Психосоматическая медицина: краткий учебник
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/258934.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/259877.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ БЕСЕДА
Беседа как диагностический и терапевтический метод является той формой лечения, которую осознанно или неосознанно применяет каждый врач. Однако, в современной системе обучения врача это не предусматривается. Большинство врачей приходят к этому интуитивно, методом проб и ошибок.
В отдельных случаях это может быть плодотворным, а при длительном применении - опасным.
Часто врач вынужден прибегать к «кризисной» психотерапии, планирование которой невозможно. Во многих случаях острого кризиса врач является как бы исследователем психосоциального конфликта; от его опыта и интуиции зависит, как глубоко он может вторгнуться в ситуацию конфликта и каким путём пойдет для её устранения. Для каждого врача важно найти правильный модус поведения, адекватный как для дела, так и для него самого. При этом имеется опасность появления привычных, шаблонных форм реагирования.
Способность вести доверительную беседу нельзя, однако, приобрести, лишь овладев разговорной техникой, как об этом свидетельствует опыт групп Балинта. Без усвоения знаний об условиях возникновения и возможностях устранения психосоматических и невротических нарушений врачи чувствуют себя настолько неуверенно, что им тяжело бывает идти навстречу просьбам и предложениям пациентов во время беседы.
Имеются определённые общие правила и неспецифические варианты ведения психотерапевтической беседы, которые следует использовать, чтобы облегчить контакт врача с пациентом.
1. Однократная диагностически-терапевтическая беседа для большинства больных является единственной психотерапией, которую они получают. Первый разговор часто является решающим. От него нередко зависит, найдет ли пациент контакт с врачом и разъяснит ли ему своё понимание болезни и сможет ли врач объяснить больному свою психологическую оценку болезни.
Это в меньшей мере относится к врачу общей практики, являющемуся семейным врачом, поскольку он обычно много лет знает и больного, и его семью.
2. Цель врача - добиться того, чтобы пациент в беседе не только сообщил ему сведения о своих соматических жалобах, но и рассказал о своём эмоциональном состоянии, своей жизни и жизненных конфликтах. Если это удаётся при эмоциональном участии врача, то можно быть уверенным, что пациент получил облегчение от беседы (Охуеть какой критерий эффективности - H.B.). Многие молодые врачи недооценивают катартический эффект такого речевого самовыражения. Они полагают, что должны в каждом случае дать пациенту совет по разрешению его проблем (Я повторяю ещё раз: раздача жизненных советов является признаком непрофессионализма - H.B.).
Вербализация и вскрытие конфликта, несомненно, дают терапевтический эффект и прежде всего в тех случаях, когда пациент правильно оценивает своё положение, приведшее его к конфликту. В самом восприятии речи врача, в его интересе к пациенту и в его понимании конфликтной ситуации, в его вопросах и изложении своего мнения о возникновении конфликта заключается терапевтический эффект, который нельзя недооценивать. (Пиздёж. Безграмотный самонадеянный пиздёж без всякого основания - H.B.)
3. Разговор обычно идёт
- об актуальном состоянии больного,
- об имеющихся у него жалобах,
- о его настроении, трудностях и конфликтах, а также о
- понимании им своей жизненной ситуации с учётом типичных для него эмоциональных трудностей и его собственного участия в наличии проблем.
Поучительность истории жизни становится очевидной, когда события прошлого преломляются в свете актуального конфликта. Сконцентрированная на конфликте терапевтическая беседа приближается по своему содержанию и структуре к диагностической беседе.
Выявленный основной конфликт при этом рассматривается под разными углами зрения. Выявляются также сходные ситуации в текущей жизни, корни и детерминанты конфликта во внешних влияниях, равно как и в личности пациента и его прошлом. Как глубоко развивается эта тема, зависит от внешних и внутренних факторов как со стороны пациента, так и со стороны врача, т.е. от того, насколько они в состоянии продолжать и углублять разговор и насколько это необходимо.
4. Часто решающим является обстоятельство, остаются ли конфликт и участие в нём пациента «снаружи» или удаётся актуализировать конфликт в терапевтическом кабинете во взаимоотношениях с терапевтом и представить его сценически. Это происходит большей частью неосознанно и незаметно.
Если эту «сценическую реинсценировку»
- правильно оценить,
- распознать в ней собственное участие и роль пациента и
- обсудить это в не травмирующей его форме, то можно оказать ему существенную помощь.
Часто это проявляется не в содержании разговора, а во внешне второстепенных особенностях поведения больного:
- как он ходит,
- употребляет те или иные понятия,
- принимает или не принимает предложения врача,
- каковы его осанка,
- манера говорить и т.д., что указывают на их аффективный сценический характер.
5. Обсуждение сценических элементов в процессе лечения не должно носить характера поучения; необходимо предусматривать собственное участие в нём пациента.
Многие врачи предлагают больным свои собственные убеждения как советы (и многие больные принимают эти советы, как от оракула). Это соответствует самовольно взятой на себя функции, которую Балинт характеризовал как «апостольскую функцию врача». Если присмотреться к таким советам внимательнее, то часто оказывается, что они подходят самому врачу. Вместо того чтобы выслушать рассказ о неразрешимых противоречиях брачных отношений и глубинных конфликтах пациента и оценить их, такой врач склонен дать скороспелый совет и тем самым избавиться от пациента.
Обычно врач, которому пациент сообщает обо всех своих трудностях, нелегко переносит тяжесть совместного знания, если он слушает с заинтересованностью и эмоциональным участием. Но ни в коем случае нельзя привлекать психоаналитическое сфинксоподобное молчание в качестве одного из основных приёмов в беседе с пациентом. Насколько врач должен быть активным и насколько он может вникать в конфликты и обсуждать их, зависит от желания самого пациента и его точки зрения.
6. Наряду с упомянутым обсуждением конфликтной ситуации и её причин при многих психосоматических нарушениях (расстройства приёма пиши, болевые синдромы, снимаемые медикаментами и т.п.) необходимо обсуждать образ жизни пациента и способы поддержания его здоровья.
Трудности и конфликты нередко связаны с неправильным образом жизни:
- с недостаточным сном,
- чрезмерной загруженностью работой,
- злоупотреблением алкоголем, медикаментами,
- курением и т.п.
Указания на связь душевных конфликтов с нарушением режима, с нездоровым образом жизни и целенаправленное вмешательство помогают определить удельный вес душевных факторов.
7. Хотя это и само собой разумеется, всё же следует ещё раз упомянуть о том, насколько необходимо, чтобы врач уделял достаточно времени для беседы с пациентом. Если он испытывает нехватку времени, то не сможет оценить психической аспект становления болезни.
Целью психотерапевтической беседы является достижение понимания больным того, что он путём новых идей, фантазий, воспоминаний и т.д. преодолеет барьер забвения, нежелания знать, а также общий барьер вытеснения и у него сформируются новые взгляды. (Я не пойму - это наглость или безграмотность? Из отсутствия забвения ничего абсолютно не следует - H.B.)
Продолжительность врачебной беседы составляет как минимум 20-30 мин. Обычно это означает, что врач при первой встрече с пациентом назначает новую встречу в более свободное время и при этом даёт понять, что он серьёзно воспринимает психические аспект его болезненного состояния.
8. Назначение медикаментов может быть также полезным в связи с психотерапевтическими задачами и длительным ведением больного. Если обнаруживается связь между жалобами пациента и жизненной ситуацией, то медикаментозная терапия может проводиться целенаправленно без того, чтобы снова поднимать вопрос об особенностях личности больного, и даже, наоборот, внимание к ним можно уменьшить. Путём дачи медикаментов врач как бы дополняет то, что вытекает из врачебной беседы, имеет отношение к её содержанию, символизирует заботу врача.
Конечно, по возможности, особенно если врач не прописывает никаких лекарств, следует подчёркивать основное или единственное влияние психических факторов в болезни. Это особенно необходимо при лечении больных с нерешительностью, настороженностью, неуверенностью в себе. При многих актуальных трудных ситуациях очень полезно после беседы попытаться нормализовать ночной сон больного и тем самым отвести его от конфликта.
Медикаментозное успокоение и разгрузка дают импульс к активизации собственных регулирующих душевных и физических сил. Психофармакологические средства позволяют создать новые ориентиры и могут облегчить состояние больного, запутавшегося в своих конфликтах, помогут ему внутренне отстраниться от них и сосредоточиться на стимулирующих его и восстановительных тенденциях. Лишённая почвы симптоматика облегчается за счёт уменьшения вегетативного влияния под непосредственным действием лекарства. Даже если терапия не направлена непосредственно на устранение душевного конфликта, врач не имеет основания не использовать эти благоприятные возможности, если он знает, что он при этом делает и почему он это делает. (Не забудьте рассказать о побочных эффектах и синдроме отмены - H.B.)
Психотерапевтические беседы такого рода показаны в первую очередь при острых, но целесообразны также и при хронически протекающих соматических и психических нарушениях, имеющих анамнестически достоверные основания и психосоматическую основу. Проводимые в такой форме психотерапевтические беседы, длящиеся 25-30 или 50 - 60 мин, могут считаться кратковременной терапией без экспертизы, которая нужна в случае предложения полного курса в 25 ч, оплачиваемого больничной кассой. Предполагается, что после такой подготовки последующая психотерапия будет эффективна. Если потребуется, можно проводить также глубинно-психологическую или психоаналитическую индивидуальную или групповую терапию.
РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Если психосоматические нарушения основываются не только на актуальной конфликтной ситуации и у пациента имеются также хронические проблемы и конфликты, а также если для заболевания имеет существенное значение личность пациента с её сознательным и бессознательным аспектами, то показана длительная психотерапия. Обсуждаемые формы психотерапии имеют целью дальнейшее развитие личности путём устранения ранних детских фиксаций и воздействия на приобретённые в течение жизни ошибочные формы поведения, которые привели к психосоматическому заболеванию. Это достигается путём перевода конфликта в сознание и с помощью новых корригирующих эмоциональных реакций и усвоенных форм поведения в рамках терапевтических отношений. (Вот же ебанутые люди, всё кого-то за дураков держат. Всё решится от "осознания", ага, и бриллианты посыпятся от "воздействия на приобретённые в течение жизни ошибочные формы поведения" - H.B.)
В соответствии с характером нарушения, мотивацией и работоспособностью пациента и способностями врача показаны разные виды психотерапевтического лечения.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Психотерапевтическое управление (суппортивная психотерапия)
Речь идёт о технике, при которой прорабатываются
- жизненное положение и поведение пациента в реальной жизни,
- его трудности,
- его изоляция,
- приспособление,
- а также патологические реакции.
По возможности используются контакты с пациентом, позитивное перенесение. От врача требуется достаточная степень активности.
Часто бывает важно видеть родственников вместе с пациентом, чтобы вместе разобраться в социальном положении пациента. Социальные работники должны определить те трудности, которые имеются у него на рабочем месте, при контактах с сотрудниками и т.п. (Ага, только социальных работников не хватало на рабочем месте - H.B.)
Пациентам, которые вынуждены бороться с тяжёлыми соматическими или душевными заболеваниями и находятся в изоляции, этот вид лечения показан так же, как и тем пациентам, которым вследствие тяжёлых расстройств личности редко может быть показана интроспективная, временами очень отягощающая раскрывающая терапия. Поддерживающая психотерапия показана также пациентам со слабостью «Я», со склонностью к опасной ажиатации.
Наркоманы и больные с пограничными психозами так же нуждаются в поддерживающей психотерапии, как и многие хронические соматически больные.
ПСИХОТЕРАПИЯ НА ОСНОВЕ ГЛУБИННОЙ ПСИХОЛОГИИ
Речь идёт большей частью о лечении, нацеленном на ядро конфликтов (фокус), вначале представляющееся неодолимым. Затем, после частичного разрешения конфликта, становится возможным выход из него.
Ранее применявшаяся кратковременная терапия (несколько сеансов) оказалась недостаточной. Она не соответствует внутренним закономерностям психотерапевтического лечения. Этот вид терапии предусматривает вначале определение масштаба имеющихся у пациента нарушений, поскольку нельзя заранее судить о возможной динамике процессалечения.
Но всё же важно сразу использовать открытую перспективу определения психотерапевтических задач как по содержанию, так и по времени проведения. Психотерапия не должна быть укрытием и способствовать уходу от реальной жизни.
Психотерапия имеет ограниченную цель выявления
- конкретной внешней или
- внутренней конфликтной ситуации, не преследуя всеобъемлющей цели выяснения отношений детей с родителями.
Опыт показывает, что благодаря переработке острой ограниченной конфликтной ситуации возможно дальнейшее дозревание личности. Обычно курс лечения проводится в течение 1 - 2 лет по 1 - 2 ч в неделю и составляет 30-80 ч. (См. http://ru-psiholog.livejournal.com/2370805.html - H.B.)
Содержанием сеансов является актуальная проблематика жизни с её глубинно-психологическим фоном. Беседа концентрируется вокруг характера переживаний и поведения пациента в свете его актуальных проблем. Этот вид психотерапии показан при острых и хронических психосоматических расстройствах, при которых можно установить связь болезни с конфликтом, т.е. выявить общие психосоматические синдромы, нарушения питания и другие сходные соматические расстройства, связанные с профессиональными, семейными и иными ситуациями.
Психотерапевтическая техника этого вида лечения предполагает использование глубинно-психологического метода и совершенствование его. Было бы неверно считать, что дальнейшее совершенствование классического психоаналитического метода может способствовать повышению готовности к этому лечению со стороны тяжелобольного человека, так как оно требует большого опыта и гибкости. (Понятно. Кривые руки, мозги в жопе у врача - всё равно виноват пациент - H.B.)
Для врача большую помощь может оказать обсуждение случаев его личной практики в группах, на семинарах или в группах Балинта. Надёжными считаются именно те группы, в которых практикующие врачи регулярно встречаются и делятся друг с другом своим лечебным опытом.
ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Динамическую психотерапию проводят также в виде сеансов по 1 или 2 ч в неделю в течение неограниченного времени; план лечения предусматривает возможности его продолжения. В зависимости от вида нарушения и потребности пациента лечение может продолжаться даже годами с более длительными сеансами в его начале и более краткими - в конце. (Опять см. http://ru-psiholog.livejournal.com/2370805.html. Просто мечта идиота, а не пациент - H.B.)
Методика динамической психотерапии, детально разработанная A. Duhrssen и соавт. (1965), не требует значительных усилий для регрессии пациента. При её применении возможно связывание актуальных и прошлых конфликтов с условиями жизни в детстве с пониманием собственных ошибок.
Терапия позволяет пациенту осуществить правильную оценку своего ошибочного поведения и выработать новые навыки, а также поддержать своё «Я». (Просто охуеть. У пациента уже заведомо ошибочное поведение - H.B.)
Для этого используются разные возможности оценок, понимания связей между событиями и собственным поведением, которые обсуждаются с психотерапевтом, в результате чего и создаются соответствующие представления, что может преодолеть нарушения «Я» и ограничения «Я» в рамках терапевтического процесса. Для динамической психотерапии показаны невротические психосоматические расстройства, а также личностные нарушения у пациента, который изначально обладает слабой способностью к интроспекции, склонен к субъективности восприятия и нуждается в идентификации своего образа мышления с образом мышления терапевта в большей мере, чем при классическом психоаналитическом методе.
ПСИХОАНАЛИЗ КАК ФОРМА ТЕРАПИИ
Как стандартный аналитический метод психоанализ в своей классической форме проводится в виде частых сеансов (по 3-4 ч в неделю) и связан с определённым «церемониалом»:
- пациент укладывается на кушетку,
- ему предлагается в свободной форме высказывать всё, что ему приходит в голову.
Аналитик сидит позади пациента, его внимание строго концентрируется на значении высказываний. Внешние факторы и реальные отношения с терапевтом по сравнению с другими терапевтическими методиками отходят на задний план. Целью лечения являются регрессия и повторное переживание расцениваемых как патогенные детских переживаний, вскрываемых в свободных ассоциациях и сновидениях.
Длительность лечения обычно строго не ограничивается и может составлять от одного года до нескольких лет. В ходе лечения необходимо перенесение, т.е. возобновление, детских эмоциональных установок в отношении своих родителей. Возникает невроз перенесения, актуализация и интерпретационная переработка которого направлены на глубокое корригирующее осознание. (Я боюсь даже представить сколько ретравмировано людей в результате такой "терапии" - H.B.)
Психоанализ в такой форме даёт возможность создать новый процесс развития при невротических затруднениях, например при
- заторможенности,
- эмоциональном сужении и
- нарушениях взаимоотношений.
Благоприятными факторами для этого являются определённая сила «Я» и способность выдерживать нагрузки, а также интеллектуальная диффе-ренцировка и способность к рефлексии. Особенности и длительность лечения требуют социально обеспеченной и стабильной жизненной ситуации. Противопоказаниями являются слабость «Я», близость пациента к психозу и тяжёлые расстройства личности.
В новых описаниях классического психоаналитического лечения текущий болезненный процесс трактуется как следствие симптоматической терапии [Н. Тhоtd и Kachele, 1985, 1988]. Звукозаписи этих авторов наглядно демонстрируют, что психоаналитический диалог со стороны терапевта ни в коем случае не должен ограничиваться толкованием. При этом текущая жизненная ситуация пациента и его нынешние отношения для терапевта имеют большее значение, чем его ретроспектива и регрессия.
В целом в психоанализе ныне большое значение придаётся не отношениям перенесения, а
- «рабочему союзу», «реалистичным отношениям» [W. Brautigam, 1983] или
- «рабочим отношениям» [G. Rudolf, 1991], что соответствует также данным эмпирических терапевтических исследований.
Особые требования метода привели к тому, что показания к нему в клиниках резко сузились. В амбулаторном отделении психосоматической клиники Гейдельбергского университета в последние годы среди 1000 обращавшихся больных это лечение проходили 2-3%. «Нужно быть достаточно здоровым невротиком, чтобы получить пользу от классического психоанализа», - заметил однажды американский психоаналитик Р. Гринсон (R. Greenson).
Катамнезы больных, лечившихся с помощью психоанализа, особенно тяжелобольных в Меннингерской клинике в США, показали [Wallerstein, 1988], что и там у большинства пациентов классическая техника лечения видоизменилась и вводились дополнительные элементы. Эти изменения классической методики, например
- «церемониал» лежания,
- меньшая частота и длительность сеансов (1-2 ч) и
- прежде всего изменения тактики психоаналитика, ранее ограничивавшегося только толкованием, сегодня широко распространились в клинической практике.
АНАЛИТИЧЕСКАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Амбулаторная и стационарная групповая психотерапия проводится обычно в закрытых группах, т.е. её участники от начала до конца лечения одни и те же. Длительность амбулаторной групповой психотерапии, которая проводится 1 - 2 раза в неделю, составляет от 1 года до 3 лет. Оптимальное число участников 6-8 человек.
Большое преимущество групповой терапии заключается в том, что даже те пациенты, которые вначале были малоориентированными в осознании собственной болезни и причин страдания, при групповой терапии начинают мотивированно относиться к себе. Но и здесь может встречаться лишь минимум готовности к самооценке своих социальных связей и эмпатических отношений с другими людьми.
Пациент должен уметь устанавливать межличностные отношения с другими людьми и с психотерапевтом и проявить заинтересованность в этом. Преимущество групповой терапии состоит в интенсивной проработке актуальной темы «здесь и сейчас» в группе и в установлении близких контактов с другими пациентами, дающих развитие психических функций и большие возможности для созревания личности в целом. (Это процесс превращения группы в часть своей жизни, целенаправленное формирование зацикленности жизни пациента на болезни - H.B.)
Групповая терапия даёт также возможность своеобразного межчеловеческого тренинга с перенесением не только на психотерапевта, но и на других членов группы (мультилатеральное перенесение), которое невозможно при индивидуальной аналитической терапии. Но некоторые индивидуальные проблемы развития не могут прорабатываться способом сравнения, как это бывает при индивидуальной терапии, а это необходимо при ряде расстройств.
Показаниями к групповой терапии являются
- невротические расстройства, прежде всего
- функциональные синдромы, а также
- психосоматические заболевания, такие, как
- язвенный колит,
- бронхиальная астма и др., при которых больные находят большую поддержку в адекватно подобранной группе.
Для пациенток с нервной анорексией, которая протекает большей частью тяжело, необходимы специальные модификации групповой терапии.
Групповая психотерапия более эффективна в отношении личностей упрощённых, не склонных к рефлексии, которые ещё не понимают психогенеза своих психосоматических расстройств. Они быстро привыкают к групповым занятиям и могут, идентифицируясь с другими членами группы, проделать определённое развитие, не слишком обременяя себя этим, и даже принимать активное участие в общей работе.
Психосоматические больные, которые вначале тяжело воспринимают интерпретацию своих проблем как душевных и затрудняются говорить о них, в группе могут легче согласиться с психосоматическим характером своего страдания. Опыт показывает, что больные с тяжёлыми психосоматическими состояниями наряду с групповой терапией или после неё нуждаются в индивидуальных беседах, а также в глубинно-психологическом или аналитическом лечении, так же как и больные с выраженными психоневротическими нарушениями (например, неврозы навязчивости, агорафобии).
Проведение групповой психоаналитической терапии требует от врача специальных знаний в этой области, которые во многом достигаются опытом индивидуальной психоаналитической терапии. (Всё это выглядит как принудительное лечение в группе анонимных алкоголиков. По отдельности-то свои проблемы ни со здоровьем, ни с психикой ни с кем обсуждать нельзя, а тут приди и всё вывали группе. Ага, щаз - H.B.)
СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ
Психоанализ вначале исходил из внутрипсихической конфликтной ситуации, т.е. из психологии отдельно взятого человека, а впоследствии стал уделять всё больше внимания изучению реальной сферы отношений своих пациентов. Однако, контакт с близкими пациенту людьми категорически исключался и не принималось во внимание влияние реальной
- социальной,
- производственной и
- семейной среды пациента. (Да, потому что тогда окажется, что всё общество тотально больно - H.B.)
В психоанализе больной должен иметь возможность путём развития своей личности оказать влияние и на изменение своего окружения.
В последние десятилетия наряду с мнением о том, что семейные обстоятельства могут вызывать и поддерживать невротические и психосоматические нарушения, всё большее распространение получает другая установка. Психотерапевты ныне готовы при необходимости разговаривать также и с родственниками пациентов, использовать их помощь и помогать им самим; лишь в редких случаях они склоняются к признанию родных «виновными» и избегают их. (Мне безумно интересны результаты общения с перверзными нарциссами - H.B.)
Под влиянием семейного терапевтического движения, которое воспринимает семью как пациента и пытается терапевтически воздействовать на неё в целом, расширились перспективы лечения болезней. Решающим здесь является то, что целью лечения становится не отдельный человек, а в целом система семейных отношений, которые необходимо понять и изменить [Н. Richter, 1970]. Так, уже говорят о шизофреногенных и соответственно предрасположенных к неврозам и к психосоматическим заболеваниям семьях, причём психосоматические больные оказываются как бы «делегированными» от нарушенной семьи, являясь в ней ещё и самыми здоровыми. (Очень интересная логика - H.B.) Это соответствует опыту лечения пар, в которых часто более сенситивный и уязвимый, склонный к патологии брачный партнёр и обращается в качестве пациента, настаивая на лечении и необходимости перемен [J. Willi, 1975].
В перспективе будущих поколений вопросы об отделении молодого поколения от родителей, о конфликтах между поколениями с тенденциями к ограничению, сдерживанию или разрыву отношений, несомненно, станут темой конфликта [Н. Stierlin и соавт., 1977]. В настоящее время молодёжь обычно, например, при нервной анорексии, бронхиальной астме или язвенном колите в рамках семейной терапии озабочена проблемами отделения от семьи и обретения самостоятельности.
Системно-теоретически ориентированная семейная терапия разработала концепцию расположенных на разных уровнях взаимосвязанных систем, которые в свою очередь находятся в связи с другими уровнями.
Семейные системы должны находиться во взаимосвязи с
- физическими,
- биологическими,
- психическими и
- общественными системами, так как все жизненные процессы протекают не изолированно, а во взаимообусловленности.
Все проявления взаимосвязаны друг с другом, причём это сравнивается с саморегулирующимся компьютером как моделью функционирования системы.
Особое внимание в семейной терапии придаётся правилам взаимодействия, которые приводят к дисфункциональным процессам. На семейных беседах в предлагаемых вопросах речь идёт об отношениях с другими людьми, а не о самом себе. Сознание и субъективное восприятие, направленные на самого себя, уступают суждениям об отношении к другим.
В соответствии с функциональным мышлением терапевты затрагивают в своих «предписаниях» диагностированные ошибочные формы поведения с помощью парадоксального посредничества. Так, для дружной семьи пациентки с анорексией и выраженной зависимостью следует рекомендовать ещё более тесное слияние её членов. Таким образом происходит обретение уверенности в собственных силах для выздоровления с опорой на семью, а при критическом обострении ситуации высвобождаются противоборствующие силы и в итоге наступает улучшение. Врачи, занимающиеся семейной терапией, наблюдают в этих семьях появление веры в собственные силы для выздоровления только после значительного промежутка времени от начала лечения - через многие недели или даже месяцы. (Приманочка такая кинута - H.B.)
Семейно-терапевтические теории болезни и стратегии лечения очень различаются в зависимости от установок соответствующей научной школы. В любом случае они направлены на то, чтобы переместить терапевтический процесс из ситуации уроков непосредственно в семью, чтобы на семейных собраниях, проводимых в промежутках между сеансами терапии, давать задачи и предписания или провоцировать путём парадоксального посредничества изменения в семейных отношениях.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/258934.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/259877.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/259877.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ БЕСЕДА
Беседа как диагностический и терапевтический метод является той формой лечения, которую осознанно или неосознанно применяет каждый врач. Однако, в современной системе обучения врача это не предусматривается. Большинство врачей приходят к этому интуитивно, методом проб и ошибок.
В отдельных случаях это может быть плодотворным, а при длительном применении - опасным.
Часто врач вынужден прибегать к «кризисной» психотерапии, планирование которой невозможно. Во многих случаях острого кризиса врач является как бы исследователем психосоциального конфликта; от его опыта и интуиции зависит, как глубоко он может вторгнуться в ситуацию конфликта и каким путём пойдет для её устранения. Для каждого врача важно найти правильный модус поведения, адекватный как для дела, так и для него самого. При этом имеется опасность появления привычных, шаблонных форм реагирования.
Способность вести доверительную беседу нельзя, однако, приобрести, лишь овладев разговорной техникой, как об этом свидетельствует опыт групп Балинта. Без усвоения знаний об условиях возникновения и возможностях устранения психосоматических и невротических нарушений врачи чувствуют себя настолько неуверенно, что им тяжело бывает идти навстречу просьбам и предложениям пациентов во время беседы.
Имеются определённые общие правила и неспецифические варианты ведения психотерапевтической беседы, которые следует использовать, чтобы облегчить контакт врача с пациентом.
1. Однократная диагностически-терапевтическая беседа для большинства больных является единственной психотерапией, которую они получают. Первый разговор часто является решающим. От него нередко зависит, найдет ли пациент контакт с врачом и разъяснит ли ему своё понимание болезни и сможет ли врач объяснить больному свою психологическую оценку болезни.
Это в меньшей мере относится к врачу общей практики, являющемуся семейным врачом, поскольку он обычно много лет знает и больного, и его семью.
2. Цель врача - добиться того, чтобы пациент в беседе не только сообщил ему сведения о своих соматических жалобах, но и рассказал о своём эмоциональном состоянии, своей жизни и жизненных конфликтах. Если это удаётся при эмоциональном участии врача, то можно быть уверенным, что пациент получил облегчение от беседы (Охуеть какой критерий эффективности - H.B.). Многие молодые врачи недооценивают катартический эффект такого речевого самовыражения. Они полагают, что должны в каждом случае дать пациенту совет по разрешению его проблем (Я повторяю ещё раз: раздача жизненных советов является признаком непрофессионализма - H.B.).
Вербализация и вскрытие конфликта, несомненно, дают терапевтический эффект и прежде всего в тех случаях, когда пациент правильно оценивает своё положение, приведшее его к конфликту. В самом восприятии речи врача, в его интересе к пациенту и в его понимании конфликтной ситуации, в его вопросах и изложении своего мнения о возникновении конфликта заключается терапевтический эффект, который нельзя недооценивать. (Пиздёж. Безграмотный самонадеянный пиздёж без всякого основания - H.B.)
3. Разговор обычно идёт
- об актуальном состоянии больного,
- об имеющихся у него жалобах,
- о его настроении, трудностях и конфликтах, а также о
- понимании им своей жизненной ситуации с учётом типичных для него эмоциональных трудностей и его собственного участия в наличии проблем.
Поучительность истории жизни становится очевидной, когда события прошлого преломляются в свете актуального конфликта. Сконцентрированная на конфликте терапевтическая беседа приближается по своему содержанию и структуре к диагностической беседе.
Выявленный основной конфликт при этом рассматривается под разными углами зрения. Выявляются также сходные ситуации в текущей жизни, корни и детерминанты конфликта во внешних влияниях, равно как и в личности пациента и его прошлом. Как глубоко развивается эта тема, зависит от внешних и внутренних факторов как со стороны пациента, так и со стороны врача, т.е. от того, насколько они в состоянии продолжать и углублять разговор и насколько это необходимо.
4. Часто решающим является обстоятельство, остаются ли конфликт и участие в нём пациента «снаружи» или удаётся актуализировать конфликт в терапевтическом кабинете во взаимоотношениях с терапевтом и представить его сценически. Это происходит большей частью неосознанно и незаметно.
Если эту «сценическую реинсценировку»
- правильно оценить,
- распознать в ней собственное участие и роль пациента и
- обсудить это в не травмирующей его форме, то можно оказать ему существенную помощь.
Часто это проявляется не в содержании разговора, а во внешне второстепенных особенностях поведения больного:
- как он ходит,
- употребляет те или иные понятия,
- принимает или не принимает предложения врача,
- каковы его осанка,
- манера говорить и т.д., что указывают на их аффективный сценический характер.
5. Обсуждение сценических элементов в процессе лечения не должно носить характера поучения; необходимо предусматривать собственное участие в нём пациента.
Многие врачи предлагают больным свои собственные убеждения как советы (и многие больные принимают эти советы, как от оракула). Это соответствует самовольно взятой на себя функции, которую Балинт характеризовал как «апостольскую функцию врача». Если присмотреться к таким советам внимательнее, то часто оказывается, что они подходят самому врачу. Вместо того чтобы выслушать рассказ о неразрешимых противоречиях брачных отношений и глубинных конфликтах пациента и оценить их, такой врач склонен дать скороспелый совет и тем самым избавиться от пациента.
Обычно врач, которому пациент сообщает обо всех своих трудностях, нелегко переносит тяжесть совместного знания, если он слушает с заинтересованностью и эмоциональным участием. Но ни в коем случае нельзя привлекать психоаналитическое сфинксоподобное молчание в качестве одного из основных приёмов в беседе с пациентом. Насколько врач должен быть активным и насколько он может вникать в конфликты и обсуждать их, зависит от желания самого пациента и его точки зрения.
6. Наряду с упомянутым обсуждением конфликтной ситуации и её причин при многих психосоматических нарушениях (расстройства приёма пиши, болевые синдромы, снимаемые медикаментами и т.п.) необходимо обсуждать образ жизни пациента и способы поддержания его здоровья.
Трудности и конфликты нередко связаны с неправильным образом жизни:
- с недостаточным сном,
- чрезмерной загруженностью работой,
- злоупотреблением алкоголем, медикаментами,
- курением и т.п.
Указания на связь душевных конфликтов с нарушением режима, с нездоровым образом жизни и целенаправленное вмешательство помогают определить удельный вес душевных факторов.
7. Хотя это и само собой разумеется, всё же следует ещё раз упомянуть о том, насколько необходимо, чтобы врач уделял достаточно времени для беседы с пациентом. Если он испытывает нехватку времени, то не сможет оценить психической аспект становления болезни.
Целью психотерапевтической беседы является достижение понимания больным того, что он путём новых идей, фантазий, воспоминаний и т.д. преодолеет барьер забвения, нежелания знать, а также общий барьер вытеснения и у него сформируются новые взгляды. (Я не пойму - это наглость или безграмотность? Из отсутствия забвения ничего абсолютно не следует - H.B.)
Продолжительность врачебной беседы составляет как минимум 20-30 мин. Обычно это означает, что врач при первой встрече с пациентом назначает новую встречу в более свободное время и при этом даёт понять, что он серьёзно воспринимает психические аспект его болезненного состояния.
8. Назначение медикаментов может быть также полезным в связи с психотерапевтическими задачами и длительным ведением больного. Если обнаруживается связь между жалобами пациента и жизненной ситуацией, то медикаментозная терапия может проводиться целенаправленно без того, чтобы снова поднимать вопрос об особенностях личности больного, и даже, наоборот, внимание к ним можно уменьшить. Путём дачи медикаментов врач как бы дополняет то, что вытекает из врачебной беседы, имеет отношение к её содержанию, символизирует заботу врача.
Конечно, по возможности, особенно если врач не прописывает никаких лекарств, следует подчёркивать основное или единственное влияние психических факторов в болезни. Это особенно необходимо при лечении больных с нерешительностью, настороженностью, неуверенностью в себе. При многих актуальных трудных ситуациях очень полезно после беседы попытаться нормализовать ночной сон больного и тем самым отвести его от конфликта.
Медикаментозное успокоение и разгрузка дают импульс к активизации собственных регулирующих душевных и физических сил. Психофармакологические средства позволяют создать новые ориентиры и могут облегчить состояние больного, запутавшегося в своих конфликтах, помогут ему внутренне отстраниться от них и сосредоточиться на стимулирующих его и восстановительных тенденциях. Лишённая почвы симптоматика облегчается за счёт уменьшения вегетативного влияния под непосредственным действием лекарства. Даже если терапия не направлена непосредственно на устранение душевного конфликта, врач не имеет основания не использовать эти благоприятные возможности, если он знает, что он при этом делает и почему он это делает. (Не забудьте рассказать о побочных эффектах и синдроме отмены - H.B.)
Психотерапевтические беседы такого рода показаны в первую очередь при острых, но целесообразны также и при хронически протекающих соматических и психических нарушениях, имеющих анамнестически достоверные основания и психосоматическую основу. Проводимые в такой форме психотерапевтические беседы, длящиеся 25-30 или 50 - 60 мин, могут считаться кратковременной терапией без экспертизы, которая нужна в случае предложения полного курса в 25 ч, оплачиваемого больничной кассой. Предполагается, что после такой подготовки последующая психотерапия будет эффективна. Если потребуется, можно проводить также глубинно-психологическую или психоаналитическую индивидуальную или групповую терапию.
РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Если психосоматические нарушения основываются не только на актуальной конфликтной ситуации и у пациента имеются также хронические проблемы и конфликты, а также если для заболевания имеет существенное значение личность пациента с её сознательным и бессознательным аспектами, то показана длительная психотерапия. Обсуждаемые формы психотерапии имеют целью дальнейшее развитие личности путём устранения ранних детских фиксаций и воздействия на приобретённые в течение жизни ошибочные формы поведения, которые привели к психосоматическому заболеванию. Это достигается путём перевода конфликта в сознание и с помощью новых корригирующих эмоциональных реакций и усвоенных форм поведения в рамках терапевтических отношений. (Вот же ебанутые люди, всё кого-то за дураков держат. Всё решится от "осознания", ага, и бриллианты посыпятся от "воздействия на приобретённые в течение жизни ошибочные формы поведения" - H.B.)
В соответствии с характером нарушения, мотивацией и работоспособностью пациента и способностями врача показаны разные виды психотерапевтического лечения.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Психотерапевтическое управление (суппортивная психотерапия)
Речь идёт о технике, при которой прорабатываются
- жизненное положение и поведение пациента в реальной жизни,
- его трудности,
- его изоляция,
- приспособление,
- а также патологические реакции.
По возможности используются контакты с пациентом, позитивное перенесение. От врача требуется достаточная степень активности.
Часто бывает важно видеть родственников вместе с пациентом, чтобы вместе разобраться в социальном положении пациента. Социальные работники должны определить те трудности, которые имеются у него на рабочем месте, при контактах с сотрудниками и т.п. (Ага, только социальных работников не хватало на рабочем месте - H.B.)
Пациентам, которые вынуждены бороться с тяжёлыми соматическими или душевными заболеваниями и находятся в изоляции, этот вид лечения показан так же, как и тем пациентам, которым вследствие тяжёлых расстройств личности редко может быть показана интроспективная, временами очень отягощающая раскрывающая терапия. Поддерживающая психотерапия показана также пациентам со слабостью «Я», со склонностью к опасной ажиатации.
Наркоманы и больные с пограничными психозами так же нуждаются в поддерживающей психотерапии, как и многие хронические соматически больные.
ПСИХОТЕРАПИЯ НА ОСНОВЕ ГЛУБИННОЙ ПСИХОЛОГИИ
Речь идёт большей частью о лечении, нацеленном на ядро конфликтов (фокус), вначале представляющееся неодолимым. Затем, после частичного разрешения конфликта, становится возможным выход из него.
Ранее применявшаяся кратковременная терапия (несколько сеансов) оказалась недостаточной. Она не соответствует внутренним закономерностям психотерапевтического лечения. Этот вид терапии предусматривает вначале определение масштаба имеющихся у пациента нарушений, поскольку нельзя заранее судить о возможной динамике процессалечения.
Но всё же важно сразу использовать открытую перспективу определения психотерапевтических задач как по содержанию, так и по времени проведения. Психотерапия не должна быть укрытием и способствовать уходу от реальной жизни.
Психотерапия имеет ограниченную цель выявления
- конкретной внешней или
- внутренней конфликтной ситуации, не преследуя всеобъемлющей цели выяснения отношений детей с родителями.
Опыт показывает, что благодаря переработке острой ограниченной конфликтной ситуации возможно дальнейшее дозревание личности. Обычно курс лечения проводится в течение 1 - 2 лет по 1 - 2 ч в неделю и составляет 30-80 ч. (См. http://ru-psiholog.livejournal.com/2370805.html - H.B.)
Содержанием сеансов является актуальная проблематика жизни с её глубинно-психологическим фоном. Беседа концентрируется вокруг характера переживаний и поведения пациента в свете его актуальных проблем. Этот вид психотерапии показан при острых и хронических психосоматических расстройствах, при которых можно установить связь болезни с конфликтом, т.е. выявить общие психосоматические синдромы, нарушения питания и другие сходные соматические расстройства, связанные с профессиональными, семейными и иными ситуациями.
Психотерапевтическая техника этого вида лечения предполагает использование глубинно-психологического метода и совершенствование его. Было бы неверно считать, что дальнейшее совершенствование классического психоаналитического метода может способствовать повышению готовности к этому лечению со стороны тяжелобольного человека, так как оно требует большого опыта и гибкости. (Понятно. Кривые руки, мозги в жопе у врача - всё равно виноват пациент - H.B.)
Для врача большую помощь может оказать обсуждение случаев его личной практики в группах, на семинарах или в группах Балинта. Надёжными считаются именно те группы, в которых практикующие врачи регулярно встречаются и делятся друг с другом своим лечебным опытом.
ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Динамическую психотерапию проводят также в виде сеансов по 1 или 2 ч в неделю в течение неограниченного времени; план лечения предусматривает возможности его продолжения. В зависимости от вида нарушения и потребности пациента лечение может продолжаться даже годами с более длительными сеансами в его начале и более краткими - в конце. (Опять см. http://ru-psiholog.livejournal.com/2370805.html. Просто мечта идиота, а не пациент - H.B.)
Методика динамической психотерапии, детально разработанная A. Duhrssen и соавт. (1965), не требует значительных усилий для регрессии пациента. При её применении возможно связывание актуальных и прошлых конфликтов с условиями жизни в детстве с пониманием собственных ошибок.
Терапия позволяет пациенту осуществить правильную оценку своего ошибочного поведения и выработать новые навыки, а также поддержать своё «Я». (Просто охуеть. У пациента уже заведомо ошибочное поведение - H.B.)
Для этого используются разные возможности оценок, понимания связей между событиями и собственным поведением, которые обсуждаются с психотерапевтом, в результате чего и создаются соответствующие представления, что может преодолеть нарушения «Я» и ограничения «Я» в рамках терапевтического процесса. Для динамической психотерапии показаны невротические психосоматические расстройства, а также личностные нарушения у пациента, который изначально обладает слабой способностью к интроспекции, склонен к субъективности восприятия и нуждается в идентификации своего образа мышления с образом мышления терапевта в большей мере, чем при классическом психоаналитическом методе.
ПСИХОАНАЛИЗ КАК ФОРМА ТЕРАПИИ
Как стандартный аналитический метод психоанализ в своей классической форме проводится в виде частых сеансов (по 3-4 ч в неделю) и связан с определённым «церемониалом»:
- пациент укладывается на кушетку,
- ему предлагается в свободной форме высказывать всё, что ему приходит в голову.
Аналитик сидит позади пациента, его внимание строго концентрируется на значении высказываний. Внешние факторы и реальные отношения с терапевтом по сравнению с другими терапевтическими методиками отходят на задний план. Целью лечения являются регрессия и повторное переживание расцениваемых как патогенные детских переживаний, вскрываемых в свободных ассоциациях и сновидениях.
Длительность лечения обычно строго не ограничивается и может составлять от одного года до нескольких лет. В ходе лечения необходимо перенесение, т.е. возобновление, детских эмоциональных установок в отношении своих родителей. Возникает невроз перенесения, актуализация и интерпретационная переработка которого направлены на глубокое корригирующее осознание. (Я боюсь даже представить сколько ретравмировано людей в результате такой "терапии" - H.B.)
Психоанализ в такой форме даёт возможность создать новый процесс развития при невротических затруднениях, например при
- заторможенности,
- эмоциональном сужении и
- нарушениях взаимоотношений.
Благоприятными факторами для этого являются определённая сила «Я» и способность выдерживать нагрузки, а также интеллектуальная диффе-ренцировка и способность к рефлексии. Особенности и длительность лечения требуют социально обеспеченной и стабильной жизненной ситуации. Противопоказаниями являются слабость «Я», близость пациента к психозу и тяжёлые расстройства личности.
В новых описаниях классического психоаналитического лечения текущий болезненный процесс трактуется как следствие симптоматической терапии [Н. Тhоtd и Kachele, 1985, 1988]. Звукозаписи этих авторов наглядно демонстрируют, что психоаналитический диалог со стороны терапевта ни в коем случае не должен ограничиваться толкованием. При этом текущая жизненная ситуация пациента и его нынешние отношения для терапевта имеют большее значение, чем его ретроспектива и регрессия.
В целом в психоанализе ныне большое значение придаётся не отношениям перенесения, а
- «рабочему союзу», «реалистичным отношениям» [W. Brautigam, 1983] или
- «рабочим отношениям» [G. Rudolf, 1991], что соответствует также данным эмпирических терапевтических исследований.
Особые требования метода привели к тому, что показания к нему в клиниках резко сузились. В амбулаторном отделении психосоматической клиники Гейдельбергского университета в последние годы среди 1000 обращавшихся больных это лечение проходили 2-3%. «Нужно быть достаточно здоровым невротиком, чтобы получить пользу от классического психоанализа», - заметил однажды американский психоаналитик Р. Гринсон (R. Greenson).
Катамнезы больных, лечившихся с помощью психоанализа, особенно тяжелобольных в Меннингерской клинике в США, показали [Wallerstein, 1988], что и там у большинства пациентов классическая техника лечения видоизменилась и вводились дополнительные элементы. Эти изменения классической методики, например
- «церемониал» лежания,
- меньшая частота и длительность сеансов (1-2 ч) и
- прежде всего изменения тактики психоаналитика, ранее ограничивавшегося только толкованием, сегодня широко распространились в клинической практике.
АНАЛИТИЧЕСКАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Амбулаторная и стационарная групповая психотерапия проводится обычно в закрытых группах, т.е. её участники от начала до конца лечения одни и те же. Длительность амбулаторной групповой психотерапии, которая проводится 1 - 2 раза в неделю, составляет от 1 года до 3 лет. Оптимальное число участников 6-8 человек.
Большое преимущество групповой терапии заключается в том, что даже те пациенты, которые вначале были малоориентированными в осознании собственной болезни и причин страдания, при групповой терапии начинают мотивированно относиться к себе. Но и здесь может встречаться лишь минимум готовности к самооценке своих социальных связей и эмпатических отношений с другими людьми.
Пациент должен уметь устанавливать межличностные отношения с другими людьми и с психотерапевтом и проявить заинтересованность в этом. Преимущество групповой терапии состоит в интенсивной проработке актуальной темы «здесь и сейчас» в группе и в установлении близких контактов с другими пациентами, дающих развитие психических функций и большие возможности для созревания личности в целом. (Это процесс превращения группы в часть своей жизни, целенаправленное формирование зацикленности жизни пациента на болезни - H.B.)
Групповая терапия даёт также возможность своеобразного межчеловеческого тренинга с перенесением не только на психотерапевта, но и на других членов группы (мультилатеральное перенесение), которое невозможно при индивидуальной аналитической терапии. Но некоторые индивидуальные проблемы развития не могут прорабатываться способом сравнения, как это бывает при индивидуальной терапии, а это необходимо при ряде расстройств.
Показаниями к групповой терапии являются
- невротические расстройства, прежде всего
- функциональные синдромы, а также
- психосоматические заболевания, такие, как
- язвенный колит,
- бронхиальная астма и др., при которых больные находят большую поддержку в адекватно подобранной группе.
Для пациенток с нервной анорексией, которая протекает большей частью тяжело, необходимы специальные модификации групповой терапии.
Групповая психотерапия более эффективна в отношении личностей упрощённых, не склонных к рефлексии, которые ещё не понимают психогенеза своих психосоматических расстройств. Они быстро привыкают к групповым занятиям и могут, идентифицируясь с другими членами группы, проделать определённое развитие, не слишком обременяя себя этим, и даже принимать активное участие в общей работе.
Психосоматические больные, которые вначале тяжело воспринимают интерпретацию своих проблем как душевных и затрудняются говорить о них, в группе могут легче согласиться с психосоматическим характером своего страдания. Опыт показывает, что больные с тяжёлыми психосоматическими состояниями наряду с групповой терапией или после неё нуждаются в индивидуальных беседах, а также в глубинно-психологическом или аналитическом лечении, так же как и больные с выраженными психоневротическими нарушениями (например, неврозы навязчивости, агорафобии).
Проведение групповой психоаналитической терапии требует от врача специальных знаний в этой области, которые во многом достигаются опытом индивидуальной психоаналитической терапии. (Всё это выглядит как принудительное лечение в группе анонимных алкоголиков. По отдельности-то свои проблемы ни со здоровьем, ни с психикой ни с кем обсуждать нельзя, а тут приди и всё вывали группе. Ага, щаз - H.B.)
СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ
Психоанализ вначале исходил из внутрипсихической конфликтной ситуации, т.е. из психологии отдельно взятого человека, а впоследствии стал уделять всё больше внимания изучению реальной сферы отношений своих пациентов. Однако, контакт с близкими пациенту людьми категорически исключался и не принималось во внимание влияние реальной
- социальной,
- производственной и
- семейной среды пациента. (Да, потому что тогда окажется, что всё общество тотально больно - H.B.)
В психоанализе больной должен иметь возможность путём развития своей личности оказать влияние и на изменение своего окружения.
В последние десятилетия наряду с мнением о том, что семейные обстоятельства могут вызывать и поддерживать невротические и психосоматические нарушения, всё большее распространение получает другая установка. Психотерапевты ныне готовы при необходимости разговаривать также и с родственниками пациентов, использовать их помощь и помогать им самим; лишь в редких случаях они склоняются к признанию родных «виновными» и избегают их. (Мне безумно интересны результаты общения с перверзными нарциссами - H.B.)
Под влиянием семейного терапевтического движения, которое воспринимает семью как пациента и пытается терапевтически воздействовать на неё в целом, расширились перспективы лечения болезней. Решающим здесь является то, что целью лечения становится не отдельный человек, а в целом система семейных отношений, которые необходимо понять и изменить [Н. Richter, 1970]. Так, уже говорят о шизофреногенных и соответственно предрасположенных к неврозам и к психосоматическим заболеваниям семьях, причём психосоматические больные оказываются как бы «делегированными» от нарушенной семьи, являясь в ней ещё и самыми здоровыми. (Очень интересная логика - H.B.) Это соответствует опыту лечения пар, в которых часто более сенситивный и уязвимый, склонный к патологии брачный партнёр и обращается в качестве пациента, настаивая на лечении и необходимости перемен [J. Willi, 1975].
В перспективе будущих поколений вопросы об отделении молодого поколения от родителей, о конфликтах между поколениями с тенденциями к ограничению, сдерживанию или разрыву отношений, несомненно, станут темой конфликта [Н. Stierlin и соавт., 1977]. В настоящее время молодёжь обычно, например, при нервной анорексии, бронхиальной астме или язвенном колите в рамках семейной терапии озабочена проблемами отделения от семьи и обретения самостоятельности.
Системно-теоретически ориентированная семейная терапия разработала концепцию расположенных на разных уровнях взаимосвязанных систем, которые в свою очередь находятся в связи с другими уровнями.
Семейные системы должны находиться во взаимосвязи с
- физическими,
- биологическими,
- психическими и
- общественными системами, так как все жизненные процессы протекают не изолированно, а во взаимообусловленности.
Все проявления взаимосвязаны друг с другом, причём это сравнивается с саморегулирующимся компьютером как моделью функционирования системы.
Особое внимание в семейной терапии придаётся правилам взаимодействия, которые приводят к дисфункциональным процессам. На семейных беседах в предлагаемых вопросах речь идёт об отношениях с другими людьми, а не о самом себе. Сознание и субъективное восприятие, направленные на самого себя, уступают суждениям об отношении к другим.
В соответствии с функциональным мышлением терапевты затрагивают в своих «предписаниях» диагностированные ошибочные формы поведения с помощью парадоксального посредничества. Так, для дружной семьи пациентки с анорексией и выраженной зависимостью следует рекомендовать ещё более тесное слияние её членов. Таким образом происходит обретение уверенности в собственных силах для выздоровления с опорой на семью, а при критическом обострении ситуации высвобождаются противоборствующие силы и в итоге наступает улучшение. Врачи, занимающиеся семейной терапией, наблюдают в этих семьях появление веры в собственные силы для выздоровления только после значительного промежутка времени от начала лечения - через многие недели или даже месяцы. (Приманочка такая кинута - H.B.)
Семейно-терапевтические теории болезни и стратегии лечения очень различаются в зависимости от установок соответствующей научной школы. В любом случае они направлены на то, чтобы переместить терапевтический процесс из ситуации уроков непосредственно в семью, чтобы на семейных собраниях, проводимых в промежутках между сеансами терапии, давать задачи и предписания или провоцировать путём парадоксального посредничества изменения в семейных отношениях.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/258934.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/259877.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents