Рисунок 6. Скрининговый опросник превалирующих жалоб.
Объективный анализ:
1) Визуальный тест эстетической нуждаемости IOTN [191];
2) Индекс окклюзионной нуждаемости ICON [192];
3) Индекс функциональной нуждаемости Helkimo в модификации Арушанян А.Р., Попко Е.С., Коннов С.В (2015)
Методы оценки объективной нуждаемости пациента в предстоящей комплексной реабилитации по эстетическому и функциональному компоненту С целью определения объективной нуждаемости пациента в проведении комплексного лечения использовали индекс ICON [192], состоящий из 5 компонентов:
1) Оценка эстетики (IOTN).
2) Выраженность скученности.
3) Наличие перекрестного прикуса.
4) Вертикальная резцовая дизокклюзия.
5) Фиссурно-бугорковый контакт.
В рамках скрининговой оценки объективного функционального состояния зубочелюстной системы пациента применяли модифицированный индекс Helkimo, включающий в себя оценку амплитуды открывания рта, амплитуды боковых и протрузионного движений, симметричность открывания рта, болевые ощущения в суставе и жевательных мышцах, ощущения при пальпации ВНЧС и жевательных мышц, а также определение суставного шума.
Стр 70 Таблица 1. Сводная таблица совокупной эстетико-функциональной оценки состояния зубочелюстной системы
- Эстетический компонент
- Окклюзионный компонент
- Функционально суставной компонент
Стр 75 Экспозиция верхних резцов в покое является отправным ориентиром при планировании эстетико-функциональной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО [136]. Для оценки данного параметра измеряли расстояние от режущих краев верхних центральных резцов до красной каймы верхней губы. В норме этот параметр варьируется в пределах 1-3 мм [204]. В случае отклонений от нормативных значений выясняли основополагающую причину путем анализа пропорциональности резцов в процессе биометрического метода обследования и положения верхнечелюстного комплекса посредством трехмерного цефалометрического анализа.
С целью визуальной оценки динамики изменения эстетических характеристик естественной улыбки пациента анализировали соответствующие фотографии. При этом оценивали совпадение косметического центра верхней и нижней челюсти со средней линией лица. Также проводили оценку ширины улыбки и выраженности щечных коридоров, величину экспозиции резцов и десны при улыбке, симметричность расположения десневых краев и симметричность подъема красной каймы верхней губы [204].
В норме эстетические центры резцов верхней и нижней челюсти должны совпадать. При этом средние линии между резцами должны быть перпендикулярны соответствующим окклюзионным плоскостям и окклюзионная плоскость верхней челюсти должна быть расположена параллельно зрачковой линии и мыщелковой (вестибулярной) линии [136].
С целью предварительной оценки гармоничности развития верхнечелюстного и нижнечелюстного комплексов в сагиттальной плоскости анализировали фотографии профиля пациента. При этом голова пациента находилась в естественной позиции (NHP Natural head position) [136]. В данном положении проводили оценку соотношения верхней, средней и нижней трети лица, выраженность носогубного угла и супраментальной складки. Тип профиля пациента определяли относительно линии, опущенной из точки Sn. Тип профиля оценивали в позиции центральной окклюзии и центрального соотношения в конструктивном прикусе. Также оценивали положение основания тела нижней челюсти относительно истинной горизонтали с целью визуальной оценки типа роста лицевого скелета.
Стр 77 По фотографии на 6 часов определяли симметрию формы основания тела нижней челюсти. По фотографии на 12 часов при улыбке оценивали позицию режущих краев верхних резцов относительно границы сухой и влажной слизистой оболочки нижней губы с целью клинической верификации оптимального положения режущих краев верхних резцов в сагиттальной плоскости [171].
Стр 79 Таким образом, на основании данных фотометрического методаобследования выявляли и фиксировали эстетико-функциональные отклонения до проведения лечения, а также протоколировали визуальные изменения на всех этапах комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО.
Стр 80 Фиксацию центральной окклюзии также проводили при помощи экстратвердого воска (Pink wax) толщиной 1,5 мм. Гипсовку в артикулятор проводили по общепринятой методике [180].
Стр 83 Для расположения головы в идеальной позиции требовалось достичь перпендикулярности срединно-сагиттальнойплоскости верхней и нижней челюсти плоскости монитора и истинной горизонтали.
Стр 86 Анализ ТРГ для правой и левой стороны проводили в программе Planmeca. С этой целью использовали модифицированный нами синтетический анализ Roth-Rickets-Jaro back, W. Arnett, M. Rocobado, H.Obwegesser.
Стр 87 Показатель позволяет оценить параллельность положения окклюзионной плоскости нижней челюсти по отношению к ее основанию во фронтальной проекции. Данный показатель является основополагающим при верификации показаний к проведению ортодонто-ортопедической подготовки к костно-реконструктивному вмешательству (Рисунок 30).
Стр 91 С целью объективного контроля качества проведения ортодонтической подготовки и определения показаний к осуществлению коронопластических мероприятий, а также оценки динамики изменения окклюзионных параметров на этапах комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО применяли модифицированную нами методику антропометрической системы количественной оценки, изначально предложенную Американской ассоциацией ортодонтов (ABO -Model Grading System of American Board of Orthodontics) [119]
Стр 94 Ангуляция корней. Корни зубов в норме должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны окклюзионной плоскости.
Стр 95 Ввиду возможности проведения экстракционного лечения, в ряде случаев окклюзия по молярам была закончена в полном 2-м либо 3-м классе.
Стр 96 Режущие края клыков и резцов нижней челюсти в норме должны контактировать с небными поверхностями резцов верхней челюсти.
Стр 97 Инклинация резцов. Ввиду того, что данный параметр является основополагающей отправной точкой планирования костно-реконструктивных вмешательств [136], мы включили его в систему количественной оценки динамики изменения окклюзионных соотношений на этапах комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО.
Стр 99 Перерасширение зубных рядов в процессе ортодонто-ортопедической подготовки к костно-реконструктивному вмешательству является одной из основных причин отсроченного рецидива [204] 204. Graber L. W., Vanarsdall R. L., Vig K. W. L., Huang G. J. Orthodontics: Current Principles and Techniques / L. W. Graber, R. L. Vanarsdall, K. W. L. Vig, G. J. Huang. - Elsevier, 2016. - 928 p.
Стр 102 Алгоритм выполнения этапов комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО (Рисунок 39)
Стр 106 Коррекция дисфункциональных нарушений ВНЧС и краниоцервикального соотношения:
- сплинт-терапия
- остеопатическая коррекция
- хирургическая коррекция положения суставного диска
Стр 112 связанные с лечением зубов, которые могут быть удалены в последующем по ортодонтическим показаниям.
К тому же возможные изменения пространственного положения нижней челюсти и головы пациента в целом, при коррекции краниоцервикального соотношения, могут кардинально изменить планкостно-реконструктивного вмешательства. Само собой разумеется, что эти изменения носят плохо предсказуемый характер. По этой причине этап тактического планирования подготовки под ортогнатическую операцию должен проводиться только после проведения санации полости рта и определения истинного краниоцервикального соотношения челюстей.
Стр 115-116 Ввиду того, что итоговая эстетика лица зависит не только от размеров скелетной структуры, формы и положения зубов, но и от пространственной ориентации нижней челюсти, этот пункт является приоритетным в рамках подготовки к проведению комплексной реабилитации пациентов с ВПЧДЧЛО.
Пространственная ориентация нижней челюсти, в свою очередь, напрямую зависит от состояния ВНЧС и атланто-окципитального сочленения. В случае подозрений на нарушение анатомии ВНЧС и вынужденное положение нижней челюсти проводили ряд лечебно-диагностических мероприятий, направленных на поиск ее оптимальной позиции. Так как врач-ортодонт не обладает необходимым набором компетенций для коррекции положения шейных позвонков, на этом этапе может потребоваться участие врача-остеопата. Корректное планирование костно-реконструктивного вмешательства может быть проведено только после нормализации положения нижней челюсти. В ряде случаев требуется хирургическая коррекция положения суставных дисков согласно рекомендациям по принятию клинического решения, основанных на классификации Wilkes (Clyde H. Wilkes, M.D., Ph.D 1978) (см. глава 2).
Соответственно последовательность действий при выявлении у пациентов дисфункциональных расстройств ВНЧС была следующей:
1) Совокупный анализ данных клинического обследования на основе МРТ и КТ ВНЧС.
2) Определение стадии развития патологии по Wilkes.
3) Консервативная сплинт-терапия с применением миорелаксирующей дистракционной окклюзионной шины, сопряженная с остеопатической коррекцией.
4) Повторение обследования и принятие решения о необходимости проведения коррекции положения суставного диска хирургическим путем.
5) Хирургическая коррекция положения суставного диска (по показаниям).
6) Стабилизирующая сплинт-терапия.
7) Последующая стабилизация окклюзионных соотношений посредством комплекса ортодонтических, ортопедических и костно-реконструктивных методов по показаниям.
Стр 143 Все обследованные пациенты жаловались на неудовлетворенность эстетикой зубов и лица. При этом основным пожеланием было совместить центральные линии верхних и нижних резцов у 398 пациентов, сместить подбородок к центру лица у 101 пациента, выровнять передние зубы верхней челюсти у 130 обследованных, уменьшить обнажение десен при улыбке у 40 обследованных, изменить высоту нижней трети лица у 35 пациентов.
Дискомфорт либо неприятные болевые ощущения различной степени выраженности отмечены у 131 (81,8%) обследованного. При этом дискомфортные ощущения были определены в области ушей, то есть височно-нижнечелюстного сустава и в жевательных мышцах.
Продолжение: https://healthy-back.livejournal.com/458785.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/445070.html)
Диссертация Дыбова https://www.sechenov.ru/upload/iblock/179/Dissertatsiya-Dybova-A.M..pdf
Стр 8 В настоящее время существует большое количество работ, посвященных планированию ортогнатических операций. В основном они базируются на комплексном анализе эстетических изменений мягких тканей лица пациента, а также окклюзионных взаимоотношений в их взаимосвязи [40, 136, 153, 337].
Стр 28 Согласно данным различных авторов, распространенность зубочелюстно-лицевых аномалий среди населения в различных регионах России колеблется от 41,1 до 95,3% [36, 39, 55]. При этом распространенность данной патологии в мире колеблется от 35 до 60% [11, 13, 15, 26, 29, 33, 47, 54, 55, 62, 68, 76, 82, 89, 90, 116].
По данным Fernandez (2018), у 30% выявлена нормальная окклюзия. Аномалии окклюзии, соответствующие I классу встречаются в 50-55% случаев, аномалии II класса отмечаются в 15% случаев [190] . Около 1% населения имеют аномалии окклюзии по III классу Энгля. При этом, по данным Абзаловой С.Л. (2017), гнатическая форма ЗЧА составляет 56,82 % от общего числа выявленных аномалий окклюзии [1]. Этот факт подтверждается и другими исследователями. То есть порядка 60% ортодонтических пациентов нуждаются в комплексной междисциплинарной реабилитации с применением костно-реконструктивных вмешательств, направленных на коррекцию скелетных аномалий окклюзии [33, 36, 55, 79, 82, 106].
Немаловажным аспектом является отсутствие четких дифференциальных критериев определения параметров индивидуальной нормы.
Результаты клинических наблюдений показывают, что возникновение рецидива патологии встречается достаточно часто (от 8% до 50%) в ближайшие и отдаленные сроки после ортогнатической операции в тех случаях, когда не удалось добиться окклюзионной стабильности итогового прикуса [133, 296].
Стр 31 По мнению W. Arnett (2004) для того, чтобы оценить рациональность проведения комплексной реабилитации с участием стоматолога-ортопеда, ортодонта и челюстно-лицевого хирурга следует руководствоваться рядом четких критериев [136]. Эти параметры, в свою очередь, лежат в основе задач междисциплинарного лечения:
a. Разрешение основной жалобы пациента.
b. Сбалансированная лицевая эстетика.
c. Поддержание и сохранение здоровья ВНЧС и мышц ЧЛО.
d. Корректная статическая и динамическая окклюзия.
e. Здоровье пародонтальных структур.
f. Стабильность полученного результата.
g. Сохранение или увеличение объема воздухоносных путей.
Неудовлетворительная эстетика лица - одна из наиболее частых жалоб пациентов с ВПДЧЛО [73, 97]. Соответственно одним из ключевых параметров комплексной реабилитации становится восстановление эстетики пациента [38, 40, 64, 136]. Поскольку одной из основополагающих целей комплексной реабилитации пациента является достижение сбалансированной эстетики лица, необходимо отметить, что данный параметр несет в своей основе гармонию мягкотканного и скелетного компонентов. При этом каждый из этих компонентов характеризуется как количественными (длина, ширина, объем), так и качественными параметрами (цвет, структура) [149, 165, 179, 214, 259, 291, 303, 309, 330, 338, 349].
Стр 32 В то же время нормальные характеристики челюстно-лицевого скелета и зубных рядов вовсе не являются гарантией удовлетворительной эстетики лица [294, 360]. В основном это связано с усредненными параметрами нормы, характерными для конкретной расовой принадлежности с учетом гендерных различий.
Стр 33
В дополнение следует отметить, что эстетика лица в целом напрямую взаимосвязана с эстетикой улыбки пациента. При этом центральные резцы верхней челюсти являются ведущим компонентом при формировании эстетичной улыбки, и именно они, на сегодняшний день, являются отправной точкой планирования комплексных реконструктивных вмешательств [136] . Другим основополагающим показателем является наклон окклюзионной плоскости как во фронтальной, так и в боковой проекции [136] . При потере или значительном нарушении анатомической формы резцов и/или моляров корректное определение ориентиров для планирования ортогнатической хирургии становится затруднительным, что в конечном счете может повлечь за собой неудовлетворительный результат комплексной реабилитации в целом [177, 198, 211, 227, 279, 283, 290, 293].
Стр 33 ВНЧС: В случаях, когда мышечная дисфункция выявляется на этапе диагностики или же во время лечения, она подлежит коррекции с применением консервативных методов, а именно: окклюзионными шинами, физиотерапией и противовоспалительными мероприятиями [22, 130, 186, 205].
Стр 35 По мнению ряда авторов, развитию заболеваний пародонта способствует наличие сопутствующих аномалий зубочелюстной системы [2, 21]. При всех нозологических формах заболеваний пародонта встречаются нарушения окклюзионных взаимоотношений, обычно в виде преждевременных контактов на твердых тканях жевательных зубов [121]. Не физиологичное воздействие окклюзионных сил на зуб вызывает окклюзионную травму. В свою очередь, наличие окклюзионной травмы является инициирующим фактором развития различных патологических процессов в зубочелюстной системе и существенно осложняет течение заболеваний пародонта [204]
Стр 37 Уменьшение объема воздухоносных путей является одним из факторов развития синдрома обструктивного апноэ сна. При этом следует учесть необходимость проведения дифференциальной диагностики с целью разграничения апноэ центрального и периферического генеза. При формировании синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) периферического генеза основополагающая роль принадлежит различным видам ВПДЧЛО [3, 145]. Некоторые зубочелюстные аномалии отражаются на функции дыхания. Деформация верхней челюсти при сагиттальных аномалиях прикуса сопровождается уменьшением объема носовых полостей и нарушением пневматизации воздухоносных пазух черепа». При этом дистальное положение нижней челюсти, считается одной из первопричин развития СОАС [113]. Согласно данным современных исследований, среди стоматологических пациентов 33% мужчин и 6% женщин находятся в группе риска по обструктивному ночному апноэ [103].
Задача врачей-ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов при планировании и ведении реабилитации пациентов с ВПДЧЛО заключается в необходимости сохранения или увеличения объема дыхательных путей [136]. В случае диагностирования у пациента синдрома ночного апноэ периферического генеза следуют Стэнфордскому протоколу лечения. Согласно данному протоколу, в случае неэффективности увуля-палатино-фарингеальной пластики прибегают к двух челюстному костно-реконструктивному вмешательству. При этом удается достичь успеха лечения в 90% случаев, что свидетельствует о высокой эффективности представленного подхода [253, 254].
Стр 38 эстетика лица является основным мотивационным фактором, стимулирующим пациентов к проведению комплексного лечения [162]. С другой стороны, результаты современных исследований показывают, что у пациентов с дефектами челюстно-лицевой области основная мотивация для прохождения комплексной реабилитации - это не их внешний вид, а состояние их прикуса [71, 100, 294]. Это, по-ви димому, связано с их большей осведомленностью о влиянии данного компонента на функциональные кондиции зубочелюстной системы в целом. В данном случае наблюдается явное противоречие, касающееся основного мотивационного фактора, инициирующего проведение комплексной реабилитации со стороны пациента.
Однако, по сути, эти аспекты неразрывно связаны между собой. Ввиду того, что комплексная реабилитация пациентов затрагивает как функциональные, так и эстетические параметры, решение основной жалобы пациента является приоритетной задачей. В этом ключе следует разделять субъективную потребность и объективную нуждаемость в предстоящем лечении [196].
Субъективная потребность является относительным критерием и напрямую связана с личностными особенностями и психоэмоциональным статусом конкретного пациента [301, 346].
Нуждаемость в лечении является объективной характеристикой, которая оценивается лечащим врачом на основании конкретной клинической ситуации. Однако по данным ряда авторов, обращаемость за ортодонтической помощью в большей степени связана именно с потребностью в ней пациентов, чем с истинной нуждаемостью [18, 162, 178, 191, 196, 233, 243, 295, 336, 346].
С целью определения уровня нуждаемости в проведении ортодонтического лечения разработаны такие клинические индексы как: Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) [191, 196, 261, 305], Peer Assessment Rating(PAR) [183, 196] и окклюзионный индекс Саммерса [163, 340]. Однако одновременное применение нескольких индексов трудоемко и требует значительных временных затрат врача-ортодонта. Альтернативой является индекс Index of Orthodontic Treatment Complexity (ICON) являющийся методом комплексной оценки нуждаемости и сложности предстоящего ортодонтического лечения [178, 305, 191, 192, 261].
Согласно литературным данным [196] ICON является одним из наиболее объективных индексов нуждаемости в проведении ортодонтического лечения. Основной его недостаток связан со сложностью определения данного показателя с точки зрения необходимости проведения костно-реконструктивного вмешательства. С этой целью был разработан IOFTN (Index of Orthognathic Functional Treatment Need ) - индекс функциональной нуждаемости в проведении ортогнатических операций [220] .
Однако, несмотря на данные, свидетельствующие об успешности его применения, сам по себе он не решает поставленной задачи и лишь позволяет оценить один из ее компонентов, а именно: объективную составляющую с точки зрения функционального статуса зубочелюстной системы. При этом именно соотношение между субъективной потребностью и объективной нуждаемостью является краеугольным камнем в рамках определения индивидуальных показаний к предстоящему лечению, а также подходов к интерпретации успеха его реализации [193]
При долгосрочном лечении уровень мотивации пациентов значительно снижается по сравнению с краткосрочным лечением [191]. В условиях долговременного лечения ценность терапии в глазах пациента уменьшается, он привыкает к диагнозу и к мысли о невозможности полного выздоровления [44, 104].
В заключение следует отметить, что в настоящее время отсутствуют четкие протоколы, регламентирующие методы анализа соответствия объективных и субъективных данных. Зачастую это приводит к недооценке психологического состояния пациента перед планируемым вмешательством и недопониманию между врачом и пациентом целей, возможностей и задач предстоящего лечения, а также подходов к оценке итогового результата. Основным недостатком является отсутствие алгоритмов сопоставления субъективной потребности и объективной нуждаемости в реальной клинической практике, а также методов их интерпретации как факторов определения индивидуальных показаний к проведению комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО.
Стр 41
1.3. Влияние внутрисуставных нарушений и постурального статуса на тактику лечения пациентов с асимметричными деформациями челюстно-лицевой области
Указанный аспект непосредственно связан с лечением и профилактикой синдрома болевой дисфункции ВНЧС (СБДВНЧС). В данном контексте понимается [41, 118, 164, 188, 203, 210, 241, 255, 262, 270]:
a. Сохранение либо восстановление ортопедически стабильной статической и динамической окклюзионной схемы, как фактора профилактики функциональных нарушений зубочелюстно-лицевой системы.
b. Структурная анатомическая стабильность всех компонентов ВНЧС.
c. Отсутствие болевых ощущений в покое и при функционировании системы.
1.3.1. Роль окклюзионного фактора в структуре формирования внутрисуставных патологий
Влияние корректных окклюзионных соотношений, как одного из основополагающих факторов ортопедической поддержки функционирования височно-нижнечелюстного сустава, широко освещено в современной литературе [144, 166, 173, 174, 186, 193, 195, 205, 215, 280, 288, 335, 344].
С одной стороны, по данным ряда авторов, положение мыщелковой осикоррелирует с симптоматикой дисфункции ВНЧС. Из чего можно сделать вывод, что существует статистически значимая корреляционная взаимосвязь между положением мыщелков, диктуемым окклюзией, и симптомами дисфункции ВНЧС [16, 175, 180, 187, 201, 202, 204, 216]. Согласно классической окклюзионной теории, когда зубы смыкаются, жевательные мышцы направляют мыщелок в мышечно-скелетную позицию и стабилизируют сустав. Если при смыкании зубов наблюдается супраконтакт, не позволяющий плотно сомкнуть зубы, возникает окклюзионная нестабильность. Так как зубы и мыщелки не достигают одновременной стабилизации, это называется ортопедической нестабильностью. Для достижения окклюзионной стабильности, необходимой для корректного функционирования, происходит смещение нижней челюсти для обеспечения плотного контакта зубов. При этом один или оба мыщелка перестают быть ортопедически стабильными, так как меняют свое положение.
Данная ситуация не приводит к каким-либо проблемам до тех пор, пока не возникает непредвиденных нагрузок на систему в целом. Если такие нагрузки возникают, мыщелки начинают искать наиболее «комфортную» позицию, что приводит к формированию парафункциональных движений и перенапряжению комплекса мыщелок-диск, что, в свою очередь, по мнению ряда авторов, является причиной развития внутрисуставных патологий [2, 5, 7, 8, 15, 110, 111, 115, 129]
С другой стороны, по данным литературных источников, нарушение прикуса само по себе не является фактором, обязательно приводящим к возникновению синдрома болевой дисфункции ВНЧС (СБДВНЧС) [72, 98, 109, 120, 147, 166, 180, 205, 207, 215, 344] . В данном контексте целесообразно рассматривать не нарушение окклюзии само по себе, а именно, формирование ортопедически нестабильной системы как фактора, снижающего адаптационные возможности индивидуума и повышающего риск развития СБДВНЧС. Причем ортопедическая нестабильность оценивается не только при статическом положении нижней челюсти, но и в динамике (отсутствие эсцентрических супраконтактов) [145, 163, 176, 182].
В противовес вышеперечисленным исследованиям имеются данные об отсутствии прямой причинно-следственной связи между патологией окклюзии и СБД ВНЧС [152, 160, 201, 202, 218, 223, 226, 267, 298, 315, 328, 329, 366]. По мнению ряда авторов, имеется взаимосвязь между постуральными особенностями пациента и СБД ВНЧС [129, 131, 152, 170, 175, 201, 202, 221, 226, 260, 275, 276, 276, 297, 302, 315, 328, 334, 366], что имеет гораздо большее значение, нежели роль окклюзионного фактора.
Другими словами, причинно-следственная связь между степенью нарушения окклюзионных соотношений и СБД ВНЧС до настоящего момента времени не является доказанной. При этом большинство авторов не отрицают того факта, что ортопедически стабильная окклюзионная схема является неотъемлемой частью оптимального функционирования зубочелюстно-лицевой системы [174, 136, 205].
Таким образом, в проанализированной литературе нам не удалось обнаружить однозначно доказанной взаимосвязи между окклюзионными факторами и стадией развития внутрисуставных патологий ВНЧС. Другими словами, остается неясным вопрос воздействует ли функциональное смещение нижней челюсти на риск развития внутрисуставных патологий. При этом игнорирование возможности наличия данной взаимосвязи и степени ее влияния на структуру формирования асимметричных ВПДЧЛО ставит под сомнение возможность достижения стабильности итогового результата комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО как с функциональной, так и эстетической точек зрения. Этот факт явился предпосылкой к продолжению исследований в данном направлении.
Стр 44 1.3.2. Роль постурального фактора
Как уже отмечалось ранее, немаловажную роль имеет определение влияния постурального компонента на структуру формирования внутрисуставных патологий ВНЧС и ассиметричных аномалий окклюзии при лечении пациентов с ВПДЧЛО. По мнению ряда авторов, между височно-нижнечелюстной и краниоцервикальной областями существует функциональная взаимосвязь [144, 193, 195, 280, 306, 317, 335]. Функциональные движения челюсти включают в себя сопутствующие движения височно-нижнечелюстного, атлантозатылочного и шейных суставов, вызванные соответствующей совместной мышечной активностью. Действия этих мышц обуславливаются и синхронизируются нейронными командами, общими для всего опорно-двигательного аппарата. Учитывая наблюдения о синхронности движений челюстей и головы во время зевоты плода, предполагается, что эти двигательные программы являются врожденными [264, 269, 298, 329]. Взаимозависимая активность мышц нижней челюсти и шеи является основополагающей для поддержания оптимальной ориентации челюсти при функциональных движениях [366].
В ряде исследований установлена корреляция между окклюзией по II классу Энгля, смещением головы вперед и краниомандибулярной дисфункцией. Определено понятие краниоцервикального постурального положения, а также его тесная связь с нижнечелюстным постуральным положением [202]. Также было показано, что инъекции физиологического раствора и прокаина в подзатылочные мышцы значительно облегчают симптомы головокружения, нарушения равновесия (отсутствия равновесия) и уровня боли в области ВНЧС [221, 201].
Ряд исследований выявили взаимосвязь между скученностью зубов и краниоцервикальным статусом пациента [328]. Имеются данные, указывающие на взаимозависимость между осанкой и стоматогнатической системой [175]. При этом постуральный статус пациента может быть подвержен биомеханическим нарушениям вследствие изменений в стоматогнатической системе [334]. Статистически значимые корреляционные взаимосвязи были подтверждены в отношении положения лицевой оси, угла шейного лордоза, лицевой оси и наклона таза [260]. Исследования, проведенные на животных, показывают, что изменения в окклюзии зубов влияют на искривления позвоночного столба [302]. Имеющиеся данные указывают на существование корреляции между осанкой и окклюзией, а также говорят наличии ассоциаций между черепно-лицевыми аномалиями и идиопатическим сколиозом у подростков [126, 149]. Изменение положения нижней челюсти влияет на осанку тела. И наоборот, изменение позы тела влияет на положение нижней челюсти [315].
Таким образом, в проанализированной нами литературе не обнаружено однозначного мнения, относительно первопричины возникновения СБД ВНЧС. Однако четко прослеживается мысль об интегральном влиянии окклюзионных и постуральных факторов.
Стр 48 1.5.1. Факторы стабильности результатов ортогнатической операции и методы их оценки
Факторы, влияющие на стабильность результатов комплексной реабилитации пациентов с ВПДО ЧЛО, по мнению ряда авторов, можно условно разделить на 3 составляющие [136, 142, 204, 278]:
a. Зубоальвеолярная стабильность окклюзионного сегмента (ортодо-ортопедическая стабильность).
b. Стабильность мыщелкового сегмента.
c. Стабильность скелетных сочленений.
В современной литературе стабильность ортодонтического лечения рассматривается через призму «теорем ретенции», представленных в фундаментальном учебном издании T. Graber [204]. Особенно интересными в данном контексте являются следующие утверждения:
- Зубы, которые были перемещены, имеют тенденцию возвращаться к их прежнему положению.
- Корректная окклюзия - потенциальный фактор удержания положения зубов.
- Форма зубной дуги, в особенности нижней челюсти не может подвергаться постоянному аппаратному изменению.
Стр 51 В случаях ошибки позиционирования мыщелков непосредственно после операции возникает тенденция к их возврату в ортопедически стабильное положение с формированием дистальной окклюзии [339]. Данный вид осложнений относится к ятрогенным факторам и находится в сфере ответственности челюстно-лицевого хирурга.
Однако далеко не у всех пациентов возникают явления деструкции суставной головки. Этот феномен связан с изначальной анатомической особенностью мыщелков к ремоделированию [138].
Склонность мыщелков к ремоделированию определяется их анатомической формой и наличием тенденции к продолжению роста. Ремоделирование головки нижней челюсти можно условно разделить на локальное и тотальное. Основную угрозу для итоговой стабильности представляет тотальное ремоделирование суставных головок. Дифференциальная диагностика проводится по данным КЛКТ в совокупности с данными МРТ [136].
Однако клинический алгоритм, позволяющий верифицировать действия врачей различной профильной направленности на этапах комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО, в случаях выявления внутрисуставной патологии, в доступной нам литературе представлен в единичных публикациях [278, 358, 366].
В то же время немаловажным фактором, определяющим стабильность ортогнатических операций, является качество фиксации остеотомированных фрагментов. В большинстве случаев, при прочих равных условиях, основной причиной рецидивов является нарушение хирургической техники проведения костно-реконструктивного вмешательства [136]. При любом варианте развития событий постоперационное изменение позиции верхней челюсти является следствием хирургической ошибки на этапе костно-реконструктивного вмешательства. При этом поздний рецидив позиции нижней челюсти может быть связан с резорбцией мыщелкового отростка, что также зачастую является следствием нарушения техники операции и/или ошибки планирования на этапе диагностики [285, 287, 288].
Стр 54 Одним из основополагающих факторов долгосрочной стабильности, вероятнее всего, является воссоздание корректной окклюзионной схемы уже на подготовительном предоперационном этапе с целью обеспечения прогнозируемости костно-реконструктивного вмешательства.
... само по себе достижение оптимальных проекционных соотношений антогонирующих зубов сугубо ортодонтическим путем, вероятнее всего, не может гарантировать корректность окклюзионной схемы вследствие возможного отсутствия достаточного количества опорных пунктов при наличии дефектов зубов и зубных рядов. Однако, как уже отмечалось ранее, в доступной нам научной литературе данные по этому аспекту носят единичный неструктурированный характер и требуют уточнения и дальнейшего изучения.
Стр 54 1.5.2. Базовые критерии оценки качества проведения подготовки к костно-реконструктивному вмешательству
Стр 55 Интересно отметить, что в литературе практически отсутствуют критерии по оценке качества проведения даже ортодонтической подготовки к ортогнатической операции. На данный момент ортодонтическая подготовка к предстоящему костно-реконструктивному вмешетельству является неотъемлемой частью комплексной реабилитации пациента. Тем не менее доступные публикации по этой тематике по большому счету имеют обобщенный и рекомендательный характер [173, 69, 64, 248].
Отсутствие четких алгоритмов и критериев качества ортодонто-ортопедической подготовки пациента, верифицированных ведущими профессиональными ассоциациями, зачастую усложняет коммуникацию между челюстно-лицевым хирургом, стоматологом-ортопедом и ортодонтом во время непосредственной реализации намеченного плана лечения. Кроме того, данный аспект может выступать деструктивным фактором при появлении конфликтных или спорных ситуаций с пациентом и, соответственно, требует дальнейшего изучения.
Стр 55. Еще в 1969 году J.M. Converse и S.L. Horovitz доказали важность комплексного ортодонтическо-хирургического лечения ЗЧА. В своих работах авторы отмечали важность учета эстетических параметров лица при планировании ортогнатических операций с целью нормализации лицевых пропорций [64, 173].
Классический протокол взаимодействия при подготовке и проведении комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО предполагает следующую последовательность действий [136]:
a. Первичная диагностика и планирование комплексной реабилитации.
b. Санация полости рта.
c. Ортодонтическая подготовка под ортогнатическую операцию.
d. Костно-реконструктивеное вмешательство.
e. Ортодонтическая финишная коррекция окклюзии.
f. Итоговая ортопедическая реабилитация с или без применения имплантации.
Стр 58 Таким образом, для решения задач, связанных с комплексной реабилитацией пациентов с ВПДЧЛО, требуется концептуальное решение перечисленных проблемных вопросов, что крайне необходимо для организации эффективного междисциплинарного взаимодействие врачей различных профильных направленностей, таких как: ортодонт, ортопед, челюстно-лицевой хирург, врач-пародонтолог, хирург-имплантолог, стоматолог- терапевт, остеопат, невролог, клинический психолог, в интересах как врачей так и пациентов. При этом необходимо, чтобы специалисты работали в едином информационном пространстве. Однако в доступной нам литературе не удалось обнаружить сведений, регламентирующих роль каждого из представленных специалистов в рамках комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО. Данные носят отрывочный характер при отсутствии четкой организационной структуры.
Стр 63 При оценке состояния основных функций было определено нарушение носового дыхания у 350 (78,5%) пациентов.
Стр 67 Рисунок 6. Скрининговый опросник превалирующих жалоб.
Объективный анализ:
1) Визуальный тест эстетической нуждаемости IOTN [191];
2) Индекс окклюзионной нуждаемости ICON [192];
3) Индекс функциональной нуждаемости Helkimo в модификации Арушанян А.Р., Попко Е.С., Коннов С.В (2015)
Методы оценки объективной нуждаемости пациента в предстоящей комплексной реабилитации по эстетическому и функциональному компоненту С целью определения объективной нуждаемости пациента в проведении комплексного лечения использовали индекс ICON [192], состоящий из 5 компонентов:
1) Оценка эстетики (IOTN).
2) Выраженность скученности.
3) Наличие перекрестного прикуса.
4) Вертикальная резцовая дизокклюзия.
5) Фиссурно-бугорковый контакт.
В рамках скрининговой оценки объективного функционального состояния зубочелюстной системы пациента применяли модифицированный индекс Helkimo, включающий в себя оценку амплитуды открывания рта, амплитуды боковых и протрузионного движений, симметричность открывания рта, болевые ощущения в суставе и жевательных мышцах, ощущения при пальпации ВНЧС и жевательных мышц, а также определение суставного шума.
Стр 70 Таблица 1. Сводная таблица совокупной эстетико-функциональной оценки состояния зубочелюстной системы
- Эстетический компонент
- Окклюзионный компонент
- Функционально суставной компонент
Стр 75 Экспозиция верхних резцов в покое является отправным ориентиром при планировании эстетико-функциональной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО [136]. Для оценки данного параметра измеряли расстояние от режущих краев верхних центральных резцов до красной каймы верхней губы. В норме этот параметр варьируется в пределах 1-3 мм [204]. В случае отклонений от нормативных значений выясняли основополагающую причину путем анализа пропорциональности резцов в процессе биометрического метода обследования и положения верхнечелюстного комплекса посредством трехмерного цефалометрического анализа.
С целью визуальной оценки динамики изменения эстетических характеристик естественной улыбки пациента анализировали соответствующие фотографии. При этом оценивали совпадение косметического центра верхней и нижней челюсти со средней линией лица. Также проводили оценку ширины улыбки и выраженности щечных коридоров, величину экспозиции резцов и десны при улыбке, симметричность расположения десневых краев и симметричность подъема красной каймы верхней губы [204].
В норме эстетические центры резцов верхней и нижней челюсти должны совпадать. При этом средние линии между резцами должны быть перпендикулярны соответствующим окклюзионным плоскостям и окклюзионная плоскость верхней челюсти должна быть расположена параллельно зрачковой линии и мыщелковой (вестибулярной) линии [136].
С целью предварительной оценки гармоничности развития верхнечелюстного и нижнечелюстного комплексов в сагиттальной плоскости анализировали фотографии профиля пациента. При этом голова пациента находилась в естественной позиции (NHP Natural head position) [136]. В данном положении проводили оценку соотношения верхней, средней и нижней трети лица, выраженность носогубного угла и супраментальной складки. Тип профиля пациента определяли относительно линии, опущенной из точки Sn. Тип профиля оценивали в позиции центральной окклюзии и центрального соотношения в конструктивном прикусе. Также оценивали положение основания тела нижней челюсти относительно истинной горизонтали с целью визуальной оценки типа роста лицевого скелета.
Стр 77 По фотографии на 6 часов определяли симметрию формы основания тела нижней челюсти. По фотографии на 12 часов при улыбке оценивали позицию режущих краев верхних резцов относительно границы сухой и влажной слизистой оболочки нижней губы с целью клинической верификации оптимального положения режущих краев верхних резцов в сагиттальной плоскости [171].
Стр 79 Таким образом, на основании данных фотометрического методаобследования выявляли и фиксировали эстетико-функциональные отклонения до проведения лечения, а также протоколировали визуальные изменения на всех этапах комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО.
Стр 80 Фиксацию центральной окклюзии также проводили при помощи экстратвердого воска (Pink wax) толщиной 1,5 мм. Гипсовку в артикулятор проводили по общепринятой методике [180].
Стр 83 Для расположения головы в идеальной позиции требовалось достичь перпендикулярности срединно-сагиттальнойплоскости верхней и нижней челюсти плоскости монитора и истинной горизонтали.
Стр 86 Анализ ТРГ для правой и левой стороны проводили в программе Planmeca. С этой целью использовали модифицированный нами синтетический анализ Roth-Rickets-Jaro back, W. Arnett, M. Rocobado, H.Obwegesser.
Стр 87 Показатель позволяет оценить параллельность положения окклюзионной плоскости нижней челюсти по отношению к ее основанию во фронтальной проекции. Данный показатель является основополагающим при верификации показаний к проведению ортодонто-ортопедической подготовки к костно-реконструктивному вмешательству (Рисунок 30).
Стр 91 С целью объективного контроля качества проведения ортодонтической подготовки и определения показаний к осуществлению коронопластических мероприятий, а также оценки динамики изменения окклюзионных параметров на этапах комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО применяли модифицированную нами методику антропометрической системы количественной оценки, изначально предложенную Американской ассоциацией ортодонтов (ABO -Model Grading System of American Board of Orthodontics) [119]
Стр 94 Ангуляция корней. Корни зубов в норме должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны окклюзионной плоскости.
Стр 95 Ввиду возможности проведения экстракционного лечения, в ряде случаев окклюзия по молярам была закончена в полном 2-м либо 3-м классе.
Стр 96 Режущие края клыков и резцов нижней челюсти в норме должны контактировать с небными поверхностями резцов верхней челюсти.
Стр 97 Инклинация резцов. Ввиду того, что данный параметр является основополагающей отправной точкой планирования костно-реконструктивных вмешательств [136], мы включили его в систему количественной оценки динамики изменения окклюзионных соотношений на этапах комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО.
Стр 99 Перерасширение зубных рядов в процессе ортодонто-ортопедической подготовки к костно-реконструктивному вмешательству является одной из основных причин отсроченного рецидива [204] 204. Graber L. W., Vanarsdall R. L., Vig K. W. L., Huang G. J. Orthodontics: Current Principles and Techniques / L. W. Graber, R. L. Vanarsdall, K. W. L. Vig, G. J. Huang. - Elsevier, 2016. - 928 p.
Стр 102 Алгоритм выполнения этапов комплексной реабилитации пациентов с ВПДЧЛО (Рисунок 39)
Стр 106 Коррекция дисфункциональных нарушений ВНЧС и краниоцервикального соотношения:
- сплинт-терапия
- остеопатическая коррекция
- хирургическая коррекция положения суставного диска
Стр 112 связанные с лечением зубов, которые могут быть удалены в последующем по ортодонтическим показаниям.
К тому же возможные изменения пространственного положения нижней челюсти и головы пациента в целом, при коррекции краниоцервикального соотношения, могут кардинально изменить планкостно-реконструктивного вмешательства. Само собой разумеется, что эти изменения носят плохо предсказуемый характер. По этой причине этап тактического планирования подготовки под ортогнатическую операцию должен проводиться только после проведения санации полости рта и определения истинного краниоцервикального соотношения челюстей.
Стр 115-116 Ввиду того, что итоговая эстетика лица зависит не только от размеров скелетной структуры, формы и положения зубов, но и от пространственной ориентации нижней челюсти, этот пункт является приоритетным в рамках подготовки к проведению комплексной реабилитации пациентов с ВПЧДЧЛО.
Пространственная ориентация нижней челюсти, в свою очередь, напрямую зависит от состояния ВНЧС и атланто-окципитального сочленения. В случае подозрений на нарушение анатомии ВНЧС и вынужденное положение нижней челюсти проводили ряд лечебно-диагностических мероприятий, направленных на поиск ее оптимальной позиции. Так как врач-ортодонт не обладает необходимым набором компетенций для коррекции положения шейных позвонков, на этом этапе может потребоваться участие врача-остеопата. Корректное планирование костно-реконструктивного вмешательства может быть проведено только после нормализации положения нижней челюсти. В ряде случаев требуется хирургическая коррекция положения суставных дисков согласно рекомендациям по принятию клинического решения, основанных на классификации Wilkes (Clyde H. Wilkes, M.D., Ph.D 1978) (см. глава 2).
Соответственно последовательность действий при выявлении у пациентов дисфункциональных расстройств ВНЧС была следующей:
1) Совокупный анализ данных клинического обследования на основе МРТ и КТ ВНЧС.
2) Определение стадии развития патологии по Wilkes.
3) Консервативная сплинт-терапия с применением миорелаксирующей дистракционной окклюзионной шины, сопряженная с остеопатической коррекцией.
4) Повторение обследования и принятие решения о необходимости проведения коррекции положения суставного диска хирургическим путем.
5) Хирургическая коррекция положения суставного диска (по показаниям).
6) Стабилизирующая сплинт-терапия.
7) Последующая стабилизация окклюзионных соотношений посредством комплекса ортодонтических, ортопедических и костно-реконструктивных методов по показаниям.
Стр 143 Все обследованные пациенты жаловались на неудовлетворенность эстетикой зубов и лица. При этом основным пожеланием было совместить центральные линии верхних и нижних резцов у 398 пациентов, сместить подбородок к центру лица у 101 пациента, выровнять передние зубы верхней челюсти у 130 обследованных, уменьшить обнажение десен при улыбке у 40 обследованных, изменить высоту нижней трети лица у 35 пациентов.
Дискомфорт либо неприятные болевые ощущения различной степени выраженности отмечены у 131 (81,8%) обследованного. При этом дискомфортные ощущения были определены в области ушей, то есть височно-нижнечелюстного сустава и в жевательных мышцах.
Продолжение: https://healthy-back.livejournal.com/458785.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/445070.html)