Психосоматическая медицина: краткий учебник
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/258746.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/259836.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ В ПСИХОСОМАТИКЕ
Диагностическая Беседа
Установление связей между данными анамнеза и соматического обследования - повседневная работа в практике врача. Это касается врачей всех специальностей: врачей общей практики, интернистов, психиатров и др. Как свидетельствует старый врачебный опыт, хорошо собранный анамнез - половина диагноза. Он не только экономит силы и диагностические средства, но и раскрывает опытному врачу первоначальную, а затем и окончательную картину болезни и её этиологию. Когда врач обращает внимание на
- жалобы,
- жизненную ситуацию,
- проявления болезни и
- историю жизни больного, он знакомится с его психосоциальным положением. Это имеет неоценимое значение для взаимоотношений врача и больного и для готовности пациента к лечению.
В связи с тем, что сегодня в распоряжении врача имеются сложные инвазивные и дорогостоящие методы исследования, немало больных приходят с просьбой о применении именно таких методов: «У меня уже четыре недели слабость и головная боль, мне нужна компьютерная томография», - заявляла 35-летняя пациентка семейному врачу. Если при наводящих вопросах обнаруживалось, что это потребует от пациентов каких-то новых и ответственных обязательств, то недомогание возникало обычно в понедельник и в течение рабочей недели, но не в выходные дни, в связи с чем создавалась более широкая перспектива, позволявшая воспользоваться другими диагностическими и терапевтическими методами.
Если психосоматическая медицина, как принято считать, уделяет телесному аспекту достаточно внимания, но всё же больше обращает его на психическое состояние, то такая точка зрения в результате полноценной диагностической беседы должна быть развенчана. Это означает, что врач обязан обращать внимание не только на
- выявление соматических и
- психических симптомов, но и на
- жизненную ситуацию и
- самочувствие,
- социальное положение и
- настроение самого пациента.
Каким образом будут оцениваться данные анамнеза и клинического обследования в целом и сколько на это будет потрачено времени, полностью зависит от служебного положения врача. Врач, срочно вызванный на дом или осматривающий пострадавшего при несчастном случае, задаёт лишь несколько проясняющих ситуацию вопросов и в первую очередь занимается соматическим обследованием. Психиатр и в первую очередь узкоспециализированные психотерапевты, исходя из обстоятельств, скорее всего не будут проводить соматическое обследование больного сами, а поручат это другим врачам. Это вопрос не только профессиональной компетенции и разграничения задач. Соматическое обследование предполагает эмоционально нейтральную обстановку, которая невозможна в ситуации психотерапевтического процесса.
В сфере психосоматики существуют две исходные ситуации, которые определяют направленность диагностической беседы.
1. Речь идёт о пациентах с известным соматическим заболеванием. Чтобы оказать больному помощь в переработке своей болезни (преодоление) и способствовать его соучастию в лечении (готовность, согласие), нужно определить роль психических влияний на болезнь, состояние и установки больного. В этом выражается соматопсихическая постановка вопроса.
(Здесь следует сказать, что подавляющее большинство хронических заболеваний являются "идиопатическими" - попросту, причины их неизвестны - H.B.)
2. Речь идёт о больных, у которых жалобы или соматические симптомы имеют психическую обусловленность. В таких случаях необходимо выяснять участие психических факторов в возникновении и течении заболевания. В этом заключается причинная психосоматическая постановка вопроса.
Диагностическая Беседа с Соматически Больным
При тяжёлом соматическом заболевании диагностическая беседа направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и внутреннего состояния больного.
- Что знает пациент о своём заболевании?
- Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом?
- Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам, его родные, врачи или кто-либо ещё ответственны за это заболевание?
- Соответствует ли его знание о болезни, её причинах и течении врачебной оценке?
Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности больного и истории его жизни, предшествовавшей болезни.
- Были ли у него в прошлом другие заболевания?
- Имеется ли неблагоприятная наследственность?
- Как он справлялся до сих пор с предыдущими заболеваниями и как справляется с нынешним?
- Имеются ли у него своя точка зрения на эти и сопоставимые с ними трудностями, своё мнение об особых ситуациях, которые отдалили его от семьи и профессии?
- Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остаётся один?
Необходимо придавать терапевтический характер каждой диагностической беседе и в случае с соматически больным в не меньшей степени, чем в случае с психосоматическим пациентом. В любом случае важно дать больному хотя бы минимальную информацию. Больной должен ознакомиться с точкой зрения врача, уяснить себе, какие взгляды врача и советы приемлемы для него в связи с дальнейшим течением болезни и предполагаемыми терапевтическими мероприятиями.
Многим пациентам первая беседа с врачом даёт возможность свободно поговорить и при этом достичь такого понимания своего состояния, которое нередко означает совершенно новое, оптимистичное отношение к своей болезни. Не следует забывать и о психической нагрузке, которую может создать такая беседа. Необходимо также обращать внимание на ситуацию, которую больной переживает как «демонтаж», если врач занимается только вопросом его слабости, конфликтов и перегрузок. Такая опасность встречается в тех случаях, когда ещё в детстве в сложных ситуациях у больных выявлялись повышенная чувствительность, ранимость и другие «слабые» стороны личности. Поэтому желательно поговорить и о сильных, здоровых сторонах личности больного:
- «Что вам хорошо давалось в школе?»,
- «Чем вы больше всего интересуетесь и что вы делаете охотно?».
Наряду с периодами расстройств настроения пациент должен рассказать и о своих успехах, о периодах эмоциональной разрядки. Для оценки состояния больного важны также сведения как о сохранных, так и о нарушенных вегетативных функциях:
- о слишком кратком или длительном сне,
- аппетите и
- изменениях настроения в течение дня.
Эти вопросы являются предварительными для получения данных о психическом состоянии пациента, что особенно важно в психиатрии.
Чем более свободно и менее формально протекает беседа, чем больше пациент раскрывает себя врачу, тем больше возможностей обнаружить «сценический» характер его поведения.
- Представляется ли пациент образцом типичной проблематики межличностных отношений, в которых и возникли его конфликт и вызванные им нарушения?
- Характерно ли для его проблем экспансивное или сдержанное поведение, полезна или бесполезна в этих условиях его встреча с врачом?
- Чувствует ли он участие и заинтересованность со стороны врача или врач оставляет его наедине с его проблемами?
- Поднимает ли врач его настроение или усуглубляет депрессию?
- Каковы осанка больного, его манера разговаривать, как он относится к врачу и к тому, что врач вмешивается в его интимную жизнь?
Наконец, в первой же диагностической беседе необходимо выявить, что пациент утаивает от врача, несмотря на обилие даваемой им информации. Врач со своей стороны может
- оценить легко обнаруживаемые или скрытые психосоматические связи,
- отметить выявленные им соотношения симптомов,
- оставить открытым вопрос о неизвестных пока обстоятельствах, которые, по его мнению, позволили бы обсудить с больным вопросы прогноза и возможностей лечения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ КАК МЕТОД ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Предположение о наличии той или иной этиологической связи обеспечивается в психосоматике позитивными данными. Констатируются временные и понятные связи между появлением соматических нарушений и изменениями внешней или внутренней ситуации в жизни больного.
Психосоматические связи не устанавливаются на основании отсутствия органических изменений и на основании того, что при соматическом обследовании не обнаруживается достаточных соматических оснований для их возникновения. Если нет этих временных и понятных связей, то психосоматическую обусловленность болезни следует ставить под сомнение.
Во всяком случае, имеются возможности понимания и интерпретации иных, казалось бы, менее очевидных закономерностей, чем естественнонаучные связи.
Какие средства имеются в распоряжении врача, чтобы поставить психосоматический диагноз?
Самую важную помощь оказывают диагностическая беседа и психосоматический анамнез, которые развились из психоаналитического интервью и сохранили его теоретическую основу.
Цель психосоматического анамнеза состоит в том, чтобы привести не осмысленные больным соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни.
Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам больной значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. Это предполагает знание
- личности больного,
- условий его развития в детстве,
- конфликтов в процессе социализации,
- фиксации на них до последнего времени и
- уязвимости в отношении их с учётом ослабления актуальности прошлых переживаний.
Такая диагностическая беседа требует не менее 30 мин, но обычно занимает значительно больше времени. Она также предполагает дальнейшее сотрудничество врача и пациента. Врач расценивает пациента как сотрудника, и этим мотивируется общность их задач. Психосоматический диагноз, как и психотерапия, зависит от того, как на него реагирует сам пациент. В общении с ним врач должен активно повышать готовность пациента к самопознанию.
Рекомендуется использовать даже едва уловимое структурирование процессов как метод исследования, позволяющий оценивать как потребности, так и свободу пациента, которые в его собственном представлении противоречат друг другу, но врачу позволяют составить общую картину болезни.
1. Вначале задают вопрос о жалобах, давших основание для обращения к врачу:
- «Что привело вас сюда?».
Часто при ответе на этот вопрос предварительно информированный больной указывает конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз: «желудочные боли», «грудная жаба», «ревматические проявления». Эти жалобы обязывают врача расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своём состоянии своими словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины своей болезни.
2. Следующий вопрос позволяет уточнить время появления болезненных переживаний:
- «Когда вы это почувствовали впервые?».
- Устанавливаются и периоды последующих ухудшений и улучшений. Врач должен настойчиво расспрашивать больного о времени начала болезненных переживаний вплоть до дня и часа.
Анамнез жизни в рамках общеврачебной ситуации, когда врач получает как психические, так и соматические данные, включает и соматическое обследование. Поскольку время и силы врача ограничены, он экономит их обычно на соматическом обследовании, используя данные ранее проведённого обследования. Отсутствие соматических проявлений, обусловленных болезнью, может мотивировать обращение врача к более глубокому изучению связи болезни с конфликтами.
Некоторые соматические находки и характер реакций больного при обследовании (напряжение мышц затылка, болезненность при надавливании в эпигастральной области) могут дать опытному врачу определённое, специфическое направление в его психологической диагностике.
3. Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни:
- «Что произошло в вашей жизни, когда это случилось?
- Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из неё?».
Это вопрос
- о «провалах» в судьбе,
- о ситуациях искушений и неудач,
- об изменениях в служебной деятельности,
- жилищных условиях.
Больной должен при этом вызывать у себя воспоминания в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических событиях пациенты могут сообщать как о банальных переменах, которые всплывают в памяти и расцениваются как пустячные, на такие события следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить связь между жизненными кризами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), то психосоматическую природу заболевания следует поставить под сомнение.
4. При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, могут обнаруживаться в детстве, юности и зрелом возрасте.
- «Расскажите мне ещё немного о себе, быть может, что-то из детства»,
- «Расскажите немного о своих родителях» или
- «Каким вы были ребёнком?»,
- «Что было для вас важным событием в жизни?».
При сборе анамнеза разговор ведётся об отношениях с родителями, о развитии в детстве, о служебной карьере, о сексуальном развитии.
5. В конечном итоге создаётся картина личности больного в целом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза.
- «Что это означает для вас? Как вы это пережили?» - такие вопросы приводят самого больного к пониманию собственных способов реагирования.
Конечно, этот метод следует использовать гибко. Целевое направление от симптома к ситуации, анамнезу жизни и личности полезно в качестве основной линии беседы (рис. 5).
При этом не следует допускать, чтобы из-за слишком большого количества вопросов и жёсткого ограничения спонтанности обеднела информация, сообщаемая больным. Благодаря внимательной, эмоционально открытой, располагающей к откровенности беседе с врачом ситуация обычно складывается благоприятно.
Сам врач должен несколько сдерживать себя, чтобы дать больному возможность свободно изложить свои мысли, воспоминания, мнения. Диагностическая беседа имеет отчасти характер провокации. Врач оперирует подбадриванием, откровенными вопросами, которые наталкивают больного на ответы, но не фиксируют на них внимание, давая лишь направления для размышления:
- «Расскажите мне об этом подробнее. Как это переживалось вами тогда? Мы ещё совсем не говорили о сексуальности. Вы ещё не сказали о своём браке».
При этом следует отрешиться от представления, что пациент всё о себе знает. Беседа должна во многом вести к созданию новых представлений даже из несовпадающих сообщений. Больной должен быть открытым и критичным в отношении своих воспоминаний, новых ассоциаций и взглядов, если они могут стать плодотворными.
Наиболее важными оказываются те моменты беседы, когда пациент вдруг умолкает, как бы наткнувшись на внутреннюю преграду. Паузы в разговоре - это «ворота» для прорыва вытесненных до того воспоминаний, необузданных фантазий и, может быть, для наступающего озарения. Всегда следует помнить, что
- слишком структурированная,
- жёстко поставленная тема,
- чрезмерное количество вопросов ограничивают свободу пациента.
Ошибочно также воспринимать молчание больного «аналитически» и путать ситуацию первого интервью с ситуацией психоаналитического сеанса. (Мне жутко интересно узнать разницу между такой беседой и психоаналитическим сеансом - H.B.)
Диагностическая беседа благодаря своей рациональности в благоприятных случаях имеет характер проясняющего и высвобождающего акта и, следовательно, терапевтический характер. (Авторы хотят сказать, что от простого пиздоболства станет легче, насколько я понимаю - H.B.)
Существенные трудности и уклонение больного от постановки психосоматического диагноза чаще зависят от самого врача и прежде всего от его традиционной врачебной роли:
- как может врач что-то диагностировать, если он в своём естественнонаучном образовании к этому не подготовлен?
- Что он должен знать о той области, где он имеет больше слабых мест и пробелов, чем в изученной им области соматической диагностики?
- Как он может заставить себя идти путём, который потребует от него много времени (и в связи с этим - материальных потерь)?
С помощью соматического обследования (ЭКГ, лабораторные, рентгенологические исследования), а также ряда лечебных процедур (УФ-облучение, УВЧ-терапия, инъекции) он сможет получить гораздо больше, чем в результате беседы с пациентом.
- Как он может вторгаться в ту область, где будет подвергать сомнению свою роль уверенного в себе, всезнающего и всемогущего врача и волшебника и к тому же чувствовать себя эмоционально ущемлённым? (Он сделает финт ушами - выпишет направление к психологу не станет сам вникать в суть проблемы - H.B.)
Современная врачебная практика диктует необходимость находить время и место для сбора психосоматического анамнеза (Враньё - H.B.). Пациент будет активно говорить и размышлять, если почувствует, что врач его внимательно слушает. Это значит, что вечером врач ещё раз вернётся к этой теме. Тогда больной почувствует, что врач всегда думает о нём,, что сказанное им имеет значение и что врач готов принять сообщение больного для «участливого наблюдения» [participant observation, no Харри Салливану (Н. Sullivan)]. Это означает, что врач принимает в больном участие, но сохраняет определённую дистанцию, чтобы оставаться объективным, а не идентифицироваться с пациентом.
Диагностическая ситуация имеет двоякий характер; она подразумевает
- участие, эмоциональный отклик, но в то же время и
- дистанцирование от пациента.
Диагностическая беседа с психосоматически больным при его высокой активности и соответствующей направленности позволит врачу приблизиться к психоаналитической ситуации и достичь её уровня рефлексии. Диагностическая беседа в психосоматике нацелена на спонтанные, свободные высказывания пациента, которые в идеале приближаются к свободным ассоциациям. При этом принимаются во внимание словесные выражения, последовательность изложения, перерывы и паузы. В атмосфере дружеского отношения можно поговорить и на тему об «инстинктах», хотя здесь можно встретить отпор. Сотрудничество пациента с врачом во время беседы (творческий союз) так же важно, как и эмоциональные и неделовые перерывы в отношениях с исследователем (перенесение).
Опытный наблюдатель спросит себя, как пациент обращается с ним и какие реакции и эмоции он регистрирует у самого себя (контрперенесение):
- «Почему пациент вызывает у меня злость?»,
- «Почему я не испытываю к ней настоящего интереса и сочувствия, хотя эта женщина сообщает о столь драматических событиях?»,
- «Почему он хочет настроить меня против своей жены (или матери) и представить её единственной виновницей?».
Стало быть, врач должен не только чувствовать, как к нему относится пациент, но и регистрировать и определять свои собственные осознанные или неосознанные, в том числе и эмоциональные, реакции на сведения, сообщаемые пациентом. Это очень ответственное требование, которое без психологической подготовки и опыта самооценки у врача вряд ли выполнимо.
Помощь здесь может оказать группа Балинта, названная так по имени лондонского психоаналитика Майкла Балинта (М. Balint). Врачи регулярно приходят в замкнутую группу, обсуждая там под руководством опытного коллеги-психоаналитика свой опыт, который они приобретают в процессе работы с пациентами.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ В ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Психологические тесты - это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в её переживаниях и поведении. Эти тесты в принципе не выходят за пределы того, что можно получить в диагностической беседе с пациентом.
Значение психологических тестов заключается в том, что они составлены таким образом, что с их помощью можно получить объективную оценку состояния пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Это достигается путём высокой стандартизации в проведении и оценке теста. Многие психологические тестовые методы возникли на основе теории личности или обогащены ею. (Мне напомнило вот это: http://yablor.ru/blogs/predsmertnoe-pismo-programmista-billa-zellera-pokonchil-s-soboy-v-yanvare-etogo-goda/1459657 Вы можете поинтересоваться, почему я не разговаривал об этом с профессионалом. С подросткового возраста я повстречался со многими врачами для разговоров о других проблемах и я уверен, что ещё один врач мне бы не помог. Не было ни единого случая, когда мне был дан осуществимый совет. Многие из них проводили большУю часть сеанса, читая свои заметки, чтобы вспомнить, кто я такой - H.B.)
Большинство личностных тестов имеет характер опросника: таковы MPI [Н. Eysenck, 1959] и 16PF [R. Cattell и соавт., 1957]. Наибольшее распространение получил тест MMPI [S. Hathaway и J. McKinley, 1963], который содержит 566 вопросов и пытается охватить клинически определяемые черты личности (ипохондрические, истерические, психопатические свойства, тенденции маскулинизации-феминизации, параноидные, психастенические, шизоидные и маниакальные черты, а также социальная инверсия). Для психосоматических синдромов характерен зубец «V» в MMPI (рис. 6).
Особое положение среди психологических тестов занимают проективные диагностические методы, например тест Роршаха, цель которого состоит в определении личностных конфликтов посредством свободных реакций пациентов на слабоструктурируемый тестовый материал. Проективные тесты имеют больше историческое, чем актуальное клиническое значение. Они вряд ли могут играть роль в психологической диагностике вследствие своей малой достоверности и ограниченной валидности; из-за особенностей своей конструкции такие состояния, как страх, агрессивность и т.п., они определяют недостаточно точно. Современный обзор постоянно обновляющихся тестов и методических проблем приводится, в частности, у Р. Бриккенкампа fR. Brickenkamp, 1983].
Почву конфликта позволяет уточнить тематический апперцептивный тест (ТАТ), в котором на основе предлагаемых загадочных и фантастических картинок нужно представить и описать соответствующий им сюжет.
Для психосоматических исследований плодотворно применение Фрустрационного теста Розенцвейга (картиночно-фрустрационная методика), который позволяет судить о характере реакций на фрустрацию, чаще всего при агрессии, направленной вовне или внутрь.
Особое положение в клинике-психологической, а тем самым и в психосоматической диагностике занимают опросники, которые построены скорее в прагматическом стиле, без непосредственного отношения к теории.
Примером этого является Гисенская анкета жалоб, которая состоит из 57 вопросов, касающихся жалоб на
- общее самочувствие,
- боль,
- нарушение эмоциональности, а также
- истериформных жалоб, которые распространены в амбулаторной психотерапевтической практике.
Все эти тесты стандартизованы на репрезентативной выборке населения и группах больных, так что с их помощью можно оценивать ответы отдельных пациентов.
В связи со стратегией лечения важно выявление органической основы; ранимости личности. Эта задача может решаться с большой достоверностью с помощью теста рисунков (образный тест Бентона).
Практическое значение имеют также интеллектуальные тесты, в частности гамбургский вариант теста Векслера для взрослых. Уровень интеллекта необходимо знать, чтобы интерпретировать данные, полученные с помощью тестов, и учитывать его при планировании лечения.
Психологические тесты могут дополнить, но никак не заменить общую диагностику, В индивидуальной клинической диагностике они имеют вспомогательное значение. В психосоматических исследованиях роль тестов возрастает, если они проводятся среди большого числа пациентов. Здесь используются систематические и сопоставимые для всех больных данные.
Рис. 6. Психосоматическое «V» в MMPI: шкалы ипохондрии (Hd), депрессии (D) и истерии (Ну) образуют фигуру «V». Повышены также показатели шкалы психопатии. Показатели контрольных шкал (L - шкала лживости, указывает на наличие сознательного или неосознаваемого искажения; F - глобальная защита; К - потеря коррекции) свидетельствуют о том, что интерпретация шкал ещё возможна. Высокими являются показатели оценок, типичных для истерического характера, а также для конверсионной истерии. Повышены также показатели шкалы психопатии.
ФОРМЫ ТЕРАПИИ В ПСИХОСОМАТИКЕ
В XX веке в психосоматической медицине оформилась широкая шкала различных психологических, соматоцентрированных и иных видов терапевтической помощи, таких, как, например, группы самопомощи. В крупных психотерапевтических школах психоанализа, поведенческой терапии и разговорной (речевой) терапии появляются противоречивые тенденции в отношении образования групп.
Вопрос о том, какие методы адекватны, оптимальны для лечения тех или иных болезненных состояний и какие общие психотерапевтические факторы эффективны, из-за конкуренции среди разных школ, объединений, больших и малых групп может остаться без внимания.
ЧТО ТАКОЕ ПСИХОТЕРАПИЯ?
Психотерапия определяется как целенаправленная, преимущественно вербальная коммуникация с больным для воздействия на его болезненное соматическое и психическое состояние. Она планируется в рамках теории болезни и лечения и проводится как обучающий и изучающий метод.
В процессе психотерапии происходит систематическое развитие и раскрытие личности. При этом психотерапия исходит из интенсивных, осознанно представленных и дифференцированных по ролям взаимоотношений врача и больного. Пациент нуждается в компетентном мнении специалиста, что приводит, по крайней мере вначале, к асимметрии. Большинство психотерапевтических методик применяется в речевой форме, причём вырабатываются новые, дифференцированные взгляды на нынешнюю жизненную ситуацию и ретроспективный взгляд на внутренние условия возникновения болезни. Раскрывающие и «проигрывающие» различные возможности беседы приводят к новым направлениям в мышлении и деятельности, новым установкам и формам поведения в отношении других людей и в других жизненных ситуациях. Разговор в психотерапевтической ситуации - это всегда экзамен, и он требует возникновения новых установок в повседневной жизни, помимо лечения. Новые формы поведения и уяснение того, что они обусловлены лечением, составляют важный терапевтический аспект.
Психосоматика решает многие терапевтические задачи. Врачи работают с
- с органическими и более лёгкими функциональными нарушениями,
- с соматопсихическими и
- в узком смысле психогенными формами болезней,
- с пациентами всех возрастов и всех уровней образования.
Односторонние, хотя и теоретически обоснованные, но ограничивающиеся только выявлением показаний подходы неприемлемы и практически нереализуемы; во всяком случае, они непригодны для применения в психосоматике и в практике врачей и психологов для оказания первоочередной терапевтической помощи. При такой широте задач необходимо, чтобы врачи и психологи владели разными методами и знали показания к ним.
В целом можно сказать, что для средств и целей психотерапии имеют значение следующие моменты.
Аналитическая терапия
- направлена по преимуществу на познавание и корригирующий эмоциональный опыт и
- осуществляется в рамках актуализации, вскрытия и оценки настоящих и заложенных в прошлой жизни конфликтов и фиксаций. (Пиздоболство - H.B.)
Поведенческая терапия вырабатывает новые установки и формы поведения в рамках процесса обучения. Разговорная терапия в рамках текущего взаимоотношения врача и больного нацелена на переубеждение пациента и укрепление его сил. (Переубеждение в чём? Что некто был не просто пидор, а пидор в пятом колене? И клиенту должно стать от этого легче? - H.B.)
Хотя в целом эти определения верны, несомненным остаётся тот факт, что границы их весьма условны. Так, при психоаналитических методиках лечения используются
- обучение и
- усвоение новых форм поведения.
В поведенческую терапию включают
- элементы рационального убеждения и
- возврат к прошлому.
И при обоих видах методик требуются реалистичные и личностные взаимоотношения врача и больного наряду с такими действенными факторами, как
- перенесение и
- роль технического эксперта.
Методический пуризм пригоден лишь в процессе обучения этим видам терапии.
Три основные психотерапевтические установки, возникшие на основе
- психоанализа,
- поведенческой терапии и
- разговорной терапии, используются при различных нарушениях и разном душевном состоянии больных совершенно по-разному.
1. Юной пациентке с раком молочной железы или мужчине после химиотерапии по поводу рака бронхов необходима эмоциональная коммуникативная и прежде всего поддерживающая разговорная психотерапия, направленная на нынешнее положение и ближайшее будущее.
2. Молодая девушка с булимией и стремлением к наркотикам или пациент с инфарктом миокарда, избыточной массой тела, злоупотреблением алкоголем и т.д. нуждаются в симптомоцентрированных, обучающих и директивных установках, при которых планируются повседневный образ жизни и меры по выздоровлению в конкретных обучающих заданиях, как это обосновано и разработано в поведенческой терапии.
3. Хроническое кардиофобическое невротическое развитие у молодого мужчины с признаками регрессии и фобической фиксации является показанием для психотерапевтической установки, направленной на внутреннее, эмоциональное состояние, происхождение и сценическая актуализация которого определяются в процессе лечения. При этом целесообразна психоаналитическая индивидуальная или групповая терапия.
ОБЩИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ
Современный врач с его многообразными терапевтическими возможностями должен играть роль активного, знающего и могущего помочь человека (Скажите прямо: "торговать надеждой", или "врать" - H.B.). Отойти от этой роли и поддерживать более открытые партнёрские отношения с больным порой бывает трудно.
Многие врачи проявляют склонность давать «солидные» советы и указания:
- «Вы должны просто уехать от родителей»,
- «Женитесь, и тогда ваши гомосексуальные наклонности исчезнут»,
- «Разведитесь, ваша жена (ваш муж) не для вас»,
- «Эта профессия не для вас, если вы уже изначально испытываете страх».
Врачи пользуются тем, что Балинт называл «апостольской функцией врача»: «Каждый врач имеет смелые, но почти непоколебимые представления о том, как человек должен себя вести, если он болен» [М. Balint, 1957]. (Насколько мне известно, этот подход является первым признаком непрофессионализма - H.B.)
Было бы иллюзией во взаимоотношениях врача и больного надеяться на роль авторитарного всемогущего врача, как и ожидать от больного равноправного партнёрства, которое ему предлагается, с тем чтобы участвовать в решениях, как если бы он имел одинаковую с врачом компетенцию, кругозор и опыт.
Психоанализ ввёл центральное понятие во взаимоотношениях врача и больного - «перенесение». В своем изначальном значении у Фрейда понятие «перенесение» означало, что больной переносит на врача (мужчину или женщину) свой жизненный опыт, который он приобрёл в общении с отцом или с матерью (например, им не интересовался отвергнувший его в конце концов отец; всё понимающая, но отвергающая близость и совместное существование мать). Соответственно этому опыту больной подсознательно пытается построить и свои взаимоотношения с врачом.
Из исторического развития психоанализа и накопленного им опыта видно, что речь идёт не о фактических родителях и их влиянии. Уже сами изображённые больным образы родителей определяются его собственными домыслами. Братья и сестры и двуяйцовые близнецы обнаруживают очень разные воспоминания о впечатлениях от родителей, в которых просматривается личность самого ребёнка. Об этом всегда следует помнить при проведении лечения, чтобы не вопринимать односторонне и поспешно родителей как виновников и причину заболевания.
Сейчас можно говорить о перенесении как об установках, чувствах и восприятиях, которые один человек передаёт другому; особенно это относится к врачам, учителям, священникам и др.
Различные аспекты перенесения, т.е. свойственные людям духовные установки, которые вообще определяют межличностные отношения, могут восприниматься неосознанно, как, например, в супружеских парах. Но особенно сильна потребность в перенесении у больных, и она связана с
- их нуждами,
- болью и
- страхом,
- детскими ожиданиями и
- накопленным опытом.
Болезнь - провоцирующая ситуация в отношении раннего опыта и отношений детей с родителями.
Из психоанализа происходит также понятие «контрперенесение», которое первоначально определялось как идущие из детства невротически суженные установки у терапевта по отношению к другим людям. Под контрперенесением в широком смысле слова следует понимать типичную установку чувств, восприятий и ожиданий, которые врач адресует своим пациентам.
Необходимо также сказать, что понятия «перенесение» и «контрперенесение» в психотерапевтическом лексиконе сегодня используются для того, чтобы характеризовать степень эмпатии, эмоционального участия в отношениях между людьми.
Как много значат психологические компоненты во взаимоотношениях врача и больного как в общеврачебной, так и в психотерапевтической практике, показывает действие плацебо и неспецифическое действие медикаментов. В каждом виде взаимоотношений врача и больного заложены возможности неспецифического действия, которые следует использовать и оптимизировать. Эти неспецифические компоненты заключаются в эмпатии, т.е. в эмоциональном участии врача, в интересе, который он проявляет к пациенту и его соматическим и психическим проблемам, и в том, что он переживает как свои конфликты и проблемы, с которыми к нему приходит пациент.
Самые большие трудности возникают у врача в связи с современным профессиональным образованием, направленным на быстрые решения и действия, в то время как необходимо перестроиться на рецептивную установку, которая даёт пациенту возможность высказаться. Неспецифической терапевтической задачей врача является обязанность выслушать все существенные сведения больного о его конфликтах и проблемах, не говоря уже о необходимости дать ему конкретные советы и рекомендации. Многие врачи с трудом осознают тот факт, что для больного уже простое сообщение о своих проблемах и конфликтных ситуациях и своей жизни приносит существенное облегчение и тем самым играет важную терапевтическую роль. (Угу. Очередное обольщение на свой счёт - H.B.)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/258746.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/259836.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/259836.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ В ПСИХОСОМАТИКЕ
Диагностическая Беседа
Установление связей между данными анамнеза и соматического обследования - повседневная работа в практике врача. Это касается врачей всех специальностей: врачей общей практики, интернистов, психиатров и др. Как свидетельствует старый врачебный опыт, хорошо собранный анамнез - половина диагноза. Он не только экономит силы и диагностические средства, но и раскрывает опытному врачу первоначальную, а затем и окончательную картину болезни и её этиологию. Когда врач обращает внимание на
- жалобы,
- жизненную ситуацию,
- проявления болезни и
- историю жизни больного, он знакомится с его психосоциальным положением. Это имеет неоценимое значение для взаимоотношений врача и больного и для готовности пациента к лечению.
В связи с тем, что сегодня в распоряжении врача имеются сложные инвазивные и дорогостоящие методы исследования, немало больных приходят с просьбой о применении именно таких методов: «У меня уже четыре недели слабость и головная боль, мне нужна компьютерная томография», - заявляла 35-летняя пациентка семейному врачу. Если при наводящих вопросах обнаруживалось, что это потребует от пациентов каких-то новых и ответственных обязательств, то недомогание возникало обычно в понедельник и в течение рабочей недели, но не в выходные дни, в связи с чем создавалась более широкая перспектива, позволявшая воспользоваться другими диагностическими и терапевтическими методами.
Если психосоматическая медицина, как принято считать, уделяет телесному аспекту достаточно внимания, но всё же больше обращает его на психическое состояние, то такая точка зрения в результате полноценной диагностической беседы должна быть развенчана. Это означает, что врач обязан обращать внимание не только на
- выявление соматических и
- психических симптомов, но и на
- жизненную ситуацию и
- самочувствие,
- социальное положение и
- настроение самого пациента.
Каким образом будут оцениваться данные анамнеза и клинического обследования в целом и сколько на это будет потрачено времени, полностью зависит от служебного положения врача. Врач, срочно вызванный на дом или осматривающий пострадавшего при несчастном случае, задаёт лишь несколько проясняющих ситуацию вопросов и в первую очередь занимается соматическим обследованием. Психиатр и в первую очередь узкоспециализированные психотерапевты, исходя из обстоятельств, скорее всего не будут проводить соматическое обследование больного сами, а поручат это другим врачам. Это вопрос не только профессиональной компетенции и разграничения задач. Соматическое обследование предполагает эмоционально нейтральную обстановку, которая невозможна в ситуации психотерапевтического процесса.
В сфере психосоматики существуют две исходные ситуации, которые определяют направленность диагностической беседы.
1. Речь идёт о пациентах с известным соматическим заболеванием. Чтобы оказать больному помощь в переработке своей болезни (преодоление) и способствовать его соучастию в лечении (готовность, согласие), нужно определить роль психических влияний на болезнь, состояние и установки больного. В этом выражается соматопсихическая постановка вопроса.
(Здесь следует сказать, что подавляющее большинство хронических заболеваний являются "идиопатическими" - попросту, причины их неизвестны - H.B.)
2. Речь идёт о больных, у которых жалобы или соматические симптомы имеют психическую обусловленность. В таких случаях необходимо выяснять участие психических факторов в возникновении и течении заболевания. В этом заключается причинная психосоматическая постановка вопроса.
Диагностическая Беседа с Соматически Больным
При тяжёлом соматическом заболевании диагностическая беседа направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и внутреннего состояния больного.
- Что знает пациент о своём заболевании?
- Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом?
- Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам, его родные, врачи или кто-либо ещё ответственны за это заболевание?
- Соответствует ли его знание о болезни, её причинах и течении врачебной оценке?
Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности больного и истории его жизни, предшествовавшей болезни.
- Были ли у него в прошлом другие заболевания?
- Имеется ли неблагоприятная наследственность?
- Как он справлялся до сих пор с предыдущими заболеваниями и как справляется с нынешним?
- Имеются ли у него своя точка зрения на эти и сопоставимые с ними трудностями, своё мнение об особых ситуациях, которые отдалили его от семьи и профессии?
- Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остаётся один?
Необходимо придавать терапевтический характер каждой диагностической беседе и в случае с соматически больным в не меньшей степени, чем в случае с психосоматическим пациентом. В любом случае важно дать больному хотя бы минимальную информацию. Больной должен ознакомиться с точкой зрения врача, уяснить себе, какие взгляды врача и советы приемлемы для него в связи с дальнейшим течением болезни и предполагаемыми терапевтическими мероприятиями.
Многим пациентам первая беседа с врачом даёт возможность свободно поговорить и при этом достичь такого понимания своего состояния, которое нередко означает совершенно новое, оптимистичное отношение к своей болезни. Не следует забывать и о психической нагрузке, которую может создать такая беседа. Необходимо также обращать внимание на ситуацию, которую больной переживает как «демонтаж», если врач занимается только вопросом его слабости, конфликтов и перегрузок. Такая опасность встречается в тех случаях, когда ещё в детстве в сложных ситуациях у больных выявлялись повышенная чувствительность, ранимость и другие «слабые» стороны личности. Поэтому желательно поговорить и о сильных, здоровых сторонах личности больного:
- «Что вам хорошо давалось в школе?»,
- «Чем вы больше всего интересуетесь и что вы делаете охотно?».
Наряду с периодами расстройств настроения пациент должен рассказать и о своих успехах, о периодах эмоциональной разрядки. Для оценки состояния больного важны также сведения как о сохранных, так и о нарушенных вегетативных функциях:
- о слишком кратком или длительном сне,
- аппетите и
- изменениях настроения в течение дня.
Эти вопросы являются предварительными для получения данных о психическом состоянии пациента, что особенно важно в психиатрии.
Чем более свободно и менее формально протекает беседа, чем больше пациент раскрывает себя врачу, тем больше возможностей обнаружить «сценический» характер его поведения.
- Представляется ли пациент образцом типичной проблематики межличностных отношений, в которых и возникли его конфликт и вызванные им нарушения?
- Характерно ли для его проблем экспансивное или сдержанное поведение, полезна или бесполезна в этих условиях его встреча с врачом?
- Чувствует ли он участие и заинтересованность со стороны врача или врач оставляет его наедине с его проблемами?
- Поднимает ли врач его настроение или усуглубляет депрессию?
- Каковы осанка больного, его манера разговаривать, как он относится к врачу и к тому, что врач вмешивается в его интимную жизнь?
Наконец, в первой же диагностической беседе необходимо выявить, что пациент утаивает от врача, несмотря на обилие даваемой им информации. Врач со своей стороны может
- оценить легко обнаруживаемые или скрытые психосоматические связи,
- отметить выявленные им соотношения симптомов,
- оставить открытым вопрос о неизвестных пока обстоятельствах, которые, по его мнению, позволили бы обсудить с больным вопросы прогноза и возможностей лечения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ КАК МЕТОД ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Предположение о наличии той или иной этиологической связи обеспечивается в психосоматике позитивными данными. Констатируются временные и понятные связи между появлением соматических нарушений и изменениями внешней или внутренней ситуации в жизни больного.
Психосоматические связи не устанавливаются на основании отсутствия органических изменений и на основании того, что при соматическом обследовании не обнаруживается достаточных соматических оснований для их возникновения. Если нет этих временных и понятных связей, то психосоматическую обусловленность болезни следует ставить под сомнение.
Во всяком случае, имеются возможности понимания и интерпретации иных, казалось бы, менее очевидных закономерностей, чем естественнонаучные связи.
Какие средства имеются в распоряжении врача, чтобы поставить психосоматический диагноз?
Самую важную помощь оказывают диагностическая беседа и психосоматический анамнез, которые развились из психоаналитического интервью и сохранили его теоретическую основу.
Цель психосоматического анамнеза состоит в том, чтобы привести не осмысленные больным соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни.
Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам больной значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. Это предполагает знание
- личности больного,
- условий его развития в детстве,
- конфликтов в процессе социализации,
- фиксации на них до последнего времени и
- уязвимости в отношении их с учётом ослабления актуальности прошлых переживаний.
Такая диагностическая беседа требует не менее 30 мин, но обычно занимает значительно больше времени. Она также предполагает дальнейшее сотрудничество врача и пациента. Врач расценивает пациента как сотрудника, и этим мотивируется общность их задач. Психосоматический диагноз, как и психотерапия, зависит от того, как на него реагирует сам пациент. В общении с ним врач должен активно повышать готовность пациента к самопознанию.
Рекомендуется использовать даже едва уловимое структурирование процессов как метод исследования, позволяющий оценивать как потребности, так и свободу пациента, которые в его собственном представлении противоречат друг другу, но врачу позволяют составить общую картину болезни.
1. Вначале задают вопрос о жалобах, давших основание для обращения к врачу:
- «Что привело вас сюда?».
Часто при ответе на этот вопрос предварительно информированный больной указывает конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз: «желудочные боли», «грудная жаба», «ревматические проявления». Эти жалобы обязывают врача расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своём состоянии своими словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины своей болезни.
2. Следующий вопрос позволяет уточнить время появления болезненных переживаний:
- «Когда вы это почувствовали впервые?».
- Устанавливаются и периоды последующих ухудшений и улучшений. Врач должен настойчиво расспрашивать больного о времени начала болезненных переживаний вплоть до дня и часа.
Анамнез жизни в рамках общеврачебной ситуации, когда врач получает как психические, так и соматические данные, включает и соматическое обследование. Поскольку время и силы врача ограничены, он экономит их обычно на соматическом обследовании, используя данные ранее проведённого обследования. Отсутствие соматических проявлений, обусловленных болезнью, может мотивировать обращение врача к более глубокому изучению связи болезни с конфликтами.
Некоторые соматические находки и характер реакций больного при обследовании (напряжение мышц затылка, болезненность при надавливании в эпигастральной области) могут дать опытному врачу определённое, специфическое направление в его психологической диагностике.
3. Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни:
- «Что произошло в вашей жизни, когда это случилось?
- Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из неё?».
Это вопрос
- о «провалах» в судьбе,
- о ситуациях искушений и неудач,
- об изменениях в служебной деятельности,
- жилищных условиях.
Больной должен при этом вызывать у себя воспоминания в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических событиях пациенты могут сообщать как о банальных переменах, которые всплывают в памяти и расцениваются как пустячные, на такие события следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить связь между жизненными кризами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), то психосоматическую природу заболевания следует поставить под сомнение.
4. При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, могут обнаруживаться в детстве, юности и зрелом возрасте.
- «Расскажите мне ещё немного о себе, быть может, что-то из детства»,
- «Расскажите немного о своих родителях» или
- «Каким вы были ребёнком?»,
- «Что было для вас важным событием в жизни?».
При сборе анамнеза разговор ведётся об отношениях с родителями, о развитии в детстве, о служебной карьере, о сексуальном развитии.
5. В конечном итоге создаётся картина личности больного в целом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза.
- «Что это означает для вас? Как вы это пережили?» - такие вопросы приводят самого больного к пониманию собственных способов реагирования.
Конечно, этот метод следует использовать гибко. Целевое направление от симптома к ситуации, анамнезу жизни и личности полезно в качестве основной линии беседы (рис. 5).
При этом не следует допускать, чтобы из-за слишком большого количества вопросов и жёсткого ограничения спонтанности обеднела информация, сообщаемая больным. Благодаря внимательной, эмоционально открытой, располагающей к откровенности беседе с врачом ситуация обычно складывается благоприятно.
Сам врач должен несколько сдерживать себя, чтобы дать больному возможность свободно изложить свои мысли, воспоминания, мнения. Диагностическая беседа имеет отчасти характер провокации. Врач оперирует подбадриванием, откровенными вопросами, которые наталкивают больного на ответы, но не фиксируют на них внимание, давая лишь направления для размышления:
- «Расскажите мне об этом подробнее. Как это переживалось вами тогда? Мы ещё совсем не говорили о сексуальности. Вы ещё не сказали о своём браке».
При этом следует отрешиться от представления, что пациент всё о себе знает. Беседа должна во многом вести к созданию новых представлений даже из несовпадающих сообщений. Больной должен быть открытым и критичным в отношении своих воспоминаний, новых ассоциаций и взглядов, если они могут стать плодотворными.
Наиболее важными оказываются те моменты беседы, когда пациент вдруг умолкает, как бы наткнувшись на внутреннюю преграду. Паузы в разговоре - это «ворота» для прорыва вытесненных до того воспоминаний, необузданных фантазий и, может быть, для наступающего озарения. Всегда следует помнить, что
- слишком структурированная,
- жёстко поставленная тема,
- чрезмерное количество вопросов ограничивают свободу пациента.
Ошибочно также воспринимать молчание больного «аналитически» и путать ситуацию первого интервью с ситуацией психоаналитического сеанса. (Мне жутко интересно узнать разницу между такой беседой и психоаналитическим сеансом - H.B.)
Диагностическая беседа благодаря своей рациональности в благоприятных случаях имеет характер проясняющего и высвобождающего акта и, следовательно, терапевтический характер. (Авторы хотят сказать, что от простого пиздоболства станет легче, насколько я понимаю - H.B.)
Существенные трудности и уклонение больного от постановки психосоматического диагноза чаще зависят от самого врача и прежде всего от его традиционной врачебной роли:
- как может врач что-то диагностировать, если он в своём естественнонаучном образовании к этому не подготовлен?
- Что он должен знать о той области, где он имеет больше слабых мест и пробелов, чем в изученной им области соматической диагностики?
- Как он может заставить себя идти путём, который потребует от него много времени (и в связи с этим - материальных потерь)?
С помощью соматического обследования (ЭКГ, лабораторные, рентгенологические исследования), а также ряда лечебных процедур (УФ-облучение, УВЧ-терапия, инъекции) он сможет получить гораздо больше, чем в результате беседы с пациентом.
- Как он может вторгаться в ту область, где будет подвергать сомнению свою роль уверенного в себе, всезнающего и всемогущего врача и волшебника и к тому же чувствовать себя эмоционально ущемлённым? (Он сделает финт ушами - выпишет направление к психологу не станет сам вникать в суть проблемы - H.B.)
Современная врачебная практика диктует необходимость находить время и место для сбора психосоматического анамнеза (Враньё - H.B.). Пациент будет активно говорить и размышлять, если почувствует, что врач его внимательно слушает. Это значит, что вечером врач ещё раз вернётся к этой теме. Тогда больной почувствует, что врач всегда думает о нём,, что сказанное им имеет значение и что врач готов принять сообщение больного для «участливого наблюдения» [participant observation, no Харри Салливану (Н. Sullivan)]. Это означает, что врач принимает в больном участие, но сохраняет определённую дистанцию, чтобы оставаться объективным, а не идентифицироваться с пациентом.
Диагностическая ситуация имеет двоякий характер; она подразумевает
- участие, эмоциональный отклик, но в то же время и
- дистанцирование от пациента.
Диагностическая беседа с психосоматически больным при его высокой активности и соответствующей направленности позволит врачу приблизиться к психоаналитической ситуации и достичь её уровня рефлексии. Диагностическая беседа в психосоматике нацелена на спонтанные, свободные высказывания пациента, которые в идеале приближаются к свободным ассоциациям. При этом принимаются во внимание словесные выражения, последовательность изложения, перерывы и паузы. В атмосфере дружеского отношения можно поговорить и на тему об «инстинктах», хотя здесь можно встретить отпор. Сотрудничество пациента с врачом во время беседы (творческий союз) так же важно, как и эмоциональные и неделовые перерывы в отношениях с исследователем (перенесение).
Опытный наблюдатель спросит себя, как пациент обращается с ним и какие реакции и эмоции он регистрирует у самого себя (контрперенесение):
- «Почему пациент вызывает у меня злость?»,
- «Почему я не испытываю к ней настоящего интереса и сочувствия, хотя эта женщина сообщает о столь драматических событиях?»,
- «Почему он хочет настроить меня против своей жены (или матери) и представить её единственной виновницей?».
Стало быть, врач должен не только чувствовать, как к нему относится пациент, но и регистрировать и определять свои собственные осознанные или неосознанные, в том числе и эмоциональные, реакции на сведения, сообщаемые пациентом. Это очень ответственное требование, которое без психологической подготовки и опыта самооценки у врача вряд ли выполнимо.
Помощь здесь может оказать группа Балинта, названная так по имени лондонского психоаналитика Майкла Балинта (М. Balint). Врачи регулярно приходят в замкнутую группу, обсуждая там под руководством опытного коллеги-психоаналитика свой опыт, который они приобретают в процессе работы с пациентами.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ В ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Психологические тесты - это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в её переживаниях и поведении. Эти тесты в принципе не выходят за пределы того, что можно получить в диагностической беседе с пациентом.
Значение психологических тестов заключается в том, что они составлены таким образом, что с их помощью можно получить объективную оценку состояния пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Это достигается путём высокой стандартизации в проведении и оценке теста. Многие психологические тестовые методы возникли на основе теории личности или обогащены ею. (Мне напомнило вот это: http://yablor.ru/blogs/predsmertnoe-pismo-programmista-billa-zellera-pokonchil-s-soboy-v-yanvare-etogo-goda/1459657 Вы можете поинтересоваться, почему я не разговаривал об этом с профессионалом. С подросткового возраста я повстречался со многими врачами для разговоров о других проблемах и я уверен, что ещё один врач мне бы не помог. Не было ни единого случая, когда мне был дан осуществимый совет. Многие из них проводили большУю часть сеанса, читая свои заметки, чтобы вспомнить, кто я такой - H.B.)
Большинство личностных тестов имеет характер опросника: таковы MPI [Н. Eysenck, 1959] и 16PF [R. Cattell и соавт., 1957]. Наибольшее распространение получил тест MMPI [S. Hathaway и J. McKinley, 1963], который содержит 566 вопросов и пытается охватить клинически определяемые черты личности (ипохондрические, истерические, психопатические свойства, тенденции маскулинизации-феминизации, параноидные, психастенические, шизоидные и маниакальные черты, а также социальная инверсия). Для психосоматических синдромов характерен зубец «V» в MMPI (рис. 6).
Особое положение среди психологических тестов занимают проективные диагностические методы, например тест Роршаха, цель которого состоит в определении личностных конфликтов посредством свободных реакций пациентов на слабоструктурируемый тестовый материал. Проективные тесты имеют больше историческое, чем актуальное клиническое значение. Они вряд ли могут играть роль в психологической диагностике вследствие своей малой достоверности и ограниченной валидности; из-за особенностей своей конструкции такие состояния, как страх, агрессивность и т.п., они определяют недостаточно точно. Современный обзор постоянно обновляющихся тестов и методических проблем приводится, в частности, у Р. Бриккенкампа fR. Brickenkamp, 1983].
Почву конфликта позволяет уточнить тематический апперцептивный тест (ТАТ), в котором на основе предлагаемых загадочных и фантастических картинок нужно представить и описать соответствующий им сюжет.
Для психосоматических исследований плодотворно применение Фрустрационного теста Розенцвейга (картиночно-фрустрационная методика), который позволяет судить о характере реакций на фрустрацию, чаще всего при агрессии, направленной вовне или внутрь.
Особое положение в клинике-психологической, а тем самым и в психосоматической диагностике занимают опросники, которые построены скорее в прагматическом стиле, без непосредственного отношения к теории.
Примером этого является Гисенская анкета жалоб, которая состоит из 57 вопросов, касающихся жалоб на
- общее самочувствие,
- боль,
- нарушение эмоциональности, а также
- истериформных жалоб, которые распространены в амбулаторной психотерапевтической практике.
Все эти тесты стандартизованы на репрезентативной выборке населения и группах больных, так что с их помощью можно оценивать ответы отдельных пациентов.
В связи со стратегией лечения важно выявление органической основы; ранимости личности. Эта задача может решаться с большой достоверностью с помощью теста рисунков (образный тест Бентона).
Практическое значение имеют также интеллектуальные тесты, в частности гамбургский вариант теста Векслера для взрослых. Уровень интеллекта необходимо знать, чтобы интерпретировать данные, полученные с помощью тестов, и учитывать его при планировании лечения.
Психологические тесты могут дополнить, но никак не заменить общую диагностику, В индивидуальной клинической диагностике они имеют вспомогательное значение. В психосоматических исследованиях роль тестов возрастает, если они проводятся среди большого числа пациентов. Здесь используются систематические и сопоставимые для всех больных данные.
Рис. 6. Психосоматическое «V» в MMPI: шкалы ипохондрии (Hd), депрессии (D) и истерии (Ну) образуют фигуру «V». Повышены также показатели шкалы психопатии. Показатели контрольных шкал (L - шкала лживости, указывает на наличие сознательного или неосознаваемого искажения; F - глобальная защита; К - потеря коррекции) свидетельствуют о том, что интерпретация шкал ещё возможна. Высокими являются показатели оценок, типичных для истерического характера, а также для конверсионной истерии. Повышены также показатели шкалы психопатии.
ФОРМЫ ТЕРАПИИ В ПСИХОСОМАТИКЕ
В XX веке в психосоматической медицине оформилась широкая шкала различных психологических, соматоцентрированных и иных видов терапевтической помощи, таких, как, например, группы самопомощи. В крупных психотерапевтических школах психоанализа, поведенческой терапии и разговорной (речевой) терапии появляются противоречивые тенденции в отношении образования групп.
Вопрос о том, какие методы адекватны, оптимальны для лечения тех или иных болезненных состояний и какие общие психотерапевтические факторы эффективны, из-за конкуренции среди разных школ, объединений, больших и малых групп может остаться без внимания.
ЧТО ТАКОЕ ПСИХОТЕРАПИЯ?
Психотерапия определяется как целенаправленная, преимущественно вербальная коммуникация с больным для воздействия на его болезненное соматическое и психическое состояние. Она планируется в рамках теории болезни и лечения и проводится как обучающий и изучающий метод.
В процессе психотерапии происходит систематическое развитие и раскрытие личности. При этом психотерапия исходит из интенсивных, осознанно представленных и дифференцированных по ролям взаимоотношений врача и больного. Пациент нуждается в компетентном мнении специалиста, что приводит, по крайней мере вначале, к асимметрии. Большинство психотерапевтических методик применяется в речевой форме, причём вырабатываются новые, дифференцированные взгляды на нынешнюю жизненную ситуацию и ретроспективный взгляд на внутренние условия возникновения болезни. Раскрывающие и «проигрывающие» различные возможности беседы приводят к новым направлениям в мышлении и деятельности, новым установкам и формам поведения в отношении других людей и в других жизненных ситуациях. Разговор в психотерапевтической ситуации - это всегда экзамен, и он требует возникновения новых установок в повседневной жизни, помимо лечения. Новые формы поведения и уяснение того, что они обусловлены лечением, составляют важный терапевтический аспект.
Психосоматика решает многие терапевтические задачи. Врачи работают с
- с органическими и более лёгкими функциональными нарушениями,
- с соматопсихическими и
- в узком смысле психогенными формами болезней,
- с пациентами всех возрастов и всех уровней образования.
Односторонние, хотя и теоретически обоснованные, но ограничивающиеся только выявлением показаний подходы неприемлемы и практически нереализуемы; во всяком случае, они непригодны для применения в психосоматике и в практике врачей и психологов для оказания первоочередной терапевтической помощи. При такой широте задач необходимо, чтобы врачи и психологи владели разными методами и знали показания к ним.
В целом можно сказать, что для средств и целей психотерапии имеют значение следующие моменты.
Аналитическая терапия
- направлена по преимуществу на познавание и корригирующий эмоциональный опыт и
- осуществляется в рамках актуализации, вскрытия и оценки настоящих и заложенных в прошлой жизни конфликтов и фиксаций. (Пиздоболство - H.B.)
Поведенческая терапия вырабатывает новые установки и формы поведения в рамках процесса обучения. Разговорная терапия в рамках текущего взаимоотношения врача и больного нацелена на переубеждение пациента и укрепление его сил. (Переубеждение в чём? Что некто был не просто пидор, а пидор в пятом колене? И клиенту должно стать от этого легче? - H.B.)
Хотя в целом эти определения верны, несомненным остаётся тот факт, что границы их весьма условны. Так, при психоаналитических методиках лечения используются
- обучение и
- усвоение новых форм поведения.
В поведенческую терапию включают
- элементы рационального убеждения и
- возврат к прошлому.
И при обоих видах методик требуются реалистичные и личностные взаимоотношения врача и больного наряду с такими действенными факторами, как
- перенесение и
- роль технического эксперта.
Методический пуризм пригоден лишь в процессе обучения этим видам терапии.
Три основные психотерапевтические установки, возникшие на основе
- психоанализа,
- поведенческой терапии и
- разговорной терапии, используются при различных нарушениях и разном душевном состоянии больных совершенно по-разному.
1. Юной пациентке с раком молочной железы или мужчине после химиотерапии по поводу рака бронхов необходима эмоциональная коммуникативная и прежде всего поддерживающая разговорная психотерапия, направленная на нынешнее положение и ближайшее будущее.
2. Молодая девушка с булимией и стремлением к наркотикам или пациент с инфарктом миокарда, избыточной массой тела, злоупотреблением алкоголем и т.д. нуждаются в симптомоцентрированных, обучающих и директивных установках, при которых планируются повседневный образ жизни и меры по выздоровлению в конкретных обучающих заданиях, как это обосновано и разработано в поведенческой терапии.
3. Хроническое кардиофобическое невротическое развитие у молодого мужчины с признаками регрессии и фобической фиксации является показанием для психотерапевтической установки, направленной на внутреннее, эмоциональное состояние, происхождение и сценическая актуализация которого определяются в процессе лечения. При этом целесообразна психоаналитическая индивидуальная или групповая терапия.
ОБЩИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ
Современный врач с его многообразными терапевтическими возможностями должен играть роль активного, знающего и могущего помочь человека (Скажите прямо: "торговать надеждой", или "врать" - H.B.). Отойти от этой роли и поддерживать более открытые партнёрские отношения с больным порой бывает трудно.
Многие врачи проявляют склонность давать «солидные» советы и указания:
- «Вы должны просто уехать от родителей»,
- «Женитесь, и тогда ваши гомосексуальные наклонности исчезнут»,
- «Разведитесь, ваша жена (ваш муж) не для вас»,
- «Эта профессия не для вас, если вы уже изначально испытываете страх».
Врачи пользуются тем, что Балинт называл «апостольской функцией врача»: «Каждый врач имеет смелые, но почти непоколебимые представления о том, как человек должен себя вести, если он болен» [М. Balint, 1957]. (Насколько мне известно, этот подход является первым признаком непрофессионализма - H.B.)
Было бы иллюзией во взаимоотношениях врача и больного надеяться на роль авторитарного всемогущего врача, как и ожидать от больного равноправного партнёрства, которое ему предлагается, с тем чтобы участвовать в решениях, как если бы он имел одинаковую с врачом компетенцию, кругозор и опыт.
Психоанализ ввёл центральное понятие во взаимоотношениях врача и больного - «перенесение». В своем изначальном значении у Фрейда понятие «перенесение» означало, что больной переносит на врача (мужчину или женщину) свой жизненный опыт, который он приобрёл в общении с отцом или с матерью (например, им не интересовался отвергнувший его в конце концов отец; всё понимающая, но отвергающая близость и совместное существование мать). Соответственно этому опыту больной подсознательно пытается построить и свои взаимоотношения с врачом.
Из исторического развития психоанализа и накопленного им опыта видно, что речь идёт не о фактических родителях и их влиянии. Уже сами изображённые больным образы родителей определяются его собственными домыслами. Братья и сестры и двуяйцовые близнецы обнаруживают очень разные воспоминания о впечатлениях от родителей, в которых просматривается личность самого ребёнка. Об этом всегда следует помнить при проведении лечения, чтобы не вопринимать односторонне и поспешно родителей как виновников и причину заболевания.
Сейчас можно говорить о перенесении как об установках, чувствах и восприятиях, которые один человек передаёт другому; особенно это относится к врачам, учителям, священникам и др.
Различные аспекты перенесения, т.е. свойственные людям духовные установки, которые вообще определяют межличностные отношения, могут восприниматься неосознанно, как, например, в супружеских парах. Но особенно сильна потребность в перенесении у больных, и она связана с
- их нуждами,
- болью и
- страхом,
- детскими ожиданиями и
- накопленным опытом.
Болезнь - провоцирующая ситуация в отношении раннего опыта и отношений детей с родителями.
Из психоанализа происходит также понятие «контрперенесение», которое первоначально определялось как идущие из детства невротически суженные установки у терапевта по отношению к другим людям. Под контрперенесением в широком смысле слова следует понимать типичную установку чувств, восприятий и ожиданий, которые врач адресует своим пациентам.
Необходимо также сказать, что понятия «перенесение» и «контрперенесение» в психотерапевтическом лексиконе сегодня используются для того, чтобы характеризовать степень эмпатии, эмоционального участия в отношениях между людьми.
Как много значат психологические компоненты во взаимоотношениях врача и больного как в общеврачебной, так и в психотерапевтической практике, показывает действие плацебо и неспецифическое действие медикаментов. В каждом виде взаимоотношений врача и больного заложены возможности неспецифического действия, которые следует использовать и оптимизировать. Эти неспецифические компоненты заключаются в эмпатии, т.е. в эмоциональном участии врача, в интересе, который он проявляет к пациенту и его соматическим и психическим проблемам, и в том, что он переживает как свои конфликты и проблемы, с которыми к нему приходит пациент.
Самые большие трудности возникают у врача в связи с современным профессиональным образованием, направленным на быстрые решения и действия, в то время как необходимо перестроиться на рецептивную установку, которая даёт пациенту возможность высказаться. Неспецифической терапевтической задачей врача является обязанность выслушать все существенные сведения больного о его конфликтах и проблемах, не говоря уже о необходимости дать ему конкретные советы и рекомендации. Многие врачи с трудом осознают тот факт, что для больного уже простое сообщение о своих проблемах и конфликтных ситуациях и своей жизни приносит существенное облегчение и тем самым играет важную терапевтическую роль. (Угу. Очередное обольщение на свой счёт - H.B.)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/258746.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/259836.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents