Психосоматическая медицина: краткий учебник
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/265452.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/265921.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ПСИХОДИНАМИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И БОЛЬНОГО
Пациентки обычно предпринимают энергичные попытки привлечь к себе внимание врача и персонала своей детской беспомощностью и в то же время утончённостью и рассудительностью. Но все попытки добиться действительного влияния на них, внедриться в их личность, установить общность вначале ими отвергаются. Они рассматривают лечение, особенно стационарное, которое вскрывает их ухищрения в связи с пищевым ритуалом, как что-то совершенно ненужное, поскольку не считают себя больными. Если поступление в стационар неизбежно, они стремятся сами определять ход лечения, добиваются определённых привилегий, прежде всего стараются отдалить момент искусственного кормления с помощью желудочного зонда.
Для медицинского персонала каждый новый больной анорексией - это новая надежда иметь в отделении больного, с которым будет мало проблем, но эта надежда неизменно не оправдывается. Обычно спустя недели или месяцы становится очевидным, что кривая массы тела, несмотря на то что больная, казалось бы, принимает много пищи, остаётся на том же уровне или даже идёт вниз, а затем открываются трюки больного с отверганием пищи, тайные рвоты, злоупотребление слабительными средствами, манёвры с обманом при взвешивании, а позже кражи из кухни или жалобы из ближайших гастрономов; всё что исчерпывает терпение врачей и медицинского персонала.
Лечение - это проблема контрперенесения, как у истерических больных. Задача врачей и медицинского персонала - активно работать с сохранной сферой личности пациента и одновременно оценивать тяжёлые психопатологические нарушения его поведения, не впадая при этом в состояние раздражения. Всегда существует опасность, что очередная мера останется неэффективной, а родные отчаются добиться увеличения массы тела «во что бы то ни стало», даже если ещё нет или уже нет угрозы для жизни, которая только и обязывает к более активному вмешательству.
Озлобленное и враждебное контрперенесение со стороны медицинских сестёр и врачей приводит больного к аффективной изоляции и аутистической замкнутости, которые в тяжёлых случаях нарастают. Чтобы не впасть в такое контрперенесение, врач должен в каждом случае распознать и регистрировать у больного выраженный страх, связанный с приёмом пищи и увеличением массы тела.
Так же, как и установить взаимоотношения с больным, трудно найти общий язык с его родителями, которой сложно согласиться с признанием их сына или дочери больными. Для врача и медицинских сестёр возникает опасность стать «козлами отпущения» для матерей и отцов, а в наше время и для бабушек и дедушек. Когда в семейно-терапевтической беседе участвует несколько терапевтов, это увеличивает шансы разделения ответственности в глазах отдельных членов семьи; становится легче понять, почему каждый на основании своего опыта и условий развития становится таким, каков он есть.
Лечение. Нельзя безоговорочно сравнивать результаты лечения разными методами, так как на них влияют разные прогнозы при лёгких или тяжёлых анорексигенных реакциях или при хроническом течении болезни. Результаты лечения скорее всего определяют продолжительность заболевания и качество исхода, устанавливаемые при катамнестических исследованиях. При этом следует учитывать как соматические данные, так и психосоциальное состояние и психосоциальное развитие. Однажды достигнутый определённым методом успех лечения может затем не повториться.
Надежды найти ключ к загадочной области анорексии с помощью терапии, опирающейся на этиологические теории (поведенческая терапия, системный или психоаналитический метод), за последние десятилетия не оправдались. И всё же опыты с различными терапевтическими техниками привели к описываемому ниже прагматическому консенсусу, хотя бы в отношении тяжёлых, требующих стационарного лечения состояний. Впервые подобные предложения представил англичанин A. Crisp (1970).
1. Симптоматически ориентированная установка, направленная на еду и увеличение массы тела, на первом этапе лечения неизбежна.
- Нацеленные на конфликт,
- раскрывающие,
- индивидуальные психоаналитические или
- системно-семейные методы лечения кажутся неприемлемыми.
Первая цель - увеличение массы тела; её достижения добивается терапевтическая группа в процессе работы как с пациентом, так и с его семьёй. Обе стороны вступают в «лечебный союз», для которого ставится цель - достижение определённой массы тела.
Лечебная группа использует одинаковую программу в отношении всех больных нервной анорексией, направленную на уменьшение возможных попыток уклонения от лечения и переживаемого огорчения в связи с необходимостью подчиняться лечебным предписаниям. Лечебные программы варьируют от чётко предписанного трёхразового приёма пищи в присутствии медицинских сестёр до искусственного кормления через зонд.
2. Облегчение состояния достигается назначением постельного режима, ограничением посещений и последующим участием больных в общих мероприятиях до момента выписки по достижении соматического улучшения, т.е. начальной массы тела (большей частью 50 кг).
3. Необходимо предпринимать попытки добиться более тесной личной связи с больными с помощью врачей, психологов (мужчин и женщин), медицинских сестёр или гештальттерапевтов, чтобы пробиться сквозь их «панцирь», проникнуть в их внутренний мир и получить возможность влиять на него. Этот контакт ориентирован на конфликт, но при этом не столько на прошлое, сколько на возможные впоследствии ожидания, страхи и опасения.
Описанная выше студентка 21 года была вначале для пробы принята в стационар, так как приехала издалека и нужно было решить вопрос о предстоящих расходах на лечение. При той свободе, в которой она нуждалась и которая ей была предоставлена, она похудела за 2 нед на 3 кг (до 38,1 кг). Тогда она согласилась на программу питания с целью достижения массы тела 50 кг. Она соблюдала постельный режим, получала 2500 калорий за 4 приёма пищи, поддерживала контакт с доверенной медицинской сестрой и социальной работницей, получала психотерапию по 1 ч в неделю, а затем, с увеличением массы тела -индивидуальную психотерапию по 3 ч. Всё время она проводила в постели, затем стала вставать, есть вместе с другими больными, ходила в кабинет к психотерапевту.
В первые недели у неё возникали кризы протеста с саморазрушительными действиями: она прижигала себе сигаретами лицо, регистрировала увеличение массы тела со страхом, а в конце концов было установлено, что она перед взвешиванием выпивала по 1,5 л воды. Тогда ей было назначено питание через желудочный зонд, возобновлён строгий постельный режим, курение разрешалось только в присутствии медицинской сестры. Хотя больная и теперь выражала протест, эти меры сохранялись как условие выписки. Тогда наступило резкое увеличение массы тела до 48 кг в течение 4 нед. После этого ей разрешили есть вместе с другими больными, выходить из отделения вначале с сопровождающими, а затем и одной, а через 4 мес перевели в ночную клинику, и она начала школьную практику. Больная выписана, когда была достигнута цель - увеличение массы тела до 50 кг.
Темами психотерапевтического лечения были амбивалентное отношение к идеализируемому и отвергаемому отцу, её лабильное самочувствие, неуверенность при приближении к другим людям и элементы чрезвычайной лабильности и обиды в отношениях с другими людьми.
После длившейся 2,5 года психотерапии состояние больной стабилизировалось. С врачом-психотерапевтом, который был старше её на 12 лет, у неё завязался роман (Вообще-то это признак страшного непрофессионализма - H.B.), но и здесь у неё бывали кризы, во время которых она предприняла две не очень серьёзные суицидальные попытки, имевшие характер агрессии в отношении нового партнёра и характер призыва в отношении психотерапевта. Как и в период стационарного лечения, она наносила себе повреждения ударами ножа или билась головой о стену, оставляя свои раны открытыми. Эти действия она объясняла отчаянным желанием преодолеть постоянно возникающее чувство покинутости и пустоты.
Отношения с психотерапевтом были в целом плодотворными, они носили характер переноса, причём влюблённость и сексуальные фантазии были тесно связаны с глубинным желанием быть признанной и иметь поддержку. Господствующие фиксации были на шизоидно-интенционном и депрессивном уровне, причём постоянно возвращались чувство
- холодности,
- полной изолированности,
- фантазии о невозможности самостоятельного существования и активного поведения.
Сверхценная значимость темы еды в её представлениях плохо поддавалась терапии и долго сохраняла свою актуальность. Пациентка сама отмечала, что эта тема постоянно врывается в её сознание и она сама вынуждена разрушать всё, что достигнуто. Наконец, ей стало ясно, что и лечение, и её связь с терапевтом привели её к длительному регрессивному искушению. Поэтому её решение о прерывании лечения было принято за несколько месяцев до его окончания, и вопрос был для неё закрыт.
На катамнестическую беседу через 10 лет пациентка пришла моложаво выглядящей, изящной и элегантно одетой. Она сказала, что у неё постоянная масса тела 50 кг, что теперь её не занимает проблема еды, у неё есть более серьёзные дела. Вскоре после лечения она вышла замуж, у неё трое детей, но закончить учёбу она не смогла, чем она и поныне озабочена.
Трудности в отношении общения с другими людьми у неё возникали неоднократно. Она чувствует себя легковозбудимой, тяжело переносит критику в свой адрес, особенно тяжелы ей взрывы гнева у мужа. С отцом у неё теперь хороший контакт, она с ним охотно общается, но не обременяет его своими заботами. Свои проблемы она обсуждает с женщинами, с которыми сталкивается в детском саду и в школе. Ей понравилось, что в процессе лечения она лучше поняла своё детство, свои отношения с родителями и свои собственные чувства. Ей понравилась и реальная помощь, которую можно оказать людям и самой себе. Это и теперь поддерживает её в жизни.
A. Crisp (1970) сообщил данные катамнестического обследования 100 женщин с анорексией через 6 лет после лечения; из них
- у 64 масса тела нормальная, у 32 явно или слегка уменьшенная,
- у 2 увеличенная;
- 2 больные умерли.
Психическое состояние улучшилось лишь у 55% женщин.
Ещё более впечатляющим, чем просто количественные показатели, представляется катамнез 38 пациенток в среднем через 5 лет после лечения. В отношении массы тела, партнёрства и собственных переживаний
- состояние полностью нормализовалось у 7,
- лёгкое улучшение наблюдалось у 11,
- состояние осталось почти без изменений у 9;
- 5 больных умерли;
- катамнезы 6 больных не получены [Н. Becker, 1978].
Наиболее выраженный эффект даёт семейная терапия. Minuchin отметил его в 86% своих наблюдений, хотя признаки улучшения описаны схематично и при оценке состояния больных остаются сомнения. Более обоснованную оценку семейной терапии дали в своих систематических исследованиях G. Weber и Н. Stierlin (1989), которые лечили 42 больных амбулаторно в 6 семейных группах в течение 8 мес. У этих пациентов заболевание началось в молодом возрасте (15 лет), к началу лечения им было по 18 лет, их масса тела составляла в среднем 29,9 кг. При катамнестическом обследовании через 4 года из 32 пациенток, масса тела которых была уменьшена до 25% от нормы,
-эти показатели сохранились только у 5, а
-у остальных в той или иной степени наблюдалось улучшение.
Отсутствующие в начале лечения менструации восстановились у 18 из 35 женщин. Нарушенное пищевое поведение, до лечения отмечавшееся у 81% больных, сохранилось только у 19%. Средние показатели увеличения массы тела составили 10 кг, но только у 18 больных масса тела достигла нормы.
Следует отметить, что только половина больных после семейной терапии не прибегала к другим видам психотерапии (индивидуальной, групповой, в группах взаимопомощи). Вызывает озабоченность то, что только половина катамнестических данных получена при прямом разговоре больного с терапевтом, остальные - по телефону от больного или его родственников. Если иметь в виду склонность больных анорексией к лживости и то давление, которое они оказывают на своих близких, то при оценке действительного положения дел на это всегда следует делать скидку.
Данные авторов семейно-терапевтической методики, которые они сообщают другим терапевтам, отказывающимся от этого лечения, поражают. Уклонение от контактов с членами семьи, практиковавшееся ранее психоаналитиками, сейчас считается ошибочным. Для семейной терапии важными сведениями являются те, которые способствуют контакту с семьёй, знакомству с её проблемами и позволяют привлечь помощь семьи для лечения больных анорексией.
Насколько важны длительные и достоверные катамнезы именно для оценки пациенток с анорексией, показывает случай описанной выше 17-летней школьницы, состояние которой через год после окончания лечения внушало оптимизм.
Дальнейшая жизнь пациентки протекала очень переменчиво. Специальность графика она приобрела без труда, благополучно работала в этой области несколько лет. За это время она вышла замуж за мужчину моложе её на 5 лет, но вместе с ним не жила. Затем она предприняла длительное путешествие по Африке, позже по Азии. В одном буддийском храме в Японии она прожила год, проделывала регулярные медитационные упражнения ранним утром, несмотря на неприятные ощущения в спине и общее недомогание. Оттуда она и сообщила о себе (ей уже 30 лет) и снова попросила о помощи, так как она не может чувствовать себя женщиной, не может ничего чувствовать, снова похудела, у неё нерегулярные менструации, запоры, выпадение волос, она снова много думает о еде, ест только избирательно, вегетарианскую пищу, а затем у неё возникает рвота.
Пациентка вернулась к амбулаторной психотерапии с редкими сеансами, на которых обсуждались проблемы её образа жизни, питания, эмоции и жизненные ситуации, а также её приступы рвоты. После окончания лечения женщина обрела нового партнёра, с которым смогла жить вместе и родила здорового ребёнка.
Специалисты по поведенческой терапии [H.-D. Basler, 1979] перешли от прежнего односторонне ориентированного на сам метод подхода с оперантным обусловливанием к интегрированному воздействию. Оно включает
- на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а
- на втором этапе - лечение, направленное на психосоциальные проблемы.
При таком комбинированном подходе через 1-2 года
- хорошие результаты отмечаются у 55% больных,
- удовлетворительные - у 25%.
Непродолжительность катамнеза и малодифференцированные критерии результатов, как и при многих катамнестических исследованиях, оставляют ряд открытых вопросов и пожеланий.
БУЛИМИЯ
(нервная булимия, булимарексия)
Булимией называется психосоматический синдром, характеризующийся «волчьим аппетитом», при котором поглощается большое количество пищи. Из опасения растолстеть больные часто сразу после еды вызывают у себя рвоту и/или пытаются ограничивать приём пищи, постятся, применяют медикаменты и интенсивно занимаются спортом. Болеют преимущественно женщины в возрасте от 15 до 30 лет.
К булимическим «сценам еды и рвоты» относятся импульсивные действия на фоне выраженного аффективного напряжения, осуществляемые в полном одиночестве. Если приходят другие люди или появляются иные помехи, то эти действия прерываются и стыдливо скрываются. К поглощению пищи больные часто готовятся, совершая большие закупки её или даже кражи. Они часто подолгу скрывают это от окружающих, пока всё не выйдет наружу, нарушая всю жизненную ситуацию: мысли о еде занимают всё больше места в жизни этих людей, семейные, межличностные и профессиональные проблемы отходят на задний план или возникают многочисленные соматические последствия. Речь идёт прежде всего о хронических формах, которые в конце концов приводят к врачебному вмешательству.
Подверженным булемии пациентам нелегко отказаться от однажды принятой формы поведения. При хронических и типичных формах приходится говорить о болезненном характере нарушений, которые указывают не только на соматический риск, но и на психические конфликтные ситуации и патологическое развитие.
Булимия отличается по картине личности и по поведению больных от нервной анорексии, при которой больные также вызывают у себя рвоту для уменьшения массы тела, прежде всего после неизбежных семейных обедов или при стационарном лечении. Больные тайком идут в туалет и освобождаются от пищи.
Однако при анорексии отсутствуют типичные приступы «волчьего аппетита». В отдельных случаях у больных возникают ночные приступы «волчьего аппетита»; находящиеся на стационарном лечении больные ночью тайком пробираются на кухню или съедают то, что лежит в холодильнике.
Но для анорексии характерна также имеющая неблагоприятные саморазрушительные последствия сверхценная идея похудения, одержимые которой больные игнорируют реальную массу собственного тела. Типичных постящихся больных анорексией с их борьбой и их психопатологической картиной нетрудно отличить от больных булимией. Последние имеют нормальную или слегка увеличенную массу тела, и им не угрожает опасность постов, иногда приводящих больных анорексией к смертельному исходу.
Описанный при шизофрении Л. Бинсвангером случай Элен Вест относится к нервной анорексии, но не к булимии.
Эпидемиология и медицинская история булимии. После первой мировой войны булимия у молодых женщин описывалась как казуистика, а в последние 30 лет в публикациях и клинических отчётах она упоминается всё чаще. Булимия всё больше обгоняет нервную анорексию по частоте, но не по необходимости в клиническом лечении.
К сожалению, пока приходится довольствоваться приблизительными данными о частоте булимии. Наибольшее число больных выявляется при опросах населения. Так, в США 10% женщин в возрасте от 15 до 35 лет отмечают у себя булимические эпизоды, но и это не отражает действительного положения. При обследовании городского населения 1% женщин указанного возраста оказываются поражёнными этим недугом [Fairburn, 1984].
В поликлиническом отделении психосоматической клиники Гейдельбергского университета число пациенток с булимией в период с 1975 до 1985 г. увеличилось более, чем в 2 раза и значительно превысило число больных анорексией. Этот показатель в данной возрастной группе женщин составляет около 5%, причём на него могла повлиять нацеленность исследования. Дальнейшего увеличения числа обращений таких пациентов в последние 5 лет не происходит, и скорее наблюдается его уменьшение.
Расстройство, которое появилось только в XX веке и частота которого возрастает в последние десятилетия исключительно среди женщин во всё большей мере, даже среди психосоматических расстройств является необычным. Оно указывает на связь с культурной системой ценностей и формами жизни общества и делает оправданным определение его как «этническое нарушение» [Т. Habermas, 1990].
Протекающая с высоким аффективным напряжением процедура жадного поглощения пищи обычно подготавливается крупными закупками продуктов или их кражей. Как произвольное действие она может показаться легкоустранимой формой поведения. Но при внимательном изучении пациентов с этим недугом и типичных форм его течения в большинстве случаев приходится говорить о болезненном характере нарушения, которое указывает на психическую патологию и конфликтные ситуации и, кроме того, может иметь значительные соматические проявления.
Имеется ряд параллелей с нервной анорексией, в отдельных случаях отмечаются их сочетание и переходы, но в целом, учитывая характерные признаки этих недугов, и в первую очередь сохранение нормальной массы тела при булимии, их легко отграничить друг от друга.
Симптоматика. Булимический эпизод заключается в обильном и быстром поглощении высококалорийной, так называемой сытной пищи, такой, как шоколад, масло, колбаса, мучные изделия, творог и т.п. Средняя калорийность одного такого приёма пищи составляет 3000-4000 кал, а иногда достигает 10 000 кал. Человек ест с такой жадностью, что иногда наносит себе повреждения собственными неправильно выросшими или деформированными зубами (Ну, что нести-то откровенную херню-то, а? А правильно выросшими зубами он не наносит себе повреждений? - H.B.). За этим следует акт рвоты, которую большинство женщин вызывают с невероятной лёгкостью, а некоторые - манипулируя инструментами в горле. При этом могут встречаться и повреждения, например, вязальной спицей. Частое и резкое повышение внутрибрюшного давления приводит к типичному отёку лица или даже к кровоизлияниям в конъюнктиву, что привлекает внимание окружающих.
Пациентка 25 лет, незамужняя, пришла на психосоматическую консультацию по настоянию родителей. В течение 2 лет она лечится у терапевтов по поводу отекания лица, которое после многонедельного наблюдения в клинике Гейдельбергского университета было расценено как
- «идиопатический циклический отёк» и
- «вторичный гипоальдостеронизм»; получает диуретики (альдактон), но без эффекта.
В связи с подозрением на наличие депрессии долгое время получала различные антидепрессанты, которые также не оказали влияния на общее самочувствие и отёк лица. Больная жаловалась на
- повышенную чувствительность к свету,
- головную боль,
- ощущение давления в голове,
- затруднение концентрации внимания, в результате чего она уже давно утратила трудоспособность.
Сама пациентка считала, что у неё органическое заболевание, так как конфликтов у неё нет. И только когда удалось преодолеть устойчивое стремление больной всё отрицать, при интенсивных расспросах обнаружилось, что она уже 10 лет питается нерегулярно, контролирует массу тела, чтобы уменьшить её, и, что самое главное, у неё по 3-4 раза в неделю, а иногда и по 3 раза в день бывают приступы волчьего аппетита с последующими обильными рвотами. Она не говорила об этом врачу, так как «он никогда её об этом не спрашивал».
При первой беседе она отрицала наличие каких-либо проблем у себя и во взаимоотношениях с другими людьми, была рассудительной, отвергала сочувствие к ней. Только на протяжении последующих долгих бесед она открыла для себя самой свои проблемы:
- что ей трудно устанавливать эмоциональные связи с людьми,
- что она чувствует себя чужой и отверженной, и радуется, когда от неё уходят и оставляют её в одиночестве.
Но в то же время у неё бывает ощущение пустоты, покинутости, когда она чувствует одиночество и нет ничего, что бы её заинтересовало, что бы заполнило пустоту. Когда она по просьбе врачей составила подробное описание своих переживаний, то оказалось, что в течение дня она часто ничего не ест, но при переживании пустоты по вечерам, а чаще по ночам (просыпается 2-3 раза) в своего рода «сумеречном» состоянии удовлетворяет приступы голода.
Характерно, что все эти «булимические сцены» проходят тайно, поскольку процесс еды, как и последующая рвота, предполагает одиночество. Если при подготовке или проведении этого ритуала появится кто-то посторонний и нарушится изоляция, являющаяся непременным его условием, то он прерывается. Это связано не только с тем, что поглощение пищи и рвота в присутствии других переживаются больным как что-то унизительное и постыдное; это предполагает также, подобно сценам сексуального самоудовлетворения, инкапсуляцию, погружение в свой внутренний мир фантазий.
Ситуация и настроение, провоцирующие булимию, - это чувство внутренней пустоты и скуки, которые ведут к трудноидентифицируемому чувству напряжения, находящему разрядку в булимических действиях. В безутешном чувстве потери самого себя люди добиваются приятных ощущений путём жадного поглощения пищи.
Наряду с самоизоляцией процесс еды представляет собой, особенно если превышаются границы насыщения, попытку замены акта сосания груди, который уже стал неосуществимым. Булимическое действие приводит не только к чувству удовлетворения, но часто и к уменьшению тревожного и негативного напряжения.
В течение булимического цикла пищевые действия и подготовка к ним всё больше занимают мысли человека и заполняют его день, так что всё остальное отходит на задний план. «Булимические сцены» устраняют повседневные разочарования.
Пациентка 22 лет, студентка, в течение последних 4 лет у неё нарастали проявления булимии. В течение 3 мес находилась на амбулаторном глубинно-психологическом психотерапевтическом лечении. Она сообщила своему психотерапевту: «Когда я в последние недели слышу, что я больна, я бегу в город, хотя и не знаю толком, что я должна делать. У меня есть деньги, я накупаю еды, бегу домой и там всё это "глотаю". Потом я вызываю у себя рвоту. Но я всё время остаюсь одна и ничего не чувствую. Тогда я иду в свою комнату и лезвием бритвы режу себе руку, пока не пойдёт кровь. Тогда я себя чувствую».
В начале булимического развития масса тела немного увеличивается, а затем колеблется в больших пределах с характерной общей тенденцией к избыточной массе тела.
Благодаря тайному характеру «булимических сцен» многие пациентки занимаются этим годами, не привлекая внимания окружающих. Под нашим наблюдением находилась замужняя женщина 30 лет, имеющая двух детей. Больная получала лечение по поводу общих соматических жалоб и впервые после многих сеансов лечения под большим секретом рассказала, что у неё в течение 10 лет имеется булимическая симптоматика с «приступами еды и рвоты». Ни муж, ни дети об этом ничего не знают.
Причины. Если рассмотреть конфликты, в которых находятся молодые женщины с булимическим синдромом, то обнаруживаются следующие состояния.
1. От юных девушек и женщин в школе и позже на работе как от работниц, служащих или студенток сегодня требуется, чтобы они трудились не меньше, чем мужчины, а по крайней мере столько же или даже больше. С начала XX века, а особенно со времени второй мировой войны от женщин как само собой разумеющееся ожидают, что они овладеют своей профессией и будут успешно работать, что они в состоянии себя сами прокормить и обеспечить. Всё меньше женщин работает на семейных производствах; они должны повышать свою квалификацию путём образования и дополнительного обучения. Женщины с булимией полностью подвергают «интернализации» общественные критерии, требования и ожидания в отношении деятельности женщины; второе и третье десятилетия жизни определяются у них профессиональным самовыражением. Иначе, чем родители, они представляют себе замужество, беременность и воспитание детей. В то же время раньше возникают первые сексуальные контакты и попытки установления прочных связей.
2. Для притягательности женщин в качестве полового партнёра решающую роль играет её тело, его внешний вид, который соответствует имеющемуся идеалу красоты в глазах конкретного мужчины, соответствующей ему возрастной группы и, наконец, общественному идеалу в целом. Этот идеал в последние 50 лет всё больше сдвигается от округлых форм в сторону скорее детской и изящной фигуры.
Идеал красоты, как это видно на примере манекенщиц, фотомоделей из журнала «Плейбой» и других, повседневно попадающих на глаза журналов, - это привлекательная, спортивная, изящная, похожая на девочку женщина (На мальчика она похожа, а не на девочку - H.B.). Изменения идеала женской красоты можно проследить по постепенному и постоянному уменьшению объёма груди и бёдер. Этот идеал особенно труднодостижим именно в пубертатном периоде и в последующие за ним годы, когда происходит физиологическое увеличение массы тела, причём в основном за счёт развития жировой ткани, а не мускулатуры, как у мужчин.
Трудно отказываться от еды в семье и при общих трапезах с друзьями и подругами. Тем не менее число юных женщин, которые сознательно сдерживают себя путём ограничения количества потребляемой пищи, соблюдения диет или другими способами, значительно превышает число женщин с булимией.
3. Не все женщины и мужчины в возрасте от 15 до 30 лет в равной мере испытывают противоречие между
- общественными ожиданиями в отношении их профессиональной деятельности,
- идеалом изящества и
- превышением потребления пищи над потребностью в ней и попадают в «булимический круг».
Чаще заболевают женщины с определёнными личностными свойствами. Если при тестовых исследованиях была выявлена повышенная частота депрессивных признаков, то это не обязательно указывает на исходные свойства личности, так как может быть следствием вызвавшей её ситуации или самой булимии. «Булимические атаки» переживаются в любом случае как поражение и приводят к чувству вины, самоупрёкам, а при их повторении - к состоянию безнадёжности и отчаяния. Вероятно, женщины, которые особенно серьёзно воспринимают социальные критерии и требования к идеалу женской красоты, в большей мере, чем другие, склонны недооценивать себя.
По сравнению с пациентками, страдающими классическим неврозом, они производят впечатление скорее экстравертированных, деловых и склонных к импульсивным аффективным поступкам, как они проявляют это впоследствии в «булимических сценах».
4. Булимические действия, особенно производимые в первый раз, связаны с нормальными трудностями и умеренно сложными ситуациями, такими, как
- разлука с близкими людьми, с друзьями или подругами,
- производственные обстоятельства,
- подавляющая монотонная ситуация учёбы,
- длительные и утомляющие лекционные занятия и подготовка к экзаменам, интерес к которым уменьшается.
Большинство женщин описывают своё состояние перед развитием булимического приступа как чувство
- наступившего одиночества,
- пустоты и разочарования в других людях,
- ощущение разрыва,
- скуки,
- печали и
- депримированности.
В таких случаях утешает процедура еды и питья, как бы отстраняющая от тяжёлой ситуации. Это удовольствие, известное с детства, хочется испытывать как можно чаще, как нечто такое, что создаёт утешение, снимает напряжение, даёт на время удовлетворение и хорошее самочувствие. Но это одновременно и то, что угнетает (если женщина не хочет отказываться от основных удовольствий как женщина), или, во всяком случае, должно быть всё больше отодвинуто и как можно больше отсрочено. Такая ситуация приводит, наконец, к появлению волчьего аппетита, к приступу жадной еды и к тому порочному кругу, который и создаёт булимию.
Структура личности пациенток с булимией так же неоднозначна, как и при анорексии. Однако при булимии патологических черт меньше и вряд ли есть тенденция в направлении пограничной структуры личности и тем более в направлении формирования психоза. В связи с экстравертированностью и склонностью к драматизации в рамках психологии неврозов можно говорить об истерических чертах.
Отмечаются также тенденция к токсикоманиям и опасность привыкания к алкоголю или другим наркотическим средствам.
В анамнезе и при так называемом поиске психоэтиологических следов в раннем детстве не удаётся установить общие для всех больных травмы или условия окружающей среды. В отдельных случаях отмечают увеличение частоты булимии в семьях и у однояйцовых близнецов [Fichter, 1985]. Но это указывает лишь на то, что взрослые женщины с определённым типом личности особенно чувствительны к социальным требованиям и противоречиям, и эта «перегрузка» ведёт к развитию булимии.
Предположение в процессе «поиска психоэтиологических следов» [U. Koch] о наличии в раннем детстве или в младенчестве «орального основного расстройства» - это расхожее мнение многих психоаналитиков, и оно столь же недоказуемо, как и невероятно, ибо в таком случае нужно было бы согласиться с каким-то драматическим изменением характера ухода за ребёнком в последние десятилетия. (Кормление смесями, «неприучение брать ребёнка на руки» и «для развития лёгких ребёнок должен кричать». См. Мендельсона, там перечислены все «драматические изменения характера ухода за ребёнком в последние десятилетия» - H.B.)
В целом булимию следует объяснять социальными противоречиями, в которых вырастают современные западные женщины. Исследуя исторические условия появления булимии, Т. Habermas (1990) характеризует её как «этническое расстройство» и в дифференцированном исследовании прослеживает корни этого заболевания.
Он описывает типичный и нормативный конфликт среднего и позднего подросткового возраста, который имеет общие черты у всех женщин с булимией. Это,
- во-первых, уход из родительской семьи и задача развития своей самостоятельности;
- во-вторых, проблема развития в связи с неприятием своего сексуально созревшего тела и конфликт в связи с сексуальной идентификацией.
Эти проблемы стали критическими на фоне женского постпубертатного периода развития в XX веке. Период юности представляется как некий «психосоциальный мораторий», однако именно в это время на человека возлагается обязанность трудиться и любить.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/265452.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/265921.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/265921.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ПСИХОДИНАМИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И БОЛЬНОГО
Пациентки обычно предпринимают энергичные попытки привлечь к себе внимание врача и персонала своей детской беспомощностью и в то же время утончённостью и рассудительностью. Но все попытки добиться действительного влияния на них, внедриться в их личность, установить общность вначале ими отвергаются. Они рассматривают лечение, особенно стационарное, которое вскрывает их ухищрения в связи с пищевым ритуалом, как что-то совершенно ненужное, поскольку не считают себя больными. Если поступление в стационар неизбежно, они стремятся сами определять ход лечения, добиваются определённых привилегий, прежде всего стараются отдалить момент искусственного кормления с помощью желудочного зонда.
Для медицинского персонала каждый новый больной анорексией - это новая надежда иметь в отделении больного, с которым будет мало проблем, но эта надежда неизменно не оправдывается. Обычно спустя недели или месяцы становится очевидным, что кривая массы тела, несмотря на то что больная, казалось бы, принимает много пищи, остаётся на том же уровне или даже идёт вниз, а затем открываются трюки больного с отверганием пищи, тайные рвоты, злоупотребление слабительными средствами, манёвры с обманом при взвешивании, а позже кражи из кухни или жалобы из ближайших гастрономов; всё что исчерпывает терпение врачей и медицинского персонала.
Лечение - это проблема контрперенесения, как у истерических больных. Задача врачей и медицинского персонала - активно работать с сохранной сферой личности пациента и одновременно оценивать тяжёлые психопатологические нарушения его поведения, не впадая при этом в состояние раздражения. Всегда существует опасность, что очередная мера останется неэффективной, а родные отчаются добиться увеличения массы тела «во что бы то ни стало», даже если ещё нет или уже нет угрозы для жизни, которая только и обязывает к более активному вмешательству.
Озлобленное и враждебное контрперенесение со стороны медицинских сестёр и врачей приводит больного к аффективной изоляции и аутистической замкнутости, которые в тяжёлых случаях нарастают. Чтобы не впасть в такое контрперенесение, врач должен в каждом случае распознать и регистрировать у больного выраженный страх, связанный с приёмом пищи и увеличением массы тела.
Так же, как и установить взаимоотношения с больным, трудно найти общий язык с его родителями, которой сложно согласиться с признанием их сына или дочери больными. Для врача и медицинских сестёр возникает опасность стать «козлами отпущения» для матерей и отцов, а в наше время и для бабушек и дедушек. Когда в семейно-терапевтической беседе участвует несколько терапевтов, это увеличивает шансы разделения ответственности в глазах отдельных членов семьи; становится легче понять, почему каждый на основании своего опыта и условий развития становится таким, каков он есть.
Лечение. Нельзя безоговорочно сравнивать результаты лечения разными методами, так как на них влияют разные прогнозы при лёгких или тяжёлых анорексигенных реакциях или при хроническом течении болезни. Результаты лечения скорее всего определяют продолжительность заболевания и качество исхода, устанавливаемые при катамнестических исследованиях. При этом следует учитывать как соматические данные, так и психосоциальное состояние и психосоциальное развитие. Однажды достигнутый определённым методом успех лечения может затем не повториться.
Надежды найти ключ к загадочной области анорексии с помощью терапии, опирающейся на этиологические теории (поведенческая терапия, системный или психоаналитический метод), за последние десятилетия не оправдались. И всё же опыты с различными терапевтическими техниками привели к описываемому ниже прагматическому консенсусу, хотя бы в отношении тяжёлых, требующих стационарного лечения состояний. Впервые подобные предложения представил англичанин A. Crisp (1970).
1. Симптоматически ориентированная установка, направленная на еду и увеличение массы тела, на первом этапе лечения неизбежна.
- Нацеленные на конфликт,
- раскрывающие,
- индивидуальные психоаналитические или
- системно-семейные методы лечения кажутся неприемлемыми.
Первая цель - увеличение массы тела; её достижения добивается терапевтическая группа в процессе работы как с пациентом, так и с его семьёй. Обе стороны вступают в «лечебный союз», для которого ставится цель - достижение определённой массы тела.
Лечебная группа использует одинаковую программу в отношении всех больных нервной анорексией, направленную на уменьшение возможных попыток уклонения от лечения и переживаемого огорчения в связи с необходимостью подчиняться лечебным предписаниям. Лечебные программы варьируют от чётко предписанного трёхразового приёма пищи в присутствии медицинских сестёр до искусственного кормления через зонд.
2. Облегчение состояния достигается назначением постельного режима, ограничением посещений и последующим участием больных в общих мероприятиях до момента выписки по достижении соматического улучшения, т.е. начальной массы тела (большей частью 50 кг).
3. Необходимо предпринимать попытки добиться более тесной личной связи с больными с помощью врачей, психологов (мужчин и женщин), медицинских сестёр или гештальттерапевтов, чтобы пробиться сквозь их «панцирь», проникнуть в их внутренний мир и получить возможность влиять на него. Этот контакт ориентирован на конфликт, но при этом не столько на прошлое, сколько на возможные впоследствии ожидания, страхи и опасения.
Описанная выше студентка 21 года была вначале для пробы принята в стационар, так как приехала издалека и нужно было решить вопрос о предстоящих расходах на лечение. При той свободе, в которой она нуждалась и которая ей была предоставлена, она похудела за 2 нед на 3 кг (до 38,1 кг). Тогда она согласилась на программу питания с целью достижения массы тела 50 кг. Она соблюдала постельный режим, получала 2500 калорий за 4 приёма пищи, поддерживала контакт с доверенной медицинской сестрой и социальной работницей, получала психотерапию по 1 ч в неделю, а затем, с увеличением массы тела -индивидуальную психотерапию по 3 ч. Всё время она проводила в постели, затем стала вставать, есть вместе с другими больными, ходила в кабинет к психотерапевту.
В первые недели у неё возникали кризы протеста с саморазрушительными действиями: она прижигала себе сигаретами лицо, регистрировала увеличение массы тела со страхом, а в конце концов было установлено, что она перед взвешиванием выпивала по 1,5 л воды. Тогда ей было назначено питание через желудочный зонд, возобновлён строгий постельный режим, курение разрешалось только в присутствии медицинской сестры. Хотя больная и теперь выражала протест, эти меры сохранялись как условие выписки. Тогда наступило резкое увеличение массы тела до 48 кг в течение 4 нед. После этого ей разрешили есть вместе с другими больными, выходить из отделения вначале с сопровождающими, а затем и одной, а через 4 мес перевели в ночную клинику, и она начала школьную практику. Больная выписана, когда была достигнута цель - увеличение массы тела до 50 кг.
Темами психотерапевтического лечения были амбивалентное отношение к идеализируемому и отвергаемому отцу, её лабильное самочувствие, неуверенность при приближении к другим людям и элементы чрезвычайной лабильности и обиды в отношениях с другими людьми.
После длившейся 2,5 года психотерапии состояние больной стабилизировалось. С врачом-психотерапевтом, который был старше её на 12 лет, у неё завязался роман (Вообще-то это признак страшного непрофессионализма - H.B.), но и здесь у неё бывали кризы, во время которых она предприняла две не очень серьёзные суицидальные попытки, имевшие характер агрессии в отношении нового партнёра и характер призыва в отношении психотерапевта. Как и в период стационарного лечения, она наносила себе повреждения ударами ножа или билась головой о стену, оставляя свои раны открытыми. Эти действия она объясняла отчаянным желанием преодолеть постоянно возникающее чувство покинутости и пустоты.
Отношения с психотерапевтом были в целом плодотворными, они носили характер переноса, причём влюблённость и сексуальные фантазии были тесно связаны с глубинным желанием быть признанной и иметь поддержку. Господствующие фиксации были на шизоидно-интенционном и депрессивном уровне, причём постоянно возвращались чувство
- холодности,
- полной изолированности,
- фантазии о невозможности самостоятельного существования и активного поведения.
Сверхценная значимость темы еды в её представлениях плохо поддавалась терапии и долго сохраняла свою актуальность. Пациентка сама отмечала, что эта тема постоянно врывается в её сознание и она сама вынуждена разрушать всё, что достигнуто. Наконец, ей стало ясно, что и лечение, и её связь с терапевтом привели её к длительному регрессивному искушению. Поэтому её решение о прерывании лечения было принято за несколько месяцев до его окончания, и вопрос был для неё закрыт.
На катамнестическую беседу через 10 лет пациентка пришла моложаво выглядящей, изящной и элегантно одетой. Она сказала, что у неё постоянная масса тела 50 кг, что теперь её не занимает проблема еды, у неё есть более серьёзные дела. Вскоре после лечения она вышла замуж, у неё трое детей, но закончить учёбу она не смогла, чем она и поныне озабочена.
Трудности в отношении общения с другими людьми у неё возникали неоднократно. Она чувствует себя легковозбудимой, тяжело переносит критику в свой адрес, особенно тяжелы ей взрывы гнева у мужа. С отцом у неё теперь хороший контакт, она с ним охотно общается, но не обременяет его своими заботами. Свои проблемы она обсуждает с женщинами, с которыми сталкивается в детском саду и в школе. Ей понравилось, что в процессе лечения она лучше поняла своё детство, свои отношения с родителями и свои собственные чувства. Ей понравилась и реальная помощь, которую можно оказать людям и самой себе. Это и теперь поддерживает её в жизни.
A. Crisp (1970) сообщил данные катамнестического обследования 100 женщин с анорексией через 6 лет после лечения; из них
- у 64 масса тела нормальная, у 32 явно или слегка уменьшенная,
- у 2 увеличенная;
- 2 больные умерли.
Психическое состояние улучшилось лишь у 55% женщин.
Ещё более впечатляющим, чем просто количественные показатели, представляется катамнез 38 пациенток в среднем через 5 лет после лечения. В отношении массы тела, партнёрства и собственных переживаний
- состояние полностью нормализовалось у 7,
- лёгкое улучшение наблюдалось у 11,
- состояние осталось почти без изменений у 9;
- 5 больных умерли;
- катамнезы 6 больных не получены [Н. Becker, 1978].
Наиболее выраженный эффект даёт семейная терапия. Minuchin отметил его в 86% своих наблюдений, хотя признаки улучшения описаны схематично и при оценке состояния больных остаются сомнения. Более обоснованную оценку семейной терапии дали в своих систематических исследованиях G. Weber и Н. Stierlin (1989), которые лечили 42 больных амбулаторно в 6 семейных группах в течение 8 мес. У этих пациентов заболевание началось в молодом возрасте (15 лет), к началу лечения им было по 18 лет, их масса тела составляла в среднем 29,9 кг. При катамнестическом обследовании через 4 года из 32 пациенток, масса тела которых была уменьшена до 25% от нормы,
-эти показатели сохранились только у 5, а
-у остальных в той или иной степени наблюдалось улучшение.
Отсутствующие в начале лечения менструации восстановились у 18 из 35 женщин. Нарушенное пищевое поведение, до лечения отмечавшееся у 81% больных, сохранилось только у 19%. Средние показатели увеличения массы тела составили 10 кг, но только у 18 больных масса тела достигла нормы.
Следует отметить, что только половина больных после семейной терапии не прибегала к другим видам психотерапии (индивидуальной, групповой, в группах взаимопомощи). Вызывает озабоченность то, что только половина катамнестических данных получена при прямом разговоре больного с терапевтом, остальные - по телефону от больного или его родственников. Если иметь в виду склонность больных анорексией к лживости и то давление, которое они оказывают на своих близких, то при оценке действительного положения дел на это всегда следует делать скидку.
Данные авторов семейно-терапевтической методики, которые они сообщают другим терапевтам, отказывающимся от этого лечения, поражают. Уклонение от контактов с членами семьи, практиковавшееся ранее психоаналитиками, сейчас считается ошибочным. Для семейной терапии важными сведениями являются те, которые способствуют контакту с семьёй, знакомству с её проблемами и позволяют привлечь помощь семьи для лечения больных анорексией.
Насколько важны длительные и достоверные катамнезы именно для оценки пациенток с анорексией, показывает случай описанной выше 17-летней школьницы, состояние которой через год после окончания лечения внушало оптимизм.
Дальнейшая жизнь пациентки протекала очень переменчиво. Специальность графика она приобрела без труда, благополучно работала в этой области несколько лет. За это время она вышла замуж за мужчину моложе её на 5 лет, но вместе с ним не жила. Затем она предприняла длительное путешествие по Африке, позже по Азии. В одном буддийском храме в Японии она прожила год, проделывала регулярные медитационные упражнения ранним утром, несмотря на неприятные ощущения в спине и общее недомогание. Оттуда она и сообщила о себе (ей уже 30 лет) и снова попросила о помощи, так как она не может чувствовать себя женщиной, не может ничего чувствовать, снова похудела, у неё нерегулярные менструации, запоры, выпадение волос, она снова много думает о еде, ест только избирательно, вегетарианскую пищу, а затем у неё возникает рвота.
Пациентка вернулась к амбулаторной психотерапии с редкими сеансами, на которых обсуждались проблемы её образа жизни, питания, эмоции и жизненные ситуации, а также её приступы рвоты. После окончания лечения женщина обрела нового партнёра, с которым смогла жить вместе и родила здорового ребёнка.
Специалисты по поведенческой терапии [H.-D. Basler, 1979] перешли от прежнего односторонне ориентированного на сам метод подхода с оперантным обусловливанием к интегрированному воздействию. Оно включает
- на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а
- на втором этапе - лечение, направленное на психосоциальные проблемы.
При таком комбинированном подходе через 1-2 года
- хорошие результаты отмечаются у 55% больных,
- удовлетворительные - у 25%.
Непродолжительность катамнеза и малодифференцированные критерии результатов, как и при многих катамнестических исследованиях, оставляют ряд открытых вопросов и пожеланий.
БУЛИМИЯ
(нервная булимия, булимарексия)
Булимией называется психосоматический синдром, характеризующийся «волчьим аппетитом», при котором поглощается большое количество пищи. Из опасения растолстеть больные часто сразу после еды вызывают у себя рвоту и/или пытаются ограничивать приём пищи, постятся, применяют медикаменты и интенсивно занимаются спортом. Болеют преимущественно женщины в возрасте от 15 до 30 лет.
К булимическим «сценам еды и рвоты» относятся импульсивные действия на фоне выраженного аффективного напряжения, осуществляемые в полном одиночестве. Если приходят другие люди или появляются иные помехи, то эти действия прерываются и стыдливо скрываются. К поглощению пищи больные часто готовятся, совершая большие закупки её или даже кражи. Они часто подолгу скрывают это от окружающих, пока всё не выйдет наружу, нарушая всю жизненную ситуацию: мысли о еде занимают всё больше места в жизни этих людей, семейные, межличностные и профессиональные проблемы отходят на задний план или возникают многочисленные соматические последствия. Речь идёт прежде всего о хронических формах, которые в конце концов приводят к врачебному вмешательству.
Подверженным булемии пациентам нелегко отказаться от однажды принятой формы поведения. При хронических и типичных формах приходится говорить о болезненном характере нарушений, которые указывают не только на соматический риск, но и на психические конфликтные ситуации и патологическое развитие.
Булимия отличается по картине личности и по поведению больных от нервной анорексии, при которой больные также вызывают у себя рвоту для уменьшения массы тела, прежде всего после неизбежных семейных обедов или при стационарном лечении. Больные тайком идут в туалет и освобождаются от пищи.
Однако при анорексии отсутствуют типичные приступы «волчьего аппетита». В отдельных случаях у больных возникают ночные приступы «волчьего аппетита»; находящиеся на стационарном лечении больные ночью тайком пробираются на кухню или съедают то, что лежит в холодильнике.
Но для анорексии характерна также имеющая неблагоприятные саморазрушительные последствия сверхценная идея похудения, одержимые которой больные игнорируют реальную массу собственного тела. Типичных постящихся больных анорексией с их борьбой и их психопатологической картиной нетрудно отличить от больных булимией. Последние имеют нормальную или слегка увеличенную массу тела, и им не угрожает опасность постов, иногда приводящих больных анорексией к смертельному исходу.
Описанный при шизофрении Л. Бинсвангером случай Элен Вест относится к нервной анорексии, но не к булимии.
Эпидемиология и медицинская история булимии. После первой мировой войны булимия у молодых женщин описывалась как казуистика, а в последние 30 лет в публикациях и клинических отчётах она упоминается всё чаще. Булимия всё больше обгоняет нервную анорексию по частоте, но не по необходимости в клиническом лечении.
К сожалению, пока приходится довольствоваться приблизительными данными о частоте булимии. Наибольшее число больных выявляется при опросах населения. Так, в США 10% женщин в возрасте от 15 до 35 лет отмечают у себя булимические эпизоды, но и это не отражает действительного положения. При обследовании городского населения 1% женщин указанного возраста оказываются поражёнными этим недугом [Fairburn, 1984].
В поликлиническом отделении психосоматической клиники Гейдельбергского университета число пациенток с булимией в период с 1975 до 1985 г. увеличилось более, чем в 2 раза и значительно превысило число больных анорексией. Этот показатель в данной возрастной группе женщин составляет около 5%, причём на него могла повлиять нацеленность исследования. Дальнейшего увеличения числа обращений таких пациентов в последние 5 лет не происходит, и скорее наблюдается его уменьшение.
Расстройство, которое появилось только в XX веке и частота которого возрастает в последние десятилетия исключительно среди женщин во всё большей мере, даже среди психосоматических расстройств является необычным. Оно указывает на связь с культурной системой ценностей и формами жизни общества и делает оправданным определение его как «этническое нарушение» [Т. Habermas, 1990].
Протекающая с высоким аффективным напряжением процедура жадного поглощения пищи обычно подготавливается крупными закупками продуктов или их кражей. Как произвольное действие она может показаться легкоустранимой формой поведения. Но при внимательном изучении пациентов с этим недугом и типичных форм его течения в большинстве случаев приходится говорить о болезненном характере нарушения, которое указывает на психическую патологию и конфликтные ситуации и, кроме того, может иметь значительные соматические проявления.
Имеется ряд параллелей с нервной анорексией, в отдельных случаях отмечаются их сочетание и переходы, но в целом, учитывая характерные признаки этих недугов, и в первую очередь сохранение нормальной массы тела при булимии, их легко отграничить друг от друга.
Симптоматика. Булимический эпизод заключается в обильном и быстром поглощении высококалорийной, так называемой сытной пищи, такой, как шоколад, масло, колбаса, мучные изделия, творог и т.п. Средняя калорийность одного такого приёма пищи составляет 3000-4000 кал, а иногда достигает 10 000 кал. Человек ест с такой жадностью, что иногда наносит себе повреждения собственными неправильно выросшими или деформированными зубами (Ну, что нести-то откровенную херню-то, а? А правильно выросшими зубами он не наносит себе повреждений? - H.B.). За этим следует акт рвоты, которую большинство женщин вызывают с невероятной лёгкостью, а некоторые - манипулируя инструментами в горле. При этом могут встречаться и повреждения, например, вязальной спицей. Частое и резкое повышение внутрибрюшного давления приводит к типичному отёку лица или даже к кровоизлияниям в конъюнктиву, что привлекает внимание окружающих.
Пациентка 25 лет, незамужняя, пришла на психосоматическую консультацию по настоянию родителей. В течение 2 лет она лечится у терапевтов по поводу отекания лица, которое после многонедельного наблюдения в клинике Гейдельбергского университета было расценено как
- «идиопатический циклический отёк» и
- «вторичный гипоальдостеронизм»; получает диуретики (альдактон), но без эффекта.
В связи с подозрением на наличие депрессии долгое время получала различные антидепрессанты, которые также не оказали влияния на общее самочувствие и отёк лица. Больная жаловалась на
- повышенную чувствительность к свету,
- головную боль,
- ощущение давления в голове,
- затруднение концентрации внимания, в результате чего она уже давно утратила трудоспособность.
Сама пациентка считала, что у неё органическое заболевание, так как конфликтов у неё нет. И только когда удалось преодолеть устойчивое стремление больной всё отрицать, при интенсивных расспросах обнаружилось, что она уже 10 лет питается нерегулярно, контролирует массу тела, чтобы уменьшить её, и, что самое главное, у неё по 3-4 раза в неделю, а иногда и по 3 раза в день бывают приступы волчьего аппетита с последующими обильными рвотами. Она не говорила об этом врачу, так как «он никогда её об этом не спрашивал».
При первой беседе она отрицала наличие каких-либо проблем у себя и во взаимоотношениях с другими людьми, была рассудительной, отвергала сочувствие к ней. Только на протяжении последующих долгих бесед она открыла для себя самой свои проблемы:
- что ей трудно устанавливать эмоциональные связи с людьми,
- что она чувствует себя чужой и отверженной, и радуется, когда от неё уходят и оставляют её в одиночестве.
Но в то же время у неё бывает ощущение пустоты, покинутости, когда она чувствует одиночество и нет ничего, что бы её заинтересовало, что бы заполнило пустоту. Когда она по просьбе врачей составила подробное описание своих переживаний, то оказалось, что в течение дня она часто ничего не ест, но при переживании пустоты по вечерам, а чаще по ночам (просыпается 2-3 раза) в своего рода «сумеречном» состоянии удовлетворяет приступы голода.
Характерно, что все эти «булимические сцены» проходят тайно, поскольку процесс еды, как и последующая рвота, предполагает одиночество. Если при подготовке или проведении этого ритуала появится кто-то посторонний и нарушится изоляция, являющаяся непременным его условием, то он прерывается. Это связано не только с тем, что поглощение пищи и рвота в присутствии других переживаются больным как что-то унизительное и постыдное; это предполагает также, подобно сценам сексуального самоудовлетворения, инкапсуляцию, погружение в свой внутренний мир фантазий.
Ситуация и настроение, провоцирующие булимию, - это чувство внутренней пустоты и скуки, которые ведут к трудноидентифицируемому чувству напряжения, находящему разрядку в булимических действиях. В безутешном чувстве потери самого себя люди добиваются приятных ощущений путём жадного поглощения пищи.
Наряду с самоизоляцией процесс еды представляет собой, особенно если превышаются границы насыщения, попытку замены акта сосания груди, который уже стал неосуществимым. Булимическое действие приводит не только к чувству удовлетворения, но часто и к уменьшению тревожного и негативного напряжения.
В течение булимического цикла пищевые действия и подготовка к ним всё больше занимают мысли человека и заполняют его день, так что всё остальное отходит на задний план. «Булимические сцены» устраняют повседневные разочарования.
Пациентка 22 лет, студентка, в течение последних 4 лет у неё нарастали проявления булимии. В течение 3 мес находилась на амбулаторном глубинно-психологическом психотерапевтическом лечении. Она сообщила своему психотерапевту: «Когда я в последние недели слышу, что я больна, я бегу в город, хотя и не знаю толком, что я должна делать. У меня есть деньги, я накупаю еды, бегу домой и там всё это "глотаю". Потом я вызываю у себя рвоту. Но я всё время остаюсь одна и ничего не чувствую. Тогда я иду в свою комнату и лезвием бритвы режу себе руку, пока не пойдёт кровь. Тогда я себя чувствую».
В начале булимического развития масса тела немного увеличивается, а затем колеблется в больших пределах с характерной общей тенденцией к избыточной массе тела.
Благодаря тайному характеру «булимических сцен» многие пациентки занимаются этим годами, не привлекая внимания окружающих. Под нашим наблюдением находилась замужняя женщина 30 лет, имеющая двух детей. Больная получала лечение по поводу общих соматических жалоб и впервые после многих сеансов лечения под большим секретом рассказала, что у неё в течение 10 лет имеется булимическая симптоматика с «приступами еды и рвоты». Ни муж, ни дети об этом ничего не знают.
Причины. Если рассмотреть конфликты, в которых находятся молодые женщины с булимическим синдромом, то обнаруживаются следующие состояния.
1. От юных девушек и женщин в школе и позже на работе как от работниц, служащих или студенток сегодня требуется, чтобы они трудились не меньше, чем мужчины, а по крайней мере столько же или даже больше. С начала XX века, а особенно со времени второй мировой войны от женщин как само собой разумеющееся ожидают, что они овладеют своей профессией и будут успешно работать, что они в состоянии себя сами прокормить и обеспечить. Всё меньше женщин работает на семейных производствах; они должны повышать свою квалификацию путём образования и дополнительного обучения. Женщины с булимией полностью подвергают «интернализации» общественные критерии, требования и ожидания в отношении деятельности женщины; второе и третье десятилетия жизни определяются у них профессиональным самовыражением. Иначе, чем родители, они представляют себе замужество, беременность и воспитание детей. В то же время раньше возникают первые сексуальные контакты и попытки установления прочных связей.
2. Для притягательности женщин в качестве полового партнёра решающую роль играет её тело, его внешний вид, который соответствует имеющемуся идеалу красоты в глазах конкретного мужчины, соответствующей ему возрастной группы и, наконец, общественному идеалу в целом. Этот идеал в последние 50 лет всё больше сдвигается от округлых форм в сторону скорее детской и изящной фигуры.
Идеал красоты, как это видно на примере манекенщиц, фотомоделей из журнала «Плейбой» и других, повседневно попадающих на глаза журналов, - это привлекательная, спортивная, изящная, похожая на девочку женщина (На мальчика она похожа, а не на девочку - H.B.). Изменения идеала женской красоты можно проследить по постепенному и постоянному уменьшению объёма груди и бёдер. Этот идеал особенно труднодостижим именно в пубертатном периоде и в последующие за ним годы, когда происходит физиологическое увеличение массы тела, причём в основном за счёт развития жировой ткани, а не мускулатуры, как у мужчин.
Трудно отказываться от еды в семье и при общих трапезах с друзьями и подругами. Тем не менее число юных женщин, которые сознательно сдерживают себя путём ограничения количества потребляемой пищи, соблюдения диет или другими способами, значительно превышает число женщин с булимией.
3. Не все женщины и мужчины в возрасте от 15 до 30 лет в равной мере испытывают противоречие между
- общественными ожиданиями в отношении их профессиональной деятельности,
- идеалом изящества и
- превышением потребления пищи над потребностью в ней и попадают в «булимический круг».
Чаще заболевают женщины с определёнными личностными свойствами. Если при тестовых исследованиях была выявлена повышенная частота депрессивных признаков, то это не обязательно указывает на исходные свойства личности, так как может быть следствием вызвавшей её ситуации или самой булимии. «Булимические атаки» переживаются в любом случае как поражение и приводят к чувству вины, самоупрёкам, а при их повторении - к состоянию безнадёжности и отчаяния. Вероятно, женщины, которые особенно серьёзно воспринимают социальные критерии и требования к идеалу женской красоты, в большей мере, чем другие, склонны недооценивать себя.
По сравнению с пациентками, страдающими классическим неврозом, они производят впечатление скорее экстравертированных, деловых и склонных к импульсивным аффективным поступкам, как они проявляют это впоследствии в «булимических сценах».
4. Булимические действия, особенно производимые в первый раз, связаны с нормальными трудностями и умеренно сложными ситуациями, такими, как
- разлука с близкими людьми, с друзьями или подругами,
- производственные обстоятельства,
- подавляющая монотонная ситуация учёбы,
- длительные и утомляющие лекционные занятия и подготовка к экзаменам, интерес к которым уменьшается.
Большинство женщин описывают своё состояние перед развитием булимического приступа как чувство
- наступившего одиночества,
- пустоты и разочарования в других людях,
- ощущение разрыва,
- скуки,
- печали и
- депримированности.
В таких случаях утешает процедура еды и питья, как бы отстраняющая от тяжёлой ситуации. Это удовольствие, известное с детства, хочется испытывать как можно чаще, как нечто такое, что создаёт утешение, снимает напряжение, даёт на время удовлетворение и хорошее самочувствие. Но это одновременно и то, что угнетает (если женщина не хочет отказываться от основных удовольствий как женщина), или, во всяком случае, должно быть всё больше отодвинуто и как можно больше отсрочено. Такая ситуация приводит, наконец, к появлению волчьего аппетита, к приступу жадной еды и к тому порочному кругу, который и создаёт булимию.
Структура личности пациенток с булимией так же неоднозначна, как и при анорексии. Однако при булимии патологических черт меньше и вряд ли есть тенденция в направлении пограничной структуры личности и тем более в направлении формирования психоза. В связи с экстравертированностью и склонностью к драматизации в рамках психологии неврозов можно говорить об истерических чертах.
Отмечаются также тенденция к токсикоманиям и опасность привыкания к алкоголю или другим наркотическим средствам.
В анамнезе и при так называемом поиске психоэтиологических следов в раннем детстве не удаётся установить общие для всех больных травмы или условия окружающей среды. В отдельных случаях отмечают увеличение частоты булимии в семьях и у однояйцовых близнецов [Fichter, 1985]. Но это указывает лишь на то, что взрослые женщины с определённым типом личности особенно чувствительны к социальным требованиям и противоречиям, и эта «перегрузка» ведёт к развитию булимии.
Предположение в процессе «поиска психоэтиологических следов» [U. Koch] о наличии в раннем детстве или в младенчестве «орального основного расстройства» - это расхожее мнение многих психоаналитиков, и оно столь же недоказуемо, как и невероятно, ибо в таком случае нужно было бы согласиться с каким-то драматическим изменением характера ухода за ребёнком в последние десятилетия. (Кормление смесями, «неприучение брать ребёнка на руки» и «для развития лёгких ребёнок должен кричать». См. Мендельсона, там перечислены все «драматические изменения характера ухода за ребёнком в последние десятилетия» - H.B.)
В целом булимию следует объяснять социальными противоречиями, в которых вырастают современные западные женщины. Исследуя исторические условия появления булимии, Т. Habermas (1990) характеризует её как «этническое расстройство» и в дифференцированном исследовании прослеживает корни этого заболевания.
Он описывает типичный и нормативный конфликт среднего и позднего подросткового возраста, который имеет общие черты у всех женщин с булимией. Это,
- во-первых, уход из родительской семьи и задача развития своей самостоятельности;
- во-вторых, проблема развития в связи с неприятием своего сексуально созревшего тела и конфликт в связи с сексуальной идентификацией.
Эти проблемы стали критическими на фоне женского постпубертатного периода развития в XX веке. Период юности представляется как некий «психосоциальный мораторий», однако именно в это время на человека возлагается обязанность трудиться и любить.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/265452.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/265921.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents