Психосоматическая медицина: краткий учебник
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/265685.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/266187.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
В «этническом расстройстве» Т. Habermas объединяет понятие, выдвинутое американским психоаналитиком и этнографом Джорджем Девере (G. Devereux), и некоторые идеи Н. Элиаса (N. Elias), прежде всего тезис о наблюдаемом в последние столетия ограничении потребностей в связи с развитием цивилизации, который в отношении булимии, однако, оценивается критически и дифференцированно.
Первичные соматические причины булимии неизвестны и даже не предполагаются. Тем более важно изучение вторичных последствий с серьёзными соматическими жалобами и серьёзными изменениями.
Как следует из приведённых выше примеров, больные обращаются к врачам по поводу
- слабости,
- истощения или
- апатии, не упоминая о своей давно существующей булимии.
Внешним признаком булимии может служить одутловатое лицо с отёчностью в области слюнных желёз, особенно околоушных. При тщательном обследовании нередко находят
- повреждения и рубцы на руках, а также на нёбе, которые возникают вследствие частых рвот, и
- эрозию зубной эмали из-за влияния кислого содержимого рвотных масс.
Лабораторные исследования показывают
- сдвиги в составе электролитов,
- дегидратацию тканей и
- снижение сосудистого тонуса.
Эти вторичные соматические изменения не является угрожающими для жизни, как при нервной анорексии, но их следует воспринимать так же серьёзно, как и вторичные психические нарушения.
По мере развития булимии внимание больного всё больше занимают мысли о подготовке и избегании последующих ночных булимических приступов. При расспросе многие молодые женщины сообщают, что почти полдня их занимают эти мысли. В связи с этим они всё больше изолируются от окружающих, пренебрегают служебными обязанностями, учёбой и друзьями. Впрочем, при булимии больные относительно чаще, чем при анорексии, имеют прочные связи с другими людьми. Но интересы к противоположному полу в процессе развития болезни неуклонно убывает в связи с чувством вины и стыда, страхом стать физически непривлекательной и т.д.
Дифференциальная диагностика. Булимию следует отграничивать прежде всего от анорексии с булимическими приступами, так как примерно у 50% женщин с нервной анорексией возникают приступы булимии. Нередко приходится видеть, что вначале воспринятые как больные нервной анорексией женщины с первоначальной избыточной массой тела в дальнейшем оказываются страдающими булимией.
Для типичной булимии характерно сохранение нормальной массы тела или идеальное представление о нормальной массе, которая лишь слегка снижена. Масса тела у больных булимией часто колеблется, иногда наблюдаются преходящие нарушения менструального цикла, но длительных выпадений циклов не бывает.
Отграничивать булимию следует также от хронического невроза с рвотой у женщин с истерической структурой личности, которые подавляют врачей и окружающих рассказами о своих рвотах, нисколько их не скрывая.
Структура личности у пациенток с булимией имеет так же мало единства, как и при анорексии, но характеризуется большей частотой невротических черт. Чаще обнаруживаются истерические, чем шизоидные или обсессивные, черты, преобладающие при нервной анорексии. Переходов в психозы мы не отмечали, но наряду с невротическими формами описана группа глубоко патологических личностей, у которых развиваются также алкоголизм, неконтролируемое сексуальное поведение и большей частью демонстративные суицидальные попытки [A. Crisp, 1970]. В этих случаях подчёркивается необходимость иных терапевтических подходов.
Лечение. Как и при психосоматических заболеваниях вообще, для того чтобы выбрать адекватное лечение, в каждом отдельном случае булимии следует принимать во внимание особенности больного, т.е.
- возраст,
- мотивацию,
- хронизацию,
- способность к адекватной самооценке,
- физическое и психическое состояние,
- тяжесть расстройства личности,
- злоупотребление алкоголем,
- опасность суицидов и т.д.
Представители разных школ сообщают об эффективности практически любого лечения - от классического психоанализа до семейной терапии, от поведенческой терапии до индийской медитации, от феминистических групп до стационарной или амбулаторной пролонгированной терапии. Вместе с тем за последние 10 лет получены сравнительные данные о показаниях и прогнозах при различных методах лечения.
1. Амбулаторное лечение, при котором больной остаётся в своих обычных условиях, адекватно для большинства больных женщин и часто бывает достаточным. И только если в картине болезни на первый план выступают
- выраженные аномальные черты личности,
- суицидальные тенденции,
- злоупотребление алкоголем и т.п., для страдающих булимией показано стационарное лечение, в том числе в структурированной форме [J. Lacey, 1985].
2. При пищевом поведении, причиняющем ущерб организму, нельзя игнорировать симптомы и ограничиваться раскрытием неосознанных, таящихся в раннем детстве повреждений.
Как и при других нарушениях питания и формах наркоманий, противопоказана непрямая раскрывающая психотерапия. Методом выбора являются
- системоцентрированные,
- конфронтирующие и
- структурированные вмешательства и активное ведение лечения, направленное на преодоление симптомов, прежде всего в ограниченных во времени формах.
Успех лечения стабилизируется последующими защищающими, сопровождающими и при необходимости далее раскрывающими формами лечения.
Приведённые J. Lacey (1985) и Fairburn и соавт. (1986) контролируемые методы лечения с последующим катамнестическим исследованием дали положительные результаты, которые не были достигнуты при применении других методов лечения. Fairburn использовал в своей когнитивно-поведенческой терапевтической программе в качестве группы для сравнения контрольную фокально-психоаналитическую лечебную группу, в которой также использовалась техника поведенческой терапии, а результаты сравнивал в процессе лечения и по катамнестическим данным.
Использованная J. Lacey программа охватывала 5 больных с булимией (Лучше бы эта программа «охватывала» 1 (одного) больного Проще результаты обрабатывать - H.B.), с которыми в течение 10 нед по нескольку часов в день проводили индивидуальные беседы и групповые собрания, во время которых происходил обмен опытом, давали рекомендации по диете и в целом поощряли больных обмениваться опытом и совместно вырабатывать стратегию преодоления симптомов и планирования новой жизни. В этих строго тематических беседах принимали участие два психотерапевта.
Разработанный J. Lacey в Лондоне метод лечения больных булимией в психосоматической клинике Гейдельбергского университета был модифицирован в специальную программу лечения, направленную на устранение симптомов, но включающую также элементы раскрывающей терапии.
1. В одной или нескольких диагностических беседах с пациенткой выясняются её нынешнее пищевое поведение и общая жизненная ситуация: большей частью хаотическое и скрываемое от других и от самой себя пищевое поведение во всех его деталях
- число приёмов пищи,
- её количество,
- приготовление к еде,
- ситуации, в которых возникало такое поведение, и прежде всего предшествующее этому настроение, а затем
- эмоциональный фон в нынешней жизненной ситуации с её трудностями и конфликтами и внешними и внутренними обстоятельствами.
2. Пациентке предлагается новый режим приёма пищи в форме письменной программы с чёткой регуляцией частоты и времени приёма, количества и вида пищи (То есть, ей предлагается ещё увеличить нагрузку на нервную систему. Шарман, шарман - H.B.). Для этого в тетради, которую пациентка ведёт ежедневно, отмечаются все детали питания.
3. На специально выделенной странице тетради описываются
- важнейшие события дня,
- настроение и
- прежде всего ситуации, в которых возникают рецидивы булимии, с их зависимостью и связью с эмоциональным состоянием.
4. Развитие общей жизненной и конфликтной ситуации, а также симптоматика рецидивов булимии обсуждаются один раз в неделю в индивидуальной получасовой беседе с психотерапевтом (женщиной или мужчиной). План питания и жизни на следующую неделю составляется с учётом физиологической потребности в углеводах. Пациентка взвешивается в присутствии своего врача, который, таким образом, «документирует» ответственность за её массу тела и состояние здоровья.
5. Далее присоединяются групповые беседы с пациентками с булимией, проводимые двумя психотерапевтами (чаще разного пола, причём наряду с врачами участие в беседах принимают медицинские сестры, социальные работники, психологи, имеющие опыт работы с подобными больными). Индивидуальные беседы могут проводить также опытные медицинские сёстры и социальные работники. (Социальные работники, а также «опытные медицинские сёстры» - это просто то, что необходимо в любой проблемной ситуации, без социальных работников никуда - H.B.)
Этот этап лечения длится более 10 нед; беседы проводят после обеда или вечером в поликлинике индивидуально или в группах или комбинируя эти методики.
Опыт показывает, что необходимо считаться с возможностью рецидива после первой встречи с врачом. Однако успех лечения при соблюдении цельности этой специализированной программы сравним с хорошими результатами J. Lacey (Помним-помним, исследование «охватывало» 5 человек - H.B.) . Тактика лечения такова, что после 10-недельной интенсивной программы необходимо проводить индивидуальные беседы с пациентками вначале с малыми, а затем со всё большими интервалами времени (через несколько недель, затем - месяцев), но всегда в твёрдо установленные сроки.
Для пациенток то обстоятельство, что кто-то интересуется ими постоянно и разделит с ними ответственность, если они сообщат о последующих рецидивах, служит большой поддержкой. Как показывают многочисленные наблюдения, булимические приступы могут возникать и при последующих кризисных ситуациях.
J. Lacey достиг почти полного устранения булимических приступов у 20 пациенток за 10 сеансов ориентированной на симптоматику групповой терапии. Последующее лечение с многомесячными промежутками использовалось одновременно как контроль в течение двух следующих лет. Оказалось, что более 70% больных освободились от булимических приступов и только у 25% они ещё иногда возникают.
У тех пациенток, у которых имелись тяжёлые расстройства личности, наркоманические тенденции и т.п. (5%), лечение было безуспешным, и они нуждались в интенсивной и длительной терапии.
Применяя описанную выше модифицированную лечебную программу J. Lacey при тяжёлых и хронических состояниях с безуспешным предыдущим лечением, мы смогли добиться хороших результатов за относительно короткое время [Т. Habermas и соавт., 1987].
У пациентки 29 лет в возрасте 19 лет началось тяжёлое булимическое развитие, которое продолжалось в течение 4 лет.
- В день она переживала несколько приступов булимии с последующей рвотой,
- её мысли были заняты только едой,
- её масса тела колебалась в широких пределах,
- отмечались также отёчность лица,
- аменорея,
- злоупотребление слабительными средствами.
- Больная полностью изолировалась от других людей,
- пренебрегала учёбой.
После многомесячного курса стационарного лечения получала амбулаторную индивидуальную психотерапию с редкими сеансами и, наконец, побывала в группе больных булимией с жёсткой программой питания вначале с еженедельными, а затем с более редкими беседами. «Помогло мне то, что меня в группе психотерапевты буквально водили за руку, дали мне жёсткую программу питания, заставили есть вместе со всеми, не оставаться одной». Последний були-мический приступ был 5 лет назад. Пациентка живёт вместе с мужем, который старше её на 15 лет. Мысли о еде ею больше не овладевают, хотя из-за экземы ног она не пьёт молока и отказывается от некоторых продуктов. Учёбу она пока не закончила из-за множества других занятий. Но за это время она опубликовала детскую книгу и не пользуется больше помощью родителей.
ОЖИРЕНИЕ
Ожирением называется отложение жировой ткани с увеличением массы тела. Эта патология является следствием нарушения усвоения пищи и расхода энергии. Можно ли говорить об ожирении как о болезни? Это зависит от определения болезни в целом и от социальной оценки. Даже оценка толстого человека как безобразного или красивого зависит от общественных, культурных ценностей и духа времени.
Несомненно, ожирение является фактором риска развития многих заболеваний, прежде всего
- сахарного диабета,
- артериальной гипертензии,
- бронхиальной астмы,
- желчнокаменной болезни,
- атеросклероза,
- заболеваний суставов. Оно не только уменьшает продолжительность жизни, но и влияет на её качество. (Снова нет НИ ОДНОЙ ссылки, т.е. даётся гольный пиздёж - H.B.)
Симптоматика. Начальную стадию ожирения обычно определяют при увеличении массы тела на 15-20% от нормального показателя, а при увеличении на 30% оно становится совершенно очевидным.
Классические показатели (рекомендуемая Брока масса тела в килограммах равна росту в сантиметрах минус 100) считаются сегодня слишком высокими, идеальная масса тела для мужчин меньше этих показателей на 10%, для женщин - на 5%. Показатели для высокого и низкого роста приводятся в таблицах Гейги. Отложение жира можно определить по толщине кожных складок. Следует помнить также о влиянии возраста и половых различиях. (О разнице между мышечной и жировой массой, а также о толщине и плотности костей авторам не пришло в голову подумать - H.B.)
Ребёнок или подросток, который от 4 до 8 ч в день сидит у телевизора и «гасит» свои побуждения и напряжение поглощением большого количества высококалорийной пищи, уже скоро приобретёт избыточную массу тела, и, как показывает опыт, ему обычно трудно изменить свой образ жизни и вернуть прежний вес.
Психосоматики уделяют больше внимания не тем пациентам, у которых имеется хроническое увеличение массы тела, а тем молодым людям, у которых наблюдается смена фаз прожорливости и голодания с внезапным увеличением массы тела. Приём пищи у них происходит импульсивно, в ситуациях напряжённости и конфликтов.
Психосоматические или невротические категории среди ожиревших, т.е. тех, которые не соблюдают элементарную диету, составляют одну треть всех страдающих ожирением [J. Silverstone и Т. Solomon, 1965]. Большинство пациентов с ожирением могут сказать о себе: «На самом деле я ем немного, меньше, чем другие!». Они не лгут, когда говорят это. Настроение у них часто ассоциируется с элементарным желанием что-либо съесть и приводит часто к автоматическому, непроизвольному поглощению пищи. Соизмеряя количество пищи с внутренней субъективной потребностью, а не с физической потребностью в калориях, они всегда считают, что приняли её ещё мало.
В связи с этим возникла патогенетическая концепция, согласно которой при ожирении отсутствует чувство насыщения при еде (Это здоровая реакция на пищу с высоким содержанием фруктозы. См. http://www.youtube.com/watch?v=dBnniua6-oM - H.B.). Выделяют два характерных синдрома:
1) синдром ночной еды с утренним отсутствием аппетита и чрезмерной едой по вечерам с последующей бессонницей, что Н. Deter нашёл у 10% женщин с ожирением;
2) синдром приступов обжорства при конфликтах и простых затруднениях со стремлением к поглощению огромных количеств пищи с последующими страхами, депрессией и чувством вины.
При обоих синдромах отмечают учащение невротических признаков и склонности к конфликтам.
В энергетическом плане ожирение не является загадкой. Остаётся только невыясненным вопрос, почему ожиревший не чувствует сытости и ест больше, чем нужно в соответствии с его энергетическими потребностями, а также двигается меньше, чем это возможно при таком количестве потреблённых энергетических веществ. (Чем больше человек ест, тем МЕНЬШЕ ему хочется двигаться. Зачем? Это эволюционный процесс: двигаться нужно, чтобы добывать еду, а не тратить уже имеющееся. Это аза, аксиомы и банальности - H.B.)
Эпидемиология. Во многих экономически развитых странах ожирение становится всё более частым явлением. Более половины жителей ФРГ в возрасте старше 40 лет имели избыточную массу тела. Женщины страдают чаще, и ожирение у них выражено больше, но во всех западных странах с возрастом полнеют как женщины, так и мужчины [Т. Silverstone, 1970]. Связь этого явления с приобщением к культуре у переселенцев описал A. Stunkard (1975).
Первое поколение переселенцев в США было отягощено выраженным ожирением, следующее, родившееся в США, поражено меньше, а третье - ещё меньше. Более подробный анализ [А. Stunkard, 1990] показал, что эти отношения нельзя рассматривать вне социально-экономической ситуации как действующего фактора. Кроме того, следует учитывать влияние на возникновение ожирения других факторов
- этнических,
-религиозных и
-факторов социального роста или снижения.
В Англии и США ожирение отмечают чаще у женщин из низших социальных слоев, причём выраженное ожирение у них находят в 2 раза чаще. У мужчин также имеется зависимость между социальным статусом и ожирением. Совсем иное положение в Индии, где ожирение имеет иное значение: богатые мужчины и женщины полнее их менее обеспеченных соотечественников и ожирение - символ благосостояния и меньше противоречит современному идеалу красоты, принятому в западном мире.
Связь социально-экономического статуса и частоты ожирения приводит многих исследователей к представлению о том, что социальные варианты являются наиболее важной детерминантой ожирения [A. Stunkard, 1975].
Соматические и психическе факторы. Следует исходить из того, что факторы, которые приводят к ожирению у одного человека, не обязательно действуют на другого человека. В психологическом отношении также обнаруживаются разные констелляции, что проявляется в различии причин. Чаще других называют следующие причины:
1. Фрустрация при утрате объекта любви. Например, к ожирению могут приводить, чаще у женщин,
- смерть супруга,
- разлука с сексуальным партнёром или даже
- уход из родительского дома («пансионное ожирение»).
Общепризнанным является тот факт, что утрата близкого человека может сопровождаться подавленностью и одновременно повышением аппетита («жирок от забот»). Дети часто реагируют повышенным аппетитом при рождении младшего ребёнка в семье (см. ниже).
2. - Общая подавленность,
- гнев,
- страх перед одиночеством и
- чувство пустоты могут стать поводом к импульсивной еде.
3. Ситуации, в которых сочетаются опасность и деятельность, требующие бодрствования и повышенного напряжения (например, подготовка к экзаменам, ситуация войны), пробуждают у многих людей повышенные оральные потребности, которые приводят к усиленной еде или курению.
Во всех этих «выявляющих ситуациях» еда имеет значение замещающего удовлетворения. Она служит для
- укрепления связей,
- безопасности,
- ослабляет боль,
- чувство утраты,
- разочарования, как у ребёнка, который с детства запомнил, что при боли, болезни или потерях ему .давали сладости для утешения.
Многие страдающие ожирением в детстве имели подобный опыт, который привёл их к неосознанным формам психосоматических реакций.
Для большинства больных с ожирением имеет значение то, что они всегда были толстыми, уже в младенчестве и раннем детстве были склонны к полноте. При этом любопытно, что во фрустрирующих и жёстких жизненных ситуациях кормление и излишняя еда могут стать регулирующим напряжение фактором как для родителей, так и для их подрастающих детей. Ожирение и еда как замещение удовлетворения являются, таким образом, проблемой не одного человека, а всей семьи.
Эти ситуационные условия необходимо связывать с особенностями личности пациента и с её переработкой.
Пациентка 15 лет, ученица 9-го класса специальной школы для умственно отсталых детей, с круглой головой, толстыми щеками. При росте 168 см её масса тела составляет 135 кг. Девочка подчёркивает, что много не ест, только довольно много пьёт. Она небрежно одета, неухоженна, у неё имеется экзема складок кожи, возникшая скорее всего от нечистоплотности. Девочка вялая, грустная, на вопросы отвечает односложно, представляется косной, тупой, недоверчивой. О её склонности к еде мать сообщила, что за столом она ест достаточно много, а в промежутках суёт себе в рот всё, что ей попадёт под руку. Избыточная масса тела отмечается с 5 лет (когда девочке было 4 года, мать родила близнецов, и то недостаточное внимание, которое она прежде уделяла дочери, стало ещё меньше, так как уход за малышами поглощал всё её время). В возрасте 6 лет девочка пошла в школу, но из-за пассивности и плохих способностей ею была недовольна учительница, а из-за быстро нараставшего ожирения от неё отвернулись одноклассники. Дома ей никто не помогал выполнять домашние задания, а она должна была помогать матери по уходу за малышами. В 4-м классе она осталась на второй год, и её определили в школу для умственно отсталых детей.
Пациентка рождена в браке, роды в срок, дома, осложнились из-за лицевого предлежания плода. Период новорождённости без особенностей. Вскармливалась материнским молоком, физическое развитие в норме. Навыки сидения, стояния, ходьбы, речи сформировались вовремя, с двух лет опрятна в постели.
Отец девочки каменщик, в возрасте 43 лет, его масса тела составляет 100 кг при росте 172 см; перенёс три операции по поводу язвы желудка. Ничем не интересуется, легковозбудим, несколько нетерпелив.
Мать 37 лет, ростом несколько ниже пациентки, масса тела 100 кг. Она производит впечатление несообразительной, неактивной, не готовой к сотрудничеству с врачами. Работает половину рабочего дня на консервной фабрике. Семья 5 лет назад с социальной помощью построила собственный дом, а до того жила в бараке. С ними живёт 72-летний дедушка, который не покидает постели. Дедушка, младшие братья и сестра (близнецам 6 лет, сестре 11 лет) после обеда в отсутствие матери находятся на попечении пациентки. Поскольку она в глазах матери просто ленива и пассивна и может сидеть целыми днями у телевизора, мать готова отправить её в дом инвалидов. Пациентка хотела бы стать цветочницей, её хобби - приготовление пищи и рукоделие.
В психодинамической интерпретации можно отдать предпочтение концепции регресса с фиксацией на оральном удовлетворении. Еда является замещением отсутствующей материнской заботы, защитой от депрессии. Для ребёнка еда - это больше, чем просто питание, это
- самоутверждение,
- снятие напряжения,
- материнская поддержка.
У многих больных с ожирением наблюдаются сильная зависимость от матери и боязнь разлуки с ней. Поскольку 80% родителей также имеют избыточную массу тела, то можно думать о факторе предрасположенности, а также об особенно интенсивных связях в семье и о соблюдении традиций, о стиле отношений, когда отвергаются прямые проявления любви, а их место занимают оральные привычки и связи.
Родители с нормальной массой тела имеют детей с ожирением лишь в 7% случаев; если ожирением страдает один из родителей, то ожирение у детей отмечается в 40% случаев, а если страдают оба родителя - в 80%. Приёмные дети меньше склонны к ожирению при ожирении родителей, чем единокровные дети [J. Meyer, 1967].
Хилде Брух (Н. Bruch) описала определённые формы раннего детского развития и семейной среды у детей со склонностью к ожирению. Матери таких детей проявляют гиперопеку и сверхпривязанность: «Они чрезмерно балуют, нежат, холят и контролируют своих детей вместо того, чтобы вводить их в мир, в котором они смогли бы найти себя».
Родители, которые всё разрешают и ничего не запрещают, не могут сказать «нет», компенсируют этим свои угрызения совести и чувство, что они мало дают своим детям. Такие отцы слабы и беспомощны. При свободной выборке наблюдений такие конфликтные семейные отношения можно обнаружить не менее чем в 25% случаев.
Оральную избалованность родителями часто описывали и другие авторы. Она мотивируется прежде всего избавлением от чувства вины
- за эмоциональное отчуждение от них,
- за равнодушие и внутреннее неприятие со стороны родителей.
Кормление детей - это единственно возможное средство выражения расположения к. ним, которое родители не в состоянии проявить
- разговором,
- прикосновением,
- игрой с ними.
Оральный отказ является результатом разных форм поведения как сверхзаботливой, так и равнодушной матери.
Личность. Невозможно описать единую структуру личности при ожирении, в том числе при его психосоматических вариантах. Среди полных людей часто встречаются лица со снижением влечений. Некоторые авторы находили среди них большое число перенесших травму мозга. Но в некоторых случаях это очень живые и активные люди с поверхностными контактами и инфантильными притязаниями.
Они склонны к близости и симбиотическому поведению с другими людьми, легко привыкают к ним и позволяют быстро сближаться с собой. Утрата, разлука для них невыносимы, как это часто бывает у людей с эксцессивной, малодифференцированной оральностью.
С помощью теста MMPI часто обнаруживают признаки
- депрессии,
- озабоченность своим телом, (Отсутствие озабоченности своим телом, скорее является патологичей, чем её наличие - H.B.)
- страхи,
- импульсивность,
- социальную интраверсию и
- защитные тенденции.
Больные с ожирением предпочитают профессии, связанные с питанием, в противоположность обследованным контрольной группы, которые предпочитают более интеллектуальные профессии.
Склонные к полноте дети описываются обычно как
- незрелые,
- рецептивные,
- зависимые от матери.
Как и пациенты с анорексией, они не испытывают чувства обезображивания своего тела.
Уровень интеллекта в тесте Бине IQ у нашей 15-летней пациентки составил 90%. В образном тесте Бендера никаких указаний на травму. В тесте со сиенами и рисунками выявлены желания контактов и экспансивные устремления, которые не реализуются. Окружающий мир воспринимается как враждебный и агрессивный. Имеются поиски защиты и безопасности. Самооценка низкая, пациентка воспринимает себя в семье как человека низкого ранга и незначительного. Сильное желание вылечиться и быть любимой. Подавленная агрессивность, что находит выражение в желании «быть тигром, чтобы мстить и злить людей», а с другой стороны - инфантильные идентификации, переживание себя в качестве ребёнка. Она очень чувствительна, психически неустойчива. На основе психологических тестов и психоаналитического исследования можно предположить, что избыточная масса тела мотивируется первично и вторично психодинамически, представляя собой оральную компенсацию за фрустрационные переживания.
Прогноз. Как у нелеченых больных, так и при активном лечении прогноз неблагоприятный. Знания о факторах риска при ожирении (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, сахарный диабет и т.д.) недостаточно, чтобы изменить характер питания.
Длительный успех активной программы лечения оценивается от 5 до 20% [обзор Gollner и Deter]. Вызывает озабоченность то обстоятельство, что исследовательская программа контроля за течением заболевания и лечением у терапевтов временно активизирует пациентов, а окончательные результаты по осуществлению такого проекта оказываются ещё более неблагоприятными.
Причины. В целом можно сказать, что масса тела зависит от внешних обстоятельств, а рост обусловлен генетически. В исследованиях, проведенных среди усыновлённых детей и близнецов, имеются указания на то, что при определённых формах ожирения действует фактор предрасположенности.
О готовности наследственного характера скорее всего приходится думать в самых тяжёлых случаях. Однако остаётся невыясненным вопрос, в чём заключается этот фактор риска:
- в силе «пищевого влечения»;
- в липофилии тканей;
- в личности с пониженными влечениями и двигательной пассивностью;
- в тенденции устраняться от сложных ситуаций оральным удовлетворением;
- в нарушении нормального чувства насыщения.
Наряду с неясными генетическими компонентами большое значение имеют действующие в раннем детстве влияния как на тело, так и на личность. Если увеличение объёма жировой ткани происходит за счёт увеличения числа жировых клеток, как утверждают сторонники органической гипотезы, то это происходит ещё в раннем детстве. Ребёнок с избыточной массой тела уже имеет больше жировых клеток, чем нормальный ребёнок, но и здесь может иметь значение взаимодействие с воспитателями и в первую очередь с матерью.
Ожирение у ребёнка, даже новорождённого, отчётливее коррелирует с массой тела матери, а не отца. У многих грудных детей и детей более старшего возраста имеется первичный опыт, в соответствии с которым всякое неудовольствие и состояние напряжения легче всего снимаются оральным удовольствием. Будет ли этот опыт закреплён и станет ли он в последующем господствующим модусом поведения в трудных ситуациях, зависит от участия других соматических и психических факторов.
Развитие, обусловленное болезнью. Социальная оценка ожирения в разных культурах и странах различна: на Востоке быть полным самому и иметь полную жену считается показателем красоты и богатства. На Западе большинство людей страдают от своей полноты. По данным J. Meyer (1969), из 98 полных женщин 67 сильно страдает из-за полноты, 7 - немного и 24 не страдают вообще.
Страдающие ожирением в западном обществе самоизолируются, фрустрируются и легко могут из-за этой изоляции и отказа от контактов снова прийти к заместительному удовлетворению; таким образом возникает порочный круг.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/265685.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/266187.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/266187.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
В «этническом расстройстве» Т. Habermas объединяет понятие, выдвинутое американским психоаналитиком и этнографом Джорджем Девере (G. Devereux), и некоторые идеи Н. Элиаса (N. Elias), прежде всего тезис о наблюдаемом в последние столетия ограничении потребностей в связи с развитием цивилизации, который в отношении булимии, однако, оценивается критически и дифференцированно.
Первичные соматические причины булимии неизвестны и даже не предполагаются. Тем более важно изучение вторичных последствий с серьёзными соматическими жалобами и серьёзными изменениями.
Как следует из приведённых выше примеров, больные обращаются к врачам по поводу
- слабости,
- истощения или
- апатии, не упоминая о своей давно существующей булимии.
Внешним признаком булимии может служить одутловатое лицо с отёчностью в области слюнных желёз, особенно околоушных. При тщательном обследовании нередко находят
- повреждения и рубцы на руках, а также на нёбе, которые возникают вследствие частых рвот, и
- эрозию зубной эмали из-за влияния кислого содержимого рвотных масс.
Лабораторные исследования показывают
- сдвиги в составе электролитов,
- дегидратацию тканей и
- снижение сосудистого тонуса.
Эти вторичные соматические изменения не является угрожающими для жизни, как при нервной анорексии, но их следует воспринимать так же серьёзно, как и вторичные психические нарушения.
По мере развития булимии внимание больного всё больше занимают мысли о подготовке и избегании последующих ночных булимических приступов. При расспросе многие молодые женщины сообщают, что почти полдня их занимают эти мысли. В связи с этим они всё больше изолируются от окружающих, пренебрегают служебными обязанностями, учёбой и друзьями. Впрочем, при булимии больные относительно чаще, чем при анорексии, имеют прочные связи с другими людьми. Но интересы к противоположному полу в процессе развития болезни неуклонно убывает в связи с чувством вины и стыда, страхом стать физически непривлекательной и т.д.
Дифференциальная диагностика. Булимию следует отграничивать прежде всего от анорексии с булимическими приступами, так как примерно у 50% женщин с нервной анорексией возникают приступы булимии. Нередко приходится видеть, что вначале воспринятые как больные нервной анорексией женщины с первоначальной избыточной массой тела в дальнейшем оказываются страдающими булимией.
Для типичной булимии характерно сохранение нормальной массы тела или идеальное представление о нормальной массе, которая лишь слегка снижена. Масса тела у больных булимией часто колеблется, иногда наблюдаются преходящие нарушения менструального цикла, но длительных выпадений циклов не бывает.
Отграничивать булимию следует также от хронического невроза с рвотой у женщин с истерической структурой личности, которые подавляют врачей и окружающих рассказами о своих рвотах, нисколько их не скрывая.
Структура личности у пациенток с булимией имеет так же мало единства, как и при анорексии, но характеризуется большей частотой невротических черт. Чаще обнаруживаются истерические, чем шизоидные или обсессивные, черты, преобладающие при нервной анорексии. Переходов в психозы мы не отмечали, но наряду с невротическими формами описана группа глубоко патологических личностей, у которых развиваются также алкоголизм, неконтролируемое сексуальное поведение и большей частью демонстративные суицидальные попытки [A. Crisp, 1970]. В этих случаях подчёркивается необходимость иных терапевтических подходов.
Лечение. Как и при психосоматических заболеваниях вообще, для того чтобы выбрать адекватное лечение, в каждом отдельном случае булимии следует принимать во внимание особенности больного, т.е.
- возраст,
- мотивацию,
- хронизацию,
- способность к адекватной самооценке,
- физическое и психическое состояние,
- тяжесть расстройства личности,
- злоупотребление алкоголем,
- опасность суицидов и т.д.
Представители разных школ сообщают об эффективности практически любого лечения - от классического психоанализа до семейной терапии, от поведенческой терапии до индийской медитации, от феминистических групп до стационарной или амбулаторной пролонгированной терапии. Вместе с тем за последние 10 лет получены сравнительные данные о показаниях и прогнозах при различных методах лечения.
1. Амбулаторное лечение, при котором больной остаётся в своих обычных условиях, адекватно для большинства больных женщин и часто бывает достаточным. И только если в картине болезни на первый план выступают
- выраженные аномальные черты личности,
- суицидальные тенденции,
- злоупотребление алкоголем и т.п., для страдающих булимией показано стационарное лечение, в том числе в структурированной форме [J. Lacey, 1985].
2. При пищевом поведении, причиняющем ущерб организму, нельзя игнорировать симптомы и ограничиваться раскрытием неосознанных, таящихся в раннем детстве повреждений.
Как и при других нарушениях питания и формах наркоманий, противопоказана непрямая раскрывающая психотерапия. Методом выбора являются
- системоцентрированные,
- конфронтирующие и
- структурированные вмешательства и активное ведение лечения, направленное на преодоление симптомов, прежде всего в ограниченных во времени формах.
Успех лечения стабилизируется последующими защищающими, сопровождающими и при необходимости далее раскрывающими формами лечения.
Приведённые J. Lacey (1985) и Fairburn и соавт. (1986) контролируемые методы лечения с последующим катамнестическим исследованием дали положительные результаты, которые не были достигнуты при применении других методов лечения. Fairburn использовал в своей когнитивно-поведенческой терапевтической программе в качестве группы для сравнения контрольную фокально-психоаналитическую лечебную группу, в которой также использовалась техника поведенческой терапии, а результаты сравнивал в процессе лечения и по катамнестическим данным.
Использованная J. Lacey программа охватывала 5 больных с булимией (Лучше бы эта программа «охватывала» 1 (одного) больного Проще результаты обрабатывать - H.B.), с которыми в течение 10 нед по нескольку часов в день проводили индивидуальные беседы и групповые собрания, во время которых происходил обмен опытом, давали рекомендации по диете и в целом поощряли больных обмениваться опытом и совместно вырабатывать стратегию преодоления симптомов и планирования новой жизни. В этих строго тематических беседах принимали участие два психотерапевта.
Разработанный J. Lacey в Лондоне метод лечения больных булимией в психосоматической клинике Гейдельбергского университета был модифицирован в специальную программу лечения, направленную на устранение симптомов, но включающую также элементы раскрывающей терапии.
1. В одной или нескольких диагностических беседах с пациенткой выясняются её нынешнее пищевое поведение и общая жизненная ситуация: большей частью хаотическое и скрываемое от других и от самой себя пищевое поведение во всех его деталях
- число приёмов пищи,
- её количество,
- приготовление к еде,
- ситуации, в которых возникало такое поведение, и прежде всего предшествующее этому настроение, а затем
- эмоциональный фон в нынешней жизненной ситуации с её трудностями и конфликтами и внешними и внутренними обстоятельствами.
2. Пациентке предлагается новый режим приёма пищи в форме письменной программы с чёткой регуляцией частоты и времени приёма, количества и вида пищи (То есть, ей предлагается ещё увеличить нагрузку на нервную систему. Шарман, шарман - H.B.). Для этого в тетради, которую пациентка ведёт ежедневно, отмечаются все детали питания.
3. На специально выделенной странице тетради описываются
- важнейшие события дня,
- настроение и
- прежде всего ситуации, в которых возникают рецидивы булимии, с их зависимостью и связью с эмоциональным состоянием.
4. Развитие общей жизненной и конфликтной ситуации, а также симптоматика рецидивов булимии обсуждаются один раз в неделю в индивидуальной получасовой беседе с психотерапевтом (женщиной или мужчиной). План питания и жизни на следующую неделю составляется с учётом физиологической потребности в углеводах. Пациентка взвешивается в присутствии своего врача, который, таким образом, «документирует» ответственность за её массу тела и состояние здоровья.
5. Далее присоединяются групповые беседы с пациентками с булимией, проводимые двумя психотерапевтами (чаще разного пола, причём наряду с врачами участие в беседах принимают медицинские сестры, социальные работники, психологи, имеющие опыт работы с подобными больными). Индивидуальные беседы могут проводить также опытные медицинские сёстры и социальные работники. (Социальные работники, а также «опытные медицинские сёстры» - это просто то, что необходимо в любой проблемной ситуации, без социальных работников никуда - H.B.)
Этот этап лечения длится более 10 нед; беседы проводят после обеда или вечером в поликлинике индивидуально или в группах или комбинируя эти методики.
Опыт показывает, что необходимо считаться с возможностью рецидива после первой встречи с врачом. Однако успех лечения при соблюдении цельности этой специализированной программы сравним с хорошими результатами J. Lacey (Помним-помним, исследование «охватывало» 5 человек - H.B.) . Тактика лечения такова, что после 10-недельной интенсивной программы необходимо проводить индивидуальные беседы с пациентками вначале с малыми, а затем со всё большими интервалами времени (через несколько недель, затем - месяцев), но всегда в твёрдо установленные сроки.
Для пациенток то обстоятельство, что кто-то интересуется ими постоянно и разделит с ними ответственность, если они сообщат о последующих рецидивах, служит большой поддержкой. Как показывают многочисленные наблюдения, булимические приступы могут возникать и при последующих кризисных ситуациях.
J. Lacey достиг почти полного устранения булимических приступов у 20 пациенток за 10 сеансов ориентированной на симптоматику групповой терапии. Последующее лечение с многомесячными промежутками использовалось одновременно как контроль в течение двух следующих лет. Оказалось, что более 70% больных освободились от булимических приступов и только у 25% они ещё иногда возникают.
У тех пациенток, у которых имелись тяжёлые расстройства личности, наркоманические тенденции и т.п. (5%), лечение было безуспешным, и они нуждались в интенсивной и длительной терапии.
Применяя описанную выше модифицированную лечебную программу J. Lacey при тяжёлых и хронических состояниях с безуспешным предыдущим лечением, мы смогли добиться хороших результатов за относительно короткое время [Т. Habermas и соавт., 1987].
У пациентки 29 лет в возрасте 19 лет началось тяжёлое булимическое развитие, которое продолжалось в течение 4 лет.
- В день она переживала несколько приступов булимии с последующей рвотой,
- её мысли были заняты только едой,
- её масса тела колебалась в широких пределах,
- отмечались также отёчность лица,
- аменорея,
- злоупотребление слабительными средствами.
- Больная полностью изолировалась от других людей,
- пренебрегала учёбой.
После многомесячного курса стационарного лечения получала амбулаторную индивидуальную психотерапию с редкими сеансами и, наконец, побывала в группе больных булимией с жёсткой программой питания вначале с еженедельными, а затем с более редкими беседами. «Помогло мне то, что меня в группе психотерапевты буквально водили за руку, дали мне жёсткую программу питания, заставили есть вместе со всеми, не оставаться одной». Последний були-мический приступ был 5 лет назад. Пациентка живёт вместе с мужем, который старше её на 15 лет. Мысли о еде ею больше не овладевают, хотя из-за экземы ног она не пьёт молока и отказывается от некоторых продуктов. Учёбу она пока не закончила из-за множества других занятий. Но за это время она опубликовала детскую книгу и не пользуется больше помощью родителей.
ОЖИРЕНИЕ
Ожирением называется отложение жировой ткани с увеличением массы тела. Эта патология является следствием нарушения усвоения пищи и расхода энергии. Можно ли говорить об ожирении как о болезни? Это зависит от определения болезни в целом и от социальной оценки. Даже оценка толстого человека как безобразного или красивого зависит от общественных, культурных ценностей и духа времени.
Несомненно, ожирение является фактором риска развития многих заболеваний, прежде всего
- сахарного диабета,
- артериальной гипертензии,
- бронхиальной астмы,
- желчнокаменной болезни,
- атеросклероза,
- заболеваний суставов. Оно не только уменьшает продолжительность жизни, но и влияет на её качество. (Снова нет НИ ОДНОЙ ссылки, т.е. даётся гольный пиздёж - H.B.)
Симптоматика. Начальную стадию ожирения обычно определяют при увеличении массы тела на 15-20% от нормального показателя, а при увеличении на 30% оно становится совершенно очевидным.
Классические показатели (рекомендуемая Брока масса тела в килограммах равна росту в сантиметрах минус 100) считаются сегодня слишком высокими, идеальная масса тела для мужчин меньше этих показателей на 10%, для женщин - на 5%. Показатели для высокого и низкого роста приводятся в таблицах Гейги. Отложение жира можно определить по толщине кожных складок. Следует помнить также о влиянии возраста и половых различиях. (О разнице между мышечной и жировой массой, а также о толщине и плотности костей авторам не пришло в голову подумать - H.B.)
Ребёнок или подросток, который от 4 до 8 ч в день сидит у телевизора и «гасит» свои побуждения и напряжение поглощением большого количества высококалорийной пищи, уже скоро приобретёт избыточную массу тела, и, как показывает опыт, ему обычно трудно изменить свой образ жизни и вернуть прежний вес.
Психосоматики уделяют больше внимания не тем пациентам, у которых имеется хроническое увеличение массы тела, а тем молодым людям, у которых наблюдается смена фаз прожорливости и голодания с внезапным увеличением массы тела. Приём пищи у них происходит импульсивно, в ситуациях напряжённости и конфликтов.
Психосоматические или невротические категории среди ожиревших, т.е. тех, которые не соблюдают элементарную диету, составляют одну треть всех страдающих ожирением [J. Silverstone и Т. Solomon, 1965]. Большинство пациентов с ожирением могут сказать о себе: «На самом деле я ем немного, меньше, чем другие!». Они не лгут, когда говорят это. Настроение у них часто ассоциируется с элементарным желанием что-либо съесть и приводит часто к автоматическому, непроизвольному поглощению пищи. Соизмеряя количество пищи с внутренней субъективной потребностью, а не с физической потребностью в калориях, они всегда считают, что приняли её ещё мало.
В связи с этим возникла патогенетическая концепция, согласно которой при ожирении отсутствует чувство насыщения при еде (Это здоровая реакция на пищу с высоким содержанием фруктозы. См. http://www.youtube.com/watch?v=dBnniua6-oM - H.B.). Выделяют два характерных синдрома:
1) синдром ночной еды с утренним отсутствием аппетита и чрезмерной едой по вечерам с последующей бессонницей, что Н. Deter нашёл у 10% женщин с ожирением;
2) синдром приступов обжорства при конфликтах и простых затруднениях со стремлением к поглощению огромных количеств пищи с последующими страхами, депрессией и чувством вины.
При обоих синдромах отмечают учащение невротических признаков и склонности к конфликтам.
В энергетическом плане ожирение не является загадкой. Остаётся только невыясненным вопрос, почему ожиревший не чувствует сытости и ест больше, чем нужно в соответствии с его энергетическими потребностями, а также двигается меньше, чем это возможно при таком количестве потреблённых энергетических веществ. (Чем больше человек ест, тем МЕНЬШЕ ему хочется двигаться. Зачем? Это эволюционный процесс: двигаться нужно, чтобы добывать еду, а не тратить уже имеющееся. Это аза, аксиомы и банальности - H.B.)
Эпидемиология. Во многих экономически развитых странах ожирение становится всё более частым явлением. Более половины жителей ФРГ в возрасте старше 40 лет имели избыточную массу тела. Женщины страдают чаще, и ожирение у них выражено больше, но во всех западных странах с возрастом полнеют как женщины, так и мужчины [Т. Silverstone, 1970]. Связь этого явления с приобщением к культуре у переселенцев описал A. Stunkard (1975).
Первое поколение переселенцев в США было отягощено выраженным ожирением, следующее, родившееся в США, поражено меньше, а третье - ещё меньше. Более подробный анализ [А. Stunkard, 1990] показал, что эти отношения нельзя рассматривать вне социально-экономической ситуации как действующего фактора. Кроме того, следует учитывать влияние на возникновение ожирения других факторов
- этнических,
-религиозных и
-факторов социального роста или снижения.
В Англии и США ожирение отмечают чаще у женщин из низших социальных слоев, причём выраженное ожирение у них находят в 2 раза чаще. У мужчин также имеется зависимость между социальным статусом и ожирением. Совсем иное положение в Индии, где ожирение имеет иное значение: богатые мужчины и женщины полнее их менее обеспеченных соотечественников и ожирение - символ благосостояния и меньше противоречит современному идеалу красоты, принятому в западном мире.
Связь социально-экономического статуса и частоты ожирения приводит многих исследователей к представлению о том, что социальные варианты являются наиболее важной детерминантой ожирения [A. Stunkard, 1975].
Соматические и психическе факторы. Следует исходить из того, что факторы, которые приводят к ожирению у одного человека, не обязательно действуют на другого человека. В психологическом отношении также обнаруживаются разные констелляции, что проявляется в различии причин. Чаще других называют следующие причины:
1. Фрустрация при утрате объекта любви. Например, к ожирению могут приводить, чаще у женщин,
- смерть супруга,
- разлука с сексуальным партнёром или даже
- уход из родительского дома («пансионное ожирение»).
Общепризнанным является тот факт, что утрата близкого человека может сопровождаться подавленностью и одновременно повышением аппетита («жирок от забот»). Дети часто реагируют повышенным аппетитом при рождении младшего ребёнка в семье (см. ниже).
2. - Общая подавленность,
- гнев,
- страх перед одиночеством и
- чувство пустоты могут стать поводом к импульсивной еде.
3. Ситуации, в которых сочетаются опасность и деятельность, требующие бодрствования и повышенного напряжения (например, подготовка к экзаменам, ситуация войны), пробуждают у многих людей повышенные оральные потребности, которые приводят к усиленной еде или курению.
Во всех этих «выявляющих ситуациях» еда имеет значение замещающего удовлетворения. Она служит для
- укрепления связей,
- безопасности,
- ослабляет боль,
- чувство утраты,
- разочарования, как у ребёнка, который с детства запомнил, что при боли, болезни или потерях ему .давали сладости для утешения.
Многие страдающие ожирением в детстве имели подобный опыт, который привёл их к неосознанным формам психосоматических реакций.
Для большинства больных с ожирением имеет значение то, что они всегда были толстыми, уже в младенчестве и раннем детстве были склонны к полноте. При этом любопытно, что во фрустрирующих и жёстких жизненных ситуациях кормление и излишняя еда могут стать регулирующим напряжение фактором как для родителей, так и для их подрастающих детей. Ожирение и еда как замещение удовлетворения являются, таким образом, проблемой не одного человека, а всей семьи.
Эти ситуационные условия необходимо связывать с особенностями личности пациента и с её переработкой.
Пациентка 15 лет, ученица 9-го класса специальной школы для умственно отсталых детей, с круглой головой, толстыми щеками. При росте 168 см её масса тела составляет 135 кг. Девочка подчёркивает, что много не ест, только довольно много пьёт. Она небрежно одета, неухоженна, у неё имеется экзема складок кожи, возникшая скорее всего от нечистоплотности. Девочка вялая, грустная, на вопросы отвечает односложно, представляется косной, тупой, недоверчивой. О её склонности к еде мать сообщила, что за столом она ест достаточно много, а в промежутках суёт себе в рот всё, что ей попадёт под руку. Избыточная масса тела отмечается с 5 лет (когда девочке было 4 года, мать родила близнецов, и то недостаточное внимание, которое она прежде уделяла дочери, стало ещё меньше, так как уход за малышами поглощал всё её время). В возрасте 6 лет девочка пошла в школу, но из-за пассивности и плохих способностей ею была недовольна учительница, а из-за быстро нараставшего ожирения от неё отвернулись одноклассники. Дома ей никто не помогал выполнять домашние задания, а она должна была помогать матери по уходу за малышами. В 4-м классе она осталась на второй год, и её определили в школу для умственно отсталых детей.
Пациентка рождена в браке, роды в срок, дома, осложнились из-за лицевого предлежания плода. Период новорождённости без особенностей. Вскармливалась материнским молоком, физическое развитие в норме. Навыки сидения, стояния, ходьбы, речи сформировались вовремя, с двух лет опрятна в постели.
Отец девочки каменщик, в возрасте 43 лет, его масса тела составляет 100 кг при росте 172 см; перенёс три операции по поводу язвы желудка. Ничем не интересуется, легковозбудим, несколько нетерпелив.
Мать 37 лет, ростом несколько ниже пациентки, масса тела 100 кг. Она производит впечатление несообразительной, неактивной, не готовой к сотрудничеству с врачами. Работает половину рабочего дня на консервной фабрике. Семья 5 лет назад с социальной помощью построила собственный дом, а до того жила в бараке. С ними живёт 72-летний дедушка, который не покидает постели. Дедушка, младшие братья и сестра (близнецам 6 лет, сестре 11 лет) после обеда в отсутствие матери находятся на попечении пациентки. Поскольку она в глазах матери просто ленива и пассивна и может сидеть целыми днями у телевизора, мать готова отправить её в дом инвалидов. Пациентка хотела бы стать цветочницей, её хобби - приготовление пищи и рукоделие.
В психодинамической интерпретации можно отдать предпочтение концепции регресса с фиксацией на оральном удовлетворении. Еда является замещением отсутствующей материнской заботы, защитой от депрессии. Для ребёнка еда - это больше, чем просто питание, это
- самоутверждение,
- снятие напряжения,
- материнская поддержка.
У многих больных с ожирением наблюдаются сильная зависимость от матери и боязнь разлуки с ней. Поскольку 80% родителей также имеют избыточную массу тела, то можно думать о факторе предрасположенности, а также об особенно интенсивных связях в семье и о соблюдении традиций, о стиле отношений, когда отвергаются прямые проявления любви, а их место занимают оральные привычки и связи.
Родители с нормальной массой тела имеют детей с ожирением лишь в 7% случаев; если ожирением страдает один из родителей, то ожирение у детей отмечается в 40% случаев, а если страдают оба родителя - в 80%. Приёмные дети меньше склонны к ожирению при ожирении родителей, чем единокровные дети [J. Meyer, 1967].
Хилде Брух (Н. Bruch) описала определённые формы раннего детского развития и семейной среды у детей со склонностью к ожирению. Матери таких детей проявляют гиперопеку и сверхпривязанность: «Они чрезмерно балуют, нежат, холят и контролируют своих детей вместо того, чтобы вводить их в мир, в котором они смогли бы найти себя».
Родители, которые всё разрешают и ничего не запрещают, не могут сказать «нет», компенсируют этим свои угрызения совести и чувство, что они мало дают своим детям. Такие отцы слабы и беспомощны. При свободной выборке наблюдений такие конфликтные семейные отношения можно обнаружить не менее чем в 25% случаев.
Оральную избалованность родителями часто описывали и другие авторы. Она мотивируется прежде всего избавлением от чувства вины
- за эмоциональное отчуждение от них,
- за равнодушие и внутреннее неприятие со стороны родителей.
Кормление детей - это единственно возможное средство выражения расположения к. ним, которое родители не в состоянии проявить
- разговором,
- прикосновением,
- игрой с ними.
Оральный отказ является результатом разных форм поведения как сверхзаботливой, так и равнодушной матери.
Личность. Невозможно описать единую структуру личности при ожирении, в том числе при его психосоматических вариантах. Среди полных людей часто встречаются лица со снижением влечений. Некоторые авторы находили среди них большое число перенесших травму мозга. Но в некоторых случаях это очень живые и активные люди с поверхностными контактами и инфантильными притязаниями.
Они склонны к близости и симбиотическому поведению с другими людьми, легко привыкают к ним и позволяют быстро сближаться с собой. Утрата, разлука для них невыносимы, как это часто бывает у людей с эксцессивной, малодифференцированной оральностью.
С помощью теста MMPI часто обнаруживают признаки
- депрессии,
- озабоченность своим телом, (Отсутствие озабоченности своим телом, скорее является патологичей, чем её наличие - H.B.)
- страхи,
- импульсивность,
- социальную интраверсию и
- защитные тенденции.
Больные с ожирением предпочитают профессии, связанные с питанием, в противоположность обследованным контрольной группы, которые предпочитают более интеллектуальные профессии.
Склонные к полноте дети описываются обычно как
- незрелые,
- рецептивные,
- зависимые от матери.
Как и пациенты с анорексией, они не испытывают чувства обезображивания своего тела.
Уровень интеллекта в тесте Бине IQ у нашей 15-летней пациентки составил 90%. В образном тесте Бендера никаких указаний на травму. В тесте со сиенами и рисунками выявлены желания контактов и экспансивные устремления, которые не реализуются. Окружающий мир воспринимается как враждебный и агрессивный. Имеются поиски защиты и безопасности. Самооценка низкая, пациентка воспринимает себя в семье как человека низкого ранга и незначительного. Сильное желание вылечиться и быть любимой. Подавленная агрессивность, что находит выражение в желании «быть тигром, чтобы мстить и злить людей», а с другой стороны - инфантильные идентификации, переживание себя в качестве ребёнка. Она очень чувствительна, психически неустойчива. На основе психологических тестов и психоаналитического исследования можно предположить, что избыточная масса тела мотивируется первично и вторично психодинамически, представляя собой оральную компенсацию за фрустрационные переживания.
Прогноз. Как у нелеченых больных, так и при активном лечении прогноз неблагоприятный. Знания о факторах риска при ожирении (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, сахарный диабет и т.д.) недостаточно, чтобы изменить характер питания.
Длительный успех активной программы лечения оценивается от 5 до 20% [обзор Gollner и Deter]. Вызывает озабоченность то обстоятельство, что исследовательская программа контроля за течением заболевания и лечением у терапевтов временно активизирует пациентов, а окончательные результаты по осуществлению такого проекта оказываются ещё более неблагоприятными.
Причины. В целом можно сказать, что масса тела зависит от внешних обстоятельств, а рост обусловлен генетически. В исследованиях, проведенных среди усыновлённых детей и близнецов, имеются указания на то, что при определённых формах ожирения действует фактор предрасположенности.
О готовности наследственного характера скорее всего приходится думать в самых тяжёлых случаях. Однако остаётся невыясненным вопрос, в чём заключается этот фактор риска:
- в силе «пищевого влечения»;
- в липофилии тканей;
- в личности с пониженными влечениями и двигательной пассивностью;
- в тенденции устраняться от сложных ситуаций оральным удовлетворением;
- в нарушении нормального чувства насыщения.
Наряду с неясными генетическими компонентами большое значение имеют действующие в раннем детстве влияния как на тело, так и на личность. Если увеличение объёма жировой ткани происходит за счёт увеличения числа жировых клеток, как утверждают сторонники органической гипотезы, то это происходит ещё в раннем детстве. Ребёнок с избыточной массой тела уже имеет больше жировых клеток, чем нормальный ребёнок, но и здесь может иметь значение взаимодействие с воспитателями и в первую очередь с матерью.
Ожирение у ребёнка, даже новорождённого, отчётливее коррелирует с массой тела матери, а не отца. У многих грудных детей и детей более старшего возраста имеется первичный опыт, в соответствии с которым всякое неудовольствие и состояние напряжения легче всего снимаются оральным удовольствием. Будет ли этот опыт закреплён и станет ли он в последующем господствующим модусом поведения в трудных ситуациях, зависит от участия других соматических и психических факторов.
Развитие, обусловленное болезнью. Социальная оценка ожирения в разных культурах и странах различна: на Востоке быть полным самому и иметь полную жену считается показателем красоты и богатства. На Западе большинство людей страдают от своей полноты. По данным J. Meyer (1969), из 98 полных женщин 67 сильно страдает из-за полноты, 7 - немного и 24 не страдают вообще.
Страдающие ожирением в западном обществе самоизолируются, фрустрируются и легко могут из-за этой изоляции и отказа от контактов снова прийти к заместительному удовлетворению; таким образом возникает порочный круг.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/265685.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/266187.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents